Đánh giá vai trò của corticoid trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CORTICOID TRONG PHẪU THUẬT TIM<br /> CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ<br /> Phạm Thị Lệ Xuân*, Phạm Nguyễn Vinh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Corticoid làm giảm phản ứng viêm có thể cải thiện kết cục lâm sàng của bệnh nhân mổ tim với<br /> tuần hoàn ngoài cơ thể.Gần đây, hiệu quả lâm sàng của thuốc đã bị xem xét lại. Mục đích nghiên cứu nhằm đánh<br /> giá hiệu quả của corticoid trên đáp ứng viêm trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể quakết cục lâm sàng.<br /> Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 92 bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi), chỉ số Euroscore ≥<br /> 5, NYHA II, III; phẫu thuật tim chương trình có tuần hoàn ngoài cơ thể, tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/<br /> 2013-tháng 3/2016.Sau khởi mê, bệnh nhân được chích tĩnh mạch methylprednisolone 15mg/kg. Tiêu chí nghiên<br /> cứu chính: thời gian thở máy, tiêu chí nghiên cứu phụ: thời gian nằm hồi sức, nằm viện, đường huyết chu phẫu,<br /> tỷ lệ biến chứng, tử vong.<br /> Kết quả: Thời gian thở máy: 12 giờ, thời gian nằm hồi sức 26 giờ, thời gian nằm viện 11 ngày. Biến chứng<br /> nội khoa: suy hô hấp 13,1%, suy tim: 15,2%, biến chứng thần kinh 5,4%, rung nhĩ mới: 4,3%, nhiễm trùng<br /> 8,6%, suy thận cấp 5,4%. Tỷ lệ tử vong: 2,0%.<br /> Kết luận: : Không có chứng cớ cho thấy việc sử dụng corticoidtrong phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ<br /> thể có hiệu quả trong cải thiện kết cục lâm sàng của bệnh nhân mổ tim h.<br /> Từ khóa: steroids, phẫu thuật tim hở, tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATING THE EFFECT OF STEROIDS IN CARDIAC SURGERY<br /> WITH CARDIOPULMONARY BYPASS<br /> Pham Thi Le Xuan, Pham Nguyen Vinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 83 - 89<br /> <br /> Background: Steroids suppress inflammatory responses and might improve outcomes in patients<br /> undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Recently, the clinical efficacy of the drug has been<br /> reviewed. The purpose of this research is to evaluate the effectiveness of steroids ininflammatory responses on<br /> clinical outcomes in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.<br /> Method: A descriptive prospective analysis on 92 adult patients (≥18 years), Euroscore ≤ 5, NYHA II, III,<br /> under selective open heart surgery from December 2013 to March 2016 in Cho Ray hospital were included in the<br /> study. After induction of anesthesia, patients received a dose of methylprednisolone 15 mg/kg IV. Primary<br /> outcome measurement: mechanical ventilation time, Secondary outcomes measurement: length of stay in<br /> intensive care, length of stay in hospital, glycemie perioperation, incidence of complications, mortality rate.<br /> Results: Mechanical ventilation time: 12 hours, length of stay in intensive care unit: 26 hours, length of stay in<br /> hospital: 11 days. Complications: respiratory failure 13.1%, heart failure: 15.2%, neurological complications<br /> 5.4%, new onset of atrial fibrillation 4.3%, infection 8.6%, acute renal failure: 5.4%. Mortality rate: 2.0%.<br /> Conclusion: There is no evidence that the use of steroids in cardiac surgery with CBP is effective in improving<br /> the clinical outcomes of patients with open-heart surgery.<br /> <br /> <br /> *Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh Viện Tim Tâm Đức Thành phố Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: Ths.BS Phạm Thị Lệ Xuân ĐT: 0902880879 Email: phamthilexuan@yahoo.com<br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 83<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> Key words: steroids, open-heart surgery, cardiopulmonary bypass<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ 519,3 ± 292,8 (phút), chúng tôi dựa vào công thức<br /> tính cỡ mẫu sau:<br /> Phẫu thuật tim hở với kỹ thuật tuần hoàn<br /> ngoài cơ thể làm“phơi bày” toàn bộ máu của n= ,<br /> bệnh nhân với các bề mặt không sinh lý của hệ<br /> Trong đó giá trị bằng (1,96)2 với khoảng tin cậy 95%,<br /> thống tim phổi nhân tạo, gây ra tổn thương thiếu<br /> máu-tái tưới máu và đáp ứng viêm hệ thống, độ lệch chuẩn σ = 292,8,<br /> làm tăng tần suất các biến chứng sau mổ. d= sai số giả định là 60 phút, ta có cỡ mẫu bằng n = 92.