Đề cương Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm mũi xoang mủ ở người lớn

Chia sẻ: Ngan Ngan | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:61

Thêm vào BST

Báo xấu

75
lượt xem 18
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là khảo sát đặc điểm lâm sàng viêm mũi xoang mủ ở người lớn; Phân tích kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm mũi xoang mủ ở người lớn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đề cương Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm mũi xoang mủ ở người lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ NUÔI CẤY VI KHUẨN VÀ KHÁNG SINH ĐỒ TRONG VIÊM MŨI XOANG MỦ Ở NGƯỜI LỚN Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: 872 01 55 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HUẾ 2019
MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CT Scan(Computed Tomography Scan) : Phim cắt lớp vi tính DD TQ : Dạ dày thực quản ĐM : Động mạch KSĐ : Kháng sinh đồ MSBN : Mã số bệnh nhân NHIS(National Health Interview Survey) : Trung tâm phỏng vấn và điều tra sức khỏe Hoa Kỳ PHLN : Phức hợp lỗ ngách TB : Tế bào TM : Tĩnh mạch VA(Végétations Adenoïdes) : Tổ chức VA VAS(Visual Analogue Scale) : Thang điểm triệu chứng cơ năng VMXMT : Viêm mũi xoang mãn tính VN : Vách ngăn VK : Vi khuẩn CRSwNP : Viêm mũi xoang mạn tính có Polyp mũi CRSsNP : Viêm mũi xoang mạn tính không Có Polyp mũi
ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang là tình trạng viêm niêm mạc mũi xoang với các triệu chứng: đau nhức âm ỉ vùng mặt, ngạt mũi, giảm ngửi, ho, khịt khạc đờm, soi mũi thấy khe giữa, đôi khi cả khe trên có mủ. Ngườ i bệnh có thể bị sốt, kém tập trung, người mệt m ỏi [11 ]. Viêm mũi xoang là bệnh thường gặp ở cả người l ớn và trẻ em, đặc biệt là ở các nướ c có khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, điều kiện vệ sinh thấp kém và tình trạng ô nhiễm môi trườ ng trầm trọng. Theo thống kê, tỷ lệ viêm mũi xoang tại Mỹ có khoảng 16% tương đươ ng 31 triệu người mỗi năm, ướ c tính chi phí hàng năm khoảng 150 triệu đô la chỉ riêng cho các thuốc để điều trị viêm xoang [27 ], tại Việt Nam có khoảng 2 – 5 % dân số [12 ]. Ngày nay những tiến b ộ v ề sinh lý, chức năng mũi xoang giúp chúng ta hiểu rỏ hơn v ề c ơ ch ế b ệnh sinh c ủa viêm mũi xoang : do nhiễm khuẩn, do rối loạn thông khí và dẩn lưu mũi xoang, rối loạn thanh th ải, viêm niêm mạc – lông chuyển, tắc nghẽn ph ức h ợp lỗ ngách khe mũi tạo nên một vòng xoắn bệnh lý. Viêm mũi xoang nếu không được điều trị sẽ có thể gây ra các biến chứng nặng nề như viêm tai giữa, viêm màng não, viêm não, viêm tĩnh mạch bên, các biến chứng về mắt như viêm mi mắt, túi lệ, kết mạc, viêm tấy ổ mắt, abscess ổ mắt, viêm thần kinh hậu nhãn cầu, viêm đường hô hấp dưới [12]. Mục tiêu điều trị: làm thông mũi xoang, làm sạch chất xuất tiết, chống viêm, chống phù nề niêm mạc, tái lập chức năng sinh lý mũi xoang, như vậy mới có thể khỏi đượ c căn bệnh viêm mũi xoang, có tính dai dẳng và khó chữa. Tuy nhiên, do sự sử dụng kháng sinh chưa hợp lý đã dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh, một số vi khuẩn sinh ra màng biofilm làm cho việc điều trị viêm mũi xoang gặp nhiều khó khăn và nhiều trường hợp thất bại. 4
