Diện bám chóp xoay của người Việt Nam: Giải phẫu học và ứng dụng lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> DIỆN BÁM CHÓP XOAY CỦA NGƯỜI VIỆT NAM:<br /> GIẢI PHẪU HỌC VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG<br /> Tăng Hà Nam Anh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Giới thiệu: Nghiên cứu giải phẫu diện bám của chóp xoay là cơ sở cho các phương pháp điều trị phẫu thuật<br /> khâu chóp xoay. Có nhiều nghiên cứu của các tác giả về diện bám của chóp xoay nhưng với nhiều kết quả không<br /> đồng nhất. Chưa thấy có tác giả nào tìm mối liên quan giữa kích thước diện bám của chóp xoay và kích thước của<br /> người (trọng lượng, chiều cao…)<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành trên xác ướp của người Việt Nam nhằm xác định kích<br /> thước của diện bám chóp xoay, kích thước của các mốc giải phẫu có thể thấy được trong lúc nội soi, xác định mối<br /> tương quan giữa chiều dài xương cánh tay và kích thước diện bám chóp xoay.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu giải phẫu học. 41 vai của<br /> 21 xác ướp formol với tuổi trung bình 63 tuổi trong đó 7 nữ và 14 nam không có tổn thương rách chóp xoay<br /> được xác nhận lúc mổ đã được phẫu tích. Bề rộng trước sau của diện khớp trên, giữa, bề rộng từ rãnh nhị đầu<br /> đến điểm đầu tiên của vùng không sụn, bề ngang của gân trên gai, dưới gai, bề cao và bề ngang gân dưới vai đã<br /> được đo bằng thước dây chia đến milimet. Chiều dài xương cánh tay được đo từ mấu động lớn đến mỏm trên lồi<br /> cầu ngoài cánh tay.<br /> Kết quả: Bề dài trước sau của diện khớp trên là 19,66± 2,82mm với min 14mm và max 25mm. Diện khớp<br /> giữa là 19,88 ± 3,58mm với min 10mm và max 26mm. bề dài từ bờ trước rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng<br /> không sụn là 28,37 ±3,65mm với min 20mm và max 36mm. Bề dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau<br /> của gân dưới gai là 11,12±3,88mm với min 4 mm và max 20mm. Bề ngang của gân trên gai nơi lớn nhất<br /> 10,07±1,77mm với min 7mm và max 15mm. Bề ngang gân dưới gai nơi rộng nhất 11,93±1,97mm với min 8mm<br /> và max 15mm. Bề ngang lớn nhất của gân dưới vai 17,76±3,41mm với min 10mm và max 25mm. Bề cao lớn<br /> nhất của gân dưới vai 25,68± 3,63mm với min 18mm và max 33mm. chiều dài xương cánh tay 284,39<br /> ±17,72mm với min 250mm và max 340mm. Mối liên quan giữa chiều dài xương cánh tay và bề dài của diện<br /> khớp trên, giữa, bề ngang của gân trên gai, dưới gai, bề ngang và bề cao của gân dưới vai được tính bằng<br /> phương trình hồi qui tuyến tính với trị số r lần lượt theo thứ tự là 0,085; 0,06; 0,25; 0,16; 0,04 và 0,001.<br /> Kết luận: Bề ngang của gân trên gai và dưới gai trên xác người Việt Nam nhỏ hơn so với các tác giả khác.<br /> Không có mối liên hệ giữa chiều dài xương cánh tay và kích thước diện bám của gân trên gai, dưới gai, dưới vai.<br /> ỨNG DỤNG LÂM SÀNG: Kích thước các diện khớp và khoảng cách giữa các điểm mốc giải phẫu khi mổ nội soi<br /> giúp phẫu thuật viên ước lượng được kích thước rách của chóp xoay, số gân bị tổn thương và cân nhắc áp dụng<br /> các kỹ thuật khâu gân chóp xoay.