Đề cương ngoại bụng: K gan & Apxe gan

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:23

Thêm vào BST

Báo xấu

218
lượt xem 87
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Biện luận chẩn đoán ung thư gan: Lâm sàng: Cơ năng + Đau tức vùng HSP, cảm giác đầy tức vùng HSP + Chán ăn, mệt mỏi + Sút cân nhanh + Sốt nhẹ + Vàng da nhẹ, ngứa

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đề cương ngoại bụng: K gan & Apxe gan

§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan Ung th− gan C©u hái: 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n K gan nguyªn ph¸t? 2. §iÒu trÞ 3. Nguyªn nh©n K gan? 4. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt? C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n: 1. L©m sµng: * C¬ n¨ng: - §au tøc vïng HSP, c¶m gi¸c ®Çy tøc vïng HSP - Ch¸n ¨n, mÖt mái - Sót c©n nhanh - Sèt nhÑ - Vµng da nhÑ, ngøa * Thùc thÓ: - Gan to: cøng, ch¾c, bÒ mÆt khång ®Òu, Ên tøc, to nhanh cã thÓ cã tiÕng thæi t©m thu trªn khèi u - G§ muén: cæ ch−íng, l¸ch to, tuÇn hoµn bµng hÖ, phï 2 chi, vµng da, XHTH 2. CLS: - XN m¸u: + HC, Hb gi¶m nhÑ + Protein gi¶m, A/G
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan + XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ: thÊy bãng gan to, mÆt kh«ng ®Òu + Chôp tÜnh m¹ch l¸ch-cöa: thÊy vïng gan kh«ng ngÊm thuèc(v« m¹ch), cã h×nh khuyÕt côt - Chôp ®m chän läc: thÊy m¹ch m¸u ®Õn gan ph¸t triÓn - Soi æ bông: ®¸nh gi¸ bÒ mÆt gan - Chäc sinh thiÕt - Siªu ©m gan: khèi t¨ng ©m - CT: khèi gi¶m tû träng so víi nh− m« gan lµnh, giíi h¹n th−êng trßn, bê râ nh−ng kh«ng ®Òu, kÝch th−íc cã thÓ vµi cm ®Õn vµi chôc cm, sau tiªm thuèc c¶n quang tÜnh m¹ch th× nhu m« cho thÊ vïng u ngÊm thuèc kh«ng ®Òu bê u kh«ng râ.åCn ®èi víi di bµo K vµo gan lµ c¸c æ gi¶m tû träng kÝch th−íckh«ng ®Òu kh¶ng mét vµi cm ®−êng kÝnh sau tiªm c¶n quang c¸c æ nµy Ýt ngÊm thuèc * ChÈn ®o¸n: - MÖt, gÇy sót nhanh - Gan to, cøng, ®au - XN: α1FP t¨ng - Siªu ©m gan, CT - Chäc sinh thiÕt Khèi K gan ®Èy d¹ dµy sang tr¸i Ng. quang toµn_dhy34 -2-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan T. gan tr¸i Thuú gan tr¸i Chôp tÜnh m¹ch l¸ch-cöa K gan nguyªn ph¸t: vïng gan v« m¹ch(c¸c m¹ch m¸u bÞ c¾t côt) Ng. quang toµn_dhy34 -3-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan Ng. quang toµn_dhy34 -4-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan Ng. quang toµn_dhy34 -5-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan C¸c ph©n thuú gan trªn c¾t líp vi tÝnh 49. ThËn ph¶i 59. §T gãc l¸ch 69. C¬ th¼ng