Đề cương ngoại bụng: Tắc ruột

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

198
lượt xem 84
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Câu hỏi: 1. Biện luận chẩn đoán trên 2. Các nguyên nhân gây tắc ruột 3. Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cơ học với các bệnh nào 4. Chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đề cương ngoại bụng: Tắc ruột

§C Ngo¹i bông T¾c ruét T¾c ruét C©u hái: 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n trªn? 2. C¸c nguyªn nh©n g©y t¾c ruét? 3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt t¾c ruét c¬ häc víi c¸c bÖnh nµo? 4. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a t¾c ruét c¬ häc vµ t¾c ruét c¬ n¨ng? 5. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt t¾c ruét cao vµ t¾c ruét thÊp? 6. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n, vÞ trÝ t¾c ruét? 7. C¸c giai ®o¹n cña TR vµ sinh lý bÖnh cña TR? 8. BiÖn luËn chÈn ®o¸n xo¾n ®¹i trµng sigma? 9. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt t¾c ruét do u ®¹i trµng ph¶i vµ u ®¹i trµng tr¸i? 10. Môc ®Ých ®iÒu trÞ t¾c ruét, ®iÒu trÞ néi khoa tr−íc mæ t¾c ruét c¬ häc? 11. §iÒu trÞ t¾c ruét c¬ häc:nguyªn t¾c vµ c¸c c¸c xö trÝ. 12. PhÉu thuËt t¾c ruét c¬ häc: chuÈn bÞ tr−íc mæ, theo dâi vµ ch¨m sãc sau mæ, c¸c biÕn chøng? C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n: 1. C¬ n¨ng: - §au bông tõng c¬n - N«n: n«n ra thøc ¨n, dÞch tiªu ho¸ - BÝ trung ®¹i tiÖn 2. Thùc thÓ: - Bông tr−íng c¨ng - DH r¾n bß(+) - Sê thÊy bói giun, khèi u, bói lång - Gâ bông vang - Nghe: t¨ng nhu ®éng 3. Toµn th©n: - MÊt n−íc ®iÖn gi¶i - Muén cã HC nhiÔm trïng nhiÔm ®éc 4. CLS: NG. QUANG TOÀN_DHY34 -1-
§C Ngo¹i bông T¾c ruét - XN m¸u: m¸u c«(HC, hematocrit t¨ng), ure m¸u t¨ng, creatinin t¨ng - §iÖn gi¶i: Na+, K+, Cl_ gi¶m - XQ bông kh«ng chuÈn bÞ: h×nh møc n−íc, møc h¬i - XQ cã uèng thuèc c¶n quang: thÊy vÞ trÝ vµ nguyªn nh©n t¾c TriÖu chøng chÝnh ®Ó chÈn ®o¸n: - §au bông tõng c¬n kÌm theo n«n - BÝ trung ®¹i tiÖn - DH r¾n bß(+) - XQ: møc n−íc møc h¬i * XQ: Sái tói mËt c¶n quang Quai ruét non gi·n XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ t¾c ruét non NG. QUANG TOÀN_DHY34 -2-
§C Ngo¹i bông T¾c ruét Hçng trµng:C¸c van ruét chôm l¹i Møc n−íc møc h¬i Håi trµng C©u 2. Nguyªn nh©n t¾c ruét: 1. T¾c ruét c¬ n¨ng: Ýt gÆp do rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt co bãp cña ruét. Cã 2 tr−êng hîp: - Ruét t¨ng co th¾t nh−ng vÉn kh«ng cã nhu ®éng: ngé ®éc ch×, alcaloid, tæn th−¬ng thÇn kinh trung −¬ng - LiÖt ruét hoµn toµn: viªm phóc m¹c, liÖt ruét sau mæ, æ m¸u tô sau phóc m¹c, rèi lo¹n chuyÓn ho¸, tæn th−¬ng tuû sèng 2. T¾c ruét c¬ häc: * Do bÝt: - Trong