Việt Nam nằm ở khu vực có tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao nhất trên thế giới, vì vậy việc nhận biết đượ c vi khuẩn gây bệnh và điều trị theo kháng sinh đồ góp phần không nhỏ vào thành công trong điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm mũi xoang mủ ở người lớn” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng viêm mũi xoang mủ ở người lớn. 2. Phân tích kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm mũi xoang mủ ở người lớn. 5
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1. Trên thế giới Bệnh viêm mũi xoang đượ c nghiên cứu từ thời Hippocrate (460 – 377 trước công nguyên ), đến thế kỷ XIII Saligno đã miêu tả bệnh học của xoang hàm. Năm 1981, Potter đã nghiên cứu và đưa ra giải phẫu học và bệnh học viêm mũi xoang [23]. Viêm mũi xoang do nhiều nguyên nhân, song nguyên nhân do vi khuẩn là chủ yếu và được trình bày trong nhiều nghiên cứu: Năm 1979, Karma đã phân lập vi khuẩn trên xương hàm [21]. Năm 2009, Hassan H Ramadan nghiên cứu vi khuẩn nguyên nhân gây ra viêm xoang . + Streptococcus pneumoniae: 20 – 30 % + Haemophilus influenzae: 15 – 20 % + Moraxella catarrhalis: 15 – 20 % Năm 2014 Zhang đánh giá tình trạng kháng kháng sinh trên 115 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính, có tỷ lệ phân lập được 17 chủng vi khuẩn, trong đó staphylococcus aureus chiếm tỷ lệ cao nhất [26]. 6
Năm 2018 Hong zheng wei và cộng sự đã nghiên cứu vi sinh vật của viêm mũi họng mạn tính có và không có polyp mũi , tỷ lệ phân lập vi khuẩn là 81,3% trong đó thấp nhất trong nhóm CRSsNP (77,3%), cao nhất là nhóm CRSwNP (88,4%), không có sự khác biệt đáng kể về các đặc điểm vi sinh của bệnh nhân CRSwNP, bệnh nhân CRSsNP và đối tượng kiểm soát. Ba loài vi khuẩn được phân lập nhiều nhất [28]. + Staphylococcus âm tính Coagulase (24,3%), Corynebacterium (19,9%) và Staphylococcus cholermidis (19,1%) trong nhóm CRSwNP. + S. cholermidis (21,2%), Corynebacterium (21,2%), tụ cầu khuẩn âm tính Coagulase (18,2%) và Staphylococcus aureus (13,6%) trong nhóm CRSsNP. + S. cholermidis (30,6%), Staphylococcus âm tính Coagulase (28,6%) và S. aureus(14,3%) trong nhóm kiểm soát. Năm 2019 Joanna Szaleniec và cộng sự đả nghiên cứu phân lập vi khuẩn trong viêm mũi xoang mạn tính, kết quả nghiên cứu cho thấy : Staphylococcus aureus, Haemophilus Influenzae, Pseodomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae là những vi khuẩn phổ biến nhất. Bên cạnh đó tỷ lệ kháng kháng sinh cao nhất amoxicillin, tỷ lệ kháng kháng sinh thấp nhất là fluoroquinolones và aminoglycoside [24]. 1.1.2. Ở Việt nam Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về viêm mũi xoang người lớn như: + Năm 2013, Nguyễn Trọng Tài nghiên cứu sự nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn trong viêm xoang mạn tính, kết quả nghiên cứu cho thấy: staphylococcus aureus (25%), Streptococcus sp (19%), P.aeruginosa (12%), Acinetobacter sp (6%), Providencia alcaligenes (4%), Proteus mirabilis (2%), M.catarhalis (2%). Các chủng vi khuẩn phân lập đã đề kháng với các loại kháng sinh thường dùng trên lâm sàng với tỷ lệ 32,33% đến 100 % [9]. + Năm 2017, Nguyễn Văn Hòa nghiên cứu 56 trường hợp VMXMT tại Bệnh viện tai mũi họng TW, tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn mọc đạt 41.1%, trong đó S.aureus có 11/25 trường hợp chi ếm t ỷ l ệ 44%. H. influenzae có 7