bông 76. §M m¹c treo 50. ThËn tr¸i 60. §T xuèng 70. C¬ chÐo ngoµi trµng d−íi 51. TM thËn P 61.Hçng trµng 71. C¬ chÐo trong 77. NhÜ ph¶i 52. TM thËn T 62. D©y ch»ng liÒm 72. C¬ ngang bông 78. NhÜ tr¸i 53. §M thËn ph¶i 63. Th©n x−¬ng øc 73. C¬ th¾t l−ng 79. §M chËu gèc 54. §M thËn T 64. Mám kiÕm øc chËu 80. TM chËu gèc 55. BÓ thËn 65. C¬ r¨ng tr−íc 74. C¬ l−ng vu«ng 81. Th©n ®èt sèng 56. §¹i trµng lªn 66. C¬ bông réng 75. TM m¹c treo 82. §Üa ®Öm 57. §T gãc gan 67. C¬ ch»ng gai trµng d−íi 83. Khoang mµng 58. §T ngang 68. C¬ thang cøng Ng. quang toµn_dhy34 -6-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan 84. X−¬ng chËu 90. §−êng chËu chµy 96. Mì quanh thËn 85. Ch¸nh x−¬ng 91. §M chËu trong cïng 92. §M m«ng trªn 86. Khíp cïng chËu 93. §éng tÜnh m¹ch sinh 87. C¬ m«ng nhì dôc 88. NiÖu qu¶n 94. Håi trµng 89. C¬ m«ng lín 95. C©n thËn A B Ung th− gan nguyªn ph¸t A- Ch−a tiªm thuèc c¶n quang B- Sau khi tiªm thuèc c¶n quang Ng. quang toµn_dhy34 -2-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan A Ng. quang toµn_dhy34 -2-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan B A, B: Ung th− gan nguyªn ph¸t cã ho¹i tö trung t©m C©u 2. Nguyªn nh©n K gan: * Ch−a râ nguyªn nh©n nh−ng cã mét sè yÕu tè liªn quan: 1. Ho¸ chÊt: - C¸c chÊy tetraclorua cacbon, c¸c chÊt mµu azo, c¸c nitrosamin - Aflatoxin tõ nÊm Aspergilus plavus cã nhiÒu trong nÊm cña thøc ¨n nh− ®Ëu, l¹c... - Dioxin 2. ChÕ ®é ¨n uèng: ¨n nhiÒu thøc ¨n bÞ nÊm mèc, chÕ ®é ¨n dÔ bÞ x¬ gan nh− Ýt ®¹m nhiÒu mì, thiÕu B1,u«ng nhiÒu r−îu lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi K gan 3. X¬ gan 4. Viªm gan virus: VG B C©u 3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: 1. Víi apxe gan amip: Ph¶i chÈn ®o¸n ph©n biÖt v×: - TÝnh phæ biÕn 2 bÖnh - Trong K gan cã thÓ l©m sµng gièng apxe gan amip biÓu hiÖn b»ng sèt cao - Trong apxe gan cã thÓ l©m sµng kh«ng cã sèt Ng. quang toµn_dhy34 -3-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan - ChÈn ®o¸n ph©n biÖt cã ý nghÜa quan träng v× nÕu nhÇm apxe gan amip víi K gan th× kh«ng ®iÒu trÞ hoÆc ®iÒu trÞ kh«ng ®óng bÖnh nh©n tö vong oan ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: ChÈn ®o¸n ph©n biÖt dùa vµo αFP, b¹ch cÇu vµ m¸u l¾ng b×nh th−êng, ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu kh«ng ®ì, siªu ©m vµ chäc dß 2. Víi c¸c bÖnh u lµnh tÝnh kh¸c cña gan nh− u m¸u(hemanglonme), u tuyÕn(adenome), u nang gan.. U tuyÕn gan: Khèi gi¶m tû träng lín kh«ng ®ång ®Òu ë gan ph¶i U tuyÕn gan: Khèi trßn g¶im tû träng kh«ng ®ång ®Òu thuú