Điều trị rò màng cứng vùng xoang hang bằng can thiệp tắc chọn lọc ổ rò, bảo tồn xoang hang

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Điều trị rò màng cứng vùng xoang hang bằng can thiệp tắc chọn lọc ổ rò, bảo tồn xoang hang đánh giá kết quả điều trị rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang (rò ĐM cảnh xoang hang gián tiếp) bằng can thiệp tắc chọn lọc ổ rò, bảo tồn xoang hang, thay vì tắc xoang hang như truyền thống.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị rò màng cứng vùng xoang hang bằng can thiệp tắc chọn lọc ổ rò, bảo tồn xoang hang

HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 ĐIỀU TRỊ RÒ MÀNG CỨNG VÙNG XOANG HANG BẰNG CAN THIỆP TẮC CHỌN LỌC Ổ RÒ, BẢO TỒN XOANG HANG Trần Quốc Tuấn1, Trịnh Minh Tùng2, Huỳnh Trung Nghĩa2 TÓM TẮT 98 can thiệp, không có trường họp tử vong. Các biến Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị rò động chứng sau can thiệp mổ bao gồm tê mặt (5%), tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang chảy máu nội sọ không triệu chứng (2%). Các (RĐTMMCXH) (rò ĐM cảnh xoang hang gián biến chứng này không gây triệu chứng sau can tiếp) bằng can thiệp tắc chọn lọc ổ rò, bảo tồn thiệp hoặc cải thiện rõ sau thời gian theo dõi 6-12 xoang hang, thay vì tắc xoang hang như truyền tháng. thống. Kết luận: Can thiệp tắc chọn lọc ổ rò bảo tồn Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu được xoang hang có thể thay thế phương pháp tắc thực hiện trên 125 bệnh nhân với chẩn đoán là rò xoang hang truyền thống trong điều trị rò màng động tĩnh mạch màng cứng xoang hang (rò động cứng vùng xoang hang với tỷ lệ khỏi bệnh cao và mạch cảnh xoang hang gián tiếp), được can thiệp tỷ lệ biến chứng rất thấp. bít rò bằng phương pháp tắc chọn lọc ổ rò bảo tồn xoang hang tại bệnh vện Đại học y dược từ SUMMARY 2019 đến tháng 9/2022. FOCUSED ENDOVASCULAR Kết quả: Độ tuổi từ 35-69, các triệu chứng EMBOLIZATION OF FISTULOUS bao gồm đỏ mắt/lồi mắt (75%), mờ mắt (60%), AREAS AND PRESERVING liệt vận nhãn (35%), ù tai (45%), nhức đầu đơn CAVERNOUS SINUS IN TREATING thuần (12%). Kết quả can thiệp tốt: 97% ít nhất DURAL CAVERNOUS FISTULAS giảm phân độ dội ngược của rò thành type 1, Background: Cavernous sinus occlusion 85% bít rò hoàn toàn sau 1 lần, 6.4% bít rò hoàn through venous endovascular approach is the toàn sau lần thứ 2, 4.8% sau can thiệp rò tự lành typical treatment for dural cavernous fistulas sau 3-6 tháng. Tổng cộng 96% hết rò hoàn toàn (DCF) (or indirect carotid cavernous fistulas). sau 6 tháng. 4% còn rò tồn lưu lưu lượng thấp và We hereby evaluate a more selective approach in không có dội ngược vỏ não. Không có liệt vận treating dural cavernous fistulas, with focused nhãn mới sau điều trị, không có yếu liệt mới sau embolization of fistulous areas and preverve the cavernous sinus. Methods: We reviewed 125 DCF cases, treated 1 Bộ môn Ngoại Thần kinh Đại học Y Dược Tp with focused embolization of fislutous areas and HCM fully preserve patients’ cavernous sinus in UMC 2 Khoa Ngoại Thần kinh, BV Đại Học Y Dược Tp from 2019 to September 2022. HCM Results: Patients’ age range from 35 to 69, Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Trung Nghĩa patients’ symptoms icluding eye symptoms like Email: nghia.ht@umc.edu.vn red eye /exopthalmus (75%), reduced vision Ngày nhận bài: 8.10.2022 (60%), eye pulsy (35%), tinitus (45%), simple Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022 headache (12%). Embolzation result deemed Ngày duyệt bài: 31.10.2022 740