10/25 trường hợp chi ếm 40%. Ngoài ra còn gặp M. catarrhalis có 2/25 trườ ng hợp chiếm 8 %, P. aeruginosa và E. Cloacae có 1/25 trường hợp chiếm 4% [2 ]. + Năm 2018, Nguyễn Th ị Trung nghiên cứu 109 bệnh nhân VMXMT phân lập được 47 chủng vi khuẩn hiếu khí gây bệnh, trong đó Staphylococcus aureus (21.3%), MRSA (17%), Haemophilus sp (14,9%), Streptococcus anpha haemolitic (8,5%), Pseodomonas aeruginosa (8.5%), Streptococcus pneumoniae (6.4%), Haemophilus influenzae (6,4%) [13 ]. + Năm 2019, Bùi Thế Hưng và cộng sự đã nghiên cứu 95 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính : tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn hiếu khí dươ ng tính đạt (24,2%), trong đó Staphylococcus aureus (30,4%), pseodomonas aeruginosa (17.4%), Staphylococcus epidermidis (13%). Kết quả kháng sinh đồ cho thấy, mỗi loại vi khuẩn khác nhau có sự đề kháng với thuốc kháng sinh rất khác nhau, riêng đối với tụ cầu vàng đã kháng rất nhiều với hầu hết kháng sinh nhóm beta lactam với tỷ lệ kháng là 100% với Benzylpenicillin, Cefoxitin (85,7%), Các kháng sinh ciprofloxacin, erythromycin, clindamycin củng đều bị kháng cao với tỷ lệ 71,4 % [3]. 1.2. GIẢI PHẪU MŨI XOANG 1.2.1. Hốc mũi Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thành ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong. T rong đó liên quan nhiều nhất đến nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài. 1.2.1.1. Thành trên Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau. 1.2.1.2. Thành ngoài 8
Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương. 1.2.1.3. Các cuốn mũi Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp. Cuốn mũi giữa là một phần xương sàng, phía trước gắn với mái tránsàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa [4]. Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường hợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang. Hình 1.1: Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi [1]. 1.2.1.4. Các ngách mũi Ngách mũi dưới: Lỗ lệ nằm ở phía trướctrên, phần tư sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây là vùng mỏng nhất của vách mũixoang để chọc vào xoang hàm. Ngách mũi giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách. 9
Ngách mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau. 1.2.2. Giải phẫu các xoang Các xoang được chia thành hai nhóm: Nhóm xoang trước và nhóm xoang sau. Nhóm xoang trước bao gồm xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước. Nhóm xoang sau bao gồm xoang sàng sau, xoang bướm. 1. Nhãn cầu 4. Các xoang bướm 7. Thành trong ổ mắt 2. Các xoang sàng 5. Não. 8. Mách mũi. 3. Mỡ và các cơ của ổ mắt 6. Thần kinh thị giác 9. Ổ mũi. Hình 1.2: Các xoang cạnh mũi [18]. 1.2.2.1. Xoang hàm Là xoang lớn nhất nằm trong thân của xương hàm trên, được hình thành ở bào thai từ tháng thứ tư. Thấy rõ trên X quang khi chụp ở trẻ 45 tuổi [8]. Xoang hàm có hình tháp gồm có 3 thành, 1 đáy, và 1 đỉnh: Thành trên: Tương ứng với nền ổ mắt Thành trước: Liên quan tới tổ chức mềm ở gò má Thành sau: Tương ứng hố chân bướm hàm Đáy xoang hàm tương ứng thành ngoài của hốc mũi Đỉnh của xoang hàm ở phía ngoài, nằm trong xương gò má. Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm đổ ra khe mũi giữa [7]. 10
