Đặt thể hang nhân tạo điều trị rối loạn cương nặng, kết quả bước đầu tại Bệnh viện Nhân Dân 115

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

46
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo là cứu cánh cuối cùng trong điều trị rối loạn cương nặng. Đây không phải là phẫu thuật quá phức tạp nhưng chưa từng được thực hiện tại Việt Nam. Mục tiêu: báo cáo kết quả bước đầu của phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo (loại 3 mảnh) trong điều trị rối loạn cương nặng tại khoa Ngoại niệu - Ghép thận Bệnh viện Nhân Dân 115.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặt thể hang nhân tạo điều trị rối loạn cương nặng, kết quả bước đầu tại Bệnh viện Nhân Dân 115

ĐẶT THỂ HANG NHÂN TẠO ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CƯƠNG NẶNG, KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Trương Hoàng Minh1, Trần Lê Duy Anh1, Trần Thanh Phong1 TÓM TẮT ment of Urology and Kidney Transplant of 115 People’s Đặt vấn đề: Phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo là cứu Hospital. cánh cuối cùng trong điều trị rối loạn cương nặng. Đây Materials and Methods: Case report of IPP sur- không phải là phẫu thuật quá phức tạp nhưng chưa từng gery through the penoscrotal approach. được thực hiện tại Việt Nam. Mục tiêu: báo cáo kết quả Results: operative time was: 50 - 70 minutes, no bước đầu của phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo (loại 3 morbidity or complications was found in this 5 cases. mảnh) trong điều trị rối loạn cương nặng tại khoa Ngoại The time of pain was: 1 -3 days. Foley and draining tube niệu - Ghép thận Bệnh viện Nhân Dân 115. was removed 2 days after operation. The patiens stays Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo in the hospital for 2 - 12 days. The follow-up examina- 5 trường hợp phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo (loại 3 tion after 2 weeks: the penoscrotal incision was fine, no mảnh) qua đường mổ dưới bìu. complications was found. To use IPP after operation 7-8 Kết quả: Thời gian phẫu thuật 50 - 70 phút, chưa weeks with good result. ghi nhận tai biến, biến chứng. Thời gian đau sau mổ: 1 - 3 Conclusions: IPP surgery for treatment severe ngày. Rút thông tiểu sau 2 ngày. Rút dẫn lưu sau 2 ngày. erectile dysfunction is safe, effective, not too complicat- Nằm viện sau mổ 2 - 12 ngày. Sau 2 tuần tái khám kiểm ing, less morbidity and complications, bringing satisfy- tra ghi nhận vết mổ lành tốt, chưa ghi nhận biến chứng ing sex life for patients and their partners. However, we sớm của phẫu thuật. Sử dụng thể hang sau 7-8 tuần với need to carry out this technique on a larger number of kết quả tốt. patients in order to have more objective and more accu- Kết luận: Đặt thể hang nhân tạo trong điều trị rối rate conclusions. loạn cương nặng là một phẫu thuật không quá phức tạp, Key words: inflatable penile prosthesis, 115 peo- an toàn, hiệu quả, ít tai biến - biến chứng, mang lại đời ple’s hospital. sống tình dục thoả mãn cho người bệnh và bạn tình. Sự thuần thục