Diễn tiến HCV core anntigen trên bệnh nhân điều trị viêm gan C mạn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> DIỄN TIẾN HCV CORE ANNTIGEN  <br /> TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C MẠN <br /> Vũ Trường Sơn*, Phạm Thị Thu Hà**, Đinh Thế Trung***, Lê Thị Thúy Hằng ***, Nguyễn Hữu Chí ***, <br /> Phạm Thị Lệ Hoa*** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Cơ sở khoa học: HCVcAg là xét nghiệm mới được phát triển gần đây trong chẩn đoán hoạt tính của HCV <br /> ở người nhiễm HCV mạn. Giá trị dự báo của HCVcAg cho đáp ứng điều trị bắt đầu được chú ý gần đây và có <br /> nhiều nghiên cứu. <br /> Mục tiêu: Mô tả động học của HCVcAg trong quá trình điều trị viêm gan C mạn.  <br /> Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát tiền cứu thực hiện trên 61 bệnh nhân điều <br /> trị viêm gan C tại BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 3/12 đến tháng 7/13. HCVRNA được thực hiện bằng kỹ thuật <br /> RT‐PCR (ngưỡng phát hiện 15UI/ml). HCV genotype được thực hiện bằng kỹ thuật PCR dựa trên cấu  trúc <br /> vùng 5’UTR kết hợp với vùng core. HCVcAg thực hiện bằng kỹ thuật ELISA trên hệ thống máy ABBOTT.  <br /> Kết quả: Có 59/61 ca đạt ETVR. Mất HCVcAg sau 3 tháng quan sát được trên 49/51 bệnh nhân và khi kết <br /> thúc điều trị trên 47/51 ca. 49/49 ca mất HCVcAg sau 3 tháng đạt được ETVR. Tuy nhiên có 2 ca HCVcAg <br /> dương tính trở lại dù HCVRNA vẫn còn âm tính. HCVcAg và HCVRNA diễn biến tương ứng với nhau trong <br /> điều trị. Sự tái xuất hiện HCVcAg có thể là yếu tố dự báo sớm tái phát.  <br /> Kết luận: HCVcAg thay đổi song hành với HCVRNA trong điều trị và có thể dùng dự báo sớm đáp ứng <br /> điều trị hay tái phát.  <br /> Từ khóa: điều trị viêm gan virus C, kháng nguyên lõi. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> HCV CORE ANTIGEN DYNAMIC AMONG CHC PATIENTS DURING TREATMENT <br /> Vu Truong Son, Pham Thi Thu Ha, Dinh The Trung, Le Thi Thuy Hang, Nguyen Huu Chi,  <br /> Pham Thi Le Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 341 ‐ 346 <br /> Background: HCV core antigen quantification had been developed and applied to diagnose viral activity in <br /> HCV infected patients. Some recent studies had done to observe the changing of HCVcAg during treatment but <br /> the dynamic of this antigen had not been well studied.  <br /> Objectives: To describe the dynamic of HCV core antigen in patients with CHC under treatment.  <br /> Methods: This descriptive study were done prospectively from Mar 2012 to July 2013 at Hospital for <br /> Tropical  Diseases  in  61  CHC  patients  who  were  under  treatment  to  observe  the  serum  level  of  HCVcAg <br /> during their treatment. HCVcAg were done by ELISA using ABBOTT reagents. HCVRNA quantification <br /> were  determined  by  RT‐PCR  with  LOD  of  15UI/mL,  HCV  genotype  were  tested  by  PCR  based  on  the <br /> 5’UTR and the core genes. <br /> Results:  Among this cohort 58/61 patients had achieved ETVR. HCVcAg loss after 3 months achieved on <br /> 49/51 patients and at the end of treatment on 47/51 patients. 