Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP

Chia sẻ: Ashdkajd Daksdjk | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

113
lượt xem 23
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Suy thận cấp (STC) là một tình trạng có đặc điểm bởi sự giảm nhanh độ lọc cầu thận và sự tích trữ các sản phẩm của nitrogen. Biểu hiện lâm sàng có:    Thiểu niệu hoặc vô niệu Ure – creatinine máu tăng cao mỗi ngày Rối loạn thăng bằng nước – điện giải STC có khả năng hồi phục nếu chẩn đoán sớm và điều trị đúng cách. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong còn khá cao (50%) phụ thuộc vào nguyên nhân của STC và một số yếu tố khác....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP

ÑIEÀU TRÒ SUY THAÄN CAÁP I. ÑÒNH NGHÓA: Suy thaän caáp (STC) laø moät tình traïng coù ñaëc ñieåm bôûi söï giaûm nhanh ñoä loïc caàu thaän vaø söï tích tröõ caùc saûn phaåm cuûa nitrogen. Bieåu hieän laâm saøng coù: Thieåu nieäu hoaëc voâ nieäu  Ure – creatinine maùu taêng cao moãi ngaøy  Roái loaïn thaêng baèng nöôùc – ñieän giaûi  STC coù khaû naêng hoài phuïc neáu chaån ñoaùn sôùm vaø ñieàu trò ñuùng caùch. Tuy nhieân tæ leä töû vong coøn khaù cao (50%) phuï thuoäc vaøo nguyeân nhaân cuûa STC vaø moät soá yeáu toá khaùc. II. ÑIEÀU TRÒ: A.Phoøng ngöøa STC: Xaùc ñònh beänh nhaân coù nguy cô cao goàm:  Lôùn tuoåi - Coù beänh thaän tröôùc ñoù - Tieåu ñöôøng - Maát nöôùc - Treân nhöõng beänh nhaân naøy traùnh duøng nhöõng taùc nhaân ñoäc cho thaän nhö:  Chaát caûn quang - NSAIDs - Aminoglycosides - 71
Amphotericine B - B.Ñieàu trò STC theo nguyeân nhaân: 1. STC tröôùc thaän: a) Do giaûm theå tích noäi maïch: Truyeàn dòch. Dung dòch an toaøn nhaát laø NaCl 0.9%. b) Giaûm theå tích noäi maïch do taùi phaân boá: Hoäi chöùng thaän hö:  Taêng aùp löïc keo huyeát töông baèng dung dòch Albumine - Lôïi tieåu furosemide > 40mg/ngaøy ngheøo muoái 50g/ngaøy Sau ñoù tieâm furosemide IV - Xô gan:  Choïc thaùo dòch baùng > 4L/ngaøy - Sau ñoù truyeàn Albumine 40g + spironolactone 200 – - 400mg/ngaøy c) Giaûm cung löôïng tim: Suy tim gaây taêng angiotensin II thieáu maùu taïi thaän. Caùc böôùc ñieàu trò: Lôïi tieåu - Trôï tim (inotropes) - Daõn maïch ngoaïi bieân baèng öùc cheá men chuyeån - Chaïy thaän nhaân taïo neáu ñieàu trò thuoác khoâng ñaùp öùng. - d) Giaûm khaùng löïc maïch maùu ngoaïi vi: Duøng dung dòch ñaúng töông NaCl 0,9% - 72
