Đặt stent đường mật xuyên gan qua da trong tắc nghẽn đường mật do bệnh lý tân sinh

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> ÑAËT STENT ÑÖÔØNG MAÄT XUYEÂN GAN QUA DA<br /> TRONG TAÉC NGHEÕN ÑÖÔØNG MAÄT DO BEÄNH LYÙ TAÂN SINH<br /> Leâ Coâng Khaùnh*, Nguyeãn Ñình Song Huy*, Nguyeãn Ñình Tam*, Traàn Phuøng Duõng Tieán*<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Taéc ngheõn ñöôøng maät do beänh lyù taêng sinh töông ñoái thöôøng gaëp, neáu keùo daøi seõ daãn ñeán suy chöùc naêng<br /> gan, hoäi chöùng gan thaän, roái loaïn ñoâng maùu. Ñaët stent ñöôøng maät theo ñöôøng xuyeân gan qua da laø moät bieän<br /> phaùp caûi thieän chaát löôïng soáng cho beänh nhaân vaø khaéc phuïc ñöôïc nhöõng baát lôïi maø catheter daãn löu ñöôøng<br /> maät coù theå gaây ra. Töø thaùng 11/2003 ñeán thaùng 7/2004 taïi khoa Ngoaïi Gan-Maät-Tuïy BV Chôï Raãy, chuùng toâi ñaõ<br /> thöïc hieän ñaët stent ñöôøng maät xuyeân gan qua da cho 4 tröôøng hôïp taéc maät do nguyeân nhaân aùc tính. Tæ leä giaûm<br /> bilirubin huyeát thanh trung bình 3 ngaøy sau ñaët stent laø 35% vaø 1 thaùng sau ñaët stent laø 100%. Khoâng ghi nhaän<br /> bieán chöùng naøo lieân quan ñeán thuû thuaät ñaët stent (chæ coù moät tröôøng hôïp aùp xe toàn löu do tuït catheter daãn löu<br /> ñöôøng maät nhaùnh gan T).Vôùi keát quaû ban ñaàu nhö treân, chuùng toâi nghó raèng ñaët stent ñöôøng maät xuyeân gan<br /> qua da laø moät phöông phaùp an toaøn, hieäu quaû vaø traùnh ñöôïc caùc baát lôïi maø daãn löu ñöôøng maät xuyeân gan qua<br /> da coù theå gaây ra cho beänh nhaân.<br /> <br /> SUMMARY<br /> BILIARY STENT FOR MALIGNANT BILIARY OBSTRUCTIVE DISEASES<br /> Le Cong Khanh, Nguyen Dinh Song Huy, Nguyen Dinh Tam, Tran Phung Dung Tien<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 155 – 158<br /> <br /> Malignant biliary obstructive diseases are quite common. If the obstruction lasts long, it might affect liver<br /> function and cause hepatonephrotic syndrome, coagulation disorders….Percutaneous transhepatic biliary stent<br /> is a method to improve quality of life for patients and overcome the disadvantages caused by biliary drainage.<br /> From 11/2003 to 7/2004, we have performed percutaneous transhepatic biliary stent for 4 cases of malignant<br /> biliary obstructive diseases. The serum bilirubine decrease 35% after 3 days and 100% after one month. No<br /> complication related to stenting procedure noted (only one case residual abscess due to breaking out the biliary<br /> drain of left hepatic branch). With the above result, we think that percutaneous transhepatic biliary stent is a<br /> effective and safe method which can avoid the disadvantages of biliary drainage.<br /> ñöôøng xuyeân gan qua da ñeå ñieàu trò cho nhöõng beänh<br /> MÔÛ ÑAÀU<br /> nhaân naøy, nhaèm khaéc phuïc nhöõng baát lôïi maø<br /> Taéc ngheõn ñöôøng maät do beänh lyù taân sinh töông<br /> catheter daãn löu ñöôøng maät coù theå gaây ra.