Điều trị ngoại khoa u tuyến hung

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U TUYẾN HUNG<br /> Nguyễn Hoàng Bình*, Nguyễn Đức Khuê*, Châu Phú Thi*, Ngô Quốc Hưng*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm tổng kết những kinh nghiệm trong chẩn ñoán, chỉ ñịnh, ñiều trị phẫu thuật u tuyến hung<br /> tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm (6/2007-6/2009).<br /> Đối tượng & Phương pháp: Hồi cứu các biểu hiện lâm sàng, phương pháp chẩn ñoán, phương pháp phẫu thuật và kết<br /> quả sớm ñiều trị ngoại khoa của bệnh nhân u tuyế n hung tại Bệnh Viện Chợ Rẫy, trong 2 năm (6/2007-6/2009).<br /> Kết quả: Trong thời gian từ 6/2007 ñến 6/2009, chúng tôi ñã phẫu thuật cho 56 bệnh nhân bị u tuyến hung. Giới: 31 nữ,<br /> 25 nam. Tuổi trung bình là 39,4. Lâm sàng, ña số bệnh nhân nhập viện có triệu chứng, gặp nhiều nhất là nhược cơ (46,4%).<br /> Tất cả ñều ñược chụp x quang hay chụp cắt lớp (CT Scans) ñể chẩn ñoán: 10 bệnh nhân xâm lấn tĩnh mạch chủ trên. Phân<br /> loại giai ñoạn bệnh dựa theo phân loại Masaoka. Phẫu thuật nội soi: 23 bệnh nhân, 21 bệnh nhân kết quả ra viện tốt, 1 bệnh<br /> nhân xẹp phổi, 1 bệnh nhân viêm phổi. Phẫu thuật mở: 33 bệnh nhân, 30 trường hợp xuất viện tốt, 3 bệnh viêm phổi.<br /> Kết luận: Chẩn ñoán dựa lâm sàng CT Scans. Chỉ ñịnh phẫu thuật khi có u tuyến hung, phương pháp phẫu thuật tùy<br /> thuộc giai ñoạn bệnh. Phẫu thuật nội soi khi u nhỏ hơn 5cm, giai ñoạn I. Phẫu thuật mở khi bệnh nhân có u lớn hay từ giai<br /> ñoạn II trở lên.<br /> Từ khóa: U tuyến hung, phẫu thuật nội soi, phân loại Masaoka, nhược cơ<br /> ABSTRACT<br /> <br /> SURGICAL TREATMENT FOR THYMIC TUMOR<br /> Nguyen Hoang Binh, Nguyen Duc Khue, Chau Phu Thi, Ngo Quoc Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 62 - 67<br /> Objective: Evaluate diagnosis and surgical treatment for thymic tumor at Chợ Rẫy hospital in 2 years (6/2007-6/2009)<br /> Method: Prospective study of patients were operated for thymic tumor at Chợ Rẫy hospital in 2 years (6/2007-6/2009)<br /> Results: During2 years (6/2007-6/2009), there were 56 patients were operated for thymic tumor. Males: 25, females:<br /> 31. Mean age: 39.4. All patients were taken chest X-ray and CT Scans. Patients were classified by Masaoka schemes.<br /> Thoracoscopy: 23 patients. 1 patient: atelectasis; 1 patient: pneumonia. Thoracotomy: 33 patients. 3 patients.<br /> Conclusion: Indication for operation depend on stage of disease. Thoracoscopy: patients with stage I, and size of tumor<br /> less than 5 cm. Thoracotomy: patients with stage II, III, IV and size of tumor more than 5 cm<br /> Key word: thymic tumor, thoracoscopy, Masaoka classification, myasthenia gravis<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> U tuyến hung là u gặp nhiều nhất của u trung thất, khi bệnh nhân có triệu chứng thường u ñă ở giai ñoạn xâm lấn,<br /> mặt khác phân loại u tuyến hung vẫn còn phức tạp. Chẩn ñoán dựa hình ảnh chụp cắt lớp ñiện toán. Chỉ ñịnh phẫu thuật<br /> khi có u. phương pháp phẫu thuật ñược lựa chọn tùy thuộc vào giai ñoạn bệnh cũng như kích thước u. kết quả phẫu<br /> thuật chấp nhận ñược, tuy nhiên bệnh nhân cần ñược hóa, xạ trị thêm sau mổ ñối với các u xâm lấn hay u ác tính.<br /> Nghiên cứu này nhằm mục ñích tổng kết, rút kinh nghiệm về chẩn ñoán, kết quả ñiều trị phẫu thuật của bệnh nhân u<br /> tuyến hung tại BV Chợ Rẫy trong thời gian 6/2007 – 6/2009.