Sau khi truyeàn dòch ñuû neân duøng Dopamine lieàu thaáp - 0,5 – 3 g/Kg/phuùt e) Trong STC tröôùc thaän, vôùi beänh nhaân thieåu nieäu vaø khoâng coù tình traïng quaù taûi tuaàn hoaøn, coù theå thöïc hieän test nhö sau: Truyeàn 500 – 1000 ml NaCl 0,9% trong 30 – 60 phuùt - Neáu vaãn chöa coù nöôùc tieåu, tieâm Furosemine 100 – 400mg - IV Test treân coù theå chuyeån STC thieåu nieäu thaønh STC khoâng thieåu nieäu, caûi thieän ñöôïc tieân löôïng cuûa beänh nhaân. 2. STC sau thaän: Chaån ñoaùn sôùm vaø loaïi tröø yeáu toá gaây taéc ngheõn laø quan troïng nhaát ñeå ñieàu trò STC. Sau khi giaûi quyeát yeáu toá gaây taéc ngheõn beänh nhaân coù theå coù tình traïng ña nieäu, gaây maát nöôùc vaø ñieän giaûi, caàn phaûi buø tröø baèng dung dòch NaCl 0,45 % 3. STC taïi thaän: STC dieãn tieán theo 3 giai ñoaïn: Giai ñoaïn I : khôûi ñaàu  Giai ñoaïn II : duy trì  Giai ñoaïn III: hoài phuïc  A.Trong giai ñoaïn I: caùc böôùc ñieàu trò: a) Loaïi boû nguyeân nhaân: Ñang söû duïng thuoác ñoäc cho thaän ngöng thuoác  Thieáu maùu: truyeàn dòch NaCl 0,9%  73
truyeàn maùu Choaùng: Dopamine lieàu thaáp 1 – 3 mg/Kg/p  b) Test Manitol – Furosemide: Furosemide:  + Taùc duïng: Ñaåy troâi xeùc teá baøo laøm taéc ngheõn oáng thaän - ÖÙc cheá bôm Na+ - K+ giaûm nhu caàu tieâu thuï O 2 , - ATP cuûa teá baøo oáng thaän + Lieàu 80 – 400 mg IV /10 – 30 p + Buø dòch 1L nöôùc tieåu baèng 1L Dextrose 5% + 80mEq Na+ + 30mEq K+ + Thôøi gian coù hieäu quaû 30p –> 1h : bieåu hieän qua Na+ / nöôùc tieåu taêng cao + Neáu khoâng hieäu quaû phaûi tieâm laëp laïi sau 4 – 6 h + Duy trì 40mg q 4h / 24h ñeå giöõ löôïmg nöôùc tieåu >= 1L/ngaøy Mannitol  + Lieàu 12,5g IV/5p + Sau 30p ñaùnh giaù laïi löôïng nöôùc tieåu + Coù ñaùp öùng Mannitol 100g + Dextrose 5% 1L truyeàn tónh maïch /24h + Khoâng ñaùp öùng 4h sau laëp laïi test laàn 2 ( toái ña chæ 2 laàn) + Test manitol chæ laøm ôû beänh nhaân khoâng coù tình traïng thieáu nöôùc. + Choáng chæ ñònh : -suy tim -beänh phoåi + Caàn theo doõi tình traïng tim maïch, huyeát aùp c) Ñieàu trò laøm taêng ñoä loïc caàu thaän 74
+ Endothelin receptor antagonists : Bosentan, BQ 123, SB 209670 Tieâm trong 24 – 48 h sau khi xaùc ñònh STC - Taùc duïng: daõn tieåu ñoäng maïch tröôùc caàu thaän - + Atrial natriuretic peptide vaø urodilantin: Ly trích töø taâm nhó - Taùc duïng: gaây lôïi tieåu, taêng thaûi Na+ - Cô cheá: daõn tieåu ñoäng maïch tôùi, co tieåu ñoäng ra laøm taêng - aùp suaát loïc caàu thaän. Duøng caøng sôùm caøng toát - Lieàu : 0,03 g/Kg/p pIV trong 3h hoaëc bolus 100g IV sau ñoù 0,25 g/Kg/p trong 30phuùt Beänh nhaân seõ thoaùt khoûi thieåu nieäu, neáu duøng sôùm trong - 24h ñaàu Taùc duïng phuï: haï huyeát aùp - + ATP – MgCl 2 : Cô cheá: ATP – MgCl 2 laø ATP ñaëc bieät daønh cho thaän, caûi - thieän tuaàn hoaøn thaän Lieàu: 40 – 50 mol/ Kg/ ngaøy pIV - Toát nhaát söû duïng trong 24 – 48 h ñaàu - d) Ñieàu trò caûi thieän chöùc naêng teá baøo oáng thaän + ICAM - 1 ANTIBODIES : Laø khaùng theå choáng laïi söï keát dính cuûa teá baøo baïch caàu vaøo noäi moâ maïch maùu, laøm 75