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 effective with 97% reduce reflux to type 1 của BN. Do vậy việc chẩn đoán và điều trị (Cognard) or less, 85% complete healing right kịp thời rất quan trọng. after 1st procedure, 6.4% comnplete healing after Với rò RĐTMMCXH, điều trị can thiệp 2nd procedure, 4.8% naturally healed after 3-6 nội mạch những năm gần đây đã trở thành months, totally 96% complete healing after 6 phương pháp điều trị hàng đầu do khả năng months after endovascular treatement. 4% still tiếp cận tổn thương tốt, thủ thuật có mức độ had remnant fistula but none have cortical reflux. xâm lấn tối thiểu, tỷ lệ chữa khỏi khá cao, tỷ No new eye palsy or neurologic weakness, no lệ điều trị giảm lưu lượng tổn thương rất cao, death after procedure. Procedural complications và tỷ lệ tai biến chấp nhận được [1][3][4][5]. including face numbness (5%), unsymptomatic Trong các cách điều trị can thiệp nội mạch, incracranial hemorrhage (1.6%). All patients are thì tiếp cận đường tĩnh mạch gây tắc xoang in good clinical condition after 6-12 months. hang thường là lựa chọn điều trị được ưu tiên Conclusions: Focused embolization of do tỷ lệ chữa khỏi cao với tỷ lệ biến chứng fistulous areas and preserving cavernous sinus chấp nhận được. Tuy vậy, tắc xoang hang có can replace the typical approach of cavernous thể cho tỷ lệ liệt vận nhãn sau can thiệp sinus occlusion in treating dural cavernous không thấp, và vẫn có những trường hợp fistulas, with high healing rate. bệnh nhân nặng lên sau tắc do diễn tiến dội ngược tăng thêm, vì nguyên tắc của tắc I. ĐẶT VẤN ĐỀ xoang hang là tắc phần tĩnh mạch dẫn lưu Rò động tĩnh mạch màng cứng xoang (xoang hang). Để khắc phục nhiều trung tâm hang là thông nối bất thường những nhánh đã kết hợp các chất gây tắc dạng lỏng (onyx, màng cứng của động mạch cảnh trong vào keo) để bơm tắc thêm từ xoang hang vào các xoang hang (type B) hay động mạch cảnh động mạch rò [1][5]. Tuy nhiên phương pháp ngoài (type C) hay vừa động mạch cảnh này có nguy cơ khiến chất gây tắc dội ngược trong và động mạch cảnh ngoài vào xoang vào động mạch cảnh trong do các thông nối hang (type D- theo phân loại Barrow). Trong giữa hệ cảnh trong và cảnh ngoài vùng xoang phân loại Barrow, thì type A là thông nối hang thường có. Do vậy thường việc bơm trực tiếp và có bệnh sinh hoàn toàn khác chất gây tắc vùng xoang hang được thực hiện cũng như tiếp cận điều trị khác hẳn so với rỏ kèm theo 1 bóng tắc động mạch cảnh trong màng cứng (hay gián tiếp). Theo phân loại vùng xoang hang để ngăn các chất gây tắc Cognard về dội ngược thì rò động tĩnh mạch dội vào động mạch cảnh trong. Các phương màng cứng xoang hang nếu ở bệnh cảnh lành pháp này tuy có thể giúp tăng tỷ lệ chữa lành, tính (Type 1) thì có thể tự lành hoặc có diễn nhưng cũng đặt ra nguy cơ do khó kiểm soát tiến chậm, nhưng các tổn thương nặng hơn sự lan rộng của chất gây tắc khi bơm