<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Hồi cứu mô tả cắt ngang loạt ca: tất cả bệnh nhân u tuyến hung ñược ñiều trị phẫu thuật tại BV Chợ Rẫy từ 6/2007 ñến<br /> 6/2009.<br /> KẾT QUẢ SỐ LIỆU<br /> Trong thời gian từ tháng 06/2007 – 6/2009, có 56 bệnh nhân ñược chẩn ñoán u tuyến hung và phẫu thuật tại bệnh viện<br /> Chợ Rẫy. Kết quả thu thập ñược như sau:<br /> Các ñặc ñiểm chung<br /> Tuổi<br /> Tuổi trung bình: 39,4 tuổi<br /> Bệnh nhân nhỏ nhất: 19 tuổi.<br /> Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 66 tuổi<br /> Lứa tuổi gặp nhiều nhất: 21-40 tuổi: 28 bệnh nhân (50,2%).<br /> Lứa Tuổi<br /> <br /> Tần suất<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> * Khoa Ngoại Lồng ngực-Mạch máu, BV Chợ Rẫy.<br /> Tác giả liên hệ: BS. Nguyễn Hoàng Bình,<br /> ĐT: 0908833868 Email: nguyenhoangbinh06@yahoo.com.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 62<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> 10-20<br /> <br /> 4<br /> <br /> 7,9<br /> <br /> 21-40<br /> <br /> 28<br /> <br /> 50,2%<br /> <br /> >40<br /> <br /> 24<br /> <br /> 41,9%<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> 56<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> Giới tính<br /> Nữ giới:<br /> Nam giới:<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 31 bệnh nhân (tỷ lệ 55,4%)<br /> 25 bệnh nhân (tỷ lệ 44,6%)<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Triệu chứng LS<br /> Không triệu chứng<br /> Sốt<br /> Đau ngực<br /> Ho khan<br /> Khó thở<br /> Khó nuốt<br /> Hội chứng nhược cơ<br /> Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên<br /> <br /> Số BN Tỷ lệ (%)<br /> 2<br /> 3,5<br /> 1<br /> 1,8<br /> 21<br /> 376,5<br /> 7<br /> 12,5<br /> 10<br /> 17,9<br /> 11<br /> 19,6<br /> 26<br /> 46,4%<br /> 3<br /> 5,4%<br /> <br /> Các bệnh lý ñi kèm: ít gặp<br /> Cao huyết áp: 1 bệnh nhân (1,8%)<br /> Ung thư gan: 1 bệnh nhân (1,8%)<br /> Tiểu ñường: 1 bệnh nhân (1,8%)<br /> Cận lâm sàng<br /> X quang phổi<br /> Hình ảnh x quang phổi bình thường: 3 trường hợp<br /> Dãn rộng vùng trung thất trên: 12 trường hợp<br /> U trên x quang phổi: 41 trường hợp<br /> <br /> Hình 1: Khối u trung thất<br /> Chụp cắt lớp ñiện toán<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 63<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tất cả bệnh nhân ñều ñược chụp cắt lớp ñiện toán có cản quang ñể chẩn ñoán xác ñịnh, ñánh giá khối u ñể lựa<br /> chọn phương pháp phẫu thuật.<br /> Vị trí<br /> Tất cả các trường hợp, u nằm ở trung thất trước.<br /> U nằm lệch bên phải: 26 trường hợp (46,4%).<br /> U nằm lệch bên trái: 22 trường hợp (39,3%).<br /> U nằm ở giữa: 8 trường hợp (14,3%).<br /> Kích thước u<br /> Kích thước u trung bình là 6cm (ñộ lệch chuẩn là 3,8cm).<br /> Kich thước u nhỏ nhất là 2 cm và lớn nhất là 20 cm.