caûi thieän söï thieáu maùu cuûa oáng thaän + Epidermal growth factor (EGF) hepatocyte growth factor (HGF) insuline like growth factor (IGF – I) Laø nhöõng yeáu toá do thaän toång hôïp, coù taùc duïng taùi taïo laïi teá baøo oáng thaän, phuïc hoài chöùc naêng caàu thaän trong STC. B.Trong giai ñoaïn II vaø III: Ñieàu trò caùc bieán chöùng ñeå chôø chöùc naêng thaän hoài phuïc. 1. Quaù taûi tuaàn hoaøn: Caân baèng nöôùc xuaát nhaäp chaët cheõ, traùnh tình traïng haïn cheá nöôùc quaù ñoä gaây thieáu nöôùc laøm xaáu theâm tình traïng töôùi maùu thaän Taêng K+ maùu: 2. Nheï : 5,5 – 6,5 mEq /L, khoâng keøm roái loaïn khaùc, ECG chöa thay ñoåi.  Loaïi boû caùc nguoàn K+ ngoaïi vaø noäi sinh - Duøng Kayexalate laø 1 resin keát dính K+ lieàu 20g uoáng 4 - laàn/ngaøy. Neân duøng chung vôùi sorbitol ñeå traùnh taùo boùn Trung bình: 6,5 – 7,5 mEg/L , coù thay ñoåi treân ECG (T cao nhoïn, QKs  76
INS + Glucose: ñöa K+ vaøo teá baøo - INS ordinaire 10 UI/ Glucose 20% 200 ml (1 UI 1NS / 4g Glucose) pIV NaHCO 3 50 – 100 mEq pha chung vaøo Glucose & INS pIV - Keát hôïp Kayexalate - Naëng: >7,5mEq, ECG coù roái loaïn nhòp tim  Laø 1 caáp cöùu noäi khoa coù chæ ñònh chaïy thaän nhaân taïo - Trong thôøi gian chôø ñôïi phaûi duøng - calcium gluconate 10% 10 ml IV/5p, laëp laïi sau qh V Glucose + 1 NS + NaHCO 3 pIV Kayexalate Giaûm Na+ maùu: 3. < 120 mEq / L : phuø naõo, hoân meâ, co giaät Ñieàu trò: Haïn cheá nöôùc nhaäp - Tính löôïng Na+ / nöôùc tieåu 24h ñeå buø laïi trong ngaøy - 4. phosphate vaø Calci: Calcium gluconate 10% 10 ml IV / ngaøy 5. Toan chuyeån hoùa: 77
Nheï HCO 3 - >= 16mEq / L : khoâng caàn ñieàu trò.  Trung bình HCO 3 - < 15mEq / L + pH maùu ~ 7,2  Sodium bicurbonate 650 – 1300 mg PO tid duy trì HCO 3 - 20-25 mEq / L Naëng HCO 3 - < 10 mEq / L pH maùu
Haïn cheá protein 0,5g/ Kg /ngaøy - Ñöôøng 100g/ ngaøy pIV hoaëc uoáng - B.Chæ ñònh chaïy thaän nhaân taïo: 1. Chæ ñònh phoøng ngöøa: Khi beänh nhaân STC coù bieåu hieän caän laâm saøng naëng (STC treân beänh nhaân haäu phaãu, saûn giaät, shock nhieãm truøng) BUN > 100mg % creatinine maùu >= 10mg % 2. Chæ ñònh tuyeät ñoái: vieâm maøng ngoaøi tim - Quaù taûi tuaàn hoaøn: OAP hoaëc doïa OAP - 3. Chæ ñònh töông ñoái: K+ maùu naëng - Toan huyeát HCO 3 - < 10mEq / L - Bieán chöùng thaàn kinh : hoân meâ, co giaät - 79