lßng ruét: dÞ vËt nh− bói giun ®òa, b· thøc ¨n( m¨ng, æi..) - Thµnh ruét: u lµnh, u ¸c, viªm ®o¹n håi manh trµng(BÖnh Crohn), hÑp miÖng nèi ruét do mæ cò - Ngoµi ruét: Lßng ruét bÞ chÌn Ðp, gÊp khóc: u m¹c treo, u nang buång trøng, u sau phóc m¹c, c¸c d©y ch»ng, c¸c quai ruét dÝnh * Do th¾t: nÆng v× cã kÌm theo tæn th−¬ng m¹ch m¸u, thÇn kinh - Xo¾n ruét - Lång ruét cÊp tÝnh ë trÎ em NG. QUANG TOÀN_DHY34 -3-
§C Ngo¹i bông T¾c ruét - Tho¸t vÞ nghÑt - T¾c ruét do d©y ch»ng: ®Æc biÖt t¾c ruét sau mæ cò (c¶ bÝt vµ nót) Xo¾n ruét: - Manh trµng dµi 6cm: phÝa trªn cè ®Þnh vµo thµnh bông sau ë 2 c¹nh bëi nÕp manh trµng ngoµi vµ trong, d−íi di ®éng nªn cã thÓ g©y xo¾n manh trµng - §¹i trµng lªn dµi 12-15cm cè ®Þnh vµo thµnh bông sau bëi m¹c Told - §ai trµng ngang dµi trung b×nh 50cm, cã 2 ®o¹n: tõ gãc gan tíi khóc II t¸ trµng lµ phÇn cè ®Þnh; ®o¹n tõ bê trong khóc II t¸ trµng ®Õn gãc l¸ch lµ phÇn di ®éng - §¹i trµng xuèng dµi kho¶ng 14cm - §¹i trµng xichma dµi 40-80cm di ®éng hoµn toµn, ®©y lµ ®o¹n hay xo¾n T¾c ruét sau mæ hay gÆp, chñ yÕu do dÝnh. Nguyªn nh©n g©y dÝnh: - Tæn th−¬ng thanh m¹c: x©y x¸t tiÕt fibrin dÝnh - Tån t¹i dÞ vËt(bét talt, chØ kh©u, èng dÉn l−u..), sÑo dÝnh - NhiÔm khuÈn - ThÓ tr¹ng vµ c¬ ®Þa: thÓ tr¹ng suy nh−îc, sÑo låi, nhãm m¸u O, cã bÖnh lý tæ chøc liªn kÕt… - C¸c yÕu tè kh¸c: thiÕu m¸u côc bé, ø ®äng tÜnh m¹ch - BÖnh c¶nh l©m sµng cña t¾c ruét do dÝnh th−êng kh«ng ®iÓn h×nh v× cã khi t¾c hoµn toµn cã khi chØ lµ b¸n t¾c - §au n«n bÝ trung ®¹i tiªn kh«ng ®iÓn h×nh, Ýt thÊy dÊu hiÖu r¾n bß NG. QUANG TOÀN_DHY34 -4-
§C Ngo¹i bông T¾c ruét - Cã dÊu Koenig: ®au d÷ déi, trung tiÖn ®−îc th× bông xÑp vµ hÕt ®au - Nghe thÊy nhu ®éng ruét t¨ng, h×nh ¶nh XQ th−êng kh«ng ®iÓn h×nh C©u 3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt t¾c ruét c¬ häc víi c¸c bÖnh sau: 1. T¾c ruét c¬ n¨ng 2. Mét sè bÖnh cÊp cøu néi khoa: - C¬n ®au quÆn thËn - C¬n ®au quÆn gan - Viªm d¹ dµy cÊp 3. Mét sè bÖnh cÊp cøu ngo¹i khoa: - Viªm tuþ cÊp cã nguyªn nh©n ngo¹i khoa nh− sái èng mËt chñ, giun chui èng mËt - HÑp m«n vÞ - U nang buång trøng xo¾n - Chöa ngoµi tö cung vì - T¾c m¹ch m¹c treo do côc t¾c tõ tim di chuyÓn hoÆc ®i tõ m¶ng v÷a x¬ ®m di chuyÓn tíi * C¬n ®au quÆn thËn: NG. QUANG TOÀN_DHY34 -5-
§C Ngo¹i bông T¾c ruét - §au khu tró vïng hè th¾t l−ng lan xuèng bé phËn sinh dôc, ®au t¨ng khi vËn ®éng nghØ ng¬i ®ì ®au - TiÒn sö hoÆc hiÖn t¹i cã ®¸i m¸u hoÆc XN n−íc tiÓu cã HC, BC - DH r¾n bß (-) - Chôp XQ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ hoÆc UIV thÊy sái tiÕt niÖu * C¬n ®au quÆn gan: - §au vïng gan(h¹ s−ên ph¶i) - Cã thÓ cã gan to, vµng da, vµng niªm m¹c m¾t, n−íc tiÓu vµng - DH r¾n bß(-) - XN: bilirubin