Đánh giá vai trò của D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA D-DIMER<br /> TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU<br /> Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí*<br /> TÓMTẮT<br /> Mục ñích: Khảo sát D-dimer trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ huyết khối tĩnh<br /> mạch sâu nhằm ñánh giá khả năng loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu và hiệu quả của xét nghiệm<br /> D-dimer khi ñược sử dụng trong quá trình chẩn ñoán.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu dọc trên 304 bệnh nhân nhập viện vào các khoa nội<br /> vì bệnh lý nội khoa cấp tính và dự kiến phải nằm viện ít nhất 6 ngày. Xét nghiệm D-dimer và siêu<br /> âm lần một ñược thực hiện trong ngày thăm khám ñầu tiên. Siêu âm lần hai ñược thực hiện sau 7<br /> ngày nếu lần siêu âm ñầu âm tính.<br /> Kết quả: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu là 28%. Nồng ñộ trung bình của D-dimer ở nhóm<br /> bệnh nhân không có HKTMS là 589 ng/ml. Ở nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng ñộ trung bình<br /> của D-dimer là 816 ng/ml. Nồng ñộ D-dimer của nhóm có HKTMS cao hơn có ý nghĩa thống kê<br /> (p < 0,001). Ngưỡng chẩn ñoán của D-dimer là 500ng/ml. Độ nhạy ñạt 77,8%, ñộ ñặc hiệu<br /> 42,8%, giá trị tiên ñoán dương là 33,2% và giá trị tiên ñoán âm là 84,1%<br /> Kết luận: Với ngưỡng chẩn ñoán là 500ng/ml, xét nghiệm D-dimer ñịnh lượng là phương pháp<br /> chính xác và hiệu quả trong chẩn ñoán loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa cấp<br /> tính có nguy cơ.<br /> Từ khóa: HKTMS: huyết khối tĩnh mach sâu; D-dimer.<br /> SUMMARY<br /> <br /> VALUE OF QUANTITATIVE D-DIMER ASSAY IN DIAGNOSIS OF DEEP<br /> VENOUS THROMBOSIS<br /> Dang Van Phuoc, Nguyen Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 Supplement of No 2 - 2010:<br /> 178 - 183<br /> Objective: We observed D-dimer in acutely ill medical patients with risk for DVT to evaluate<br /> the value of quantitative D-dimer assay in diagnosis of DVT, consisting of its ability to rule out<br /> DVT and its cost-effectiveness.<br /> Methods: Longitudinal study in 304 patients. Those patients were admitted to hospital<br /> because of acutely medical illness, hospitalized at least 6 days. Quantitative D-dimer assay and<br /> Duplex ultrasonography of the lower extremities’ deep veins were done in the first day of our<br /> examination. If we got a negative result of ultrasonography in the first time, a second<br /> ultrasonography was done 7 days later.<br /> Results: Percentage of DVT is 28%. D-dimer measured in non-DVT patients is 589 ng/ml.<br /> D-dimer measured in patients with DVT is 816 ng/ml. Blood D-dimer concentration in the group<br /> with DVT was higher than in the non-DVT group (p < 0.001). The cut-off value of D-dimer test<br /> was 500 ng/ml. Sensitivity of this test was 77.8%, specifility is 42.8%, positive predictive value<br /> was 33.2%, negative predictive value was 84.1%.<br /> Conclusion: With the cut-off value of 500ng/ml, quantitative D-dimer assay is a very<br /> effective and exact laboratory test to rule out DVT in medically ill patients who are thought to be<br /> at risk of DVT.<br /> Keywords: DVT: Deep Vein Thrombosis, D-dimer.