vùng lại có nguy cơ cao hằng năm có thể gây phù xoang hang với động mạch cảnh trong đi bên não, xuất huyết nội sọ, dẫn đến tàn tật hoặc trong xoang hang. tử vong. Ngoài ra các biểu hiện mắt thường Từ các năm 2017-2019, một số tác giả đã khá nổi bật trong phần lớn các bệnh nhân, sử dụng 3D DSA để phân tích kỹ hơn các vị như đau mắt, lồi mắt, cương tụ kết mạc, sụp trí rò, và nhận thấy các điểm rò thường mi, giảm thị lực, giới hạn vận nhãn gây lé, không phân bổ toàn bộ quanh xoang hang mà nhìn đôi… làm ảnh hưởng chất lượng sống thường tập trung ở 1 phần gọi là túi rò 741
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 (Fistulous pouch) [5]. Từ đó hướng đến đề nhánh nuôi. xuất tắc coils tập trung các ổ rò này thay vì o Tăng độ khó của thủ thuật do phải tìm tắc toàn bộ xoang hang. Ở BV ĐHYD, các điểm rò và chọn lọc xa hơn và chi tiết hướng tắc tập trung các ổ rò bảo tồn xoang hơn so với tắc xoang hang. Từ đó tăng thời hang đã bắt đầu được ứng dụng từ 2019- gian thủ thuật 2020 và bắt đầu thực hành thường quy từ o Giảm khả năng ước lượng sự thành 2021 khi đã quen hơn với các đặc điểm của công của thủ thuật khi có rò đa ổ, và do vậy các ổ rò ở những vị trí khác nhau của xoang có thể giảm khả năng lượng giá chi phí thủ hang. Phương pháp này tựu chung có các ưu thuật, do các ổ rò đổ vào xoang hang sẽ gây khuyết điểm sau: tăng quang toàn bộ vùng xoang hang làm hạn - Ưu điểm: chế khả năng nhìn rõ toàn bộ các ổ rò cùng o Tắc điểm rò chứ không tắc tĩnh mạch lúc. dẫn lưu, nên khả năng làm bệnh chuyển độ Có thể thấy các khuyết điểm của phương nặng lên với dội ngược nhiều hơn gần như pháp điều trị tập trung điểm rò nói trên là các không có. yếu tố có thể khắc phục dần với đường cong o Không tắc xoang hang, nên tránh được học tập, với sự hiểu biết ngày càng sâu hơn các biến chứng của tắc xoang hang: liệt vận về cấu trúc tổn thương, và với các phương nhãn, hội chứng đỉnh hốc mắt… tiện tái tạo hình ảnh ngày càng hiện đại, o Có khả năng điều trị giảm và tiếp tục trong khi các ưu điểm lại là các vấn đề mà điều trị thì 2 nếu BN có giới hạn về khả năng các cách tiếp cận khác khó thay thế được, điều trị do bệnh nền, do đường tiếp cận vẫn nên đây là phương pháp nên được tìm hiểu được giữ. sâu hơn. o Khả năng ảnh hưởng đến động mạch cảnh trong gần như không có, do coils được II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU kiểm soát chỉ tắc ở vùng chọn lọc mà không Nghiên cứu tiến cứu, báo cáo hàng loạt dùng tới các chất gây tắc dạng lỏng_vốn có ca, trên 125 bệnh nhân được chẩn đoán là rò nguy cơ dội ngược vào động mạch cảnh động tĩnh mạch màng cứng xoang hang (rò trong. động mạch cảnh xoang hang gián tiếp), được - Khuyết điểm: can thiệp bít rò bằng phương pháp tắc chọn o Khả năng điều trị khỏi có thể giảm nhất lọc ổ rò bảo tồn xoang hang tại bệnh vện Đại là khi điều trị các tổn thương phức tạp nhiều học y dược từ 2019 đến tháng 9/2022 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Triệu chứng lâm sàng của RĐTMMCXH Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng của rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang Đặc điểm lâm sàng Tần số Tỉ lệ (%) Thời gian khởi phát Dưới 6 tháng 76 60.8 6 đến 12 tháng 41 32.8 Trên 12 tháng 8 6.4 Đau đầu đơn thuần 15 12 742