49/49 (100%) of patients with HCVcAg loss after 3 <br /> months had ETVR. The HCVcAg loss after 3 months had a good predictive value for ETVR. There were the same <br /> * Bệnh viện Đa khoa Bưu Điện <br /> ** Phòng khám Viêm gan Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới <br /> *** Bộ môn Nhiễm ĐH Y Dược TP.HCM <br /> Tác giả liên lạc: BS. Vũ Trường Sơn <br /> ĐT: 0918017979 <br /> Email: sonbd2@gmail.com <br /> <br /> Nhiễm<br /> <br /> 341<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> dynamic  of  HCVcAg  and  HCVRNA  during  treatment  in  patients  with  or  without  ETVR.  Re‐increasing  of <br /> HCVcAg shoud be considered as the early predictive factor of relapse after treatment. <br /> Conclusion: HCVcAg and HCVRNA have the same dynamic under treatment. HCVcAg should be used as <br /> the predictive factor for treatment response. <br /> Keywords: hepatitis C virus, core antigen, treatment. <br /> <br /> MỞ ĐẦU <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> HCV core antigen (HCVcAg), kháng nguyên <br /> protein lõi của HCV là 1 trong 3 protein cấu trúc <br /> của  HCV,  có  trọng  lượng  phân  tử  21  kD,  gồm <br /> 174 acid amin đầu tiên trong chuỗi polyprotein <br /> của  HCV(11),  tham  gia  vào  quá  trình  lắp  ráp <br /> virus,  điều  hòa  dịch  mã  và  tham  gia  các  phản <br /> ứng  tế  bào  như  truyền  các  tín  hiệu  tế  bào, <br /> apoptosis, chuyển hóa lipid, sinh ung thư...(1,9,14). <br /> <br /> Đối tượng  <br /> Bệnh  nhân  người  lớn  cư  ngụ  tại  TP  HCM <br /> hay  các  tỉnh  đến  khám  tại  Phòng  khám  Viêm <br /> gan BV Bệnh Nhiệt Đới và được điều trị VGCtừ <br /> tháng 3/2012 đến tháng 7/2013 theo phác đồ IFN <br /> chuẩn hay PegIFN phối hợp Ribavirin theo định <br /> hướng của genotype. <br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh  <br /> <br /> dụng  HCVcAg  trong  chẩn  đoán  và  điều  trị. <br /> <br /> Có anti HCV dương tính >6 tháng, có HCV <br /> RNA dương tính, đủ tiêu chuẩn và được chọn <br /> điều trị viêm gan, có đủ thời gian theo dõi đáp <br /> ứng  cuối  điều  trị  và  đồng  ý  tham  gia  nghiên <br /> cứu. <br /> <br /> Hiện  nay  HCVcAg  được  đề  nghị  ứng  dụng  để <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> <br /> tầm soát nhiễm HCV giai đoạn sớm khi chưa có <br /> <br /> Nghiên cứu quan sát mô tả hàng loạt ca kết <br /> hợp quan sát theo chiều dọc. <br /> <br /> Kháng  nguyên  này  hiện  diện  sớm  ngay  sau <br /> nhiễm  HCV.  Từ  1995,  Tanaka  và  cs(12)  bắt  đầu <br /> phát  triển  dần  các  kỹ  thuật  và  nghiên  cứu  ứng <br /> <br /> kháng thể antiHCV<br /> <br /> hay để chẩn đoán hoạt <br /> <br /> (5,6,8,10) <br /> <br /> tính  của  HCV  trên  người  mang  kháng  thể <br /> antiHCV(2,4). Gần đây, các tác giả còn nghiên cứu <br /> ứng dụng HCVcAg trong theo dõi đáp ứng điều <br /> trị(3,7).  