<br /> * Đại Học Y Dược TP. HCM<br /> Địa chỉ liên lạc: PGS TS. Nguyễn Văn Trí<br /> <br /> ĐT:<br /> <br /> Email:<br /> 178<br /> <br /> ĐẶTVẤNĐỀ<br /> HKTMS là bệnh lý ñược chú ý từ những năm ñầu của thế kỷ 19. Trong nhóm bệnh nhân nằm<br /> viện, tỉ lệ HKTMS cao hơn nhiều so với tỉ lệ HKTMS trong cộng ñồng. Điều quan trọng là các<br /> biến chứng xảy ra khi mắc HKTMS khá nghiêm trọng, có thể xảy ra sớm và gây tử vong như<br /> thuyên tắc phổi hoặc muộn hơn như hội chứng sau huyết khối. Điều ñáng lưu ý là bệnh có khả<br /> năng phòng ngừa và ñiều trị ñược. Để làm ñược ñiều này, HKTMS cần phải ñược phát hiện sớm,<br /> chẩn ñoán sớm và chính xác(10).<br /> Bên cạnh chụp tĩnh mạch, cộng hưởng từ, chụp cắt lớp, siêu âm… D-dimer là một trong<br /> những xét nghiệm chẩn ñoán HKTMS. Xét nghiệm D-dimer có ñộ nhạy cao, khả năng loại trừ<br /> HKTMS ñáng tin cậy. Độ chính xác của D-dimer và khả năng ứng dụng của nó thay ñổi theo<br /> từng nhóm bệnh nhân ở các dân số có nguy cơ HKTMS khác nhau(9,5,8).<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Xác ñịnh nồng ñộ D-dimer ở nhóm bệnh nhân có và không có HKTMS. Xác ñịnh ñộ nhạy, ñộ<br /> chuyên biệt, giá trị tiên ñoán âm, giá trị tiên ñoán dương của D-dimer trong chẩn ñoán HKTMS<br /> với ngưỡng 500ng/ml.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu của chúng tôi là Nghiên Cứu Dọc (Longitudinal study).<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân ñược ñiều trị tại các khoa tim mạch, hô hấp, thần kinh, ung thư, hồi sức cấp cứu<br /> của các bệnh viện Chợ Rẫy, Nhân Dân Gia Định, Nhân Dân 115, Trưng Vương.<br /> Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu<br /> Bệnh nhân ñược nhận vào nghiên cứu phải thỏa các tiêu chuẩn nhận bệnh sau:<br /> - Tuổi từ 18 tuổi trở lên<br /> - Nhập vào một khoa nội vì một bệnh nội khoa cấp tính và dự kiến phải nằm viện ít nhất 6<br /> ngày.<br /> - Tự nguyện tham gia và ký bản ñồng ý tham gia vào nghiên cứu.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> - Có tiền sử bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi trong vòng 12 tháng trước ñó.<br /> - Đang hay dự ñịnh sử dụng các biện pháp dự phòng HKTMS bằng thuốc như heparin không<br /> phân ñoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hay thuốc kháng ñông uống.<br /> - Đang sử dụng heparin không phân ñoạn hay heparin trọng lượng phân tử thấp ñể ñiều trị<br /> bệnh nội khoa không phải HKTMS hoặc warfarin trên 48 giờ.<br /> - Vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng trong vòng 3 tháng trước và phải nhập<br /> viện.<br /> Mô hình nghiên cứu<br /> Bệnh nhân nhập viện vì một bệnh nội khoa cấp tính và có các yếu tố nguy cơ<br /> <br /> Xét nghiệm D-dimer<br /> <br /> Dương tính (≥ 500 ng/ml)<br /> <br /> Âm tính (< 500 ng/ml)<br /> <br /> Siêu âm Duplex hai chi dưới lần 1<br /> <br /> 179<br /> <br /> Không phát hiện HKTMS<br /> <br /> Xác ñịnh HKTMS<br /> <br /> Siêu âm duplex hai chi dưới lần 2 (sau 2 tuần nhập viện)<br /> <br /> Không phát hiện HKTMS<br /> <br /> Xác ñịnh HKTMS<br /> <br /> KẾTQUẢNGHIÊNCỨU<br /> Đặc ñiểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> Tuổi<br /> Bảng 1: Đặc ñiểm về tuổi trong mẫu nghiên cứu (N = 304)<br /> Tuổi trung bình (năm ±<br /> 68.8±15.6<br /> SD)<br /> Nhóm tuổi<br /> ≤ 65 tuổi<br /> 32,6% (99)<br /> > 65 tuổi<br /> 67,4% (205)<br /> Giới<br /> <br /> Nöõ, 46.1%<br /> <br /> Nam,<br /> 53.9%<br /> <br /> Biểu ñồ 1: Sự phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu<br /> 80<br /> <br /> Nhieãm truøng caáp<br /> <br /> 76.6<br /> <br /> Suy tim naëng<br /> (NYHA III/IV)<br /> COPD<br /> <br /> 60<br /> 40<br /> 20<br /> 0<br /> <br /> 28<br /> <br /> 21.7 21.4<br /> <br /> Nhoài maùu naõo<br /> <br /> 15.5<br /> 1.6<br /> <br /> Ung thö<br /> Nhoài maùu cô tim<br /> caáp<br /> <br /> Biểu ñồ 2: Tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính<br /> là nguyên nhân nhập viện<br /> Tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính là nguyên nhân nhập viện<br /> Tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện<br /> Bảng 2: Tỉ lệ phát hiện HKTMS theo siêu âm lần 1 và lần 2<br /> siêu âm<br /> tỉ lệ HKTMS<br /> Lần 1<br /> 21,0% (65)<br /> <br /> 180<br /> <br /> Lần 2<br /> Chung 2 lần<br /> <br /> 8,8% (21)<br /> 28%<br /> <br /> Giá trị trung bình của D-dimer<br /> Bảng 3: Giá trị trung bình của D-dimer<br /> Không<br /> Có<br /> P<br /> HKTMS<br /> HKTMS<br /> N<br /> 223<br /> 81<br /> D-dimer<br /> 816<br /> 589<br /> < 0,001<br /> (ng/ml)<br /> 326,75 - 1025 539 - 1335<br /> (trung vị)<br /> Độ nhạy và ñộ ñặc hiệu của D-dimer theo siêu âm Doppler<br /> Bảng 4: Độ nhạy và ñộ ñặc hiệu của D-dimer theo siêu âm<br /> Kết quả theo khoảng tin cậy 95%<br /> Các thông số Siêu âm Siêu âm<br /> Tính<br /> lần 1<br /> lần 2<br /> chung<br /> 77,4 (65,4- 78,9 (55,4- 77,8 (67,5Độ nhạy<br /> 86,1)<br /> 91,9)<br /> 85,5)<br /> Độ ñặc hiệu 41,1 (35,0- 42,8 (36,4- 42,8 (36,447,4)<br /> 49,4)<br /> 49,4)<br /> Giá trị tiên 25,3 (19,6- 10,6 (6,5- 33,2 (26,8ñoán dương<br /> 31,9)<br /> 16,8)<br /> 40,2)<br /> Giá trị tiên 87,6 (80,2- 96,0 (89,7- 84,1 (76,1ñoán âm<br /> 92,5)<br /> 98,5)<br /> 89,7)<br /> BÀNLUẬN<br /> Tổng số bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn chọn bệnh là 345, trong ñó 21 bệnh nhân có tiêu chuẩn loại trừ,<br /> 5 bệnh nhân không ñồng ý tham gia nghiên cứu, 9 bệnh nhân không thể thực hiện xét nghiệm DDimer và/ hoặc siêu âm, 6 bệnh nhân không làm ñược siêu âm lần 2.<br /> Tổng số bệnh nhân ñược ñưa vào phân tích cuối cùng là 304.<br /> Đặc ñiểm bệnh nội khoa cấp tính phải nhập viện<br /> Trong 304 trường hợp, có 233 trường hợp ñược chẩn ñoán và ñiều trị nhiễm trùng cấp<br /> (76,6%), kế ñến là suy tim nặng NYHA ñộ III, ñộ IV (85 trường hợp, chiếm 28,0%), ñợt cấp bệnh<br /> phổi tắc nghẽn mãn tính (66 trường hợp, chiếm 21,7%), nhồi máu não (65 trường hợp, chiếm<br /> 21,4%), ung thư (47 trường hợp, chiếm 15,5%) và nhồi máu cơ tim (5 trường hợp, chiếm 1,6%).<br /> Tỉ lệ HKTMS ñược chẩn ñoán bằng siêu âm Duplex<br /> Chúng tôi khảo sát 345 BN nhập viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính, tất cả BN ñều không có<br /> triệu chứng gợi ý của bệnh lý HKTMS chi dưới. Chúng tôi tiến hành siêu âm Duplex lần thứ nhất<br /> 310 BN (loại ra 5 BN không ñồng ý tham gia nghiên cứu, 21 BN có tiêu chuẩn loại trừ, 9 BN<br /> không thể thực hiện D-dimer và/hay siêu âm lần thứ nhất) phát hiện 65 BN bị HKTMS chiếm tỉ lệ<br /> 21,0% (65/310). Sau một tuần, chúng tôi tiến hành siêu âm Duplex lần thứ hai 239 BN không có<br /> HKTMS lần ñầu (ñã loại ra 6 BN không thực hiện ñược siêu âm lần 2) phát hiện 21 BN bị<br /> <br /> 181<br /> <br /> HKTMS chiếm tỉ lệ 8,8% (21/239). Như vậy, qua 2 lần siêu âm màu Duplex, chúng tôi phát 86 ca<br /> mắc HKTMS. Theo công thức Kaplan Bayer (1 – (1 – P1) x (1 – P2)), tỉ lệ chung bị HKTMS<br /> trong dân số nghiên cứu của chúng tôi là 28%.