<br /> Kích thước u<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Kích thước U ≤ 5 cm<br /> <br /> 33<br /> <br /> 58,9<br /> <br /> Kích thước U > 5 cm<br /> <br /> 23<br /> <br /> 41,1<br /> <br /> Hình 2: U tuyến hung nằm trung thất trước lệch phải<br /> Xâm lấn cơ quan xung quanh:<br /> Chèn ép TMC trên: 3 trường hợp (5,4%)<br /> Tràn dịch màng phổi: 1 trường hợp (1,8%)<br /> Kết quả giải phẫu bệnh lý<br /> - Bướu tuyến ức: 39 trường hợp (69,6%)<br /> - Nang tuyến ức: 2 trường hợp (3,6%)<br /> - Ung thư tuyến ức: 15 trường hợp (26,8%)<br /> Phân loại giai ñoạn bệnh<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi phân chia giai ñoạn bệnh theo phân loại của Masaoka và cs (1981), dựa vào<br /> kết quả chụp cắt lớp ñiện toán và ñai thể của khối u theo tường trình phẫu thuật như sau:<br /> Giai ñoạn theo Masaoka<br /> GĐ I (u có vỏ bao, có thế có xâm lấn vi thể<br /> hay không)<br /> GĐ II (u xâm lấn mỡ hay dính màng phổi,<br /> màng tim có thể xâm lấn vi thể)<br /> GĐ III (u xâm lấn màng tim, phổi, mạch máu<br /> lớn)<br /> GĐ IV (di căn màng phổi hay di căn theo<br /> <br /> Số bệnh<br /> Tỷ lệ %<br /> nhân<br /> 33<br /> <br /> 58,9<br /> <br /> 9<br /> <br /> 16,1<br /> <br /> 12<br /> <br /> 21,4<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,6%<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 64<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Số bệnh<br /> Tỷ lệ %<br /> nhân<br /> <br /> Giai ñoạn theo Masaoka<br /> ñường máu, bạch huyết)<br /> Tổng cộng<br /> <br /> 56<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> Điều trị ngoại khoa<br /> Chỉ ñịnh ñiều trị ngoại khoa<br /> U tuyến hung<br /> U tuyến hung kèm nhược cơ:<br /> U tuyến hung xâm lấn:<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Phẫu thuật nội soi: 23 trường hợp (41,1%)<br /> Kích thước u:<br /> 5 cm: 22 trường hợp<br /> > 5cm: 1 trường hợp<br /> Dựa vào phân chia giai ñoạn theo Masaoka<br /> Giai ñoạn I: 22 BN (Tất cả ñều ñược PT nội soi ñơn thuần)<br /> Giai ñoạn II: 1 BN (mổ nội soi với ñường mở ngực nhỏ hỗ trợ)<br /> Phẫu thuật mở: 33 trường hợp (58,9%)<br /> Kích thước u: ≤ 5cm: 10 trường hợp<br /> > 5cm: 23 trường hợp<br /> Dựa vào phân chia giai ñoạn theo Masaoka<br /> Giai ñoạn I: 11 BN<br /> Giai ñoạn II: 8 BN<br /> Giai ñoạn III: 12 BN<br /> Giai ñoạn IV: 2 BN<br /> Cách thức phẫu thuật:<br /> Cắt trọn u rộng rãi: 28 BN<br /> Cắt một phần u hay sinh thiết: 4 BN<br /> Liên quan giữa kích thước u và phương pháp phẫu thuật<br /> Chúng tôi ñánh giá sự liên quan giữa kích thước u và phương pháp phẫu thuật với phép kiểm chi bình phương (hiệu<br /> chỉnh Fischer khi mẫu nhỏ) cho thấy có sự liên quan giữa kích thước khối u nhỏ hơn 5cm và phương pháp phẫu thuật.<br /> Kích thước u<br /> <br /> PT nội soi<br /> <br /> PT mở<br /> <br /> P<br /> <br /> Kích thước U ≤ 5cm<br /> <br /> 22<br /> <br /> 10<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> Kích thước U > 5cm<br /> <br /> 1<br /> <br /> 23<br /> <br /> Liên quan giữa giai ñoạn u và phương pháp phẫu thuật<br /> Giai ñoạn u<br /> <br /> PT nội soi<br /> <br /> PT mở<br /> <br /> P<br /> <br /> Giai ñoạn I<br /> <br /> 22<br /> <br /> 11<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> Giai ñoạn > I<br /> <br /> 1<br /> <br /> 22<br /> <br /> Phép kiểm chi bình phương (hiệu chỉnh Fischer khi mẫu nho) cho thấy có sự liên quan giữa giai ñoạn của u với<br /> phương<br /> <br /> pháp<br /> <br /> phẫu thuật.<br /> Kết quả ñiều trị ngoại khoa<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 65<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật trung bình<br /> Thời gian dẫn lưu trung bình<br /> Thời gian nằm viện trung bình<br /> <br /> PT nội soi<br /> 114,3 phút<br /> 3,1 ngày<br /> 7,2 ngày<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PT mở<br /> 118,4 phút<br /> 2,6 ngày<br /> 6,2 ngày<br /> <br /> Kết quả sớm (trong vòng 1 tháng sau mổ)<br /> Phẫu thuật nội soi<br /> Kết quả tốt (bệnh xuất viện, không biến chứng): 21 BN.