<br /> Từ khóa: chóp xoay, diện bám, giải phẫu học<br /> <br /> *Phân khoa cơ xương khớp Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Tăng Hà NamAnh<br /> ĐT: 0913630416<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Email: tanghanamanh@yahoo.fr<br /> <br /> 355<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE INSERTIONAL FOOTPRINT OF THE VIETNAMESE ROTATOR CUFF: ANATOMIC STUDY<br /> AND CLINICAL APPLICATION<br /> Tang Ha Nam Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 355 - 361<br /> Background: The suture technique of rotator cuff repair is based on the anatomic study of rotator cuff’s<br /> insertion. There are some studies about the anatomy of the rotator cuff insertion with the different results. There<br /> aren’t any research which found the relationship between the size of rotator cuff footprint and the size of body<br /> (weight, length of the arm…).<br /> Purpose of study: This study was conducted on Vietnamese cadavers in order to define the dimension of the<br /> rotator cuff footprint and the easily identifiable landmarks as a guide for both open and arthroscopic rotator cuff<br /> repair, to find the relationship between the dimension of the rotator cuff footprint and the length of arm.<br /> Materials and method: This is an anatomic study. Of 21 cadaver (7 females and 14 males) with an average<br /> age of 63yrs without rotator cuff tears, 41 shoulders were dissected. The anterior to posterior width of the superior,<br /> middle facet, the width from biceps groove to the superior of the sulcus or bare zone, the medial to lateral width of<br /> the supraspinatus (SSP), infraspinatus (ISP), the superior to inferior and medial to lateral width of the<br /> subscapularis (SC) were measured with millimeter measuring tape. The length of arm was measured from greater<br /> tuberosity to lateral epicondyle.<br /> Results: The anterior to posterior width of the superior facet is 19,66± 2,82mm with min 14mm and max<br /> 25mm. middle facet: 19.88 ± 3.58mm with min 10mm and max 26mm. The width from biceps groove to the<br /> superior of the sulcus 28.37 ±3.65mm with min 20mm and max 36mm. The width of superior of the sulcus to<br /> posterior margin of ISP 11.12±3.88mm with min 4 mm and max 20mm. The maximum medial to lateral width of<br /> the SSP: 10.07±1.77mm with min 7mm and max 15mm. The maximum medial to lateral width of the ISP<br /> 11.93±1.97mm with min 8mm and max 15mm. The maximum medial to lateral width of the SC 17.76±3.41mm<br /> with min 10mm and max 25mm. The maximum superior to inferior of SC 25.68± 3.63mm with min 18mm and<br /> max 33mm. The length of arm 284.39 ±17.72mm with min 250mm and max 340mm. The relationship between<br /> the length of arm and the width of superior facet, middle facet, SSP, ISP, the width from medial to lateral, superior<br /> to inferior of SC were calculated by linear regression with respective r 0.085, 0.06, 0.25, 0.16, 0.04 and 0.001.<br /> Conclusions: the medial to lateral width of the vietnamese SSP, ISP is smaller than the width in others<br /> anatomic studies. There isn’t relationship between the length of arm and the dimention of rotator cuff footprint.