<br /> So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới về tỉ lệ HKTMS chi dưới trên bệnh nhân nội<br /> khoa ñã thực hiện, chúng tôi nhận thấy kết quả của chúng tôi tương tự với các tác giả Cade JF (tỉ<br /> lệ 28,3% trên mẫu nghiên cứu 60 bệnh nhân)(4), Fraisse F (tỉ lệ 28,1% trên mẫu 84 bệnh nhân)(7),<br /> Belch JJ (tỉ lệ 26% trên 50 bệnh nhân)(2).<br /> Nồng ñộ D-dimer trên nhóm bệnh nhân có và không có HKTMS: trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi, nồng ñộ trung bình của D-dimer ở nhóm bệnh nhân không có HKTMS là 589 ng/ml. Ở<br /> nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng ñộ trung bình của D-dimer là 816 ng/ml. Nồng ñộ D-dimer<br /> của nhóm có HKTMS cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).<br /> Nồng ñộ D-dimer trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu<br /> MEDENOX(6).<br /> Bảng 5: Nồng ñộ D-dimer trung bình trong nhóm bệnh nhân có HKTMS và nhóm không có<br /> HKTMS của các nghiên cứu<br /> Nghiên cứu Nhóm Nhóm Độ tin cậy của sự<br /> không<br /> có<br /> khác biệt giữa hai<br /> có HKTMS nhóm có và không<br /> HKTMS<br /> có HKTMS<br /> MEDENOX 1170<br /> 2250<br /> P = 0,01<br /> (n = 224)<br /> Mahmut<br /> 837<br /> 1738<br /> P < 0,001<br /> Nafiz<br /> Akman (n =<br /> 68)<br /> Chúng tôi (n 680,29 1159,8<br /> P = 0,0003<br /> = 71)<br /> Nghiên cứu này ñược thực hiện trên 224 bệnh nhân nội khoa. Kết quả cho thấy nồng ñộ trung<br /> bình của D-dimer trên bệnh nhân không bị HKTMS là 1170 ng/ml và trên bệnh nhân bị HKTMS<br /> là 2250 ng/ml. sự khác biệt này có thể do nghiên cứu MEDENOX ñược thực hiện trên dân số<br /> châu Âu. Tuy nhiên, tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu này cũng phát hiện nồng<br /> ñộ D-dimer ở nhóm bệnh nhân có HKTMS cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không bị HKTMS.<br /> Điều này cũng ñược khẳng ñịnh trong những nghiên cứu khác như nghiên cứu của Mahmut<br /> Nafiz Akman và cộng sự(1).<br /> Nghiên cứu này ñược thực hiện trên 68 bệnh nhân nội viện. Huyết khối tĩnh mạch sâu ñược<br /> chẩn ñoán bằng siêu âm Doppler. Tỉ lệ HKTMS là 30,9%, nồng ñộ D-dimer của nhóm có<br /> HKTMS và nhóm không có HKTMS lần lượt là 1738±538 ng/ml và 837±724 ng/ml, sự khác biệt<br /> có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).<br /> Giá trị chẩn ñoán HKTMS của D-dimer<br /> Trong chẩn ñoán HKTMS, mức 500 ng/ml ñược cho là ngưỡng chẩn ñoán. Ngưỡng chẩn<br /> ñoán phụ thuộc nhiều yếu tố, nhưng mức 500 ng/ml ñược khuyến cáo sử dụng cho hầu hết<br /> phương pháp xét nghiệm D-dimer trong chẩn ñoán HKTMS(11).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu xem siêu âm màu Doppler là tiêu chuẩn vàng xác ñịnh<br /> HKTMS thì với mức ngưỡng D-dimer ≥ 500 ng/ml, ñộ nhạy trong chẩn ñoán là 77,8%, ñộ ñặc<br /> hiệu 42,8%, giá trị tiên ñoán dương là 33,2% và giá trị tiên ñoán âm là 84,1%<br /> <br /> 182<br /> <br />