Đinh Kirschner cố định khớp ức đòn di chuyển bất thường vào trong lòng động mạch chủ ngực lên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:3

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Kết hợp xương trong gãy xương là một chỉ định thường quy trong lâm sàng ở chuyên khoa chấn thương chỉnh hình. Tuỳ theo từng trường hợp cụ thể mà phương tiện và phương pháp kết hợp xương sẽ được lựa chọn. Đinh Kirschner là phương tiện thường được sử dụng rất rộng rãi trong kết hợp xương và thường được phối hợp với các phương tiện kết hợp xương khác, như trong trường hợp trật khớp ức đòn này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đinh Kirschner cố định khớp ức đòn di chuyển bất thường vào trong lòng động mạch chủ ngực lên

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 ĐINH KIRSCHNER CỐ ĐỊNH KHỚP ỨC ĐÒN DI CHUYỂN BẤT THƯỜNG VÀO TRONG LÒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC LÊN Bùi Minh Thành*, Phạm Cao Duy*, Đặng Lê Hồng Ngân*, Nguyễn Đoan Trang*, Nhâm Bá Duy*, Võ Thị Nhanh* ĐẶT VẤN ĐỀ chủ khoảng 15 mm. Bên cạnh đó, kết quả X-Quang ngực thẳng Kết hợp xương trong gãy xương là một chỉ ghi nhận nhiều cấu trúc cản quang đậm độ kim định thường quy trong lâm sàng ở chuyên khoa loại gồm: 2 vis xốp, một đinh Kirschner và chỉ chấn thương chỉnh hình. Tuỳ theo từng trường thép đã đứt ở vùng khớp ức đòn (P), kèm một hợp cụ thể mà phương tiện và phương pháp kết cấu trúc cản quang đậm độ kim loại dạng đinh hợp xương sẽ được lựa chọn. Đinh Kirschner là Kirschner, trên đường giữa ngang mức sống D4- phương tiện thường được sử dụng rất rộng rãi D6, trùng lặp hình ảnh đậm độ của quai lên trong kết hợp xương và thường được phối hợp ĐMC ngực. với các phương tiện kết hợp xương khác, như trong trường hợp trật khớp ức đòn này. Mặc dù, Siêu âm tim cho thấy hình ảnh dị vật hình rất hiếm gặp trên lâm sàng, nhưng trong y văn que, dài khoảng 40 mm trong lòng động mạch vẫn ghi nhận các biến chứng nghiêm trọng do sự chủ lên, hình ảnh ECHO đậm độ mô cơ tim, trên di chuyển của đinh Kirschner sau kết hợp xương chỗ bám lá vành (P), nghĩ sùi Osler hay huyết đòn, như xuyên vào lồng ngực, cột sống, thực khối bám thành động mạch. quản, phổi, khí quản, thậm chí cả tim và các Bệnh nhân được phẫu thuật bán khẩn sau mạch máu lớn lân cận(2,3). nhập viện hơn 2 ngày qua đường mở dọc giữa GIỚI THIỆU BỆNH ÁN xương ức. Sau khi mở động mạch chủ ngực lên thấy ngay đinh Kirschner nằm trong lòng động Bệnh nhân nam, 26 tuổi, nhập viện vì đau mạch chủ ngực, hướng đi chéo từ trên xuống bụng cấp ½ trên, hông lưng bên phải khi đang dưới, từ vị trí nghi đường vào ở 1/3 trên bờ phải ăn cơm chiều. Tiền sử bệnh nhân có đa chấn quai lên ĐMC ngực, là nơi dính chặt của màng thương sau tai nạn giao thông khoảng 1 năm ngoài tim vào thanh mạc của ĐMC ngực, mũi trước đã cắt cụt chi dưới trái đến gối và cố định đinh tiếp xúc không vững ở thành động mạch khớp ức-đòn phải bằng 2 vis xốp, 2 đinh chủ ngực bên đối diện và được bao quanh bởi Kirschner và chỉ thép tại bệnh viện tuyến tỉnh. khối huyết khối cũ đã fibrin hoá màu trắng Sau phẫu thuật, bệnh nhân không tái khám và hồng, xù xì, nhiều tua nhỏ xung quanh dễ bong không điều trị gì trong suốt một năm qua. ra. Khối huyết khối này có xu hướng lấp vào (lấp Sau khi nhập viện bệnh nhân được làm siêu một phần) lỗ động mạch vành phải ngay dưới âm bụng và MSCT bụng có cản quang để tìm nó. Bệnh nhân được lấy đinh, dài khoảng 6cm, nguyên nhân đau bụng cấp, ghi nhận hình ảnh đầu trên còn dính một phần trong thành động nhồi máu thận phải 1/3 trên và nhồi máu lách. mạch chủ ngực, đinh không rỉ sét, có đầu nhọn. Tiếp tục chụp X-Quang ngực, siêu âm tim và Lấy toàn bộ huyết khối bám thành động mạch MSCT ngực có cản quang để tìm nguyên nhân chủ ngực (nguyên nhân gây nhồi máu thận, lách gây nên tình trạng nhồi máu trên thì ghi nhận trước mổ), súc rửa làm sạch toàn bộ lòng động cấu trúc hình que dài 41mm ở trong lòng động mạch chủ ngực. Bệnh nhân được khâu phục hồi mạch chủ ngực đoạn lên, cách lá van động mạch thành động mạch chủ ngực tại