<br /> Clinical relevance: This anatomic study can be served for the evaluation of rotator cuff tears, the choice of suture<br /> technique of rotator cuff repair.<br /> Key words: rotator cuff, footprint, anatomy<br /> <br /> GIỚI THIỆU<br /> Rách chóp xoay đặc biệt là rách gân trên<br /> gai và dưới gai hiện đang là vấn đề được<br /> nghiên cứu rất nhiều trong bệnh lý của khớp<br /> vai. Từ chỗ mổ mở khâu lại chóp xoay bị đứt<br /> cho đến đường mổ nhỏ và hiện nay là<br /> phương pháp khâu chóp xoay qua nội soi<br /> đang là phương pháp phổ biến. Đã có nhiều<br /> nghiên cứu về mặt giải phẫu học của chóp<br /> xoay và ứng dụng của nghiên cứu này trên<br /> <br /> 356<br /> <br /> lâm sàng trong việc thực hiện chẩn đoán số<br /> gân rách, kích thước gân rách và các phương<br /> pháp khâu để phục hồi lại diện bám của chóp<br /> xoay(2,3,4,5,6,9,10,11,12,13). Tuy vậy, các nghiên cứu<br /> của các tác giả khác nhau lại cho ra những kết<br /> quả khác nhau về kích thước điểm bám của<br /> chóp xoay, cách thức bám vào mấu động lớn<br /> của gân trên gai, dưới gai và tròn bé cũng như<br /> gân dưới vai vào mấu động bé(2,4,5,10,11,13). Các<br /> nghiên cứu này không đề cập đến việc có mối<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> tương quan giữa kích thước chóp xoay và<br /> kích thước của cơ thể hay không. Chúng tôi<br /> cũng không tìm thấy những nghiên cứu về<br /> kích thước diện bám của chóp xoay đặc biệt là<br /> gân trên gai, dưới gai và dưới vai (là các gân<br /> hay bị tổn thương trong bệnh lý chóp xoay)<br /> của người Việt Nam. Do đó nghiên cứu này<br /> được tiến hành để xác định kích thước diện<br /> bám vào mấu động lớn và bé của ba gân kể<br /> trên trên người Việt Nam. Chiều dài xương<br /> cánh tay của các xác ướp cũng được đo để tìm<br /> mối liên hệ giữa kích thước chóp xoay và<br /> chiều dài xương cánh tay. Chúng tôi cũng tiến<br /> hành đo đạc các kích thước của các mốc giải<br /> phẫu có thể xác định được trong lúc mổ nội<br /> soi để giúp chẩn đoán kích thước lỗ rách của<br /> chóp xoay.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khớp đến bờ ngoài mấu động lớn, chiều cao<br /> nhất và bề ngang rộng nhất của diện bám của<br /> gân dưới vai và chiều dài xương cánh tay từ bờ<br /> ngoài mấu động lớn đến mỏm trên lồi cầu ngoài<br /> xương cánh tay. Tuổi và giới tính của xác ướp<br /> được ghi nhận khi phẫu tích. Các số liệu được<br /> xử lý bằng phần mềm thống kê Stata phiên bản<br /> 10.0.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Các xác ướp formone tại bộ môn giải phẫu<br /> của Đại Học Y Dược Tp HCM đã được phẫu<br /> tích. Tất cả các tổn thương rách chóp xoay thấy<br /> được bằng mắt thường trên các vai của xác ướp<br /> sẽ bị loại bỏ. Những xương cánh tay của các xác<br /> ướp bị gãy cũ hay gãy trong lúc bảo quản sẽ bị<br /> loại bỏ khỏi nghiên cứu. Cuối cùng có 41 vai của<br /> 21 xác ướp thỏa các điều kiện trên đã được đưa<br /> vào nhóm nghiên cứu. Các vai của xác ướp<br /> được phẫu tích bằng cách lấy bỏ mỏm cùng vai<br /> và cơ delta cánh tay để bộc lộ chóp xoay. Lớp<br /> mô liên kết trên gân chóp xoay được bóc tách<br /> cẩn thận để bộc lộ các gân chóp xoay từ phần cơ<br /> đến phần gân bám tận vào mấu động. Các gân<br /> chóp xoay sau đó được bóc tách từ phần cơ đến<br /> phần gân bám tận vào mấu động, những nơi các<br /> sợi gân hòa lẫn vào nhau sẽ được giữ nguyên.