<br /> Kết quả xấu (bệnh nhân có biến chứng): 2 BN.<br /> Phẫu thuật mở<br /> Kết quả tốt (BN xuất viện, không biến chứng): 26 BN.<br /> Kết quả xấu (BN có biến chứng hay cắt 1 phần u): 7 BN (21,2%).<br /> Biến chứng & tử vong<br /> Phẫu thuật nội soi<br /> Xẹp phổi: 1 BN (do tắc ñàm).<br /> Viêm phổi: 1 BN.<br /> Phẫu thuật hở<br /> Viêm phổi: 3 BN.<br /> BÀNLUẬN<br /> Lâm sàng, chẩn ñoán<br /> Tuổi và giới tính<br /> Hầu hết u tuyến hung thường gặp ở lứa tuổi trước 40(2). Kết quả từ số liệu thu thập trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi<br /> trung bình của bệnh nhân u tuyến hung là 39,4 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ gần như không có sự khác biệt. Trong<br /> nghiên cứu của Gripp và cs nam giới chiếm 45,7%, còn của Fang và cs là 61,8%.<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Ơ bệnh nhân u trung that, tỷ lệ bệnh nhân u trung thất trước có triệu chứng trên 75%(1). Bệnh nhân thường ñược phát hiện<br /> khi ñi khám với các triệu chứng tại chỗ như: ñau ngực, ho khan, khó thở, khoảng 30% bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng<br /> nhược cơ. Bệnh nhân với các triệu chứng của hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên hiếm gặp hơn(3).<br /> Trong nghiên cứu của Gripp và cs với 71 bệnh nhân: có 13 bệnh nhân (19%) không có triệu chứng và chỉ ñược phát hiện<br /> tình cờ qua X – quang ngực kiểm tra. 58 bệnh nhân (81%) có triệu chứng thì chỉ với các triệu chứng không ñiển hình của u<br /> trung thất(3).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, với 56 bệnh nhân thì tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng là 96,5%, trong khi không triệu<br /> chứng chỉ là 3,5%.<br /> Sự khác biệt trong tỷ lệ không có triệu chứng giữa nghiên cứu của chúng tôi và của tác giả Gripp có thể do bệnh nhân ở<br /> nước ta chỉ ñi khám bệnh khi có triệu chứng, mà không có kiểm tra sức khỏe ñịnh kỳ.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi: có ñến 26/56 bệnh nhân (46,4%) có các triệu chứng nhược cơ chiếm nhiều nhất, trong<br /> khi ñó nghiên cứu của Gripp tỷ lệ bệnh nhân có nhược cơ chiếm 23%.<br /> 30–50% u tuyến hung có biểu hiện nhược cơ, vì lí do ñó nhiều tác giả ñề nghị khi cắt phải cắt toàn bộ u ñể ñiều trị bệnh<br /> nhược cơ.<br /> X quang phổi có vai trò quan trọng trong chẩn ñoán u, dựa hình ảnh mở rộng trung thất hay bất thường bờ cong cung<br /> bên, tuy nhiên có 3 bệnh nhân (5,4%) có hình ảnh X quang bình thường. Vì vậy chụp ñiện toán cắt lớp giúp cho chúng ta chẩn<br /> ñoán xác ñịnh, cũng như giai ñoạn bệnh, kích thước u giúp cho sự phân loại giai ñọan bệnh cũng như lựa chọn phương pháp<br /> mổ thích hợp. Mặc dù CT scans không có hình ảnh ñặc hiệu ñể chẩn ñoán u tuyến hung, tuy nhiên kết hợp với triệu chứng<br /> nhược cơ, cũng như tuổi bệnh nhân có thể giúp chẩn ñoán(2).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân ñều ñược chụp CT Scans chẩn ñoán và ñều phát hiện có u trên phim<br /> CT Scans.<br /> Phân ñộ giai ñoạn theo Masaoka<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 66<br /> <br />