1.2.2.2. Xoang sàng Xoang sàng có cấu tạo khá phức tạp nên còn được gọi là mê đạo sàng. Nó là một phức hợp có từ 5 15 hốc xương nhỏ, gọi là các tế bào sàng, nằm trong mỗi khối bên xương sàng. Khối bên có hình hộp chữ nhật, gắn vào mảnh ngang xương sàng ở phía trên. Mỗi tế bào sàng có lỗ dẫn lưu riêng đường kính khoảng 12mm. 1.2.2.3. Xoang trán Hình 1.3: Sơ đồ lỗ thông xoang trán. Xoang trán là một tế bào sàng phát triển trong xương trán, là xoang phát triển chậm nhất, thường có sau 10 tuổi. Xoang trán có thành dưới ngăn cách với hố mắt, thành trong ngăn cách với thùy trán đại não. Xoang có lỗ dẫn lưu ra mũi ở khe giữa [6]. 1.2.2.4. Xoang bướm Xoang bướm là hốc xương nằm trong xương bướm và có một vách xương mỏng ngăn chia thành hai xoang bướm không đều nhau: xoang bướm phải và xoang bướm trái. Có kích thước và hình dạng khác nhau tùy từng người, thể tích từ 0,5 3 ml, có thể không có xoang bướm gặp ở 35 % số ca [8]. 1.2.3. Hệ mạch máu và thần kinh mũi xoang 1.2.3.1. Động mạch 11
Hệ thống mạch máu ở mũi rất phong phú. Mũi đượ c cấp máu bởi các nhánh của cả hệ động mạch cảnh ngoài (động mạch hàm trong) và động mạch cảnh trong (động mạch mắt). Động mạch sàng trướ c: Là nhánh của động mạch mắt. Động mạch sàng sau: Là nhánh của động mạch mắt và động mạch bướ m khẩu cái. Động mạch bướm khẩu cái: Tận cùng của động mạch hàm trong chui vào hốc mũi ở lỗ châm bướ m khẩu cái rồi chia thành hai ngành, ngành trong cho vách ngăn, ngành ngoài cho vách mũi xoang. Động mạch khẩu cái trên: Là nhánh nông của động mạch hàm trong đi xuống dưới vào ống khẩu cái sau ở ngang mức xương cuốn d ưới thì tách ra một hoặc hai nhánh đi qua mảnh đứng xươ ng khẩu cái để phân nhánh vào khe dưới và xươ ng cuốn dưới. Động mạch chân bướ m khẩu cái: Là nhánh của động mạch hàm trong đi qua ống chân bướ m khẩu cái và phân nhánh cho niêm mạc trần hố mũi và niêm mạc vòm mũi họng. Động mạch cánh mũi và các động mạch chân vách ngăn: Là nhánh của động mạch mặt tưới máu cho đầu mũi và cánh mũi. 1.2.3.2. Tĩnh mạch Tĩnh mạch sàng gồm: + Xoang hang (thuộc tĩnh mạch mắt). + Tĩnh mạch mắt. + Đám rối bướm hàm. Tĩnh mạch xoang hàm: từ niêm mạc xoang tập trung vào tĩnh mạch mắt, mặt trong hay đám rối bướm hàm. 1.2.3.3. Thần kinh Sự phân bố thần kinh ở mũi xoang rất phong phú. Ở mũi có hai loại thần kinh: thần kinh cảm giác và thần kinh khứu giác. Thần kinh cảm giác: là nhánh của dây thần kinh mắt và hạch bướm khẩu cái. Hạch bướm khẩu cái cho các dây thần kinh bướm khẩu cái trong, bướm khẩu cái ngoài, khẩu cái sau, trước , giữa. Dây thần kinh mắt chia ra 12
dây thần kinh sàng, dây thần kinh này lại chia ra dây thần kinh cánh mũi và dây thần kinh mũi trong. Dây thần kinh khứu giác: Dây thần kinh khứu giác bắt nguồn từ các tế bào khứu giác ở vệt vàng của khe khứu giác. Các dây này chui qua mảnh sàng vào não và tập trung ở hành khứu giác của vỏ não. Đây là trạm thứ nhất. Từ đây xuất phát cuống khứu đưa luồng kích thích đến phía sau. Đây là trạm thứ hai.Vùng này được nối liền với các trung tâm khứu giác ở vỏ não. 1.3. SINH LÝ MŨI XOANG Toàn bộ hốc mũi xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặt trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết nhầy và tế bào đáy [15]. Theo Flottes và Riu, hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là dẫn lưu và thông khí. 1. Lớp thảm nhầy. 2. Lông chuyển. 3. Dịch gian lông chuyển. 4. TB lông chuyển. 5. TB tuyến. 6. Màng đáy. Hình 1.4: Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang. 1.3.1. Hệ thống làm sạch không khí Chức năng bình thường của xoang và hệ thống niêm mạc lông chuyển phụ thuộc chủ yếu vào 2 yếu tố quan trọng là thông khí và dẫn lưu. Sự thông khí bình thường: liên quan đến 2 yếu tố: + Kích thước của lỗ ostium 13