m¸u t¨ng - SA gan mËt: h×nh ¶nh sái ®−êng mËt * Viªm d¹ dµy cÊp: - §au vïng th−îng vÞ c¶m gi¸c nãng r¸t, ®au kh«ng thµnh c¬n - Kh«ng bÝ trung ®¹i tiÖn - XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ: kh«ng cã h×nh møc n−íc møc khÝ - Soi d¹ dµy: viªm d¹ dµy cÊp * Viªm tuþ cÊp: - §au th−îng vÞ hoÆc quanh rèn xuyªn ra sau l−ng - Ên ®iÓm Mayo-Robson ®au - Amylase m¸u vµ n−íc tiÓu t¨ng cao - XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ :Kh«ng cã h×nh møc n−íc møc khÝ - SA: x¸c ®Þnh nguyªn nh©n viªm tuþ cÊp: sái èng mËt chñ, sái èng tuþ, giun chui OMC * U nang buång trøng xo¾n: - §au bông d÷ déi - Kh¸m thÊy cã khèi to trong vïng hè chËu hoÆc trong æ bông - XQ æ bông: kh«ng cã møc n−íc møc khÝ - SA: H×nh ¶nh khèi u nang trong buång trøng * Chöa ngoµi tö cung vì: - Toµn th©n: sèc do mÊt m¸u, da xanh niªm m¹c nhît, v· må h«i l¹nh, thë nhanh n«ng, hèt ho¶ng NG. QUANG TOÀN_DHY34 -6-
§C Ngo¹i bông T¾c ruét - T¾t kinh - Ra huyÕt ©m ®¹o - XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ kh«ng cã møc n−íc møc khÝ - Th¨m ©m ®¹o cã m¸u ®en theo tay, th¨m cïng ®å Douglas c¨ng ®au - Chäc dß tói cïng Douglas cã m¸u ®en lo·ng kh«ng ®«ng * HÑp m«n vÞ: - §au bông sau ¨n - N«n ra thøc ¨n cò kh«ng cã dÞch mËt - Tr−íng bông trªn, lÐp kÑp bông d−íi - DÊu hiÖu Bouveret(+) - Cã dh l¾c ãc ¸ch lóc ®ãi - Soi d¹ dµy: Nguyªn nh©n hÑp m«n vÞ: loÐt hang m«n vÞ, K hang m«n vÞ * T¾c m¹ch m¹c treo: - Còng cã ®au bông d÷ déi, n«n, tr−íng bông, HCNK - §i ngoµi ph©n ®en, th¨m trùc trµng cã m¸u ®en dÝnh tay - ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: chôp ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn: khã thùc hiÖn v× kh«ng cã ®iÒu kiÖn do ®ã th−êng chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh sau mæ C©u 4. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a t¾c ruét c¬ häc vµ t¾c ruét c¬ n¨ng: T¾c ruét c¬ n¨ng T¾c ruét c¬ häc - NN: Do liÖt, do co th¾t - NN: do bÝt, t¾c hoÆc do c¶ bÝt vµ t¾c(TR - C¬ n¨ng: do dÝnh sau mæ) + §au bông: kh«ng thµnh c¬n + §au d÷ déi tõng c¬n + N«n: cã hoÆc kh«ng + N«n nhiÒu + BÝ trung ®¹i tiÖn: cã hoÆc kh«ng + BÝ trung ®¹i tiÖn - Thùc thÓ: + Bông tr−íng c¨ng ®Òu + Bông tr−íng kh«ng ®Òu + Kh«ng cã ph¶n øng phóc m¹c + DH r¾n bß(+) + Gâ vang trèng + Gâ ®ôc vïng thÊp + Nghe mÊt nhu ®éng ruét + Nhu ®éng ruét t¨ng hoÆc gi¶m - XQ: ruét gi·n c¨ng, kh«ng cã møc - XQ: quai ruét gi·n, cã møc n−íc møc khÝ n−íc møc h¬i NG. QUANG TOÀN_DHY34 -7-