trong thao tác và sự kỹ lưỡng về mặt vô trùng I. ĐẶT VẤN ĐỀ là rất quan trọng đảm bảo sự thành công của cuộc phẫu Rối loạn cương (RLC) hay ED (Erectile dysfunc- thuật. Chúng tôi cần thực hiện nghiên cứu này trên một tion) là tình trạng mất khả năng cương cứng của dương số lượng bệnh nhân lớn hơn nhằm đưa ra những nhận xét vật để có một cuộc ân ái trọn vẹn [1]. Rối loạn cương khách quan và chính xác hơn, cũng như đánh giá những là một bệnh mang tính xã hội, không gây tử vong, cũng biến chứng muộn của phẫu thuật. không cần phải xử trí cấp cứu, nhưng ảnh hưởng lớn đến Từ khóa: Thể hang nhân tạo, bệnh viện Nhân Dân cuộc sống tinh thần con người. Số người mắc bệnh RLC 115 chiếm tỉ lệ ngày càng cao. Theo viện sức khỏe quốc gia Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ở đàn ông từ 21 tuổi đến ngoài 70 SUMMARY tuổi: Mỹ 18%, Châu Âu 17%, Châu Á 14%, vùng Đông INFLATABLE PENILE PROSTHESIS SURGERY Nam Á 10%, Trung Quốc 28%, Việt Nam 15,7% trong FOR SEVERE ERECTILE DYSFUNCTION: INITIAL đó RLC mức độ nặng chiếm khoảng 9,6%. RESULTS AT 115 PEOPLE’S HOSPITAL Một nghiên cứu tại bệnh viện Nhân dân 115 (BVND Background: Inflatable penile prosthesis (IPP) sur- 115): tỷ lệ RLC chiếm khoảng 64,8%, (nhẹ 62,9%, trung gery is the last option for treatment severe erectile dys- bình 26,3%, nặng 10,8%). Đối với các trường hợp RLC function. This is not a complicated surgery but has never nặng, kháng trị với các thuốc ức chế men PDE-5 (Silde- been done in Vietnam. Our purpose is to report the initial nafil, Tadalafil…), các tình trạng xơ hoá thể hang không results of the first two IPP surgery cases at the Depart- thể điều trị nội khoa cũng như các phương thức thông 1. Bệnh viện Nhân Dân 115 – People’s Hospital 115 Chịu trách nhiệm chính: Trương Hoàng Minh 0903982107 hoangminhbvnd115@gmail.com Số chuyên đề 2021 Website: tapchiyhcd.vn 189
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2021 thường (bơm hút chân không, điều trị sóng xung kích nhàng vào đầu gần và đầu xa của thể hang nhằm mục cường độ thấp) hay biện pháp tạo cương bằng tiêm thuốc đích phá vỡ các cấu trúc xoang hang. Tiếp tục dùng que vào thể hang thất bại thì việc đặt thể hang nhân tạo là một nong nong rộng lõi thể hang. Đo khoảng cách đầu gần giải pháp. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm và đầu xa thể hang nhằm chọn kích cỡ thể hang nhân tạo mục tiêu: thích hợp. Chúng tôi chọn chiều dài thể hang ngắn hơn - Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 5 chiều dài đo được từ 1 - 2 cm. Đặt thể hang nhân tạo vào trường hợp RLC nặng được đặt thể hang nhân tạo (loại 3 trong thể hang bệnh nhân, cột 2 mũi chỉ chờ. Tiếp theo mảnh) tại BVND 115. chúng tôi tiến hành tạo khoang vị trí cạnh phải hoặc trái - Nhận xét kết quả bước đầu 5 trường hợp RLC của bàng quang, dưới phúc mạc, trên cân cơ đáy chậu, nặng được phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo (loại 3 sau xương mu, khoang phải đủ rộng để đặt túi chứa (res- mảnh). ervoir). Tiếp đến là tạo khoang vùng bìu để đặt bộ phận bơm dịch. Sau khi đặt túi chứa và bơm, tiến hành nối 2 II. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN hệ thống này với nhau và kiểm tra hoạt động của toàn hệ CỨU thống thể hang nhân tạo. Đặt dẫn lưu ổ mổ qua hệ thống Đối tượng: báo cáo 5 trường hợp lâm sàng được hút áp lực âm. Khâu cân cơ bìu bằng vicryl 3/0. Khâu da phẫu thuật tại khoa Ngoại niệu - Ghép thận –Nam khoa bằng Nylon 4/0. Băng ép nhẹ toàn bộ bìu - dương vật. Bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 7 năm 2019 đến tháng Theo dõi hậu phẫu: 10 năm 2020. Phương pháp mô tả hàng loạt ca. Theo dõi vết mổ, lượng dịch và tính chất dịch trong Tiến trình phẫu thuật: ống dẫn lưu, nước tiểu qua thông niệu đạo, màu sắc quy Bệnh nhân được chuẩn bị trước mổ như các trường đầu, vết mổ. hợp mổ thường qui. Kháng sinh sử dụng: Vancomycin 1g Giảm đau sau mổ: Acetaminophen 3g/ngày trong 2 / IV, Gentamycin 160 mg/IM trong 2 ngày, chuyển sang ngày. quinolon đường uống 7 ngày sau đó (khi bệnh nhân về Mở băng ép vào ngày thứ 2 sau mổ, rút dẫn lưu ổ nhà). Sử dụng Gentamycin 240 mg pha với 500 ml nước mổ khi khô. Trường hợp bệnh nhân có phì đại TTL bổ muối sinh lý để tráng rửa dụng cụ trong mổ. xung thêm thuốc ức chế alpha 1. Xả dịch trong thể hang Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế nằm còn 30% so với khi cương tối đa, rút thông niệu đạo. ngửa. Sát trùng rộng vùng bìu, dương vật và vùng xung Bệnh nhân được xuất viện sau đó. Trường hợp có bất quanh 2 lần bằng alcohol 70 độ. thường đường tiết niệu (bí tiểu…) sẽ lưu lại bệnh viện Rạch da ngang vị trí gốc bìu - dương vật, lệch về cho tới khi ổn định. phía bìu 1cm, đường rạch dài 2,5cm. Bóc tách bộc lộ Sử dụng thể hang: Từ 6 đến 8 tuần tùy từng trường hợp. thể xốp và 2 thể hang hai bên. Khâu 2 mối chỉ chờ bằng vicryl 2/0 ở mỗi bên thể hang. Xẻ thể hang bằng dao III. KẾT QUẢ lạnh dài 1cm. Qua vị trí xẻ này, ta đưa Furlow trượt nhẹ Bảng 1. Lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ Thông số BN số 1 BN số 2 BN số 3 BN số 4 BN số 5 Tuổi 67 tuổi 64 tuổi 63 tuổi 77 tuổi 59 Lý do RLC nặng RLC nặng RLC nặng RLC nặng RLC nặng vào viện Bệnh sử RLC đã lâu, RLC 5 năm, RLC đã lâu, RLC đã lâu, RLC đã lâu, không đáp không đáp không đáp không đáp ứng không đáp ứng với thuốc ứng với thuốc ứng với thuốc với thuốc ức ứng với thuốc ức chế PDE5, ức chế PDE5, ức chế PDE5 chế PDE5. ức chế PDE5. sóng xung sóng xung kích . kích. Tiền căn THA (20 THA trên 10 THA 5 năm CĐNS-TTL(5 ĐTĐ týp 2 10 năm), ĐTĐ năm năm), đặt năm týp 2 (20 năm) mảnh ghép thoát vị bẹn phải 5 năm 190 Số chuyên đề 2021 Website: tapchiyhcd.vn
Thông số BN số 1 BN số 2 BN số 3 BN số 4 BN số 5 Lâm sàng Cơ quan sinh Cơ quan sinh Cơ quan sinh Cơ quan sinh Cơ quan sinh dục ngoài BT. dục ngoài BT. dục BT. dục BT, TTL dục BT, TTL IIEF-5: 7 điểm IIEF-5: 8 điểm không to phì đại nhẹ Cận lâm Siêu âm: Trong giới hạn Trong giới Siêu âm: BT Siêu âm: Phì sàng phì đại TTL BT hạn BT Niệu dòng đồ: đại TTL (V#37mL) dòng chảy TB Niệu dòng đồ: 17 ml/s dòng chảy TB 16 ml/s Bảng 2. Kết quả trong và sau mổ Thông số BN số 1 BN số 2 BN