<br /> Các phần bám tận của gân sau đó sẽ được cắt<br /> khỏi nơi bám tận. các kích thước sẽ được đo đạc<br /> bằng thước dây chia đến thang milimet. Chúng<br /> tôi tiến hành đo (hình 1): bề dài trước sau của<br /> diện khớp trên, giữa, bề dài trước sau từ bờ<br /> trước của rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng<br /> không sụn, bề dài trước sau từ điểm đầu của<br /> vùng không sụn đến bờ sau của gân dưới gai, bề<br /> ngang của gân trên và dưới gai từ nơi sát bao<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> hình 1: Bề dài của diện khớp và các mốc giải phẫu<br /> thấy được khi nội soi. ab: chiều dài trước sau từ rãnh<br /> nhị đầu đến điểm đầu tiên của vùng không sụn. bd:<br /> bề dài trước sau từ điểm đầu của vùng không sụn đến<br /> bờ dưới gân dưới gai. sf: bề dài trước sau diện khớp<br /> trên. mf: chiều dài trước sau diện khớp giữa.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> 21 xác ướp trong đó có 7 nữ và 14 nam với<br /> tuổi trung bình của 20 xác (có một xác không<br /> xác định được tuổi vì bị mất plaque tay) là 63<br /> tuổi trong đó trẻ nhất là 26 và lớn nhất là 90. Có<br /> 41 vai của 21 xác thỏa mãn các điều kiện nghiên<br /> cứu. Bề dài trước sau của diện khớp trên là<br /> 19,66± 2,82mm với min 14mm và max 25mm.<br /> Diện khớp giữa là 19,88 ± 3,58mm với min<br /> 10mm và max 26mm. Bề dài từ bờ trước rãnh<br /> nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn là<br /> 28,37 ±3,65mm với min 20mm và max 36mm. Bề<br /> dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau<br /> của gân dưới gai là 11,12±3,88mm với min 4 mm<br /> và max 20mm. Bề ngang của gân trên gai nơi lớn<br /> nhất 10,07±1,77mm với min 7mm và max 15mm.<br /> Bề ngang gân dưới gai nơi rộng nhất<br /> 11,93±1,97mm với min 8mm và max 15mm. Bề<br /> <br /> 357<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> ngang lớn nhất của gân dưới vai 17,76±3,41mm<br /> với min 10mm và max 25mm. Bề cao lớn nhất<br /> của gân dưới vai 25,68± 3,63mm với min 18mm<br /> và max 33mm. Chiều dài xương cánh tay 284,39<br /> ±17,72mm với min 250mm và max 340mm.<br /> Chúng tôi tìm mối liên quan giữa chiều dài<br /> xương cánh tay và bề dài của diện khớp trên,<br /> giữa, bề ngang của gân trên gai, dưới gai, bề<br /> ngang và bề cao của gân dưới vai bằng phương<br /> trình hồi qui tuyến tính với các trị số r lần lượt<br /> theo thứ tự là 0.085, 0.06, 0.25, 0.16, 0.04 và 0.001.<br /> <br /> ràng như tác giả Mochizuki. Chúng tôi cũng<br /> không thấy trường hợp nào trong số 41 vai của<br /> chúng tôi mà hai gân trên và dưới gai tách biệt<br /> rõ ràng như tác giả Curtis, Dugas (4,5) nhận xét<br /> hay như trong các mô tả của các sách giải phẫu<br /> kinh điển.