§C Ngo¹i bông T¾c ruét Nguyªn nh©n t¾c ruét c¬ n¨ng: 1. BÖnh néi khoa g©y t¾c ruét c¬ n¨ng: - Viªm tuû - Sái thËn: g©y c¬n ®au quÆn thËn - Viªm ruét: rèi lo¹n tiªu ho¸ Øa ch¶y, mÊt n−íc vµ c¸c chÊt ®iÖn gi¶i - Ngé ®éc: ch×, alcaloid, thuèc phiÖn - Viªm tuþ cÊp kh«ng do nguyªn nh©n ngo¹i khoa(sái èng tuþ, sái OMC) 2. BÖnh ngo¹i khoa: - Viªm phóc m¹c ruét thõa - Thñng d¹ dµy - Viªm phóc m¹c mËt - Viªm phÇn phô C¸c t¾c ruét c¬ n¨ng nµy ®Òu cã triÖu chøng toµn th©n râ. 3. T¾c ruét c¬ n¨ng sau mæ 4. T¾c ruét c¬ n¨ng sau chÊn th−¬ng: - ChÊn th−¬ng cét sèng cã liÖt tuû - Tô m¸u sau phóc m¹c vïng l−ng vµ th¾t l−ng - Vì x−¬ng chËu, tô m¸u sau phóc m¹c th¾t l−ng vµ tiÓu khung C©u 5. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt t¾c ruét cao vµ t¾c ruét thÊp: T¾c ruét cao(TR non) T¾c ruét thÊp(TR ë ®¹i trµng) - NN - Lång, xo¾n, dÝnh - U lµ chÝnh - §au bông - T¾c cµng cao ®au cµng d÷ déi - §au ©m Ø - N«n - Sím vµ nhiÒu lÇn, n«n ra dÞch mËt - Muén, cã thÓ kh«ng cã n«n - Tr−íng - Ýt thËm chÝ kh«ng tr−íng - Tr−íng nhiÒu, tr−íng kh¾p bông nÕu t¾c ®¹i trµng hoÆc trùc trµng, nÕu xo¾n ®¹i trµng tr−íng lÖch vÒ mét bªn -XQ - Møc n−íc møc h¬i tËp trung ë gi÷a - Møc n−íc møc khÝ xÕp däc bông, xÕp thµnh hµng nh− bËc thang, khung ®¹i trµng, vßm cao, ®¸y hÑp vßm thÊp ®¸y réng NG. QUANG TOÀN_DHY34 -8-
§C Ngo¹i bông T¾c ruét C©u 6. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n, vÞ trÝ t¾c ruét: 1. Dùa vµo tuæi: - TrÎ s¬ sinh(15 ngµy ®Çu sau ®Î): TR chñ yÕu do dÞ d¹ng bÈm sinh g©y nªn: kh«ng cã hËu m«n, teo ruét bÈm sinh, ph×nh ®¹i trµng - TrÎ 4-12 th¸ng: lång ruét, dÞ d¹ng hoÆc ph×nh ®¹i trµng - TrÎ 4-12 tuæi: do giun, do b· thøc ¨n, tho¸t vÞ nghÑt - Tuæi thanh niªn: xo¾n ruét, tho¸t vÞ nghÑt, do dÝnh sau mæ - Tuæi giµ: ung th− ®¹i trµng, xo¾n ®¹i trµng xÝch ma 2. ChÈn ®o¸n vÞ trÝ: TR cao, TR thÊp - Sù kh¸c nhau vÒ ®Æc ®iÓm l©m sµng: c©u trªn - C¸c XN cÇn lµm ®Ó chÈn ®o¸n nguyªn nh©n TR: + XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ + Chôp XQ ®¹i trµng cã thôt thuèc c¶n quang + Soi ®¹i trµng èng mÒm, soi trùc trµng + Chôp CT C©u 7. C¸c giai ®o¹n cña TR vµ sinh lý bÖnh trong TR: 1. Giai ®o¹n: 4 giai ®o¹n - G® 1: Cã c¬n ®au bông d÷ déi, n«n, bÝ trung ®¹i tiÖn - G® 2: C¬n ®au khu tró t¹i n¬i tæn th−¬ng, cã thÓ cã nhu ®éng ruét vµ tiÕng ãc ¸ch trong bông ë n¬i tæn th−¬ng vµ tr−íng bông khu tró t¹i vïng ®au - G® 3: Nhu ®éng ruét gi¶m, bông tr−íng toµn bé, ®au ©m Ø kh«ng thµnh c¬n. TriÖu chøng nhiÔm ®éc toµn th©n t¨ng lªn - G® 4: Bông tr−íng, n«n nhiÒu, bÝ trung ®¹i tiÖn. MÊt n−íc, nhiÔm khuÈn t¨ng 2. C¬ chÕ bÖnh sinh: 2.1 Rèi lo¹n t¹i chç: * T¨ng nhu ®éng ruét : trªn chç t¾c ®Ó th¾ng lùc c¶n trë c¬ giíi ë chç t¾c, thÓ hiÖn b»ng c¸c c¬n ®au. HËu qu¶ t¨ng nhu ®éng lµm t¨ng ¸p lùc trong lßng ruét * Gi·n ruét: do ø ®äng dÞch trong lßng ruét g©y gi·n - H¬i: C¸c nguån: + Chñ yÕu do nuèt vµo 70% + Vi khuÈn ph©n huû thøc ¨n 20% + H¬i tõ m¹ch m¸u tho¸t vµo lßng ruét 10% NG. QUANG TOÀN_DHY34 -9-