+ Đường dẫn lưu từ lỗ ostium vào hốc mũi Sự dẫn lưu bình thường của xoang + Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của 2 chức năng: Tiết dịch và sự vận chuyển của tế bào lông. + Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch ở trong xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết, vào hoạt động của lông chuyển, vào độ quánh của dịch tiết và tình trạng của lỗ thông xoang. + Luồng khí thở qua mũi cũng đóng vai trò quan trọng trong việc vận chuyển niêm dịch [5]. 1.3.2. Hệ thống lông chuyển niêm dịch của niêm mạc mũi xoang Tế bào lông chuyển: là những tế bào giữ vai trò cơ bản trong lớp tế bào biểu mô của niêm mạc mũi xoang. Đây là loại tế bào trụ mà mặt trên có các lông có thể di chuyển được. Tế bào nhung mao: làm cân bằng dịch quanh các lông chuyển. Tế bào thay thế: khi các tế bào lông bị bong ra, các tế bào này đi lên bề mặt niêm mạc chuyển thành tế bào trụ có lông chuyển để thay thế. Dịch nhầy: Có 3 loại tuyến tiết để tiết dịch nhầy ở niêm mạc mũi xoang: Tuyến tiết dịch, tuyến tiết nhầy, tuyến tiết hổn hợp (cả dịch + nhầy). Các tuyến tiết hoạt động dưới sự điều khiển của hệ thống thần kinh phó giao cảm. Vì vậy, sự mất cân bằng của hệ thống thần kinh sẽ đưa đến sự tiết dịch và tiết nhầy sẽ đưa đến bệnh lý mũi xoang 14
[5] . 1.3.3. Chức năng sinh lý của hệ thống lông nhầy Lọc khí: Các hạt nhỏ theo không khí hít vào, chạm vào các cuốn và các thành của vách mũi. Các hạt có trọng lượng lớn hơn phân tử không khí nên không đổi hướng để chuyển động tiếp mà bị giữ lại trong lớp nhầy phủ trên bề mặt niêm mạc mũi. Mũi giữ lại được các hạt có đường kính trên 5µm. Dẫn lưu: Là hiện tượng tống ra khỏi mũi xoang các vật bị giữ lại cùng với các chất tiết. Dẫn lưu ngoài yếu tố vật lý, chủ yếu phụ thuộc vào yếu tố sinh học của hệ thống lông nhầy 1.4. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM VỀ SINH LÝ MŨI XOANG NGƯỜI LỚN 1.4.1. Những đặc biệt về chức năng thở Mũi đóng vai trò quan trọng đối với khí hít vào. Quá trình vận mạch của mũi và hệ thống dịch nhầy lông chuyển cho phép làm êm, làm êm và lọc không khí hít vào. Ở người lớn sự hoàn thiện của hốc mũi là bắt buộc để đảm bảo chức năng thở. 1.4.2. Những đặc biệt về dẫn lưu xoang Các tế bào sàng trước, xoang hàm và xoang trán đều dẫn lưu vào phức hợp lỗ ngách hay ngách giữa. Sinh lý bệnh của viêm xoang được giải thích một phần bởi hiện tượng tắc và sự thiếu hụt thông khí của các hốc xoang. Các nguyên nhân tắc hoặc là do giải phẫu hoặc là do phù nề niêm mạc. 1.4.3. Những đặc biệt về chức năng miễn dịch và bảo vệ. Nhiệm vụ này được thực hiện nhờ một khả năng đề kháng nhiều mặt, có hiệu quả được biệt hóa cao để chống lại các ảnh hưởng của môi trường đối với cơ thể. 15
