intTypePromotion=1
ADSENSE

Đánh giá vai trò của D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

43
lượt xem
1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài này được tiến hành để khảo sát D-dimer trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu nhằm đánh giá khả năng loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu và hiệu quả của xét nghiệm D-dimer khi được sử dụng trong quá trình chẩn đoán.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đánh giá vai trò của D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA D-DIMER<br /> TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU<br /> Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí*<br /> TÓMTẮT<br /> Mục ñích: Khảo sát D-dimer trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ huyết khối tĩnh<br /> mạch sâu nhằm ñánh giá khả năng loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu và hiệu quả của xét nghiệm<br /> D-dimer khi ñược sử dụng trong quá trình chẩn ñoán.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu dọc trên 304 bệnh nhân nhập viện vào các khoa nội<br /> vì bệnh lý nội khoa cấp tính và dự kiến phải nằm viện ít nhất 6 ngày. Xét nghiệm D-dimer và siêu<br /> âm lần một ñược thực hiện trong ngày thăm khám ñầu tiên. Siêu âm lần hai ñược thực hiện sau 7<br /> ngày nếu lần siêu âm ñầu âm tính.<br /> Kết quả: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu là 28%. Nồng ñộ trung bình của D-dimer ở nhóm<br /> bệnh nhân không có HKTMS là 589 ng/ml. Ở nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng ñộ trung bình<br /> của D-dimer là 816 ng/ml. Nồng ñộ D-dimer của nhóm có HKTMS cao hơn có ý nghĩa thống kê<br /> (p < 0,001). Ngưỡng chẩn ñoán của D-dimer là 500ng/ml. Độ nhạy ñạt 77,8%, ñộ ñặc hiệu<br /> 42,8%, giá trị tiên ñoán dương là 33,2% và giá trị tiên ñoán âm là 84,1%<br /> Kết luận: Với ngưỡng chẩn ñoán là 500ng/ml, xét nghiệm D-dimer ñịnh lượng là phương pháp<br /> chính xác và hiệu quả trong chẩn ñoán loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa cấp<br /> tính có nguy cơ.<br /> Từ khóa: HKTMS: huyết khối tĩnh mach sâu; D-dimer.<br /> SUMMARY<br /> <br /> VALUE OF QUANTITATIVE D-DIMER ASSAY IN DIAGNOSIS OF DEEP<br /> VENOUS THROMBOSIS<br /> Dang Van Phuoc, Nguyen Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 Supplement of No 2 - 2010:<br /> 178 - 183<br /> Objective: We observed D-dimer in acutely ill medical patients with risk for DVT to evaluate<br /> the value of quantitative D-dimer assay in diagnosis of DVT, consisting of its ability to rule out<br /> DVT and its cost-effectiveness.<br /> Methods: Longitudinal study in 304 patients. Those patients were admitted to hospital<br /> because of acutely medical illness, hospitalized at least 6 days. Quantitative D-dimer assay and<br /> Duplex ultrasonography of the lower extremities’ deep veins were done in the first day of our<br /> examination. If we got a negative result of ultrasonography in the first time, a second<br /> ultrasonography was done 7 days later.<br /> Results: Percentage of DVT is 28%. D-dimer measured in non-DVT patients is 589 ng/ml.<br /> D-dimer measured in patients with DVT is 816 ng/ml. Blood D-dimer concentration in the group<br /> with DVT was higher than in the non-DVT group (p < 0.001). The cut-off value of D-dimer test<br /> was 500 ng/ml. Sensitivity of this test was 77.8%, specifility is 42.8%, positive predictive value<br /> was 33.2%, negative predictive value was 84.1%.