intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Đáp ứng của phác đồ pemetrexed đơn trị trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB - IV cao tuổi tại Bệnh viện Hữu nghị

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST
Báo xấu
2
lượt xem 1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá đáp ứng của phác đồ pemetrexed trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB- IV cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 38 bệnh nhân cao tuổi ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB-IV tại bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 1/2019 đến tháng 1/2023.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đáp ứng của phác đồ pemetrexed đơn trị trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB - IV cao tuổi tại Bệnh viện Hữu nghị

  1. CHUYÊN ĐỀ: HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI 2024 ĐÁP ỨNG CỦA PHÁC ĐỒ PEMETREXED ĐƠN TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN IIIB - IV CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ Lê Thị Khánh Tâm1 , Vũ Thanh Huyền1 TÓM TẮT 4 nhất là 87 tuổi, bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm Đặt vấn đề: Ung thư phổi là một trong 86,8%. Tỉ lệ bệnh nhân giảm triệu chứng cơ năng những bệnh ung thư thường gặp nhất và là là 52,6%, tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng cơ năng hoàn nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Đối với bệnh toàn 7,9%. Tỉ lệ kiểm soát bệnh 65,8%, có 34,3% giai đoạn tiến xa và di căn, điều trị toàn thân bệnh nhân tiến triển trên chẩn đoán hình ảnh. bằng hóa trị, các thuốc nhắm trúng đích và miễn Kết luận: Phác đồ pemetrexed đơn trị là dịch là phương pháp điều trị chính. Người cao phác đồ có hiệu quả cho các bệnh nhân ung thư tuổi, chức năng của các cơ quan suy giảm theo phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB- IV cao tuổi, đồng thời có nhiều bệnh mạn tính kèm theo. tuổi. Vì vậy nên các phác đồ đơn trị thường được ưu Từ khoá: pemetrexed, ung thư phổi không tế tiên áp dụng trên bệnh nhân cao tuổi hơn phác đồ bào nhỏ, bệnh nhân cao tuổi đa trị. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả điều trị pemetrexed trên nhóm bệnh SUMMARY nhân cao tuổi, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài TREATMENT RESPONSE TO để đánh giá kết quả điều trị trên nhóm đối tượng PEMETREXED MONOTHERAPY IN này. ELDERLY PATIENTS WITH STAGE Mục tiêu: Đánh giá đáp ứng của phác đồ IIIB-IV NON-SMALL CELL LUNG pemetrexed trên bệnh nhân ung thư phổi không CANCER AT FRIENDSHIP HOSPITAL tế bào nhỏ giai đoạn IIIB- IV cao tuổi tại bệnh Background: Lung cancer is one of the most viện Hữu Nghị. common cancers and the leading cause of cancer Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mortality. For advanced and metastatic disease, Nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 38 bệnh nhân cao systemic treatments including chemotherapy, tuổi ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn targeted drugs and immunotherapy are the main IIIB-IV tại bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 1/2019 treatment methods. Elderly people have age- đến tháng 1/2023. related decline in organ function and many Kết quả: Tuổi trung bình của nhóm bệnh chronic diseases. Therefore, mono-chemotherapy nhân là 70,71 ± 4,674, thấp nhất là 65 tuổi, cao regimens are often preferred over combination regimens for them. In Vietnam, there has been no study so far to investigate the effectiveness of 1 Khoa Ung Bướu xạ trị bệnh viện Hữu Nghị pemetrexed in elderly patients, so we conducted Chịu trách nhiệm chính: Lê Thị Khánh Tâm this study to evaluate the treatment outcome in Email: lethikhanhtam@gmail.com this group of patients. Ngày nhận bài: 12/08/2024 Objective: to evaluate the treatment Ngày phản biện khoa học: 23/08/2024 response of elderly patients with stage IIIB-IV Ngày duyệt bài: 09/10/2024 28