số 3 BN số 4 BN số 5 Kích thước 20 cm 18 cm 20 cm (p) , 20 cm 19 cm thể hang của 20,5 cm (t) BN Kích thước 18cm 16 cm 18 cm (p), 19 cm 18 cm thể hang sử 18,5 cm (T) dụng Vị trí đặt túi Bên phải Bên phải Bên phải Bên trái Bên phải chứa Thể tích túi 65 ml 65 ml 65 ml 65 ml 70 ml chứa Lượng máu Không đáng Không đáng Không đáng Không đáng Không đáng mất kể kể kể kể kể Thời gian 50 phút 65 phút 60 phút 70 phút 60 phút mổ Đau sau mổ 2 ngày 1 ngày 1 ngày 3 ngày 1 ngày Thời gian 2 ngày 2 ngày 2 ngày 3 ngày 2 ngày đặt dẫn lưu Thời gian 2 ngày 2 ngày 2 ngày 4 ngày 2 ngày đặt thông tiểu Thời gian 2 ngày 2 ngày 2 ngày 12 ngày 2 ngày nằm viện Tai biến- không không không Bí tiểu, không biến chứng NKĐTN (E. Coli) TG sử dụng 7 tuần 8 tuần 6 tuần 6 tuần 6 tuần Kết quả Hài lòng Hài lòng Hài lòng Hài lòng Hài lòng sử dụng (+) (+) (+) (+) (+) (BN,đối tác) BÀN LUẬN - Cả 5 bệnh nhân của chúng tôi có tuổi trên 60, Phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo trong điều trị RLC đều mắc RLC mức độ nặng dựa trên Bảng điểm chức có thể xem là một cứu cánh trong trường hợp RLC nặng. năng cương quốc tế (IIEF: International Index of Erec- Tuy nhiên, đây là 5 trường hợp đầu tiên chúng tôi thực tile Function) và không còn đáp ứng với các thuốc nhóm hiện tại bệnh viện Nhân Dân 115 nên còn nhiều vấn đề ức chế PDE5 (Phosphodiesterase type 5 inhibitor) cũng cần làm sáng tỏ thông qua những bàn luận sau: như liệu pháp sóng xung kích tuyến tính cường độ thấp Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (LSWT: Linear Shock Wave Therapy). Số chuyên đề 2021 Website: tapchiyhcd.vn 191
JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE 2021 - Cả 5 bệnh nhân đều có bệnh lý đi kèm là THA, 2 BN bị tonka MN) hay thể hang có những lớp màng ưa nước bên tiểu đường, 1 BN đã mổ cắt đốt nội soi phì đại lành tính ngoài để có thể nhúng vào dung dịch kháng sinh (Colo- tuyến tiền liệt và đặt mảnh ghép thoát vị bẹn bên phải. plast Humlebaek Denmark) giúp làm giảm tỉ lệ nhiễm - Theo hướng dẫn điều trị của Hiệp hội niệu khoa Châu khuẩn từ 1,61% còn 0,68% sau 6 tháng theo dõi. Sau 1 Âu (EAU) thì phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo là chọn năm theo dõi, tỉ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm sử dụng thể hang lựa điều trị hàng thứ 3 sau điều trị bước 1 (thuốc PDE5-i, thường là 2,07% so với 1,06% ở nhóm sử dụng thể hang dụng cụ hút chân không, liệu pháp sóng xung) và điều trị có bọc lớp áo ưa nước [10]. Nguyên nhân nhiễm khuẩn bước 2 (tiêm alprostadil vào thể hang). Còn theo hướng thường do vi khuẩn từ da xâm nhập vào trong khi phẫu dẫn EAU 2020 thì lựa chọn đặt thể hang nhân tạo không thuật [9]. Tác nhân gây bệnh thường gặp là Staphylococ- nhất thiết là lựa chọn cuối cùng mà tùy theo lựa chọn cus epidermidis, ngoài ra các tác nhân khác cũng có thể của bệnh nhân. Tuy nhiên, Hiệp hội niệu khoa Hoa Kỳ gặp như: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Ser- (AUA) trong hướng dẫn điều trị của mình cũng khuyến ratia marcescens, Enterococcus spices, Proteus mirabilis, cáo