<br /> ñoái thöôøng gaëp. Tình traïng taéc maät neáu keùo daøi seõ<br /> ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ KYÕ THUAÄT THÖÏC HIEÄN<br /> daãn ñeán suy chöùc naêng gan,hoäi chöùng gan thaän, roái<br /> loaïn ñoâng maùu, … Töø laâu nay trong caùc tröôøng hôïp<br /> Ñoái töôïng khaûo saùt<br /> khoái u khoâng coøn khaû naêng phaãu thuaät, chuùng toâi<br /> Boán tröôøng hôïp ñöôïc ñaët stent ñöôøng maät xuyeân<br /> thöïc hieän daãn löu ñöôøng maät xuyeân gan qua da<br /> gan qua da taïi Khoa Ngoaïi Gan-Maät-Tuïy BVCR töø<br /> (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage –<br /> thaùng 11/2003 ñeán 7/2004 goàm 02 nam vaø 02 nöõ,<br /> PTBD) vôùi muïc ñích laøm giaûm trieäu chöùng vaø caûi<br /> tuoåi trung bình laø 56 (50-59), ñöôïc chaån ñoaùn taéc<br /> thieän chaát löôïng soáng cho beänh nhaân. Gaàn ñaây<br /> ngheõn ñöôøng maät do beänh lyù taân sinh döïa treân laâm<br /> chuùng toâi baét ñaàu thöïc hieän ñaët stent ñöôøng maät theo<br /> * Khoa Ngoaïi Gan Maät Tuïy, Beänh vieän Chôï Raãy, TP. Hoà Chí Minh<br /> <br /> 155<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> <br /> saøng, sieâu aâm, chuïp maät xuyeân gan qua da, CT scan<br /> hoaëc chuïp maät tuïy baèng coäng höôûng töø (Magnetic<br /> Resonance Cholangio Pancreatography-MRCP)<br /> <br /> stent caøng xa choã taéc ngheõn caøng toát. Khi stent ñaõ<br /> ñöôïc ñaët vaøo vò trí thích hôïp, catheter daãn löu maät<br /> ñöôïc löu laïi vaø seõ ñöôïc ruùt sau 2-3 ngaøy.<br /> <br /> Caùc chæ ñònh ñöôïc aùp duïng<br /> <br /> KEÁT QUAÛ<br /> <br /> K ñöôøng maät chính.<br /> K tuùi maät cheøn eùp ñöôøng maät chính.<br /> Taéc ñöôøng maät chính do K di caên<br /> Ñieàu kieän thöïc hieän<br /> Beänh nhaân khoâng soát hay soát nheï döôùi 38oC,<br /> khoâng roái loaïn ñoâng maùu nhieàu, khoâng coù hay coù coå<br /> tröôùng ít, beänh nhaân hôïp taùc toát, nhòn ñoùi 6 giôø tröôùc<br /> khi thöïc hieän thuû thuaät, khoâng keøm theo beänh lyù tim<br /> maïch quaù naëng.<br /> Phöông tieän<br /> Maùy X-quang C-arm vaø/hoaëc maùy sieâu aâm vôùi ñaàu<br /> doø coù raõnh.<br /> Boä duïng cuï ñaët daãn löu ñöôøng maät.<br /> Boä stent ñöôøng maät ñaët xuyeân gan qua da.<br /> Kyõ thuaät thöïc hieän<br /> Beänh nhaân naèm ngöûa, nöûa ngöôøi treân ñeå traàn,<br /> tay phaûi ñaët leân ñaàu, tay traùi xuoâi theo thaân ngöôøi, hai<br /> chaân duoãi thaúng, ñöôïc tieàn meâ baèng Hypnovel hoaëc<br /> Dolargan<br /> Gaây teâ baèng Lidocain 2% taïi lieân söôøn 8 ñöôøng<br /> naùch giöõa beân phaûi, duøng kim Chiba choïc vaø bôm<br /> thuoác caûn quang hieån thò ñöôøng maät<br /> Ruùt kim Chiba, quan saùt treân monitor cuûa C-arm<br /> ñeå choïc kim theùp 18G vaøo oáng maät thích hôïp (treân<br /> monitor thaáy kim theùp ñaåy vaùch oáng maät loõm vaøo<br /> tröôùc khi xuyeân qua), sau ñoù luoàn guidewire qua kim<br /> theùp vaøo ñöôøng maät, xuyeân qua choã taéc ngheõn xuoáng<br /> taù traøng.