§C Ngo¹i bông T¾c ruét - DÞch: + Tõ thøc ¨n ®−a vµo DÞch tõ c¸c tuyÕn tiªu ho¸: 8-10l/24h HËu qu¶ cña tr−íng ruét lµ g©y t¨ng ¸p lùc trong lßng ruét. Khi ¸p lùc trong lßng ruét lín h¬n ¸p lùc tÜnh m¹ch cña c¸c m¹ch nhá ngay thµnh ruét còng bÞ chÌn Ðp g©y ø trÖ tuÇn hoµn thµnh ruét vµ tÜnh m¹ch hËu qu¶ lµ tæn th−¬ng thµnh mao m¹ch do thiÕu oxy g©y tho¸t huyÕt t−¬ng vµ m¸u thµnh ruét vµo lßng ruét NÕu ¸p lùc > 10cm n−íc g©y ch¶y m¸u lÊm tÊm niªm m¹c ruét nh−ng ruét vÉn ch−a bÞ ho¹i tö AL > 20 g©y ho¹i tö ruét AL> 30 lµm c¶n trë tuÇn hoµn b¹ch m¹ch vµ mao m¹ch AL > 40 ho¹i tö ruét AL tõ 120-130 vì ruét HËu qu¶ cña tr−íng ruét sÏ ®Èy c¬ haßnh lªn cao lµm th«ng khÝ ë phæi gi¶m dÇn tíi suy h« hÊp C¬ chÕ bÖnh sinh t¾c ruét NG. QUANG TOÀN_DHY34 - 10 -
§C Ngo¹i bông T¾c ruét 2.2 Rèi lo¹n toµn th©n: MÊt n−íc: - DÞch ruét trªn chç t¾c kh«ng ®−îc hÊp thu vµo trong lßng tuÇn hoµn cöa v× tuÇn hoµn cöa bÞ chÌn Ðp. N−íc ®−îc hÊp thu chñ yÕu 90% ë ®¹i trµng gi¶m xuèng cßn 10% - N«n nhiÒu mÊt n−íc, ®iÖn gi¶i nhÊt lµ trong t¾c ruét cao - Ruét tr−íng vµ gi·n g©y mÊt n−íc v× ruét t¨ng tÝnh thÊm vµ gi¶m hÊp thu do chÌn Ðp hÖ thèng tÜnh m¹ch trong t¾c ruét thÊp. Lóc ®Çu c¬ thÓ ph¶n øng l¹i b»ng ph¶n x¹ co m¹ch ®Ó duy tr× sù c©n b»ng vÒ sau sù c©n b»ng nµy kh«ng cßn n÷a c¬ thÓ sÏ l©m vµo t×nh tr¹ng sèc. Lóc ®Çu lµ m¸u c« v× mÊt n−íc tÕ bµo sau ®ã lµ mÊt n−íc néi bµo lóc ®ã huyÕt t−¬ng trë lªn nh−îc tr−¬ng Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i: - N«n nhiÒu mÊt Cl_ - Trong t¾c ruét thÊp dÞch ruét ø tho¸t qua thµnh ruét vµo æ bông nhiÒu kÐo theo c¶ Na+ - Thêi gian ®Çu n«n nhiÒu dÞch mËt trong t¾c ruét cao mÊt K+ m¸u gi¶m, muén h¬n tÕ bµo thµnh ruét bÞ tæn th−¬ng, K+ cïng hång cÇu tho¸t m¹ch qua thµnh ruét bÞ tæn th−¬ng vµo æ phóc m¹c, t¹i ®©y cã sù hÊp thu l¹i K+ lµm K+ m¸u t¨ng - Rèi lo¹n th¨ng b»ng kiÒm toan: + T¾c ruét cao mÊt nhiÒu HCl nªn nhiÔm kiÒm + T¾c ruét thÊp tr−íng vµ gi·n nhiÒu dÞch ruét bÞ mÊt nhiÒu do tho¸t m¹ch nªn Na+ m¸u gi¶m vµ HCO-3 ®−îc huy ®éng tõ trong tÕ bµo ra, Cl- trong m¸u t¨ng dÇn tíi toan chuyÓn ho¸. - Toan chuyÓn ho¸ cßn do nguån glucid ®−a vµo ®−êng tiªu ho¸ kh«ng hÊp thu vµ chuyÓn ho¸ ®−îc c¬ thÓ lÊy nguån n¨ng l−îng tõ ph©n huû protid vµ lipid dù tr÷ ®Ó thay thÕ nªn sinh ra s¶n phÈm chuyÓn ho¸ trung gian cã tÝnh acid nh− ceton.. - NhiÔm trïng, nhiÔm ®éc: DÞch ø ®äng trong lßng ruét nªn chç t¾c lµ mét m«i tr−êng tèt ®Ó vi khuÈn ph¸t triÓn vµ ph©n huû thøc ¨n bÞ ø ®äng trªn chç t¾c. Cßn d−íi chç t¾c vi khuÈn vÉn ho¹t ®éng b×nh th−êng. Ruét trªn chç t¾c tr−íng vµ gi·n t¨ng g©y t¨ng tÝnh thÊm g©y tho¸t dÞch qua thµnh ruét ®ång thêi mang theo c¶ vi khuÈn vµ ®éc tè cña nã g©y nªn t×nh tr¹ng nhiÔm trïng vµ nhiÔm ®éc víi c¬ thÓ C©u 8. BiÖn luËn chÈn ®o¸n xo¾n ®¹i trµng sigma: - §au bông tõng c¬n vïng d−íi rèn, n«n Ýt, bÝ trung ®¹i tiÖn NG. QUANG TOÀN_DHY34 - 11 -