gan ph¶i Ng. quang toµn_dhy34 -4-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan U tuyÕn gan: Khèi trßn lín chñ yÕu lµ gi¶m tû träng gan ph¶i U tuyÕn gan: Khèi gi¶m tû träng ë gan ph¶i Ng. quang toµn_dhy34 -5-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan U tuyÕn gan: T¨ng sinh m¹ch m¸u ë gan(khèi u) æ t¨ng tÝn hiÖu Khèi gi¶m tÝn hiÖu h×nh oval H×nh ¶nh MRI(phim T1) u tuyÕn gan: khèi gi¶m tÝn hiÖu h×nh oval n»m bao quanh æ t¨ng tÝn hiÖu Ng. quang toµn_dhy34 -6-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan T¨ng tÝn hiÖu Gi¶m tÝn hiÖu MRI(T1) u tuyÕn gan: khèi gi¶m tÝn hiÖu kh«ng ®ång ®Òu * U m¸u gan: CT: khèi gi¶m tû träng ranh giíi râ ë thuú gan ph¶i(thuú tr−íc) Ng. quang toµn_dhy34 -7-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan U m¸u gan: MRI(phim T1): æ gi¶m tÝn hiÖu Phim T2: æ t¨ng tû träng Ng. quang toµn_dhy34 -8-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan H×nh ¶nh siªu ©m u m¸u gan C©u 3. §iÒu trÞ: 1. Ho¸ chÊt: 5FU(5-fluorouracil, methotrexat, cyclophosphamid.. 2. Quang tuyÕn: dïng C60 chiÕu vµo khèi u cã kÕt qu¶ tèt nh−ng ¶nh h−ëng tíi toµn th©n 3. C¸c ph−¬ng ph¸p t¸c ®éng t¹i khèi u: - Tiªm cån qua da vµo khèi u - Ho¸ chÊt chèng ung th− cïng víi chÊt c¶n quang dÇu d¹ng nhò t−¬ng b¬m vµo ®m nu«i khèi u ngay sau ®ã g©y t¾c m¹ch b»ng spongel. Khèi u sÏ ho¹i tö nhanh chãng do thiÕu m¸u vµ thuèc diÖt tÕ bµo K 4. PhÉu thuËt:PP ®iÒu trÞ chñ yÕu C¸c phÉu thuËt: - C¾t gan - Th¾t ®m gan - GhÐp gan * C¾t gan: - C¾t gan kh«ng cã kÕ ho¹ch(kh«ng ®iÓn h×nh): kh«ng tÝnh to¸n ®Õn gi¶i phÉu gan - C¾t gan cã kÕ ho¹ch: + PP Lortat-Jacob: phÉu tÝch c¸c m¹ch m¸u cuèng gan vµ trªn gan sau ®ã c¾t gan. Nh−îc ®iÓm:khã kh¨n, mÊt thêi gian vµ ch¶y m¸u Ng. quang toµn_dhy34 -9-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan + PP T«n ThÊt Tïng: c¾t gan b»ng cÇm m¸u vµ th¾t ®−êng mËt trong nhu m« gan sau khi bãp nhu m« gan b»ng ngãn tay(Khi gan x¬ c¾t b»ng kÐo ®Æc biÖt).−u ®iÓm lµ nhanh vµ mÊt Ýt m¸u * Th¾t ®m gan:C§ trong nh÷ng tr−êng hîp kh«ng cßn kh¶ n¨ng c¾t gan, th¾t ®m gan riªng h¹n chÕ ®−îc m¸u ®Õn gan nhiÒu h¬n th¾t ®m gan chung Apxe gan C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n: 1. L©m sµng: Tam chøng Pontan: - §au vïng gan, ®au liªn tôc, ®au lan lªn vai ph¶i, ®au t¨ng khi ho, cö ®éng vµ n»m nghiªng ph¶i - Sèt: sèt cao rÐt run , sèt dao ®éng - Gan to vµ ®au: mËt ®é mÒm, bê tï, mÆt nh½n Ên vµo rÊt ®au. Ludlow, rung gan (+) 2. CLS: • XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ: - Bãng gan to - C¬ hoµnh bÞ ®Èy lªn cao - Gãc s−ên hoµnh tï(ph¶n øng mµng phæi) * Siªu ©m:X¸c ®Þnh ®−îc æ apxe: vÞ trÝ, kÝch th−íc, sè l−îng, tÝnh chÊt. Cã 4 h×nh ¶nh SA: - T¨ng ©m - Hçn hîp ©m - Lo·ng ©m - H×nh ¶nh trèng ©m * CT: æ gi¶m tû träng trong, bê kh¸ râ. Sau tiªm c¶n quang cã h×nh ¶nh ngÊm thuèc quanh bê, lßng æ apxe kh«ng ngÊm H×nh møc khÝ-dÞch trong æ apxe thuèc Ng. quang toµn_dhy34 - 10 -