cần tư vấn, giải thích rõ cho bệnh nhân hiểu các lợi và methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) ích cũng như các nguy cơ của phẫu thuật đặt thể hang [9]. Khi tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra, cần phải tháo bỏ nhân tạo (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ: grade C), thể hang nhân tạo, sử dụng kháng sinh, và ghép lại thể ngoài ra còn cần phải thảo luận kỹ với bệnh nhân về các hang nhân tạo mới sau 6-12 tháng. mong muốn của họ sau phẫu thuật [2]. Về biến chứng hệ thống thể hang nhân tạo không - Tất cả các BN của chúng tôi đều được tư vấn và điều trị hoạt động, chúng tôi chưa ghi nhận. Theo y văn, tỉ lệ các bệnh kết hợp ổn định trước khi đặt thể hang. thất bại về cơ học thay đổi tuỳ theo hãng sản xuất. Qua Kết quả khảo sát của hãng AMS, tỉ lệ thất bại cơ học là 10,3% Kỹ thuật đặt thể hang nhân tạo? sau thời gian theo dõi trung bình 91,5 tháng [5]. Còn đối Có nhiều loại thể hang nhân tạo: loại không bơm với nhóm bệnh nhân sử dụng thể hang nhân tạo của hãng phồng được và loại có thể bơm phồng được. Loại bơm Coloplast thì tỉ lệ thất bại cơ học là 0,8%/năm trong 3 phồng có thể 2 hay 3 mảnh. Chúng tôi lựa chọn loại 3 năm đầu, và sau đó tỉ lệ này tăng 3,1% mỗi năm tiếp mảnh cho cả 5 bệnh nhân vì sự tiện lợi của nó cũng như theo. xu thế hiện nay. Đánh giá kết quả sử dụng thể hang nhân tạo của người Có nhiều cách để tiếp cận thể hang và đặt thể hang bệnh và đối tác sau phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo ? nhân tạo, có thể rạch da ở ngay dưới rãnh quy đầu rồi Cả 5 TH đều sử dụng thể hang nhân tạo sau mổ 6-8 tuột “ vỏ chuối” xuống để bộc lộ thể hang hoặc đi ngay tuần và có kết quả bước đầu là rất hài lòng. Nhiều báo mặt bụng dương vật để vào trực tiếp thể hang. Chúng tôi cáo trên thế giới đã ghi nhận được mức độ hài lòng cao lựa chọn con đường thứ 2 (đi mặt bụng dương vật) vì sẽ của bệnh nhân và bạn tình sau đặt thể hang nhân tạo so không gây tổn thương mạch máu, thần kinh lưng dương với thuốc ức chế PDE5 hay biện pháp tiêm alprostadil vật, đường mổ nhỏ, ít biến chứng, thẩm mỹ hơn [4],[6]. vào thể hang. Candela và Hellstrom báo cáo mức độ hài Đặt túi chứa có thể ở bên phải hay bên trái, phía sau lòng đạt 85% ở 86 bệnh nhân sử dụng thể hang nhân tạo xướng mu, cạnh bàng quang. 4/5 BN chúng tôi đặt bên AMS 700 CX [3]. Montorsi và cộng sự đã báo cáo tỉ lệ phải, trường hợp thứ 4 chúng tôi đặt bên trái vì bên phải hài lòng của bệnh nhân và bạn tình lần lượt là 92% và đã đặt mảnh ghép thoát vị bẹn, nguy cơ dính khó phẫu 96% [3]. Trong nghiên cứu này cũng ghi nhận tỉ lệ dương tích. vật đủ cứng để giao hợp đạt 5/5 TH (100%). Natali và Các tai biến - biến chứng trong phẫu thuật đặt thể hang cộng sự [8] ghi nhận tỉ lệ hài lòng của bệnh nhân và bạn nhân tạo ? tình lần lượt là 97% và 91% . Joon Seob Ji và cộng sự Thời gian phẫu thuật ngắn, lượng máu mất trong cũng ghi nhận tỉ lệ hài lòng về lâu dài của bệnh nhân mổ không đáng kể. Không ghi nhận tai biến trong mổ đạt 86,8%, trong nghiên cứu này cũng báo cáo có 88,7% cũng