  2. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 non-small cell lung cancer receiving pemetrexed người cao tuổi là từ 70 tuổi trở lên, tại Việt monotherapy at Friendship Hospital. nam theo điều 2, Luật Người cao tuổi số Subjects and methods: A retrospective 39/2009/QH12 của Quốc hội, quy định: descriptive study on 38 elderly patients with Người cao tuổi là công dân Việt Nam từ đủ stage IIIB - IV NSCLC who received pemetrexed 60 tuổi trở lên. Người cao tuổi, chức năng monotherapy at Friendship Hospital from của các cơ quan suy giảm theo tuổi, đồng January 2019 to January 2023. thời có nhiều bệnh mạn tính kèm theo, do Results: Mean age: 70.71 ± 4.674 (ranging vậy, các phác đồ đơn trị thường được ưu tiên 65 -87); 52.6% of patients achieved a clinical áp dụng trên bệnh nhân cao tuổi hơn phác đồ symptom response, of which 7.9% responded đa trị. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào completely. The disease control rate was 65.8%, về hiệu quả điều trị pemetrexed trên nhóm and disease progression was observed in 34.3% bệnh nhân cao tuổi, vì vậy chúng tôi thực of patients. hiện đề tài này trên nhóm bệnh nhân từ 65 Conclusion: Pemetrexed monotherapy is an tuổi trở lên với mục tiêu: “Đánh giá đáp ứng effective chemotherapy for elderly patients with của phác đồ pemetrexed trên bệnh nhân stage IIIB-IV NSCLC ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn Keywords: pemetrexed, non-small cell lung IIIB - IV cao tuổi tại bệnh viện Hữu Nghị”. cancer (NSCLC), elderly patient II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU I. ĐẶT VẤN ĐỀ 2.1. Đối tượng nghiên cứu Ung thư phổi (UTP) là bệnh lý ác tính Bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên được chẩn đứng hàng thứ hai ở cả hai giới nam và nữ đoán xác định UTPKTBN giai đoạn IIIB - IV trong tổng số các trường hợp mới mắc và là được điều trị bằng pemetrexed tại bệnh viện nguyên nhân gây tử vong thứ hai chỉ sau ung Hữu Nghị từ tháng 1/2019 đến tháng 1/2023, thư gan tại Việt Nam. Theo GLOBOCAN có hồ sơ lưu trữ thông tin đầy đủ. 2020, trên thế giới ước tính có khoảng 2,2 Tiêu chuẩn lựa chọn: triệu ca mắc mới và 1,8 triệu ca tử vong do - Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư UTP1 . Tại Việt Nam, ước tính khoảng 182 phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB - IV 563 trường hợp mắc mới và 122 690 trường (theo phân loạn của AJCC năm 2017) hợp tử vong do UTP. Ung thư phổi có tiên - Tuổi ≥ 65 lượng xấu, điều trị phụ thuộc vào giai đoạn - Không phân biệt tuổi, giới bệnh. Đối với bệnh giai đoạn tiến xa và di - Mô bệnh học không phải ung thư tế bào căn, điều trị toàn thân bằng hóa trị, các thuốc vảy, không có đột biến gen EGFR, ALK, nhắm trúng đích và miễn dịch. Hóa trị ROS1,… pemetrexed được đưa vào điều trị ung thư - Chức năng tủy xương, gan, thận trong phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) từ hơn giới hạn cho phép điều trị hóa chất. Không 10 năm trước2 , điều trị đơn trị hoặc phối hợp mắc các bệnh cấp tính, mạn tính trầm trọng với platin, đã chứng minh có hiệu quả tốt, ít trong thời gian gần. độc tính, giúp kéo dài thời gian sống và cải - Có hồ sơ ghi nhận thông tin đầy đủ. thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ các bệnh UTPKTBN 3 . Theo tổ chức Y tế thế giới, nhân không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn trên. 29