<br /> Ñaët 1 catheter 8Fr vaøo ñöôøng maät xuoáng taù traøng,<br /> treân catheter coù choïc theâm caùc loã beân ñeå maät coù theå<br /> ñöôïc daãn löu ra ngoaøi vaø/hoaëc xuoáng taù traøng.<br /> <br /> Chuùng toâi ñaõ thöïc hieän 4 tröôøng hôïp ñaët stent<br /> ñöôøng maät theo ñöôøng xuyeân gan qua da cho 4 beänh<br /> nhaân goàm:<br /> K ñöôøng maät<br /> K daï daøy di caên roán gan<br /> <br /> 03 tröôøng hôïp<br /> 01 tröôøng hôïp<br /> <br /> Coù 1 tröôøng hôïp ñöôïc chaån ñoaùn taéc maät do u<br /> roán gan, qua hình aûnh PTC thaáy 2 oáng gan P vaø T<br /> khoâng thoâng nhau, chuùng toâi quyeát ñinh ñaët 2<br /> catheter PTBD cho caû 2 oáng gan, vaø ñeàu ñöôïc ñöa<br /> xuyeân qua choã taéc ngheõn xuoáng taù traøng. Sau 3 ngaøy<br /> chuïp kieåm tra thaáy 2 oáng gan thoâng nhau, chuùng toâi<br /> tieán haønh ñaët 1 stent kim loïai qua ñöôøng haàm oáng<br /> gan P xuyeân qua choã taéc ngheõn. Sau vaøi ngaøy chuïp<br /> kieåm tra thaáy stent hoaït ñoäng hieäu quaû, daãn löu toát caû<br /> 2 nhaønh gan.<br /> Möùc ñoä giaûm bilirubin huyeát thanh ñöôïc ghi<br /> nhaän nhö sau:<br /> Bilirubin huyeát thanh<br /> trung bình<br /> (Tröôùc ñaët stent)<br /> 21,2mg% (7,2 – 33,1)<br /> <br /> Tæ leä giaûm bilirubin huyeát<br /> thanh trung bình<br /> Sau 3 ngaøy<br /> Sau 1 thaùng<br /> 35% (33 – 41)<br /> 100%<br /> <br /> BIEÁN CHÖÙNG<br /> Chuùng toâi ghi nhaän 1 tröôøng hôïp bò aùp-xe toàn löu<br /> do tuït oáng PTBD ôû oáng gan T gaây roø maät vaøo oå buïng.<br /> Choïc huùt oå abceøs döôùi höôùng daãn sieâu aâm vaø khaùng<br /> sinh giuùp beänh nhaân xuaát vieän vaøi ngaøy sau ñoù trong<br /> tình traïng söùc khoûe toát.<br /> Khoâng coù tröôøng hôïp naøo töû vong lieân quan ñeán<br /> thuû thuaät ñaët stent.<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> Veà chæ ñònh ñaët stent ñöôøng maät<br /> xuyeân gan qua da<br /> <br /> Sau 3 ngaøy, nong ñöôøng haàm baèng oáng nong coù<br /> ñöôøng kính 10Fr, sau ñoù tieán haønh ñaët stent xuyeân<br /> qua choã taéc ngheõn sao cho ñaàu gaàn vaø ñaàu xa cuøa<br /> <br /> Trong caùc tröôøng hôïp taéc maät do beänh lyù taân sinh<br /> ñaõ quaù chæ ñònh phaãu thuaät, vieäc giaûi aùp ñöôøng maät ñeå<br /> caûi thieän chaát löôïng cuoäc soáng cho beänh nhaân laø caàn<br /> thieát. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp khoâng theå ñaët daãn löu<br /> <br /> 156<br /> <br /> Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> trong qua ERCP, PTBD laø moät bieän phaùp thích hôïp.<br /> Tuy nhieân, daãn löu ñöôøng maät xuyeân gan qua da coù<br /> theå ñem laïi cho beänh nhaân moät soá baát tieän nhö phaûi<br /> luoân mang catheter beân mình, ñau vaø vieâm taáy taïi<br /> choã ñaët daãn löu, nhieãm truøng, tuït catheter vaø thaát<br /> thoaùt dòch maät ra ngoaøi. Ñaët stent ñöôøng maät xuyeân<br /> gan qua da coù theå khaéc phuïc ñöôïc nhöõng vaán ñeà neâu<br /> treân. Coù theå duøng stent nhöïa hoaëc stent kim loïai ñeå<br /> ñaët cho beänh nhaân, moãi loaïi ñeàu coù öu khuyeát ñieåm<br /> rieâng. Stent nhöïa coù giaù reû, tuy nhieân thôøi