như các biến chứng sớm xảy ra sau mổ. bệnh nhân sẵn sàng giới thiệu bạn bè của họ đến để thực Hai biến chứng thường gặp là nhiễm khuẩn và hệ hiện phẫu thuật này [7]. thống thể hang nhân tạo không hoạt động (có thể liên quan đến bất kỳ bộ phận nào của hệ thống như xi-lanh, IV. KẾT LUẬN bơm, túi chứa, ống dẫn). Đặt thể hang nhân tạo cho 5 BN bị rối loạn cương Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đặt thể hang nhân tạo nặng, đã thất bại với tất cả các phương pháp hiện có tại có thể gây ra sự biến đổi lớn về hình dạng dương vật và Việt Nam, cả 5 BN đều lớn tuổi (> 60 tuổi), có bệnh gây tổn thương về tinh thần bệnh nhân rất nghiêm trọng, nền THA, TĐ, Phì đại TTL đã điều trị ổn định. Đây là nhưng hiếm khi gây tử vong. Sự cải tiến chất liệu thể một phẫu thuật không quá phức tạp, bước đầu có kết quả hang nhân tạo như bọc lớp áo kháng sinh (AMS Minne- an toàn, hiệu quả, ít tai biến - biến chứng, mang lại đời 192 Số chuyên đề 2021 Website: tapchiyhcd.vn
sống tình dục thoả mãn cho người bệnh và bạn tình. Sự số lượng bệnh nhân lớn hơn nhằm đưa ra những nhận xét thuần thục trong thao tác và sự kỹ lưỡng về mặt vô trùng khách quan và chính xác hơn, cũng như đánh giá những là rất quan trọng đảm bảo sự thành công của cuộc phẫu biến chứng muộn của phẫu thuật. thuật. Chúng tôi cần thực hiện nghiên cứu này trên một TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/ T.Q. Anh (2002), „Erectile dysfunction”, male sex pathology, 1st, Editor. tr. 379-458. 2/ A.L. Burnett, et al (2018), “Erectile Dysfunction”: AUA Guideline. J Urol,200(3): p. 633-641. 3/ J.V. Candela and W.J. Hellstrom (1996), „Three-piece inflatable penile prosthesis implantation: a comparison of the penoscrotal and infrapubic surgical approaches”. J La State Med Soc,148(7): p. 296-301. 4/ Eric Chung (2017), “Penile prosthesis implant: scientific advances and technological innovations over the last four decades”, Transl Androl Urol, 6(1). 5/ N.B. Dhar, K.W. Angermeier, and D.K. Montague (2006), „Long-term mechanical reliability of AMS 700CX/ CXM inflatable penile prosthesis”. J Urol,176(6 Pt 1): p. 2599-601; discussion 2601. 6/ Nikhil K. Gupta., Josh Ring., Landon Trost., Steven K. Wilson and Tobias S. Kohler (2017), “ The penoscrotal surgical approach for inflatable penile prosthesis placement”, Transl Androl Urol, 6(4): 628-638. 7/ Y.S. Ji, et al (2015), “Long-term survival and patient satisfaction with inflatable penile prosthesis for the treatment of erectile dysfunction”. Korean J Urol,56(6): p. 461-5. 8/ A. Natali, R. Olianas, and M. Fisch (2008), “Penile implantation in Europe: successes and complications with 253 implants in Italy and Germany”. J Sex Med,5(6): p. 1503-12. 9/ J.P. Selph and C.C. Carson (2011), “Penile prosthesis infection: approaches to prevention and treatment”. Urol Clin North Am,38(2): p. 227-35. 10/ C.E. Wolter and W.J. Hellstrom (2004), „The hydrophilic-coated inflatable penile prosthesis: 1-year experi- ence”. J Sex Med,1(2): p. 221-4. Số chuyên đề 2021 Website: tapchiyhcd.vn 193