Các  nghiên  cứu  này  bước  đầu  ghi  nhận <br /> HCVcAg  có  thể  là  marker  phản  ánh  đáp  ứng <br /> điều trị. Tuy nhiên động học HCVcAg trong quá <br /> trình điều trị còn chưa được mô tả đủ và đa số <br /> kết  quả  đã  công  bố  chưa  đủ  thuyết  phục  để <br /> khẳng  định  vai  trò  của  HCVcAg  trong  dự  báo <br /> đáp  ứng  hay  tái  phát.  Nghiên  cứu  này  nhằm <br /> mục  đích  mô  tả  đủ  chi  tiết  diễn  biến  nồng  độ <br /> HCVcAg trong quá trình điều trị và so sánh diễn <br /> biến này ở nhóm có và không có đáp ứng điều <br /> trị viêm gan C mạn. <br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> Mô tả diễn biến HCVcAg ở bệnh nhân điều <br /> trị viêm gan C (VGC) mạn và thăm dò giá trị của <br /> HCVcAg trong dự đoán đáp ứng điều trị. <br /> <br /> 342<br /> <br /> Biến  số:  Biến  số  nền  gồm  tuổi,  giới, <br /> genotype,  nồng  độ  virus  trước  điều  trị.  Biến  số <br /> độc  lập  được  xác  định  là  nồng  độ  HCVcAg  tại <br /> các thời điểm gồm: trước điều trị, sau 4, 12tuần <br /> và khi kết thúc điều trị. Biến số phụ thuộc là các <br /> đáp ứng virus với điều trị như: đáp ứng nhanh <br /> RVR, đáp ứng sớm EVR, đáp ứng cuối đợt điều <br /> trị ETVR. <br /> Kỹ thuật đo lường biến số: <br /> ‐  HCV  genotype  được  thực  hiện  bằng  kỹ <br /> thuật  PCR,  dùng  mồi  Taqman  probe  chovùng <br /> 5’UTR kết hợp với mồi cho vùng core của HCV. <br /> ‐ HCVRNA định lượng được thực hiện bằng <br /> kỹ thuật PCR thời gian thực với bộ test kit Cobas <br /> AmpliPrep/Cobas  TaqMan  (Roche  Molecular <br /> Systems)tại  Khoa  xét  nghiệm  Bệnh  viện  Bệnh <br /> Nhiệt Đới, ngưỡng phát hiện(LOD) 15 IU/ml. <br /> ‐  Định  lượng  HCVcAg  trong  huyết  thanh <br /> được thực hiện bằng kỹ thuật ELISA với test kit <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> Abbott  Architect  i2000SR  (Abbott  Laboratories, <br /> USA) tại Khoa Xét nghiệm của Trung tâm Medic <br /> TP.  HCM  với  ngưỡng  phát  hiện  >3,0  fmol/L. <br /> Việc  đo  lường  HCVcAg  được  thực  hiện  tập <br /> trung trên mẫu máu lưu trữ ở âm 700C. <br /> Xử  lý  số  liệu:  Số  liệu  được  nhập  và  xử  lý <br /> bằng phần mềm SPSS 11.0. So sánh các số trung <br /> bình  dùng  phép  kiểm  T  –  testhay  Anova.  So <br /> sánh 2 tỷ lệ dùng phép kiểm Chi bình phương. <br /> Mức  ý  nghĩa  được  xác  định  khi  p400.000UI/ml), <br /> nồng độ trung bình của HCVRNA là 5,94 ± 1,07 <br /> log10 IU/ml. Giá trị trung vị của HCVcAg là 3,37 <br /> log10 fmol/L và nồng độ trung bình của HCVcAg <br /> là 3,19 ± 0,85log10fmol/L. <br /> <br /> Các đáp ứng về virus <br /> Đáp ứng virus bằng dữ liệu HCV RNA <br /> Sau  4  tuần  có  47  bệnh  nhân  (77%)  có  đáp <br /> ứng  nhanh  đánh  giá  bằng  mất  HCVRNA  hay <br /> được  phân  loại  có  RVR.  