Thành phần cơ bản của hệ thống bảo vệ này là bộ phận lông chuyển của niêm mạc mũi, là sự phối hợp về chức năng của tấm lọc tuyến và các lông của biểu mô hô hấp. Niêm mạc của mũi bảo vệ toàn cơ thể bằng cách tiếp xúc và tạo sức đề kháng chống lại dị vật. Có hai vùng bảo vệ có thể phân biệt được trong niêm mạc mũi: bề dày niêm mạc và biểu mô, tổ chức liên kết của mạch máu. 1.5. BỆNH HỌC VIÊM XOANG 1.5.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang Do lỗ thông mũi xoang bị tắc Thường do viêm niêm mạc mũi bị phù nề do viêm nhiễm khuẩn, do dị ứng, do kích thích, chèn ép, do chấn thương. Lỗ thông mũi xoang bị tắc thì sự dẫn lưu không khí giữa mũi và xoang sẽ làm thay đổi các thành phần không khí trong xoang, nồng độ oxy giảm là giảm áp lực trong xoang, niêm mạc trong xoang dày lên và tăng xuất tiết, suy giảm chức năng của hệ thông lông nhầy. Đồng thời áp lực âm trong xoang làm cản trở đường dẫn lưu dịch từ xoang vào hốc mũi, hút dịch kèm theo vi khuẩn từ hốc mũi vào xoang làm cho sự ứ đọng dịch càng trở nên nặng nề. Niêm mạc xoang cũng như phức hợp lỗ ngách ngày càng bị viêm phù nề gây tắc lỗ thông mũi xoang thêm. Do ứ đọng dịch tiết trong xoang Lỗ thông mũi xoang không chỉ đóng vai trò quan trọng trong quá trình thông khí mà còn cả trong quá trình dẫn lưu. Khi lỗ thông mũi xoang bị tắc thì quá trình dẫn lưu bị ngưng trệ gây nên ứ đọng dịch tiết trong xoang gây nên viêm xoang. Đồng thời lỗ thông mũi xoang bị tắc làm chức năng dẫn lưu giảm, ứ đọng dịch làm suy giảm hoạt động của hệ thống lông nhầy gây tăng phù nề niêm mạc xoang gây nên viêm xoang. Viêm nhiễm xoang Do áp lực trong xoang là âm hơn so với hốc mũi nên vi khuẩn bị hút từ hốc mũi vào xoang kèm theo dịch gây nên viêm xoang. Trong quá trình này 16
các vi khuẩn phát triển trong xoang lại làm niêm mạc xoang dày lên, viêm phù nề làm hệ thống lông nhầy không hoạt động được lại làm cho sự viêm nhiễm trong xoang ngày càng trở nên nặng nề hơn . 1.5.2. Nguyên nhân gây viêm mũi xoang 1.5.2.1 Dị hình giải phẫu Là cấu trúc giải phẫu bất thường vùng ngách giữa, nhất là vùng phức hợp lỗ ngách làm tắc nghẽn sự dẫn lưu xoang gây viêm xoang. Có thể gặp các dị hình như: Dị hình vách ngăn : Lệch vẹo vách ngăn, gai hay mào vách ngăn. Dị hình cuốn giữa : Xoang hơi hay đảo chiều cuốn giữa. Dị hình mỏm móc : Mỏm móc có xoang hơi hay đảo chiều. Các dị hình khác : Tế bào đê mũi quá phát, bóng sàng quá phát. 1.5.2.2. Nguyên nhân Chủ yếu phù nề niêm mạc mũi xoang do nhiều nguyên nhân khác nhau: Do siêu vi trùng Xảy ra sau khi mắc một số bệnh nhiếm trùng toàn thân như : Cúm, sởi, phát ban….đặc biệt là những vius gây viêm nhiễm đường hô hấp trên [10]. Do vi trùng + Nhiễm trùng do vi trùng trực tiếp từ mũi lan vào gây viêm xoang cấp rồi đến viêm xoang mạn tính. Vi khuẩn hay gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Các vi khuẩn khác hiếm gặp hơn [16 ]. + Một số ít trườ ng hợp do VA tồn dư quá phát, khối u vùng vòm mũi họng làm tắc nghẽn hốc mũi làm cho quá trình dẫn lưu kém, hút vi 17
khuẩn từ ngoài vào trong xoang. Do răng Vi khuẩn từ răng trong các trường hợp bệnh lý chân răng chui vào xoang hàm gây nên những đợt viêm xoang hàm ứ mủ. Hay gặp ở người lớn hơn ở trẻ em. Do tổn thương các răng hàm trên, thường do sâu răng, viêm quanh cuống răng, u hạt , u nang chân răng [10]. Do nấm Ít được chú ý đến, tuy nhiên tần suất mắc bệnh ngày càng tăng. Có nhiều loại có thể gây viêm xoang, thường gặp nhất là Aspergillus. Do cơ địa dị ứng Dị ứng mũi xoang hoặc dị ứng toàn thân như hen, dị ứng thuốc…. Đây là một vấn đề phức tạp vì dị ứng mũi xoang người lớn rất hay gặp và xen giữa các đợt nhiễm trùng. Do hội chứng trào