  3. CHUYÊN ĐỀ: HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI 2024 2.2. Phương pháp nghiên cứu + Pemetrexed được pha với 100ml nước - Nghiên cứu mô tả hồi cứu muối sinh lý Natri clorid 0,9% truyền tĩnh - Chọn cỡ mẫu thuận tiện, thu thập được mạch trong 10 phút, 38 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn. + Tiêm tĩnh mạch chậm dexamethason - Thu thập số liệu dựa trên thông tin trước và sau truyền hoá chất trong hồ sơ bệnh án lưu trữ. + Bổ sung acid folic hoặc chế phẩm - Thông tin cần thu thập: nhiều vitamin chứa acid folic hàng ngày cho + Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu đến 2 tuần sau liều pemetrexed cuối cùng và (tuổi, giới, triệu chứng toàn thân, triệu chứng tiêm bắp vitamin B12 trong tuần trước liều hô hấp, triệu chứng ngoài đường hô hấp, chỉ pemetrexed đầu tiên và cứ 3 chu kỳ một lần số toàn trạng theo ECOG, kích thước u trước sau đó. điều trị, di căn hạch, di căn xa, số lượng cơ - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS quan di căn xa, chỉ số CEA, Cyfra 21-1 20.0. So sánh, kiểm định sự khác biệt giữa + Đánh giá đáp ứng cơ năng theo tiêu các biến định tính giữa 2 nhóm bằng test χ2 , chuẩn của WHO các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05. + Đánh giá đáp ứng thực thể theo tiêu chuẩn RECIST III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Các bước tiến hành điều trị pemetrexed: 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu + Pemetrexed 500mg/m2 da truyền tĩnh Từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 1 năm mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày, điều trị liên 2023, 38 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn tục đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính lựa chọn và loại trừ. không chấp nhận được. Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân % 65- 70 5 13,2 Tuổi ≥70 33 86,8 Trung bình 70,71 ± 4,674 Nam 33 86,8 Giới Nữ 5 13,2 IIIB 6 15,8 Giai đoạn bệnh IV 32 84,2 Có 15 36,8 Ho Không Có 17 44,7 Đau ngực Không Có 17 44,7 Khó thở Không Triệu chứng Có 6 15,8 30
  4. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 ngoài đường hô Không hấp T1 3 7,9 Kích thước khối T2 13 34,2 u T3 17 44,7 T4 5 13,2 Không phát hiện hạch 7 18,4 Tình trạng di Hạch quanh phế quản và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên 3 7,9 căn hạch Hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina 19 50 Hạch trung thất và/hoặc hạch rốn phổi đối bên 9 23,7 1 16 42,1 Số lượng cơ 2 14 36,8 quan di căn ≥3 8 21,1 Phổi đối bên 17 44,7 Màng phổi 14 36,8 Màng tim 0 0 Xương 13 34,2 Cơ quan di căn Não 4 10,5 Gan 4 10,5 Thượng thận 8 21,1 Hạch 6 15,8 < 5 ng/ml (bình thường) 11 28,9 CEA ≥ 5 ng/ml 27 71,1 < 3,3 ng/ml (bình thường) 12 31,6 Cyfra 21-1 ≥ 3,3 ng/ml 26 68,4 Nhận xét: N3 chiếm 23,7%, chỉ có 7,9% hạch nhóm - Phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm tuổi N1. trên 70, chiếm 86,8%. Chủ yếu các bệnh - Trong số những bệnh nhân giai đoạn nhân là nam giới, tỷ lệ nam/nữ là 6,6/1. Đa IV, cơ quan di căn thường gặp nhất là phổi phần bệnh nhân là giai đoạn IV (chiếm đối bên, chiếm 44,7%. Tiếp theo là màng 84,2%). phổi (36,8%), xương (34,2%) - Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là - Số bệnh nhân có nồng độ CEA tăng đau ngực (44,7%) và khó thở (44,7%), ho chiếm 71,1%. chiếm 36,8%. - Số bệnh nhân có nồng độ Cyfra 21-1 - Phần lớn khối u ở giai đoạn T3 (u từ 5-7 tăng chiếm 68,4%. cm). U > 3 cm chiếm 92,1%. Hạch nhóm N2 3.2. Đáp ứng với điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất 50%, tiếp theo là nhóm 31