§C Ngo¹i bông T¾c ruét - Bông tr−íng nhiÒu, tr−íng lÖch vÒ bªn ph¶i - Nghe nhu ®éng ruét kh«ng t¨ng - Th¨m trùc trµng cã thÓ thÊy 1 nót xo¾n vÆn ë trªn cao Ên vµo ®au - XQ kh«ng chuÈn bÞ h×nh quai ruét gi·n c¨ng h×nh h¹t cµ phª, mÆt lâm quay xuèng HCT, quai ruét gi·n n»m b¾t chÐo tõ HCT sang HCP, ®¸y cã møc n−íc - Thôt Baryt vµo ®¹i trµng qua hËu m«n thÊy bãng trùc trµng gi·n to phÝa trªn cã h×nh má chim ChÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vµo c¸c yÕu tè: - Bông ch−íng lÖch - Tuæi giµ, nam giíi hay cã t¸o bãn hoÆc tiÒn sö cã biÓu hiÖn b¸n t¾c - XQ cã uèng baryt: cã h×nh má chim C©u 9. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt t¾c ruét do u ®¹i trµng ph¶i vµ u ®¹i trµng tr¸i: K ®¹i trµng ph¶i ®Æc biÖt lµ manh trµng hay gÆp thÓ u sïi; cßn K ®¹i trµng tr¸i hay gÆp thÓ th©m nhiÔm(th©m nhiÔm cøng 1 ®o¹n ®¹i trµng nªn hay g©y t¾c ruét cÊp) U ®¹i trµng ph¶i U ®¹i trµng tr¸i - U ph¸t triÓn ra ngoµi nªn dÔ g©y nªn lång - U ph¸t triÓn vµo trong lßng ruét g©y chÝt ruét m·n hÑp lßng ruét g©y t¾c ruét cÊp - §au bông tõng c¬n - §au bông tõng c¬n khi b¸n t¾c, ®au d÷ déi khi t¾c hoµn toµn - N«n Ýt thËm chÝ kh«ng n«n - Cã n«n hoÆc n«n Ýt - Trung tiÖn khi cã khi kh«ng. DH Koenig - BÝ trung ®¹i tiÖn ®iÓn h×nh - Bông kh«ng tr−íng hoÆc tr−íng Ýt - Bông tr−íng nhiÒu tr−íng quanh khung ®¹i trµng - Kh¸m thÊy u - Kh¸m khã thÊy u - XQ: H×nh ¶nh lång ruét, h×nh ¶nh khèi u - XQ: h×nh khuyÕt th©m nhiÔm cøng, h×nh nhiÔm cøng, h×nh khuyÕt c¾t côt C©u 10. Môc ®Ých ®iÒu trÞ t¾c ruét, ®iÒu trÞ néi khoa tr−íc, trong vµ sau TR: 1. Môc ®Ých: NG. QUANG TOÀN_DHY34 - 12 -
§C Ngo¹i bông T¾c ruét - §iÒu chØnh rèi lo¹n n−íc ®iÖn gi¶i - Lo¹i bá nguyªn nh©n g©y t¾c - Phôc håi l−u th«ng ruét 2. §iÒu trÞ néi khoa: - §Æt 4 sond(NP 4 d©y) + 1 d©y truyÒn tÜnh m¹ch + 1 sonde d¹ dµy + Sonde tiÓu qua niÖu ®¹o + Sonde hËu m«n - TruyÒn dÞch båi phô n−íc ®iÖn gi¶i: ringer lactat, HTN 5%, lµm ®iÖn gi¶i ®å ®Ó båi phô cho chÝnh x¸c - Trî tim: Uoabain - Kh¸ng sinh: phæi réng. KS nh»m diÖt c¸c vi khuÈn ®−êng ruét vµ c¸c lo¹i vi khuÈn kh¸c. V× trong t¾c ruét søc ®Ò kh¸ng cña niªm m¹c ruét vµ cña c¬ thÓ gi¶m do ®ã c¸c lo¹i vi khuÈn sÏ ph¸t triÓn cµng lµm t¨ng t×nh tr¹ng nhiÔm trïng nhiÔm ®éc, cã thÓ g©y sèc nhiÔm khuÈn. Kh¸ng sinh th−êng dïng lµ Cephlosporin thÕ hÖ 3 nh− Cefotaxim, Ceftriaxon C©u 11. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ t¾c ruét c¬ häc: 1. T¾c ruét do dÝnh c¬ b¶n lµ ®iÒu trÞ b¶o tån: truyÒn dÞch, båi phô ®iÖn gi¶i, hót d¹ dµy khi bông tr−íng, kh¸ng sinh NÕu bÖnh nh©n ®ì ®au cã trung tiÖn, bông xÑp th× kh«ng ph¶i mæ. NÕu trªn XQ mµ h¬i ®¹i trµng vÉn cßn th× kh«ng nªn mæ. NÕu ®iÒu trÞ b¶o tån 24-48h kh«ng ®ì th× C§ mæ nhÊt lµ khi c¸c triÖu chøng t¨ng lªn: c¬n ®au t¨ng, m¹ch nhanh>100l/ph, dÞch d¹ dµy ®ôc bÈn, ure m¸u t¨ng, XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ hoÆc SA cã h×nh ¶nh t¾c ruét t¨ng lªn 2. T¾c ruét c¬ häc ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ ngo¹i khoa - ChuÈn bÞ tr−íc mæ: Th¨m dß vÞ trÝ t¾c: - NÕu manh trµng gi·n to th× t¾c ruét ë ®¹i trµng vµ lÇn theo khung ®¹i trµng t×m chç t¾c - NÕu manh trµng vµ håi trµng xÑp th× t¾c ë tiÓu trµng cÇn kiÓm tra tõ gãc håi manh trµng lªn tiÓu trµng ®Ó t×m chç nèi tiÕp gi÷a ®o¹n ruét xÑp vµ ®o¹n ruét tr−íng c¨ng ®ã lµ vÞ trÝ t¾c NG. QUANG TOÀN_DHY34 - 13 -
§C Ngo¹i bông T¾c ruét KiÓm tra ®o¹n ruét håi phôc kh«ng: Dïng huyÕt thanh Êm ®¾p vµo quai ruét kÕt hîp víi phong bÕ Novocain vµo m¹c treo nÕu quai ruét hång hµo trë l¹i m¹ch nu«i d−ìng ë m¹c treo trë l¹i tèt kh«ng cã biÓu hiÖn ho¹i tö th× b¶o tån quai ruét. NÕu quai ruét cã biÓu hiÖn ho¹i tö th× ph¶i c¾t bá Xö trÝ nguyªn nh©n g©y t¾c: - NÕu dÝnh: gì dÝnh - NÕu do d©y ch»ng c¾t d©y ch»ng - NÕu xo¾n th× gì xo¾n vµ c¾t bá nguyªn nh©n g©y xo¾n - NÕu t¾c ruét do dÞ vËt r¹ch lÊy bá dÞ vËt sau ®ã kh©u l¹i - NÕu t¾c ruét t¸i ph¸t ®· ph¶i mæ nhiÒu lÇn th× sau khi gi¶i quyÕt nguyªn nh©n g©y t¾c ph¶i cè ®Þnh l¹i khóc ruét theo thñ thuËt kh©u xÕp ruét(thñ thuËt Noble) hoÆc kh©u gÊp m¹c treo(thñ thuËt Childs- Phillips) Thñ thuËt Noble: - XÕp c¸c quai ruét tõng khøc 10-12cm - Kh©u bê tù do ë gÇn m¹c treo cña ruét víi nhau ë c¸c gãc chõa 3-4cm kh«ng kh©u −u ®iÓm: - H¹n chÕ TR sau mæ do ruét ®−îc chñ ®éng xÕp cã trËt tù - Do kh©u phñ c¸c thanh m¹c tæn th−¬ng nªn gi¶m biÕn chøng rß ruét sau mæ Nh−îc: - Ruét xÕp thµnh khèi cøng nh¾c, mÊt nhu ®éng sinh lý cã thÓ g©y ®au - Khi dÝnh ruét chç kh¸c th× mæ l¹i khã kh¨n - Thêi gian mæ kÐo dµi dÔ g©y sèc(do ph¶i ®−a ruét ra kh©u) PT Chids-Phillips: - KT: XÕp ruét vµ xiªn qua m¹c treo ruét 3 mèi ch÷ U chØ kh«ng tiªu, c¸c mèi c¸ch nhau 2cm - −u ®iÓm: + Lµm nhanh h¬n + Ýt g©y nguy c¬ thñng ruét + Ruét ®−îc tù do h¬n - Nh−îc ®iÓm: + Cã thÓ kh©u vµo m¹ch m¸u m¹c treo(khi m¹c treo dµy, nhiÒu m¹ch m¸u) NG. QUANG TOÀN_DHY34 - 14 -