ngược dạ dày thực quản Đây là một hội chứng gây ra do nhiều nguyên nhân, tuy nhiên nhìn chung nó làm cho dịch dạ dày trào ngược lên vùng mũi họng, gây nên acid hóa vùng niêm mạc này, dẫn đến những rối loạn trong hoạt động của hệ thống lông nhầy, viêm nhiễm niêm mạc gây phù nề bít tắc lỗ thông mũi xoang dẫn tới viêm mũi xoang [14], [17]. Do cản trở cơ học Do các khối u vùng mũi xoang, dị hình vách ngăn hốc mũi, polyp mũi… làm cản trở dẫn lưu dịch tiết của xoang dần dần dẫn tới viêm xoang. Do chấn thương Chấn thương áp lực hoặc chấn thương cơ học làm rách niêm mạc, chảy máu, phù nề tụ máu niêm mạc, chấn thương vỡ khối xương mặt làm tăng xuất tiết, ứ đọng dịch mũi xoang, dị vật, sẹo xơ, tắc lỗ dẫn lưu mũi xoang đều có thể dẫn tới viêm xoang cấp và dẫn tới VMXMT. Do bệnh lý toàn thân Một số trường hợp mắc bệnh lý toàn thân như : Bệnh nội tiết, bệnh rối loạn chuyển hóa, rối loạn điện giải, còi xương suy dinh dưỡng, bệnh hệ 18
thống niêm dịch lông chuyển. Do yếu tố môi trường Khí hậu, nguồn nước, độ ẩm, khí thải, thuốc lá… đều là những yếu tố gây viêm mũi xoang. 1.5.3. Phân loại viêm mũi xoang 1.5.3.1. Viêm mũi xoang cấp tính Là quá trình nhiễm trùng ở xoang kéo dài từ 1 ngày đến 4 tuần. Các triệu chứng khởi phát đột ngột. Thời gian nhiễm trùng có giới hạn. Tự khỏi hoặc khỏi do điều trị Các giai đoạn bệnh có thể tái phát nhưng giữa các giai đoạn niêm mạc bình thường. Không quá 4 lần mỗi năm. Xử trí viêm xoang cấp chủ yếu là điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa hiếm khi cần đến. 1.5.3.2. Viêm mũi xoang mạn tính Là danh từ được dùng khi viêm xoang kéo dài hơn 12 tuần, chủ yếu VMXMT là do viêm xoang cấp được xử trí không thích hợp hoặc điều trị không đầy đủ. Quá trình này không thể phục hồi, hậu quả của nó là: điều trị nội khoa hiếm khi có lợi trong việc phục hồi quá trình viêm sau khi đã đi vào giai đoạn mạn sau 3 tháng. Điều trị ngoại khoa được chỉ định đối với viêm xoang mưng mủ mạn. Giải quyết thông khí và dẫn lưu xoang là để giải quyết các triệu chứng của viêm xoang mạn tính. 1.5.4. Triệu chứng chính trong VMXMT người lớn VMXMT là do viêm xoang cấp tính tái diễn nhiều lần, không được điều trị hoặc điều trị không đúng cách. Triệu chứng toàn thân Không có gì rõ rệt ngoài triệu chứng mệt mỏi, có thể suy nhược nếu viêm xoang kéo dài. + Cơ năng 19
Chảy mũi Là triệu chứng thường xuyên có mặt, có thể chảy hai bên hoặc một bên. Lúc đầu chảy mũi nhầy, sau đặc xanh hoặc vàng, mùi tanh hoặc hôi thối do bội nhiễm. Thường chảy ra cửa mũi trước. Có thể chảy ra cửa mũi sau rồi xuống họng (nếu là viêm xoang sàng sau). Ngạt tắc mũi Do phù nề niêm mạc, do tiết nhầy, mủ hoặc thoái hoá cuốn, do polype... Lúc đầu ngạt ít, sau tăng dần, ngạt một hoặc hai bên. Có khi tắc hoàn toàn. Rối loạn về ngửi: ngửi kém tăng dần, mất ngửi hoàn toàn. + Thực thể Các điểm đau: thường không rõ rệt hoặc không có. Hình ảnh bệnh lý qua nội soi: + Ứ đọng mủ ở sàn, khe giữa hay mủ từ lỗ thông xoang hàm chảy ra, mủ chảy xuống thành bên vòm ... + Các bệnh tích vùng phức hợp lỗ ngách, các biến đổi về giải phẫu: Tế bào đê mũi quá phát làm cho vách mũi xoang lồi về phía vách ngăn mũi. Dị hình cuốn giữa: Xoang hơi cuốn giữa hay cuốn giữa quá thông khí được coi như một yếu tố có thể là nguyên nhân gây viêm, do ảnh hưởng tiêu cực của nó đến sự dẫn lưu của khe giữa [25]. 20