  5. CHUYÊN ĐỀ: HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI 2024 Bảng 2. Tỷ lệ đáp ứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đáp ứng triệu chứng cơ năng Giảm 10 58,8 Đau ngực Ổn định 2 11,8 (N=17) Tiến triển 5 29,4 Giảm 8 57,1 Ho (N=15) Ổn định 4 28,6 Tiến triển 2 14,3 Giảm 8 47,1 Khó thở Ổn định 6 35,3 (N=17) Tiến triển 3 17,6 Giảm 1 16,7 Triệu chứng ngoài Ổn định 3 50 đường hô hấp (N=6) Tiến triển 2 33,3 Đáp ứng hoàn toàn 0 0 Đáp ứng kích thước u Đáp ứng một phần 15 39,5 (N=38) Ổn định 17 44,7 Tiến triển 6 15,8 Đáp ứng hoàn toàn 0 0 Đáp ứng tổn thương Đáp ứng một phần 11 28,9 hạch (N=38) Ổn định 18 47,4 Tiến triển 9 23,7 Đáp ứng hoàn toàn 0 0 Đáp ứng chung Đáp ứng một phần 6 15,8 (N=38) Ổn định 19 50 Tiến triển 13 34,2 Đáp ứng chung Kiểm soát bệnh 25 65,8 (N=38) Không đáp ứng 13 34,2 Nhận xét: - Tỷ lệ kiểm soát bệnh đạt 65,8% trong - Kích thước u đáp ứng ổn định chiếm đó 50% là bệnh ổn định. 44,7%, đáp ứng một phần 39,5%, có 15,8% bệnh tiến triển. IV. BÀN LUẬN - Đáp ứng tổn thương hạch chủ yếu là Điều trị ung thư phổi giai đoạn III B - IV bệnh ổn định chiếm 44,7%, 28,9% đáp ứng trên bệnh nhân cao tuổi gặp nhiều thách thức một phần. vì trên đối tượng bệnh nhân này chức năng - Không có bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn của các cơ quan suy giảm theo tuổi và cả về kích thước u, di căn hạch hay đáp ứng thường mắc nhiều bệnh lý phối hợp dẫn tới chung. khả năng dung nạp với phác đồ hóa xạ đồng thời và phác đồ đa hóa trị thấp, cần giảm liều 32
  6. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 thuốc điều trị. Trong nghiên cứu, tuổi trung Phạm Cẩm Phương (2021), tỷ lệ đáp ứng cơ bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 70,71 năng là 76,3%, trong đó đáp ứng hoàn toàn là ± 4,674, thấp nhất là 65 tuổi, cao nhất là 87 16,9%4 . Tỷ lệ kiểm soát bệnh của chúng tôi tuổi. Nghiên cứu của Lê Viết Nam, Phạm thấp hơn của các nghiên cứu khác do các Cẩm Phương (2021), tuổi trung bình là 61,5 nghiên cứu của các tác giả khác điều trị hóa tuổi4 . Theo Liang Zhang và cộng sự, tuổi trị phác đồ 2 hóa chất và trên đối tượng bệnh trung bình của nhóm 82 bệnh nhân là 58 nhân trẻ tuổi hơn. Nghiên cứu của chúng tôi, tuổi5 . Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu mặc dù chỉ sử dụng đơn trị nhưng vẫn cho tỷ của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác lệ đáp ứng cao trên 50%. Cụ thể đáp ứng do nghiên cứu của chúng tôi chỉ trên bệnh điều trị trên các triệu chứng cơ năng thường nhân cao tuổi (≥ 65 tuổi). gặp nhất là đau ngực có tỷ lệ bệnh nhân Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là thuyên giảm triệu chứng là 58,8%, trong đó đau ngực (44,7%) và khó thở (44,7%), sau có 1 bệnh nhân (5,9%) hết hoàn toàn triệu đó là ho (36,8%). Kết quả này tương đồng chứng. Có 47,1% bệnh nhân thuyên giảm với các nghiên cứu về ung thư phổi của nhiều triệu chứng khó thở. Triệu chứng ho giảm ở tác giả trong nước4,6 . Tỷ lệ đau ngực, khó thở 57,1% bệnh nhân, tronh đó có 2 bệnh nhân cao do đối tượng của chúng tôi ở giai đoạn đáp ứng cơ năng hoàn toàn, chiếm 14,3%. muộn, nhiều bệnh nhân được xác định di căn Ngoài đáp ứng với triệu chứng cơ năng, phổi, màng phổi, khối u chèn ép, xâm lấn hiệu quả điều trị của phác đồ còn được đánh nhiều. Phần lớn khối u ở giai đoạn T3 giá bằng các tổn thương đo được trên các (44,7%) với đường kính u từ 5-7 cm, tỷ lệ u phương tiện chẩn đoán hình ảnh, chủ yếu là >=3cm chiếm 9,1%. Di căn phổi đối bên CLVT. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có chiếm tỷ lệ cao nhất 44,7%, tiếp đến là di căn 16 trong tổng số 38 bệnh nhân đạt đáp ứng màng phổi (36,8%), di căn xương (34,2%). một phần chiếm 42,1%, có 9 bệnh nhân bệnh Mục tiêu điều trị ung thư phổi giai đoạn giữ nguyên (chiếm 23,7%) giúp tỉ lệ kiểm III B - IV là giúp bệnh nhân kiểm soát triệu soát bệnh là 65,8%. Có 13 bệnh nhân tiến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo triển trên hình ảnh học (chiếm 34,2%). Theo dài thời gian sống thêm bệnh không tiến triển một số tác giả trong nước, như Lê Viết Nam, hơn là sống thêm toàn bộ. Kiểm soát triệu Phạm Cẩm Phương (2021) tỷ lệ kiểm soát chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh là 79,4%4 , theo Trương Văn Sáng được tính là mức độ giảm các triệu chứng cơ (2019) tỷ lệ này là 69,5%6 . Sự khác biệt này năng gây khó chịu và ảnh hưởng đến sinh do nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng đơn hoạt hàng ngày của người bệnh. Trong trị và đối tượng người bệnh cao tuổi, thể nghiên cứu, tỷ lệ thuyên giảm triệu chứng cơ trạng chung kém hơn, nhiều bệnh lý kèm năng là 52,6%, đáp ứng hoàn toàn (hết hẳn theo. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc triệu chứng lâm sàng) là 7,9%. Theo Trương dù kết quả điều trị có thấp hơn của các tác Văn Sáng (2019), điều trị bằng phác đồ giả khác nhưng việc điều trị phác đồ hóa chất pemetrexed- Carboplatin cho tỷ lệ đáp ứng là 1 thuốc kém hơn phác đồ hóa chất 2 thuốc 71,1%6 . Theo Nguyễn Việt Hà (2022) tỷ lệ không nhiều và vẫn giúp giảm triệu chứng cơ đáp ứng cơ năng của phác đồ pemetrexed- năng trên 50% và kiểm soát bệnh là 65,8%. Cisplatin là 58,5%7 . Theo Lê Viết Nam, 33
  7. CHUYÊN ĐỀ: HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI 2024 V. KẾT LUẬN Dis. 2021;13(3): 1813-1821. doi:10.21037/ Hóa trị phác đồ pemetrexed đơn trị phù jtd-21-337 hợp với bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn 4. Lê Viết N, Phạm Cẩm P (2021). “Đánh giá IIIB - IV cao tuổi, giúp cải thiện triệu chứng kết quả hóa trị phác đồ có pemetrexed trong cơ năng, có tỷ lệ kiểm soát bệnh cao (65,8%) ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn mặc dù không đạt được đáp ứng hoàn toàn. IIIB-IV tại bệnh viện BẠCH MAI”, Tạp Chí Y học Việt Nam, 2, 153157. TÀI LIỆU THAM KHẢO 5. Zhang L., Ou W., Liu Q. et al. (2014). 1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Pemetrexed plus carboplatin as adjuvant Cancer Statistics 2020: Estimates of chemotherapy in patients with curative Incidence and Mortality Worldwide for 36 resected non squamous non small cell lung Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. cancer. Thorac Cancer, 5(1), 50–56. 2021;71(3):209-249. doi:10.3322/caac.21660 6. Trương Văn S (2019). Đánh giá kết quả 2. Adjei AA. Pemetrexed: a novel multitargeted điều trị phác đồ pemetrexed –carboplatin trên antifolate agent. Expert Review of bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến của phổi Anticancer Therapy. 2003;3(2):145-156. giai đoạn IV. Luận văn thạc sĩ y học. Trường doi:10.1586/14737140.3.2.145 Đại Học Y Hà Nội. 3. Li J, Chi Y, Cao G, et al. Efficacy and 7. Nguyễn Việt H (2022). Đánh giá kết quả safety of pemetrexed maintenance điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai chemotherapy for advanced non-small cell đoạn IIIB-IV bằng phác đồ pemetrexed và lung cancer in a real-world setting. J Thorac cisplatin tại bệnh viện K. Luận văn tiến sỹ y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 34
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2