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan H×nh ¶nh apxe gan do amip: khèi rçng ©m lín cã giíi h¹n râ nh−ng kh«ng cã vá C©u 2. Ph©n biÖt apxe gan amip vµ apxe gan ®−êng mËt: Apxe gan do amip Apxe gan ®−êng mËt - Cã tam chøng Fontan - Cã tam chøng Schacott + §au HSP: ®ét ngét d÷ déi + §au HSP: ®au ©m Ø + Sèt cao dao ®éng, rÐt run + Sèt hoÆc kh«ng + Gan to toµn bé, Ludlow(+), rung + Vµng da,gan to th−êng to thuú tr¸i gan(+) - XN m¸u:m¸u l¾ng t¨ng - XN m¸u bilirubin t¨ng cao, m¸u l¾ng bt - XN n−íc tiÓu: b×nh th−êng - XN n−íc tiÓu: cã s¾c tè mËt - XN ph©n cã thÓ cã amip - XN ph©n stercobilin gi¶m - SA: 4 h×nh ¶nh - Chôp mËt qua da - Ph¶n øng miÔn dÞch huúnh quang(+) - Ph¶n øng (-) - Soi mñ thÊy thÓ amip ¨n hång cÇu - Kh«ng cã - Dïng thuèc ®iÒu tri ®Æc hiÖu - §iÒu trÞ th−êng do sái, do giun, phÉu thuËt gi¶i quyÕt nguyªn nh©n, kh¸ng sinh - Chäc hót mñ d−íi h−íng dÉn cña - Th−êng lµ æ apxe nhá, mñ tr¾ng thèi siªu ©m,mñ mµu s«c«la kh«ng thèi Ng. quang toµn_dhy34 - 11 -
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan C©u 3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt apxe gan amip : * Giai ®o¹n ch−a ho¸ mñ: - Viªm tói mËt cÊp + §au HSP, sèt, gan kh«ng to + Ludlow(-), rung gan(-) + Murphy(+) + SA kh«ng cã h×nh ¶nh æ ¸p xe + Cã h×nh ¶nh viªm tói mËt + Elisa(-) - Viªm ®−êng mËt + §au, sèt, vµng da + XQ: sái, giun + Bilirubin m¸u t¨ng chñ yÕu lµ kÕt hîp - Viªm gan virus cÊp: + Sèt nhÑ, mÖt mái + §au tøc ©m Ø vïng HSP + Bilirubin t¨ng, GOT, GPT t¨ng * Giai ®o¹n ®· ho¸ mñ: - Nang n−íc ë gan - Ung th− gan * C¸c bÖnh kh¸c: - Viªm phæi, apxe phæi - Trµn khÝ, trµn dÞch mµng phæi - ChÊn th−¬ng gan C©u 4. C¸c biÕn chøng cña apxe gan do amip: Nguyªn nh©n cña c¸c biÕn chøng: - Qu¸ tr×nh ph¸t triÓn bÖnh qu¸ nhanh - §iÒu trÞ kh«ng ®óng - ChÈn ®o¸n nhÇm vµ bá sãt apxe C¸c biÕn chøng th−êng gÆp: - Vì vµo æ bông g©y viªm phóc m¹c: lµ biÕn chøng hay gÆp nhÊt Ng. quang toµn_dhy34 - 12 -