<br /> Conclusion: With the cut-off value of 500ng/ml, quantitative D-dimer assay is a very<br /> effective and exact laboratory test to rule out DVT in medically ill patients who are thought to be<br /> at risk of DVT.<br /> Keywords: DVT: Deep Vein Thrombosis, D-dimer.<br /> * Đại Học Y Dược TP. HCM<br /> Địa chỉ liên lạc: PGS TS. Nguyễn Văn Trí<br /> <br /> ĐT:<br /> <br /> Email:<br /> 178<br /> <br /> ĐẶTVẤNĐỀ<br /> HKTMS là bệnh lý ñược chú ý từ những năm ñầu của thế kỷ 19. Trong nhóm bệnh nhân nằm<br /> viện, tỉ lệ HKTMS cao hơn nhiều so với tỉ lệ HKTMS trong cộng ñồng. Điều quan trọng là các<br /> biến chứng xảy ra khi mắc HKTMS khá nghiêm trọng, có thể xảy ra sớm và gây tử vong như<br /> thuyên tắc phổi hoặc muộn hơn như hội chứng sau huyết khối. Điều ñáng lưu ý là bệnh có khả<br /> năng phòng ngừa và ñiều trị ñược. Để làm ñược ñiều này, HKTMS cần phải ñược phát hiện sớm,<br /> chẩn ñoán sớm và chính xác(10).<br /> Bên cạnh chụp tĩnh mạch, cộng hưởng từ, chụp cắt lớp, siêu âm… D-dimer là một trong<br /> những xét nghiệm chẩn ñoán HKTMS. Xét nghiệm D-dimer có ñộ nhạy cao, khả năng loại trừ<br /> HKTMS ñáng tin cậy. Độ chính xác của D-dimer và khả năng ứng dụng của nó thay ñổi theo<br /> từng nhóm bệnh nhân ở các dân số có nguy cơ HKTMS khác nhau(9,5,8).<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Xác ñịnh nồng ñộ D-dimer ở nhóm bệnh nhân có và không có HKTMS. Xác ñịnh ñộ nhạy, ñộ<br /> chuyên biệt, giá trị tiên ñoán âm, giá trị tiên ñoán dương của D-dimer trong chẩn ñoán HKTMS<br /> với ngưỡng 500ng/ml.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu của chúng tôi là Nghiên Cứu Dọc (Longitudinal study).<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân ñược ñiều trị tại các khoa tim mạch, hô hấp, thần kinh, ung thư, hồi sức cấp cứu<br /> của các bệnh viện Chợ Rẫy, Nhân Dân Gia Định, Nhân Dân 115, Trưng Vương.<br /> Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu<br /> Bệnh nhân ñược nhận vào nghiên cứu phải thỏa các tiêu chuẩn nhận bệnh sau:<br /> - Tuổi từ 18 tuổi trở lên<br /> - Nhập vào một khoa nội vì một bệnh nội khoa cấp tính và dự kiến phải nằm viện ít nhất 6<br /> ngày.<br /> - Tự nguyện tham gia và ký bản ñồng ý tham gia vào nghiên cứu.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> - Có tiền sử bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi trong vòng 12 tháng trước ñó.<br /> - Đang hay dự ñịnh sử dụng các biện pháp dự phòng HKTMS bằng thuốc như heparin không<br /> phân ñoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hay thuốc kháng ñông uống.<br /> - Đang sử dụng heparin không phân ñoạn hay heparin trọng lượng phân tử thấp ñể ñiều trị<br /> bệnh nội khoa không phải HKTMS hoặc warfarin trên 48 giờ.<br /> - Vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng trong vòng 3 tháng trước và phải nhập<br /> viện.<br /> Mô hình nghiên cứu<br /> Bệnh nhân nhập viện vì một bệnh nội khoa cấp tính và có các yếu tố nguy cơ<br /> <br /> Xét nghiệm D-dimer<br /> <br /> Dương tính (≥ 500 ng/ml)<br /> <br /> Âm tính (< 500 ng/ml)<br /> <br /> Siêu âm Duplex hai chi dưới lần 1<br /> <br /> 179<br /> <br /> Không phát hiện HKTMS<br /> <br /> Xác ñịnh HKTMS<br /> <br /> Siêu âm duplex hai chi dưới lần 2 (sau 2 tuần nhập viện)<br /> <br /> Không phát hiện HKTMS<br /> <br /> Xác ñịnh HKTMS<br /> <br /> KẾTQUẢNGHIÊNCỨU<br /> Đặc ñiểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> Tuổi<br /> Bảng 1: Đặc ñiểm về tuổi trong mẫu nghiên cứu (N = 304)<br /> Tuổi trung bình (năm ±<br /> 68.8±15.6<br /> SD)<br /> Nhóm tuổi<br /> ≤ 65 tuổi<br /> 32,6% (99)<br /> > 65 tuổi<br /> 67,4% (205)<br /> Giới<br /> <br /> Nöõ, 46.1%<br /> <br /> Nam,<br /> 53.9%<br /> <br /> Biểu ñồ 1: Sự phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu<br /> 80<br /> <br /> Nhieãm truøng caáp<br /> <br /> 76.6<br /> <br /> Suy tim naëng<br /> (NYHA III/IV)<br /> COPD<br /> <br /> 60<br /> 40<br /> 20<br /> 0<br /> <br /> 28<br /> <br /> 21.7 21.4<br /> <br /> Nhoài maùu naõo<br /> <br /> 15.5<br /> 1.6<br /> <br /> Ung thö<br /> Nhoài maùu cô tim<br /> caáp<br /> <br /> Biểu ñồ 2: Tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính<br /> là nguyên nhân nhập viện<br /> Tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính là nguyên nhân nhập viện<br /> Tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện<br /> Bảng 2: Tỉ lệ phát hiện HKTMS theo siêu âm lần 1 và lần 2<br /> siêu âm<br /> tỉ lệ HKTMS<br /> Lần 1<br /> 21,0% (65)<br /> <br /> 180<br /> <br /> Lần 2<br /> Chung 2 lần<br /> <br /> 8,8% (21)<br /> 28%<br /> <br /> Giá trị trung bình của D-dimer<br /> Bảng 3: Giá trị trung bình của D-dimer<br /> Không<br /> Có<br /> P<br /> HKTMS<br /> HKTMS<br /> N<br /> 223<br /> 81<br /> D-dimer<br /> 816<br /> 589<br /> < 0,001<br /> (ng/ml)<br /> 326,75 - 1025 539 - 1335<br /> (trung vị)<br /> Độ nhạy và ñộ ñặc hiệu của D-dimer theo siêu âm Doppler<br /> Bảng 4: Độ nhạy và ñộ ñặc hiệu của D-dimer theo siêu âm<br /> Kết quả theo khoảng tin cậy 95%<br /> Các thông số Siêu âm Siêu âm<br /> Tính<br /> lần 1<br /> lần 2<br /> chung<br /> 77,4 (65,4- 78,9 (55,4- 77,8 (67,5Độ nhạy<br /> 86,1)<br /> 91,9)<br /> 85,5)<br /> Độ ñặc hiệu 41,1 (35,0- 42,8 (36,4- 42,8 (36,447,4)<br /> 49,4)<br /> 49,4)<br /> Giá trị tiên 25,3 (19,6- 10,6 (6,5- 33,2 (26,8ñoán dương<br /> 31,9)<br /> 16,8)<br /> 40,2)<br /> Giá trị tiên 87,6 (80,2- 96,0 (89,7- 84,1 (76,1ñoán âm<br /> 92,5)<br /> 98,5)<br /> 89,7)<br /> BÀNLUẬN<br /> Tổng số bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn chọn bệnh là 345, trong ñó 21 bệnh nhân có tiêu chuẩn loại trừ,<br /> 5 bệnh nhân không ñồng ý tham gia nghiên cứu, 9 bệnh nhân không thể thực hiện xét nghiệm DDimer và/ hoặc siêu âm, 6 bệnh nhân không làm ñược siêu âm lần 2.<br /> Tổng số bệnh nhân ñược ñưa vào phân tích cuối cùng là 304.<br /> Đặc ñiểm bệnh nội khoa cấp tính phải nhập viện<br /> Trong 304 trường hợp, có 233 trường hợp ñược chẩn ñoán và ñiều trị nhiễm trùng cấp<br /> (76,6%), kế ñến là suy tim nặng NYHA ñộ III, ñộ IV (85 trường hợp, chiếm 28,0%), ñợt cấp bệnh<br /> phổi tắc nghẽn mãn tính (66 trường hợp, chiếm 21,7%), nhồi máu não (65 trường hợp, chiếm<br /> 21,4%), ung thư (47 trường hợp, chiếm 15,5%) và nhồi máu cơ tim (5 trường hợp, chiếm 1,6%).<br /> Tỉ lệ HKTMS ñược chẩn ñoán bằng siêu âm Duplex<br /> Chúng tôi khảo sát 345 BN nhập viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính, tất cả BN ñều không có<br /> triệu chứng gợi ý của bệnh lý HKTMS chi dưới. Chúng tôi tiến hành siêu âm Duplex lần thứ nhất<br /> 310 BN (loại ra 5 BN không ñồng ý tham gia nghiên cứu, 21 BN có tiêu chuẩn loại trừ, 9 BN<br /> không thể thực hiện D-dimer và/hay siêu âm lần thứ nhất) phát hiện 65 BN bị HKTMS chiếm tỉ lệ<br /> 21,0% (65/310). Sau một tuần, chúng tôi tiến hành siêu âm Duplex lần thứ hai 239 BN không có<br /> HKTMS lần ñầu (ñã loại ra 6 BN không thực hiện ñược siêu âm lần 2) phát hiện 21 BN bị<br /> <br /> 181<br /> <br /> HKTMS chiếm tỉ lệ 8,8% (21/239). Như vậy, qua 2 lần siêu âm màu Duplex, chúng tôi phát 86 ca<br /> mắc HKTMS. Theo công thức Kaplan Bayer (1 – (1 – P1) x (1 – P2)), tỉ lệ chung bị HKTMS<br /> trong dân số nghiên cứu của chúng tôi là 28%.