<br /> Corticoid là chất kháng viêm mạnh, truyền Tất cả bệnh nhân được chuẩn bị thường qui<br /> thống được sử dụng như một biện pháp giúp cho phẫu thuật tim hở, và gây mê theo phác đồ<br /> hạn chế các ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn của bệnh viện. Sau khởi mê, bệnh nhân được<br /> ngoài cơ thể, tuy nhiên cho đến gần đây, hiệu chích tĩnh mạch methylprednisolone 15mg/kg.<br /> quả lâm sàng của thuốc đã bị xem xét lại(12). Xét nghiệm khí máu động mạch được thực hiện<br /> Mục tiêu nghiên cứu tại các thời điểm: sau khi khởi mê, trong khi chạy<br /> Đánh giá vai trò của corticoid trong phẫu tuần hoàn ngoài cơ thể (khi ngưng tim và lặp lại<br /> thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể qua các kết sau mỗi lần bơm dung dịch liệt tim), sau khi<br /> cục lâm sàng như thời gian thở máy, thời gian trung hoà heparine bằng protamine. Bác sĩ gây<br /> nằm hồi sức, rung nhĩ, tăng đường huyết, các mê đánh giá các thông số về huyết động, thăng<br /> biến chứng hậu phẫu, tử vong. bằng toan kiềm của bệnh nhân, tình trạng co bóp<br /> cơ tim, để quyết định sử dụng thuốc tăng co bóp<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU cơ tim, thuốc vận mạch. Bệnh nhân được truyền<br /> Phương pháp nghiên cứu hồng cầu lắng nếu hemoglobin < 8g/dl. Bệnh<br /> Tiến cứu mô tả nhân được truyền huyết tương tươi đông lạnh,<br /> tiểu cầu và kết tủa lạnh dựa trên đánh giá mức<br /> Tại bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu được<br /> độ chảy máu trên lâm sàng, dịch trong ống dẫn<br /> thực hiện từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 3 năm<br /> lưu và xét nghiệm đông máu.Ở phòng hồi sức,<br /> 2016 sau khi được Hội đồng Khoa học, Hội đồng<br /> bệnh nhân được siêu âm tim qua thành ngực tại<br /> Y Đức của bệnh viện thông qua và được sự đồng<br /> giường để đánh giá chức năng co bóp cơ tim.<br /> ý của các bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi), có chỉ<br /> Bệnh nhân được theo dõi đánh giá mức độ hồi<br /> định phẫu thuật tim chương trình có sử dụng<br /> tỉnh, và cai máy thở theo quy trình của bệnh<br /> tuần hoàn ngoài cơ thể.<br /> viện.<br /> Tiêu chí nhận bệnh<br /> Tiêu chí nghiên cứu chính<br /> Bệnh nhân có chỉ số Euroscore ≤ 5được đưa Thời gian thở máy<br /> vào nghiên cứu. Tiêu chí nghiên cứu phụ<br /> Thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện;<br /> Tiêu chí loại trừ<br /> đường huyết trong mổ qua các thời điểm, các<br /> Bệnh nhân phải phẫu thuật cấp cứu, có tiền biến chứng, tử vong.<br /> sử mổ tim, suy gan, suy thận, nhiễm trùng, phân<br /> Định nghĩa biến số nghiên cứu<br /> độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York<br /> (NYHA) IV. Thời gian thở máy là thời gian từ lúc chuyển<br /> bệnh qua hồi sức đến lúc ngưng thở máy.<br /> Cỡ mẫu<br /> Thời gian nằm hồi sức là thời gian từ lúc<br /> Theo nghiên cứu của Oliver và cộng sự(7),<br /> chuyển bệnh qua hồi sức đến lúc chuyển bệnh<br /> thời gian thở máy của bệnh nhân dùng steroid là<br /> <br /> <br /> 84 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhân ra khỏi hồi sức. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước mổ<br /> Đường huyết trong mổ qua các thời điểm là<br /> Đặc điểm Mẫu nghiên cứu<br /> chỉ số đường huyết thu được khi thử khí máu (n=92)<br /> động mạch tại các thời điểm: sau khi khởi mê, Giới nữ† 54 (59,3)<br /> trong khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (khi Có hút thuốc lᆠ20 (21,7)<br /> ngưng tim và lặp lại sau mỗi lần bơm dung dịch BMI* 20,1 ± 2,6<br /> Phân suất tống máu EF* 62,9 ± 8,0<br /> liệt tim), sau khi trung hoà heparine bằng<br /> Áp lực động mạch phổi tâm thu* 49,9 ± 20,5<br /> protamine. NYHA I† 2 (2,2)<br /> Biến chứng rung nhĩ mới sau mổ được ghi NYHA II† 31 (33,6)<br /> nhận khi bệnh nhân trước mổ có nhịp xoang, sau NYHA III † 57 (61,9)<br /> Euroscore 1† 9 (10,3)<br /> mổ có rung nhĩ và kéo dài đến khi xuất viện.<br /> Euroscore 2† 28 (30,6)<br /> Biến chứng suy tim sau mổ khi bệnh nhân Euroscore 3† 20 (21,7)<br /> phải dùng thuốc tăng co bóp cơ tim, thuốc lợi Euroscore 4† 15 (16,3)<br /> tiểu, thuốc dãn mạch, kèm với bằng chứng quá Euroscore 5† 20 (21,7)<br /> tải thể tích trên lâm sàng, và X quang phổi, siêu Rung nhĩ † 58 (63,0)<br /> <br /> âm tại giường sau mổ có chức năng co bóp thất * Trung bình ± độ lệch chuẩn † số lượng (tỷ lệ %)<br /> trái EF 24 giờ sau mổ, phải đặt lại ống nội khí (n=92)<br /> quản hoặc mở khí quản để thở máy. Phẫu thuật 1 van tim 21 (22,8)*<br /> Phẫu thuật ≥ 2 van tim 52 (56,5)*<br /> Biến chứng suy thận cấp khi có lượng nước<br /> Phẫu thuật tim khác† 19 (20,6)*<br /> tiểu