§C Ngo¹i bông T¾c ruét + VÉn cã thÓ t¾c l¹i - T¾c ruét ë ®¹i trµng: + §−a ®o¹n ®¹i trµng cã khèi u ra ngoµi lµm HMNT phÝa trªn u, kú II sÏ c¾t bá ®¹i trµng vµ phôc håi sù l−u th«ng + PT c¾t bá u, ®−a 2 ®Çu ®¹i trµng ra ngoµi lµm HMNT, kú II nèi ®t + K di c¨n t¹ng l©n cËn th× c¾t bá u lµm HMNT vÜnh viÔn - Xo¾n ®¹i trµng sigma: + §Æt sonde hËu m«n ®Ó th¸o xo¾n + NÕu cã viªm phóc m¹c th× mæ: cã ho¹i tö ®t sigma th× c¾t ®o¹n ®t ho¹i tö ®−a 2 ®Çu ra ngoµi lµm HMNT + NÕu ch−a cã viªm phóc m¹c th× th¸o xo¾n b»ng èng soi mÒm, ®Æt sonde hËu m«n, thuèc nhuËn trµng vµ mæ theo kÕ ho¹ch c¾t bá ®t sigma phôc håi l−u th«ng tr¸nh bÞ xo¾n ruét t¸i ph¸t C©u 12. PhÉu thuËt t¾c ruét: 1. ChuÈn bÞ tr−íc mæ: - C¸c chuÈn bÞ th−êng quy cho phÉu thuËt bông nãi chung - §Æt sonde d¹ dµy cã dïng sonde Miller Abbott cho phÐp ®i s©u xuèng tËn hçng trµng ®Ó hót tíi c¸c quai ruét gi·n gÇn chç t¾c - §Æt sonde tiÓu qua niÖu ®¹o - TruyÒn dÞch, bï n−íc ®iÖn gi¶i - Kh¸ng sinh 2. Ch¨m sãc sau mæ: * Ngµy ®Çu sau mæ: - Theo dâi c¸c tai biÕn do g©y mª: tai biÕn cña thuèc vµ tai biÕn do ®Æt néi khÝ qu¶n. - Khi bÖnh nh©n ch−a tØnh cho bn n»m ®Çu nghiªng sang 1 bªn tr¸nh trµo dÞch d¹ dµy vµo khÝ qu¶n, nÕu cã trµo ph¶i hót khÝ qu¶n ngay vµ tiÕp tôc hót d¹ dµy - §Æt èng Mayo tr¸nh tôt l−ìi(thùc tÕ kh«ng lµm) - Thë oxy nÕu khã thë - Theo dâi n−íc tiÓu, dÞch d¹ dµy, dÞch dÉn l−u - Theo dâi c¸c chØ sè: M, nhiÖt ®é, HA * Tõ ngµy thø 2 trë ®i: - Thêi gian trung tiÖn ®Ó cho ¨n: cho ¨n khi bÖnh nh©n trung tiÖn ®−îc NG. QUANG TOÀN_DHY34 - 15 -
§C Ngo¹i bông T¾c ruét - TiÕp tôc theo dâi dÉn l−u: sè l−îng, mµu s¾c dÞch, ch©n èng dÉn l−u(cã nhiÔm khuÈn kh«ng) - NÕu cã HMNT ph¶i cã chÕ ®é ch¨m sãc riªng - TËp vËn ®éng sím cho bÖnh nh©n: nh÷ng h«m ®Çu cã thÓ co duçi ch©n tay trªn gi−êng bÖnh nh÷ng ngµy sau cã thÓ ®i l¹i trong phßng, thë s©u tr¸nh ø ®äng phæi - Hµng ngµy thay b¨ng vÕt mæ - Khi ra viÖn: dÆn bÖnh nh©n nÕu thÊy c¸c triÖu chøng nh− lóc vµo viÖn th× ®Õn kh¸m ngay NÕu bÖnh nh©n t¾c ruét do giun cÇn dÆn vÒ nhµ tÈy giun ®Þnh kú 6 th¸ng/1lÇn NÕu t¾c ruét do hay ¨n nh÷ng thøc ¨n nhiÒu b· dÆn tr¸nh ¨n nhiÒu nh÷ng thøc ¨n ®ã nh− m¨ng kh«, æi… 3. BiÕn chøng sau mæ: Tuú vÞ trÝ, nguyªn nh©n t¾c, tuú ®−îc xö trÝ sím hay muén mµ cã c¸c biÕn chøng kh¸c nhau: - Ch¶y m¸u sau mæ: + NN: cÇm m¸u kh«ng tèt + TC: dÞch dÉn l−u mµu ®á cã m¸u, nÕu ch¶y m¸u nhiÒu bÖnh nh©n cã tc cña HC mÊt m¸u(m¹ch nhanh, HA tôt, nhît nh¹t, XN HC gi¶m) + XT: NÕu ch¶y Ýt dïng c¸c thuèc cÇm m¸u, nÕu kh«ng ®ì tiÕp tôc ch¶y cÇn më vÕt mæ ®Ó cÇm m¸u l¹i - NhiÔm khuÈn vÕt mæ: vÕt mæ ®á nÒ, ch¶y dÞch, sèt, XN b¹ch cÇu m¸u t¨ng, CTBC chuyÓn tr¸i Dïng kh¸ng sinh m¹ch sau mæ 5-7 ngµy, thay b¨ng s¸t trïng vÕt mæ - Viªm phóc m¹c toµn thÓ: do ruét bÞ ho¹i tö mµ ta kh«ng c¾t bá ®i TC: HC viªm phóc m¹c XT: Mæ l¹i c¾t ®o¹n ruét ho¹i tö, lau röa æ bông - X× dß miÖng lç më lßng ruét, x× dß mám ruét: BÖnh nh©n cã TC viªm phóc m¹c CÇn më vÕt mæ kh©u lç dß - T¾c ruét sau mæ: ®Ó tr¸nh biÕn chøng nµy cÇn lau s¹ch æ bông sau mæ, cè ®Þnh tèt c¸c quai ruét NG. QUANG TOÀN_DHY34 - 16 -