Đặt thông JJ thường quy trong phẫu thuật nội soi hông lưng lấy sỏi niệu quản

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> ĐẶT THÔNG JJ THƯỜNG QUY TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> HÔNG LƯNG LẤY SỎI NIỆU QUẢN<br /> Lý Văn Quảng*, Võ Hữu Toàn*, Nguyễn Bá Hiệp*, Ngô Phúc Bình*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Đánh giá hiệu quả của đặt thông JJ ngay trong phẫu thuật nội soi hông lưng lấy sỏi niệu quản.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 5/2010 đến tháng 9/ 2010, tại Bệnh viện Thống<br /> Nhất chúng tôi thực hiện đặt thông JJ thường quy trong phẫu thuật nội soi hông lưng lấy sỏi niệu quản<br /> cho 8 bệnh nhân.<br /> Kết quả: Thời gian mổ trung bình là 72,5 phút. Không có biến chứng trong mổ. Thời gian rò nước tiểu<br /> trung bình là 1 ngày.<br /> Kết luận: Đặt thông JJ trong phẫu thuật có ích trong làm giảm biến chứng rò nước tiểu sau mổ.<br /> Từ khóa: Sỏi niệu quản.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ROUTINE INTRAOPERATIVE PLACING JJ STENTS IN RETROPERITONEOSOPIC<br /> URETEROLITHOTOMY<br /> Ly Van Quang, Vo Huu Toan, Nguyen Ba Hiep, Ngo Phuc Binh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 256 - 258<br /> Purpose: We assessed the efficacy of intraoperative placing JJ stents.<br /> Patients and methods: Retroperitoneoscopic ureterolithotomy with intraoperative placing JJ stents was<br /> undertaken in 8 patients between May 2010 and September 2010 at Thong Nhat Hospital.<br /> Resuls: The mean operative duration was 72.5 min. There were no intraoperative complications. The overall<br /> mean duration of urinary leakage was 1 days.<br /> Conclusion: Intraoperative stenting was helpful in reducing urinary leakage.<br /> Key words: Ureterolithotomy.<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Năm 1979, Wickham thực hiện ca phẫu<br /> thuật nội soi hông lưng lấy sỏi niệu quản đầu<br /> tiên. Năm 1991, Clayman tiến hành cắt thận qua<br /> nội soi ổ bụng, cũng trong năm này Gaur mô tả<br /> phương pháp tạo khoang sau phúc mạc bằng<br /> bóng, từ đó phẫu thuật nội soi hông lưng trở<br /> thành một phương pháp ít xâm nhập điều trị sỏi<br /> niệu quản(1,6).<br /> Dò nước tiểu kéo dài là biến chứng thường<br /> gặp sau mổ nội soi lấy sỏi niệu quản. Trước đây,<br /> các bệnh nhân này phải đặt thông JJ qua soi<br /> * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS. Lý Văn Quảng,<br /> <br /> 256<br /> <br /> bàng quang mới chấm dứt được dò nước tiểu<br /> kéo dài. Nhằm mục đích giảm biến chứng dò<br /> nước tiểu sau mổ nội soi lấy sỏi niệu quản đồng<br /> thời rút ngắn thời gian nằm viện, từ tháng<br /> 5/2010 chúng tôi tiến thành đặt thông JJ ngay<br /> trong mổ cho tất cả các bệnh nhân mổ nội soi<br /> lấy sỏi niệu quản.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Từ tháng 5/2010 đến 9/2010 chúng tôi thực<br /> hiện đặt thông JJ thường quy trong phẫu<br /> thuật nội soi hông lưng lấy sỏi niệu quản cho<br /> 8 bệnh nhân.<br /> <br /> ĐT: 0913633520<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chúng tôi sử dụng kỹ thuật tạo khoang<br /> bằng ngón tay gant theo Gaur.<br /> <br /> Chúng tôi sử dụng 3 trocar cho cả 8<br /> trường hợp.<br /> <br /> Dụng cụ phẫu thuật<br /> <br /> Số bệnh nhân được lấy sỏi bằng dụng cụ<br /> nạy sỏi: 3; 5 bệnh nhân được lấy sỏi bằng cách<br /> bẻ gập niệu quản.<br /> <br /> Bộ dụng cụ dùng cho phẫu thuật nội soi ổ<br /> bụng của hãng Karl Storz.