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan XT: mæ cÊp cøu, lau röa æ bông, dÉn l−u æ apxe gan vµ æ bông réng r·i - Vì vµo khoang mµng phæi g©y trµn mñ mµng phæi, apxe phæi - Vì vµo mµng tim trµn mñ mµng ngoµi tim: ®èi víi apxe gan tr¸i, g©y héi chøng chÌn Ðp tim cÊp tÝnh Ýt khi cøu ®−îc v× kh«ng nghÜ ®Õn - Vì æ apxe g©y ch¶y m¸u - Vì vµo t¸ trµng - Vì vµo hè thËn g©y apxe quanh thËn - Vì ra ngoµi amip ¨n loÐt da nh−ng hiÖn nay Ýt gÆp do c¸c thuèc ®Æc hiÖu ®· chÕ ngù ®−îc biÕn chøng nµy - ¸p xe n·o, apxe c¬ C©u 5. §iÒu trÞ §iÒu trÞ tuú thuéc vµo giai ®o¹n bÖnh, nh−ng khi ®· ph¶i ®iÒu trÞ ngo¹i khoa th× phèi hîp c¸c thuèc ®Æc hiÖu lµ b¾t buéc ®Ó phßng c¸c biÕn chøng do amip sau mæ Giai ®o¹n ®Çu(giai ®o¹n viªm gan): trong giai ®o¹n nµy chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ néi khoa, hoÆc khi kÝch th−íc æ apxe trªn siªu ©m
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan Nguyªn t¾c: - Kh«ng ®−îc chäc hót qua nhu m« phæi, chØ chäc qua khoang im lÆng cña khoang mµng phæi - Kh«ng ®−îc chäc qua thµnh bông vµo æ bông råi míi vµo gan - Kh«ng ®−îc chäc vµo m¹c treo liªn s−ên do ®ã ®ßi hái ph¶i cho kim ®i s¸t liªn s−ên - Dùa vµo h−íng dÉn cña siªu ©m NÕu æ apxe ë s¸t thµnh ngùc, chäc hót d−íi h−íng dÉn cña siªu ©m vµ kÕt hîp víi ®iÒu trÞ néi khoa cho kÕt qu¶ tèt BiÕn chøng chäc hót mñ: Ch¶y m¸u, nhiÔm khuÈn, sèc mËt: do th«ng ®−êng mËt víi m¹ch m¸u * DÉn l−u æ apxe: C¾t mét ®o¹n x−¬ng s−ên X hoÆc IX ®−êng n¸ch sau, vÐn mµng phæi lªn trªn, dïng kim chäc dß diÖn gan ngoµi mµng bông cã khi sê thÊy ngay vá æ apxe r¹ch vá æ apxe, r¹ch vá apxe ®Æt vµo ®ã 1 sonde dÉn l−u sau khi ®· hót hÕt mñ * Mæ bông th¨m dß vµ dÉn l−u triÖt ®Ó khi c¸c biÖn ph¸p trªn thÊy b¹i: chó ý ph¶i che ch¾n phÇn tr−êng mæ tèt, dÉn l−u triÓt ®Ó(ph¸ hÕt c¸c v¸ch ng¨n trong æ apxe ®Ò phßng mñ rß rØ ra ngoµi) * PhÉu thuËt c¾t ph©n thuú gan, h¹ ph©n thuú do apxe: chØ ¸p dông khi vá apxe dµy, tæ chøc gan ë ph©n thuú cã apxe ®ã kh«ng cßn kh¶ n¨ng håi phôc vµ apxe gan m·n tÝnh C©u 4. Ch¨m sãc sau mæ - Theo dâi èng dÉn l−u æ mñ: mµu s¾c, sè l−îng, t×nh tr¹ng l−u th«ng - §èi víi dÉn l−u æ bông: rót sau khi rót hÕt mÐt sau 24h ®iÒu kiÖn lµ dÉn l−u ®· hÕt dÞch ch¶y ra nÕu kh«ng cã meth th× rót sau 2-3 ngµy - NÕu bÖnh nh©n mæ cÊp cøu th−êng cã ch©n meth xung quanh æ apxe ®Ó mñ kh«ng ch¶y vµo trong æ bông th× meth ®−îc rót dÇn mçi ngµy rót 10cm - Ch¨m sãc vÕt mæ nh− c¸c tr−êng hîp kh¸c - Nu«i d−ìng tèt C©u 5. T¹i sao amip hay khu tró ë manh trµng vµ hay g©y apxe gan ph¶i: 1. Khi amip vµo ruét gÆp ®iÒu kiÖn thuËn lîi, ph¸t triÓn thµnh thÓ ho¹t ®éng vµ g©y bªnh. Khi ®ã g©y viªm loÐt ruét sau ®ã theo tÜnh m¹ch cöa lªn gan g©y apxe gan 2. Hay g©y bÖnh ë manh trµng v×: - pH thÝch hîp Ng. quang toµn_dhy34 - 14 -