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Có nhiều nghiên cứu đại thể cũng như vi thể<br /> về kích thước diện bám của chóp xoay đặc biệt<br /> là các gân trên gai, dưới gai, dưới vai vào mấu<br /> động lớn và bé của chỏm xương cánh<br /> tay(2,4,5,6,10,11,13). Các nghiên cứu không đồng nhất<br /> về cách thức các gân bám vào xương, diện tích<br /> bám vào xương của các gân. Có nghiên cứu tính<br /> toán bề dài bám tận của gân nhưng là không<br /> tính đến bề ngang. Những nghiên cứu gần đây<br /> tiến hành đo cả bề dài lẫn bề ngang diện bám<br /> của các gân chóp xoay và đo đạc kích thước bám<br /> của bao khớp và gân chóp xoay riêng biệt. Tuy<br /> nhiên, chúng tôi nhận thấy những nghiên cứu<br /> có kết luận chính xác diện bám của gân nhưng<br /> tính ứng dụng lâm sàng không cao vì trên thực<br /> tế khi mổ nội soi hay mổ mở khâu gân khó có<br /> thể phân biệt rạch ròi giữa các gân, khó có thể<br /> bóc tách bao khớp hay lớp mô liên kết trên gân<br /> ra khỏi gân chóp xoay. Chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu diện bám của chóp xoay với các mốc<br /> giải phẫu có thể thấy được khi mổ nội soi bao<br /> gồm rãnh gân nhị đầu, diện khớp trên, diện<br /> khớp giữa, điểm đầu tiên của vùng không có<br /> sụn (bare zone) và điểm nối giữa diện khớp giữa<br /> và diện khớp dưới đứng được xem như là bờ<br /> sau của gân dưới gai.<br /> Trong quá trình phẫu tích, chúng tôi nhận<br /> thấy giữa gân trên gai và dưới gai có sự hòa lẫn<br /> của các sợi gân với nhau như nhận xét của các<br /> tác giả Nhật Bản Minagawa (10), Clark và<br /> Harryman (20), Mochizuki (11). Tuy nhiên chúng<br /> tôi không thể tách rời giữa hai gân một cách rõ<br /> <br /> 358<br /> <br /> Hình 2: Diện bám gân dưới vai. H: chỏm xương<br /> cánh tay. si: chiều dài từ trên xuống dưới lớn nhất<br /> của diện bám gân dưới vai. lm: chiều ngang lớn nhất<br /> từ ngoài vào trong. BG: rãnh gân nhị đầu.<br /> Đối với điểm bám gân dưới vai, chúng tôi<br /> nhận thấy không giống như tác giả Ide (6) đã mô<br /> tả là gân có diện bám như hình dấu phẩy, chúng<br /> tôi thấy gân bám giống hình bầu dục (HÌNH 2)<br /> và có đường kính dọc lớn hơn đường kính<br /> ngang và nằm nghiêng theo hướng từ trên<br /> xuống dưới và từ ngoài vào trong chứ không<br /> thẳng đứng như tác giả này mô tả, tuy vậy số<br /> liệu chúng tôi đo được là đường kính trên dưới<br /> 25,68± 3,63mm với min 18mm và max 33mm và<br /> đường kính ngang lớn nhất 17,76±3,41mm với<br /> min 10mm và max 25mm tương tự như phần<br /> điểm bám gân của tác giả này lần lượt là<br /> 26,3mm và 16mm. Chúng tôi nhận thấy giữa<br /> gân dưới vai và chỏm xương cánh tay có phần<br /> không sụn với hình giọt nước trong đó phần<br /> trên nhỏ và to dần xuống dưới theo hướng từ<br /> trên xuống dưới và từ ngoài vào trong. Tác giả<br /> Ide nhận xét có sự khác biệt về kích thước diện<br /> bám gân cũng như vùng không sụn giữa gân và<br /> sụn chỏm cánh tay giữa nam và nữ. Chúng tôi<br /> tìm mối liên hệ giữa chiều dài xương cánh tay<br /> và đường kính dọc và ngang lớn nhất của diện<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> bám gân dưới vai nhưng không có mối tương<br /> quan thuận với r lần lượt là 0.04 và 0.001.