gian taéc<br /> stent sau ñaët thöôøng ngaén, trung bình khoaûng 3<br /> thaùng cho stent coù ñöôøng kính 10Fr (ñöôøng kính cuûa<br /> stent tyû leä thuaän vôùi thôøi gian taéc stent sau ñaët), vaø<br /> beänh nhaân phaûi nhaäp vieân trôû laïi ñeå thay stent. Ngoaøi<br /> ra coù khoaûng 3-6% beänh nhaân bò tuït stent. Trong khi<br /> ñoù stent kim loïai coù giaù ñaét hôn nhöng thôøi gian beänh<br /> nhaân phaûi naèm beänh vieän ngaén hôn do kyõ thuaät ñaët<br /> ñôn giaûn hôn, thôøi gian taéc stent sau ñaët daøi hôn (612 thaùng tuøy taùc giaû) vaø haàu nhö khoâng xaûy ra bieán<br /> chöùng tuït stent. Do ñoù ta caàn phaûi ñaùnh giaù tieân<br /> löôïng cuûa beänh nhaân ñeå quyeát ñònh neân ñaët stent<br /> nhöïa hay stent kim loïai. Neáu tieân löôïng beänh nhaân<br /> khoâng toát, thôøi gian soáng khoâng daøi thì ta chæ neân ñaët<br /> stent nhöïa cho beänh nhaân maø thoâi.<br /> Veà kyõ thuaät ñaët stent ñöôøng maät<br /> xuyeân gan qua da<br /> Haàu heát caùc taùc giaû ñeàu thöïc hieän ñaët stent<br /> ñöôøng maät xuyeân gan qua da döôùi söï höôùng daãn cuûa<br /> X-quang, vì chæ nhö vaäy ta môùi höôùng ñöôïc guirewire<br /> xuyeân qua choã taéc ngheõn xuoáng taù traøng. Sau khi<br /> bôm thuoác caûn quang ta seõ nhaän ñònh roõ vò trí vaø<br /> chieàu daøi cuûa ñöôøng maät bò heïp, töø ñoù löïa choïn kích<br /> thöôùc stent thích hôïp. Öu ñieåm cuûa stent kim loïai laø<br /> qua ñöôøng haàm cuûa oáng PTBD 8Fr ta coù theå ñaët stent<br /> coù ñöôøng kính 24-30 Fr. Moät vaán ñeà nöõa ñang ñöôïc<br /> caùc taùc giaû baøn caõi laø coù neân ñaët stent ñöôøng maät<br /> xuyeân gan qua da moät thì hay khoâng, töùc laø ñaët ngay<br /> stent sau khi laøm PTBD. Vì soá ca laâm saøng cuûa chuùng<br /> toâi coøn quaù ít neân chuùng toâi chöa coù kinh nghieäm veà<br /> vaán ñeà naøy.<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Veà keát quaû ñaët stent ñöôøng maät xuyeân<br /> gan qua da<br /> Chuùng toâi ñaët stent thaønh coâng caû 4 tröôøng hôïp<br /> trong loâ nghieân cöùu naøy. Tæ leä giaûm bilirubin huyeát<br /> thanh 3 ngaøy sau ñaët stent cuûa chuùng toâi laø 35% vaø<br /> sau 1 thaùng laø 100%, töông ñöông vôùi caùc taùc giaû<br /> khaùc. Vieäc giaûm bilirubin huyeát thanh giuùp chöùc naêng<br /> gan ñöôïc caûi thieän, beänh nhaân heát vaøng da, heát ngöùa,<br /> aên ngon mieäng, chaát löôïng cuoäc soáng cuûa beänh nhaân<br /> ñöôïc caûi thieän thaáy roõ maëc duø ñaët stent ñöôøng maät<br /> xuyeân gan qua da khoâng laøm thay ñoåi dieãn tieán töï<br /> nhieân cuûa beänh lyù nguyeân phaùt<br /> Veà bieán chöùng cuûa ñaët stent ñöôøng<br /> maät xuyeân gan qua da<br /> Ngoaïi tröø tröôøng hôïp bò aùp-xe toàn löu do tuït oáng<br /> PTBD nhaùnh gan T ñaõ neâu ôû treân, chuùng toâi khoâng<br /> ghi nhaän bieán chöùng naøo khaùc lieân quan ñeán thuû<br /> thuaät.