<br /> So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới về tỉ lệ HKTMS chi dưới trên bệnh nhân nội<br /> khoa ñã thực hiện, chúng tôi nhận thấy kết quả của chúng tôi tương tự với các tác giả Cade JF (tỉ<br /> lệ 28,3% trên mẫu nghiên cứu 60 bệnh nhân)(4), Fraisse F (tỉ lệ 28,1% trên mẫu 84 bệnh nhân)(7),<br /> Belch JJ (tỉ lệ 26% trên 50 bệnh nhân)(2).<br /> Nồng ñộ D-dimer trên nhóm bệnh nhân có và không có HKTMS: trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi, nồng ñộ trung bình của D-dimer ở nhóm bệnh nhân không có HKTMS là 589 ng/ml. Ở<br /> nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng ñộ trung bình của D-dimer là 816 ng/ml. Nồng ñộ D-dimer<br /> của nhóm có HKTMS cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).<br /> Nồng ñộ D-dimer trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu<br /> MEDENOX(6).<br /> Bảng 5: Nồng ñộ D-dimer trung bình trong nhóm bệnh nhân có HKTMS và nhóm không có<br /> HKTMS của các nghiên cứu<br /> Nghiên cứu Nhóm Nhóm Độ tin cậy của sự<br /> không<br /> có<br /> khác biệt giữa hai<br /> có HKTMS nhóm có và không<br /> HKTMS<br /> có HKTMS<br /> MEDENOX 1170<br /> 2250<br /> P = 0,01<br /> (n = 224)<br /> Mahmut<br /> 837<br /> 1738<br /> P < 0,001<br /> Nafiz<br /> Akman (n =<br /> 68)<br /> Chúng tôi (n 680,29 1159,8<br /> P = 0,0003<br /> = 71)<br /> Nghiên cứu này ñược thực hiện trên 224 bệnh nhân nội khoa. Kết quả cho thấy nồng ñộ trung<br /> bình của D-dimer trên bệnh nhân không bị HKTMS là 1170 ng/ml và trên bệnh nhân bị HKTMS<br /> là 2250 ng/ml. sự khác biệt này có thể do nghiên cứu MEDENOX ñược thực hiện trên dân số<br /> châu Âu. Tuy nhiên, tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu này cũng phát hiện nồng<br /> ñộ D-dimer ở nhóm bệnh nhân có HKTMS cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không bị HKTMS.<br /> Điều này cũng ñược khẳng ñịnh trong những nghiên cứu khác như nghiên cứu của Mahmut<br /> Nafiz Akman và cộng sự(1).<br /> Nghiên cứu này ñược thực hiện trên 68 bệnh nhân nội viện. Huyết khối tĩnh mạch sâu ñược<br /> chẩn ñoán bằng siêu âm Doppler. Tỉ lệ HKTMS là 30,9%, nồng ñộ D-dimer của nhóm có<br /> HKTMS và nhóm không có HKTMS lần lượt là 1738±538 ng/ml và 837±724 ng/ml, sự khác biệt<br /> có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).<br /> Giá trị chẩn ñoán HKTMS của D-dimer<br /> Trong chẩn ñoán HKTMS, mức 500 ng/ml ñược cho là ngưỡng chẩn ñoán. Ngưỡng chẩn<br /> ñoán phụ thuộc nhiều yếu tố, nhưng mức 500 ng/ml ñược khuyến cáo sử dụng cho hầu hết<br /> phương pháp xét nghiệm D-dimer trong chẩn ñoán HKTMS(11).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu xem siêu âm màu Doppler là tiêu chuẩn vàng xác ñịnh<br /> HKTMS thì với mức ngưỡng D-dimer ≥ 500 ng/ml, ñộ nhạy trong chẩn ñoán là 77,8%, ñộ ñặc<br /> hiệu 42,8%, giá trị tiên ñoán dương là 33,2% và giá trị tiên ñoán âm là 84,1%<br /> <br /> 182<br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD


intNumView=43

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2