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Ù tai 56 44.8 Mờ mắt 75 60 Đỏ/lồi mắt 94 75.2 Liệt vận nhãn (III,VI) 44 35.2 Thời gian khởi phát triệu chứng trung bình là 2.4 ± 1.5 tháng, thấp nhất là 3 tuần, cao nhất là 24 tháng, chủ yếu trong nhóm dưới 6 tháng, chiếm 61%, kế đến là nhóm 6 đến 12 tháng, chiếm 33%, nhóm khởi phát triệu chứng trên 12 tháng chiếm 6.4%. Triệu chứng RĐTMMCXH chủ yếu là triệu chứng mắt. Bảng 2: Kết quả can thiệp lần 1 Ngay sau can thiệp Tần số Tỉ lệ (%) Bít rò hoàn toàn 106 85 Bít rò gần hoàn toàn 12 9.6 Giảm mức độ dội ngược 7 5.6 Tăng nặng mức độ dội ngược 0 0 Nhận xét: Can thiệp cho hiệu quả tắc hoàn toàn khá cao 85%, và hiệu quả giảm dội ngược trong toàn bộ các trường hợp. 19 trường hợp không hết rò hoàn toàn, diễn tiến sau 3 tháng: Bảng 3: Diễn tiến tổn thương sau 3 tháng/ các ca không hết rò Tần số Tỉ lệ (%) Can thiệp lần 2 8 42 Tự lành 6 31.5 Còn rò tồn lưu type 1 (Cognard) 5 26 Tổng 19 100 Nhận xét: Trong 19 trường hợp không tắc hoàn toàn sau lần 1, có 31% tự hết sau 3 tháng theo dõi, 42% tắc hoàn toàn với lần can thiệp thứ 2 trong vòng 3 tháng. 26% còn rỏ tồn lưu chưa lành hẳn sau 3 tháng, nhưng không còn dội ngược vỏ não hay mắt. Bảng 4: Biến chứng chu phẫu Biến chứng Tần số Tỉ lệ (%) Xuất huyết nội sọ 2 1.6 Tê vùng da mặt 6 4.8 Khiếm khuyết thần kinh khác 0 0 Nhận xét: Biến chứng chu phẫu rất thấp với 2 trường hợp (1.6%) xuất huyết nội sọ không triệu chứng do xuyên thành xoang khi chọn lọc, 4.8% tê nhẹ vùng da mặt khu trú sau can thiệp, và không có khiếm khuyết thần kinh khác, không có di chứng nặng hay tử vong sau can thiệp. 743
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Bảng 5: Diễn tiến triệu chứng sau 3 tháng Triệu chứng Trước can thiệp 3 tháng sau can thiệp Đỏ lồi mắt 94 0 Liệt vận nhãn 44 5 Mờ mắt 75 15 Âm thổi 56 0 Đau đầu 15 10 Nhận xét: Đại đa số các BN sau can thiệp 3 tháng điều có triệu chứng cải thiện rõ so với trước can thiệp. IV. BÀN LUẬN giảm lưu lượng tối đa đến khi không còn dội Triệu chứng lâm sàng thường gặp của ngược tĩnh mạch vỏ não hoặc tĩnh mạch mắt, RĐTMMCXH là các triệu chứng mắt như đỏ nhằm theo dõi khả năng lành bệnh hoặc tiến lồi mắt, mờ mắt, những triệu chứng này triển giảm thêm các phần rò còn lại. Theo y thường bị người bệnh bỏ qua trong giai đoạn văn chúng tôi được biết, đây là nghiên cứu đầu hoặc khi khám mắt trong giai đoạn đầu đầu tiên thực hiện điều trị RĐTMMCXH mà dễ nghĩ đến các bệnh mắt hơn nên đa phần hoàn toàn không tắc xoang hang. các BN sau vài tuần điều trị không giảm mới Và kết quả bít rò hoàn toàn sau lần thủ đến BV để được chẩn đoán chuyên sâu hơn. thuật đầu 85% là ngang với y văn thế giới so Trong nghiên cứu này, thời gian trung bình với phương pháp tắc xoang truyền thống [4], từ lúc khởi phát triệu chứng đên lúc người kết quả bít rò sau 6 tháng 96% ngang với khi bệnh nhập viện là 2,5 tháng. tắc xoang hang bằng coils kết hợp chất gây Can thiệp nội mạch điều trị tắc dạng lỏng [7]. Điều đặc biệt là các trường RĐTMMCXH với tiếp cận đường tĩnh mạch hợp không hết rò hoàn toàn sau lần can thiệp tắc xoang hang bằng coils, có thể kết hợp các đầu, sau 3 tháng có 31% tự lành và 42% chất gây tắc dạng lỏng, đã