<br /> <br /> THEO DOÕI<br /> Moät tröôøng hôïp beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn K<br /> ñöôøng maät, ñaõ ñöôïc ñaët stent kim loaïi, xuaát hieän vaøng<br /> maét vaøng da 3 thaùng sau ñaët stent, ñöôïc laøm ERCP<br /> kieåm tra thaáy stent bò taéc, beänh nhaân ñaõ ñöôïc ñaët laïi<br /> moät stent nhöïa 10Fr qua ñöôøng ERCP taïi moät cô sôû y<br /> teá khaùc.<br /> Moät tröôøng hôïp khaùc beänh nhaân cuõng ñöôïc chaån<br /> ñoaùn K ñöôøng maät, ñaõ ñöôïc ñaët stent kim loaïi, xuaát<br /> hieän vaøng maét vaøng da 4 thaùng sau ñaët stent, laøm<br /> ERCP kieåm tra thaáy stent vaãn thoâng toát, tuy nhieân cô<br /> voøng Oddi bò chít heïp, beänh nhaân ñaõ ñöôïc caét cô voøng<br /> Oddi. Ñeán thôøi ñieåm hieän taïi caû 4 beänh nhaân vaãn coøn<br /> ñöôïc tieáp tuïc theo doõi, ngöôøi laâu nhaát laø 9 thaùng, gaàn<br /> nhaát laø 2 thaùng.<br /> <br /> KEÁT LUAÄN<br /> Ñaët stent ñöôøng maät xuyeân gan qua da laø bieän<br /> phaùp caàn thieát ñeå caûi thieän chöùc naêng gan vaø chaát<br /> löôïng cuoäc soáng cho caùc tröôøng hôïp taéc maät do caùc<br /> nguyeân nhaân aùc tính ñaõ quaù chæ ñònh can thieäp phaãu<br /> thuaät trieät ñeå tuy raèng khoâng theå thay ñoåi dieãn tieán töï<br /> nhieân cuûa beänh lyù nguyeân phaùt. Vì môùi trieån khai<br /> <br /> 157<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004<br /> <br /> thöïc hieän kyõ thuaät naøy, soá ca laâm saøng coøn ít neân<br /> chuùng toâi chöa theå ñöa ra ruùt ra keát luaän cuûa rieâng<br /> mình. Tuy nhieân theo ña soá caùc taùc giaû treân theá giôùi<br /> thì ñaët stent ñöôøng maät xuyeân gan qua da laø thuû thuaät<br /> an toaøn, hieäu quaû vaø traùnh ñöôïc caùc baát lôïi maø daãn<br /> löu ñöôøng maät xuyeân gan qua da coù theå gaây ra cho<br /> beänh nhaân.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> TAØI LIEÄU THAM KHAÛO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 158<br /> <br /> Nguyeãn-Ñình Song-Huy, Nguyeãn Ñình Tam – Chuïp<br /> ñöôøng maät xuyeân gan qua da trong chaån ñoaùn beänh lyù<br /> ñöôøng maät – Hoäi thaûo Vieät-Nhaät veà Beänh lyù Tieâu hoùa,<br /> Beänh vieän Chôï Raãy 1996.<br /> Leâ Coâng Khaùnh, Nguyeãn-Ñình Song-Huy, Nguyeãn<br /> Ñình Tam – Daãn löu ñöôøng maät xuyeân gan qua da<br /> <br /> 6.<br /> <br /> trong beänh lyù taéc ngheõn ñöôøng maät – Hoäi nghò Ngoaïi<br /> khoa toaøn quoác laàn X – 1999.<br /> R. OÙ LAOIDE, E. VANSONNENBERG – Percutaneous<br /> intubational techniques in biliary and periampullary<br /> cancer – Surgery of the liver and biliary tract – 2000<br /> D.L BARTLETT, Y. FONG – Tumors of the<br /> gallbladder - Surgery of the liver and biliary tract –<br /> 2000<br /> W.R. JARNAGIN, P.F SALDINGER, L.H BLUMGART<br /> – Cancer of the bile ducts: the hepatic duct and the<br /> common bile duct - Surgery of the liver and biliary<br /> tract – 2000<br /> PAPPAS P, LEONARDOU P, KURKUNI A,<br /> ALEXOPOULOS T – Percutaneous insertion of<br /> metallic endoprostheses in the biliary tree in 66<br /> patients: relief of the obstruction – Abdom Imagin 2003<br /> <br /> Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy<br /> <br />