<br /> Đối với diện bám của gân trên và dưới gai,<br /> đây là phần được nhiều tác giả quan tâm nhất vì<br /> tỷ lệ rách của hai gân này khá cao. Các kỹ thuật<br /> khâu hai gân này cũng đã được phát triển nhiều<br /> (8,9). Rất nhiều tác giả mô tả nhiều kiểu bám khác<br /> nhau của gân trên và dưới gai vào chỏm xương<br /> cánh tay. Tuy nhiên nhiều tác giả nhận định trên<br /> lâm sàng rất khó biết đâu là sợi gân trên hay<br /> dưới gai vì mặt hoạt dịch hai gân này được bao<br /> bọc bởi dây chằng quạ cánh tay và mặt khớp<br /> chúng được che phủ bởi bao khớp. Ngay cả<br /> chính tác tác giả Dugas (5) mặc dù phân định<br /> rạch ròi gân trên và dưới gai bằng cách bóc tách<br /> từ phần cơ đi vào tới tận nơi bám của hai gân<br /> này cũng thừa nhận là sự phân định này không<br /> chính xác. Chúng tôi khi tiến hành bóc tách hai<br /> gân này cũng thấy chúng có một đoạn đan xen<br /> lẫn nhau trong đó phần gân dưới gai sẽ phủ lên<br /> phần gân trên gai và rất khó phân biệt rạch ròi<br /> gân dưới gai nằm trên gân trên gai nếu nhìn từ<br /> mặt hoạt dịch xuống (hình 3).<br /> Đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa (10)<br /> là 9.8mm. Chúng tôi tiến hành đo các diện bám<br /> của gân trên, dưới gai dựa vào các mốc giải<br /> phẫu có thể thấy được trong khi nội soi bao gồm<br /> bờ của rãnh nhị đầu được xem như là bờ trước<br /> của gân trên gai. Diện khớp nằm ngang của<br /> chỏm cánh tay xem như là phần bám hoàn toàn<br /> của gân trên gai theo tác giả Minagawa, điểm<br /> đầu tiên của phần không sụn (bare zone) không<br /> thực sự là bờ sau của gân trên gai mà là nơi giao<br /> nhau của hai gân trên và dưới gai. Trái ngược<br /> với tác giả Clark và Harryman (20), chúng tôi có<br /> thể xác định rõ ràng diện bám của gân dưới gai<br /> và tròn bé trong đó bờ sau gân dưới gai chính là<br /> điểm tận cùng của diện khớp giữa và bờ trước<br /> gân tròn bé cũng là nơi bắt đầu của diện khớp<br /> dưới. Kết quả chúng tôi có bề dài trước sau của<br /> diện khớp trên là 19,66± 2,82mm với min 14mm<br /> và max 25mm. Bề dài này dài hơn hẳn so với bề<br /> dài trước sau của gân trên gai của các tác giả<br /> như Mochizuki (11) 12,6mm, Dugas 16,4mm.<br /> Nhưng lại nhỏ hơn một ít so với các tác giả khác<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> như Ruotolo 25mm, Curtis 23mm, ngay cả nếu<br /> cộng giữa phần gân trên gai thật sự với cả phần<br /> giao nhau của gân trên và dưới gai của tác giả<br /> Minagawa thì phần gân trên gai cũng dài đến<br /> 22,4mm.<br /> <br /> Hình 3: gân trên và dưới gai có đoạn đan xen lẫn<br /> nhau. SS: gân trên gai. IS: gân dưới gai. OZ: vùng<br /> đan xen lẫn nhau giữa hai gân.<br /> Như vậy có thể xem như diện khớp trên là<br /> phần bám tận của gân trên gai và trong phần<br /> này có cả đoạn xen lẫn nhau giữa gân trên và<br /> dưới gai mà theo tác giả Minagawa là khoảng<br /> 9.8mm. Diện khớp trên có thể nhìn thấy trong<br /> lúc nội soi bằng đường vào sau ngoài. Và nếu<br /> chóp xoay bị rách từ bờ rãnh gân nhị đầu đến<br /> hết toàn bộ diện khớp trên thì cũng xem như là<br /> rách cả gân trên và dưới gai. Chúng tôi đo được<br /> bề ngang lớn nhất ở giữa gân trên gai là<br /> 10,07±1,77mm với min 7mm và max 15mm, bề<br /> ngang này được tính bao gồm cả phần bao khớp<br /> đến tận đểm bờ ngoài của mấu động lớn. Nếu<br /> <br /> 359<br /> <br />