<br /> <br /> Mô tả kỹ thuật<br /> Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế<br /> nằm nghiêng như mổ hở.<br /> Đặt các trocar và bơm hơi sau phúc mạc: Sử<br /> dụng 3 trocar.<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật trung bình: 72,5 phút<br /> (50 - 90).<br /> Không có biến chứng trong mổ.<br /> Các ống dẫn lưu được để cho đến khi không<br /> còn ra dịch.<br /> Thời gian dò nước tiểu trung bình: 1 ngày.<br /> <br /> Trocar 1 (10mm): vị trí đặt trocar ngay đầu<br /> xương sườn 12. Tạo khoang sau phúc mạc bằng<br /> ngón tay găng số 8 cột vào ống thông Nelaton.<br /> Bơm hơi CO2 với áp lực 12-15 mmHg.<br /> <br /> Không có trường hợp nào nhiễm trùng vết<br /> mổ trocar.<br /> <br /> Trocar 2 (10mm): đường nách giữa trên<br /> mào chậu.<br /> <br /> Ưu điểm của phẫu thuật nội soi<br /> <br /> Trocar 3 (5 mm): đường nách giữa, dưới<br /> cung sườn.<br /> Mốc giải phẫu của khoang sau phúc mạc:<br /> Cơ thắt lưng chậu, cân Gerota, niệu quản, động<br /> mạch thận, động mạch chủ bên trái và tĩnh<br /> mạch chủ dưới bên phải(5,6).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phẫu thuật nội soi hông lưng có nhiều ưu<br /> điểm so với phẫu thuật mổ mở: tránh được<br /> đường mổ xuyên hông phải cắt cơ, bệnh nhân<br /> không phải chịu đau kéo dài, hạn chế các biến<br /> chứng của mổ mở như nhiễm trùng vết mổ,<br /> thoát vị vết mổ.<br /> <br /> - Bộc lộ niệu quản, xẻ niệu quản lấy sỏi bằng<br /> dao điện.<br /> <br /> Do không phải vào ổ phúc mạc nên giảm<br /> được nguy cơ tổn thương tạng và mạch máu, ít<br /> gây nguy cơ dính ruột sau mổ hơn.<br /> <br /> - Dùng guide wire đặt thông JJ niệu quản<br /> qua chỗ mở niệu quản.<br /> <br /> Kỹ thuật đặt thông JJ trong phẫu thuật<br /> nội soi<br /> <br /> - Khâu lại niệu quản bằng chỉ vicryl 4,0<br /> mũi rời.<br /> <br /> Đặt thông JJ ngược dòng từ dưới lên qua<br /> ngã soi bàng quang là kỹ thuật quen thuộc<br /> đối với các bác sĩ Niệu khoa. Tuy nhiên, đặt<br /> thông JJ qua chỗ xẻ niệu quản ngay trong mổ<br /> nội soi tốn nhiều thời gian và đòi hỏi khả<br /> năng thuần thục về nội soi của phẫu thật viên.<br /> Theo Keeley, các trường hợp có đặt thông JJ<br /> thì thời gian mổ kéo dài hơn các trường hợp<br /> không đặt thông là 14 phút(7).<br /> <br /> - Dẫn lưu cạnh niệu quản bằng ống dẫn lưu<br /> 8 Fr ra lỗ trocar 2.<br /> - Bệnh nhân được rút ống dẫn lưu hông<br /> lưng khi không còn ra dịch.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặt thông JJ trong mổ thành công cho cả 8<br /> bệnh nhân.<br /> Tuổi trung bình của bệnh nhân 52,5 (27-68).<br /> Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ: 7/1.<br /> Số bệnh nhân có sỏi nằm bên phải: 4, số<br /> bệnh nhân có sỏi nằm bên trái: 4.<br /> <br /> Trong một thời gian dài tại bệnh viện chúng<br /> tôi cũng như các bệnh viện khác trong TP Hồ<br /> Chí Minh, các phẫu thuật viên sử dụng ống<br /> feeding tube 8 Fr hoặc 6 Fr làm nòng niệu quản<br /> sau khi xẻ niệu quản lấy sỏi. Do ống feeding<br /> tube này đủ cứng và trơn láng nên việc đặt nó<br /> vào niệu quản khá dễ. Nhược điểm của việc sử<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> 257<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> dụng ống feeding tube là ống thông tuột xuống<br /> bàng quang khá sớm nên một số bệnh nhân vẫn<br /> có tình trạng dò nước tiểu kéo dài mặc dù đã<br /> được đặt nòng niệu quản trong mổ.