Sau  12  tuần  đáp  ứng <br /> mất  HCVRNA  (EVR)  tăng  đến58  bệnh  nhân <br /> (95,1%) và tỉ lệ này giữ nguyên đến khi kết thúc <br /> điều trị. Như vậy, chỉ có 3/61 trường hợp (4,9%) <br /> không  đạt  đáp  ứng  cuối  điều  trị  (ETVR),  trong <br /> đó có 2  bệnh  nhân  không  giảm  HCVRNA  suốt <br /> quá  trình  điều  trị,  và  1  bệnh  nhân  HCVRNA <br /> dương  tính  trở  lại  sau  12  tuần,  sau  khi  đã  mất <br /> HCVRNA (có RVR) trước đó. Phân bố đáp ứng <br /> virus  cuối  điều  trị  không  khác  nhau  theo  giới <br /> tính, genotype hay nồng độ virus trước điều trị. <br /> <br /> Nhiễm<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Cả  ba  bệnh  nhân  không  đạt  ETVR  đều  thuộc <br /> nhóm tuổi lớn (56 đến 66 tuổi) <br /> <br /> Đáp ứng điều trị bằng dữ liệu HCVcAg <br /> <br />  <br /> Biểu đồ 1: Tỷ lệ đáp ứng mất HCVcAg theo thời <br /> gian điều trị <br /> <br /> Diễn  biến  tỷ  lệ  đáp  ứng  HCVcAg  theo  thời <br /> gian (Biểu đồ 1) <br /> Tính  theo  từng  thời  điểm,  có  81,4%  (48/59 <br /> trường  hợp)  mất  HCVcAg  ngay  sau  4  tuần  (1 <br /> trường  hợp  HCVcAg  âm  tính  nhưng  chưa  mất <br /> HCVRNA). Tỷ lệ mất HCVcAg tăng nhanh đến <br /> 96,1%  (49/51)  sau  12  tuần,  nhưng  giảm  còn <br /> 92,2% (47/51) khi ngưng điều trị do có 2 trường <br /> hợp HCVcAg dương tính trở lại. Theo dõi theo <br /> chiều  dọc  diễn  biến  HCVcAg  trên  nhóm  bệnh <br /> nhân  mất  HCVcAg  sau  4  tuần  có41/41  trường <br /> hợp đều duy trì được HCVcAg âm đến 12 tuần, <br /> nhưng  khi  kết  thúc  điều  trị  có  1  bệnh  nhân  tái <br /> xuất  hiện  HCVcAg  (CA073)  dù  vẫn  còn  giữ <br /> được  HCVRNA  âm  (Biểu  đồ  3).  Cùng  theo  dõi <br /> dọc trên 10 bệnh nhân HCVcAg còn dương tính <br /> sau 4 tuần, 8/10 bệnh nhân có HCVcAg âm tính <br /> thêm  sau  12  tuần,  2/10  bệnh  nhân  vẫn  còn <br /> dương tính đến cuối điều trị.  <br /> Liên quan giữa mất HCVcAg với ETVR <br /> So  sánh  với  đáp  ứng  mất  HCVRNA  cuối <br /> điều  trị  (ETVR):  có  47/48  trường  hợp  HCVcAg <br /> âm  tính  sau  4  tuần  và  49/49  trường  hợp <br /> HCVcAg âm sau 12 tuần đạt đáp ứng virus cuối <br /> điều trị (HCVRNA âm), giá trị chẩn đoán dương <br /> là  97,9%  và  100%  (Bảng  1).  Tuy  nhiên  cả  2  ca <br /> không mất HCVcAg sau 12 tuần, đều không có <br /> đáp ứng ETVR, giá trị dự báo âm cho ETVR của <br /> HCVcAg  vào  tuần  12  là  100%.Trong  nhóm  8 <br /> bệnh nhân HCVcAg âm tính muộn vào tuần 12, <br /> <br /> 343<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> cả  8/8  bệnh  nhân  đều  đạt  đáp  ứng  virus  cuối <br /> điều  trị  (HCVRNA  âm).  Tuy  vậy,  có  1/8  bệnh <br /> nhân này có xuất hiện HCVcAg trở lại cuối điều <br /> trị (Biểu đồ 2).  <br /> Bảng 1: Liên quan giữa mất HCVcAg với ETVR <br /> Mất HCVcAg<br /> Có<br /> Sau 1 tháng (n = 59)<br /> Có<br /> Không<br /> Sau 3 tháng (n = 51)<br /> Có<br /> Không<br /> Kết thúc (n = 51)<br /> Có<br /> Không<br /> <br /> %<br /> <br /> ETVR<br /> Không<br /> <br /> p<br /> %<br /> 0,028<br /> <br /> 47 97,9<br /> 9 81,8<br /> <br /> 1<br /> 2<br /> <br /> 2,1<br /> 18,2<br />