là phương pháp phần rò còn lại tái cấu trúc thành 1 ổ giúp điều trị kinh điển trong khoảng 2 thập kỷ gần can thiệp lần 2 chọn lọc được ổ rò bà bít đây. Gần đây từ 2017-2019 có nhiều tác giả được hoàn toàn, chỉ có 4% tổng số BN có rò đề xuất tắc phần xoang hang có liên quan các tồn lưu sau 6 tháng và không có dội ngược đường rò hoặc tắc các ổ rò nơi tập trung vỏ não hay tĩnh mạch mắt. Loại can thiệp nhiều động mạch rò [5], và kiểm soát các này cũng cho thấy giúp tránh được toàn bộ tĩnh mạch dội ngược trước khi tắc xoang các biến chứng có thể gặp với tắc xoang hang [5][6] để hạn chế biến chứng dội ngược hang truyền thống đặc biệt khi có dùng chất sau can thiệp và tăng tỷ lệ bít rò hoàn toàn. gây tắc dạng lỏng kèm theo, như liệt vận Dựa vào các bước tiến đó, chúng tôi đã nhãn, dội ngược vỏ não thêm sau can thiệp, thực hiện bít tập trung ổ rò đơn thuần và bảo hoặc tắc nhánh ĐM cảnh trong khi chất gây tồn hoàn toàn xoang hang trong điều trị tắc dạng lỏng lan đi khó kiểm soát. Tỷ lệ RĐTMMCXH, và từ 2020 đã không đặt vấn biến chứng sau can thiệp thấp
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 không có triệu chứng lâm sàng, kết quả tỷ lệ 3. Kirsch M, Henkes H, Liebig T, Weber W, BN nặng sau can thiệp gần như không có, là Esser J, Golik S, Kuhne D (2006), minh chứng cho sự an toàn của phương pháp Endovascular management of dural carotid- nói trên. cavernous sinus fistulas in 141 patients, Neuroradiology;Vol.48(7); pp 486-490. V. KẾT LUẬN 4. Alexander D.Matthew, Halbach V. Van, Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập Hallam K. Danial, (2019),Long-Term dữ liệu trên 125 bệnh nhân RĐTMMCXH Outcomes of Endovascular Treatment of được can thiệp bằng tiếp cận chọn lọc hơn Indirect Carotid Cavernous Fistulae: chỉ tắc ổ rò và bảo tồn xoang hang, cho thấy Superior Efficacy, Safety, and Durability of phương pháp tiếp cận này cho tỷ lệ lành bệnh Transvenous Coiling Over Other Techniques, sau 6 tháng cao, khả năng tiếp cận lại để điều Neurosurgery, Vol.85; Number 1; pp 94-100. trị nhiều lần do không làm mất đường đi tĩnh 5. Kun Hou, Jinlu Yu et al, (2020), mạch, và độ an toàn vượt trội với biến chứng Endovascular treatment of the cavernous không đáng kể, chúng tôi đề xuất cách tiép sinus dural arteriovenous fistula: current cận này cho tất cả các RĐTMMCXH. status and considerations, Int J Med Sci 2020; 17(8):1121-1130 TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Keisuke Kakooda et al (2018), Efficacy of 1. Vũ Đăng Lưu, Phạm Minh Thông (2018), Cone Beam Computed Tomography in Điều trị can thiệp rò động tĩnh mạch màng Treating Cavernous Sinus Dural cứng xoang hang qua tái thông xoang đá Arteriovenous Fistula, World dưới tại Bệnh viện Bạch Mai, Hội Điện Neurosurg 2018 Jan;109:328-332. Quang Việt nam, Số 32-12/2018. 7. Luís Henrique de Castro-Afonso, 2. Trần Anh Tuấn, L.H.K., Vũ Đăng Lưu, Transvenous embolization of dural carotid Phạm Minh Thông, Kết quả bước đầu điều cavernous fistulas: the role of liquid embolic trị can thiệp dò màng cứng vùng xoang hang agents in association with coils on patient đường tĩnh mạch bằng Coils: qua 8 trường outcomes, J Neurointerv Surg 2018 hợp. Tạp chí điện quang, 2012. May;10(5):461-462. 745