<br /> Trên cơ sở đã quen với việc đặt ống<br /> feeding tube vào niệu quản, chúng tôi sử<br /> dụng ống feeding tube để giúp đặt thông JJ<br /> trong mổ. Sau khi đưa được ống feeding tube<br /> xuống niệu quản đoạn dưới, chúng tôi luồn<br /> guide wire vào lòng ống feeding tube. Ống<br /> feeding tube là chỗ dựa để guide wire xuống<br /> bàng quang khá dễ dàng, khi guide wire đã<br /> xuống bàng quang thì rút bỏ ống feeding<br /> tube, một đầu thông JJ được đưa xuống bàng<br /> quang. Sau đó dùng Kelly để đẩy đầu còn lại<br /> của thông JJ lên thận. Để đưa đầu trên lên<br /> thận dễ thì nên cho gần hết thông JJ xuống<br /> đoạn niệu quản dưới lúc đó mới rút bỏ guide<br /> wire, đều này làm tòan bộ thông JJ thẳng ra<br /> nên việc đẩy đầu trên lên thận bằng Kelly dễ<br /> hơn.<br /> <br /> Ưu điểm của đặt thông JJ<br /> Dò nước tiểu là biến chứng thường gặp sau<br /> mổ nội soi lấy sỏi niệu quản do: kỹ thuật khâu<br /> chưa tốt, thành niệu quản viêm mãn tính, phù<br /> nề, dễ rách do nhiễm trùng và sỏi khảm lâu<br /> ngày. Theo Gaur, tỷ lệ dò nước tiểu sau mổ<br /> trung bình là 5,5 ngày, tỷ lệ này tăng lên 7,1<br /> ngày khi niệu quản để hở không khâu, 4,4 ngày<br /> khi niệu quản chỉ được khâu đơn thuần và tỷ lệ<br /> này giảm xuống còn 3,2 ngày khi niệu quản<br /> được khâu và đặt nòng niệu quản ngay trong<br /> mổ(4). Trước đây chúng tôi có những trường hợp<br /> dò nước tiểu kéo dài đến 14 ngày. Tuy nhiên<br /> riêng đối với các bệnh nhân được đặt thông JJ<br /> <br /> 258<br /> <br /> ngay trong mổ, ống dẫn lưu chỉ ra 20-30 ml dịch<br /> vào ngày đầu tiên, sau đó hầu như không ra<br /> thêm gì nữa vào ngày thứ 2 và bệnh nhân được<br /> rút bỏ ống dẫn lưu vào ngày thứ 3 sau mổ. Việc<br /> đặt thông JJ niệu quản ngay trong lúc mổ giúp<br /> rút ngắn thời gian điều trị, bệnh nhân có thể<br /> xuất viện sau khi rút ống dẫn lưu.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Hiện nay, tán sỏi nội soi và tán sỏi ngoài cơ<br /> thể là những phương pháp chính trong điều trị<br /> sỏi niệu quản(1), tuy nhiên phẫu thuật nội soi<br /> hông lưng vẫn là phương pháp điều trị tối ưu<br /> cho các bệnh nhân sỏi niệu quản kích thước lớn,<br /> nhiều viên, đặc biệt khi các bệnh nhân ở xa<br /> không thể thực hiện tán sỏi nhiều lần. Đặt thông<br /> JJ ngay trong mổ nội soi đã khắc phục được biến<br /> chứng thường gặp trong mổ nội soi là dò nước<br /> tiểu kéo dài giúp rút ngắn thời gian nằm viện.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Dermirci D (2004): Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for the<br /> treatment of ureteral calculi.Urol Int 01 Jan 2004; 73(3): 234-7.<br /> Đoàn Trí Dũng (2003): Một số nhận xét về phẫu thuật mở niệu<br /> quản lấy sỏi qua ngã nội soi sau phúc mạc. Y học TP Hồ Chí<br /> Minh. Tập 7. Phụ bản số 1. 2003, 12-16.<br /> Gaur DD, Gopichand M, Dubey, Jhunjhunwala V: (2009): Miniaccess for retroperitoneal laparoscopy. Journal of laparoendoscopic<br /> & Advanced surgical techniques. Volume 12, Number 5, 2002.<br /> Gaur DD, Trivedi S, Prabudesai MR, Madhusudhana HR,<br /> Gopichand M: (2002): Laparoscopic ureterolithotomy: technical<br /> considerations and long- term follow- up. BJU International, 89,<br /> 339-343<br /> Hermal AK (2003): Minimally invasive retroperitoneoscopic<br /> ureterolithotomy. J Urol 01 Feb 2003. 169 (2): 480-2.<br /> Inderbir SG, Kurt K, Anoop MM, Ralph VC (2002): Basics of<br /> laparoscopic urologic surgery. In: Campbell's Urology. Eighth<br /> Edition. W.B Saunders Company; 3455-3505<br /> Keeley FX, Tolley DA: (1999): Retroperitonral laparoscopy. BJU<br /> International, 84, 212-215.<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br />