hai vị trí tổn * Khoa Phẫu Thuật Tim - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS.BS. Bùi Minh Thành ĐT: 0914145849 Email: card.sugr.gdh@gmail.com 8 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Tổng Quan thương được mô tả ở trên. thuận lợi, không có biến chứng hay di chứng Sau phẫu thuật bệnh nhân được hồi sức và thần kinh và các cơ quan khác, chụp lại X-Quang theo dõi tích cực. Diễn tiến hậu phẫu tương đối thẳng, nghiêng kiểm tra sau mổ cho kết quả tốt. Hình 1. XQ sau kết hợp xương (1 năm trước), lúc nhập viện và sau phẫu thuật (từ trái sang phải) lực v.v… Tuy nhiên, trong trường hợp của chúng tôi, đinh Kirschner đâm thủng và nằm gần như toàn bộ trong lòng động mạch chủ ngực lên, sau hơn một năm kết hợp xương, mà không gây nên biến chứng về thần kinh (tắc mạch não do huyết khối) hay biến chứng chảy máu (suy sụp tuần hoàn, chèn ép tim..) do xuyên thủng thành động mạch chủ là một điều rất khó giải thích(3). Hình 2. MSCT ngực bụng có cản quang Vấn đề chẩn đoán về sự dịch chuyển bất thường của đinh Kirschner thường là tình cờ khi chụp X Quang hay MSCT khi kiểm tra sức khỏe hay do bởi một nguyên do nào khác, điều này đồng nghĩa với việc sự chuyển này thường là một quá trình thầm lặng và diễn tiến trong một thời gian dài, nhiều khi trong nhiều năm(5). Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, việc xác lập chẩn đoán dựa trên các triệu chứng do biến chứng của đinh trong lòng động mạch gây nên: đau bụng đột ngột do nhồi máu lách, thận, mà Hình 3. Đinh kirschner và huyết khối trong lòng không thể được giải thích rõ ràng về nguyên động mạch chủ ngực. nhân nhồi máu tạng ở người trẻ tuổi không có BÀN LUẬN tiền căn bệnh lý về tim, nhịp xoang đều, không Sự di chuyển của dụng cụ kết hợp xương ở có sốt kéo dài và công thức máu gần như bình vùng vai vào trong khoang lồng ngực và các cơ thường. Nhờ việc khảo sát bằng chẩn đoán hình quan lân cận đã được mô tả trong y văn thế giới, ảnh có hệ thống (siêu âm tim, X-Quang, MSCT), lần đầu tiên năm 1943 và số ca báo cáo ngày càng chúng tôi đã phát hiện khá sớm sự dịch chuyển tăng lên trên toàn thế giới(4,5). Có thể có nhiều bất thường quá nguy hiểm này. nguyên nhân cho tình trạng di chuyển như sự di Do vậy, khi chẩn đoán đã được khẳng định động của khớp vai, cử động của lồng ngực khi gần như chắc chắn, chúng tôi đã tiến hành phẫu hô hấp, áp lực âm củakhoang lồng ngực, trọng thuật ngay. Sau khi mở màng ngoài tim, phẫu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 9
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 tích và xác định được vị trí đầu vào của đinh thuận lợi này phối hợp với các yếu tố đã nêu ở Kirschner ở 1/3 trên của bờ phải quai lên động trên làm đinh di chuyển tự do trong mô mềm và mạch chủ ngực, kết hợp với các chẩn đoán hình có thể đi xuyên vào lòng động mạch chủ(1). Vấn ảnh, chúng tôi nghĩ nhiều đến khả năng là đinh đề là, với cơ chế nào mà không gây nên chảy đã nằm trọn bên trong ĐMC ngực. Quyết định máu hay tràn máu khoang màng ngoài tim, và mở ĐMC ngực lên để lấy đinh dưới tuần hoàn không gây chèn ép tim… cho dù áp lực rất lớn ngoài cơ thể có liệt tim, nhằm giảm thiểu tối đa của ĐMC, thì chúng tôi vẫn chưa giải thích được? các nguy cơ về thần kinh hay nhồi máu tạng và Tóm lại, sự di chuyển của các phương tiện là một lựa chọn can thiệp an toàn và hiệu quả(6). kết hợp xương ở vùng lồng ngực vào các cơ Theo y văn ghi nhận một số ít trường hợp quan trong lồng ngực là điều có thể xảy ra, ngay đinh Kirschner xuyên qua ĐMC ngực sau 13 cả trong năm đầu sau phẫu thuật, và đặt vào tình năm phẫu thuật đồng thời gây vôi hóa và tự cố huống rất nguy hiểm, đặc biệt với tim và các định tại chỗ, kết hợp với các điều kiện bệnh nhân mạch máu lớn trong trung thất hay các thân ĐM lớn tuổi,… hoặc đinh xuyên thành ĐMC nhưng lớn. Sự dịch chuyển bất thường này có thể gây không gây nên biến chứng gì sau 8 năm phẫu nên các biến chứng rất nặng nề cần phải giải thuật kết hợp xương… nên vấn đề phẫu thuật quyết trong thời gian nhanh nhất có thể. Do vậy, không được tiến hành(1, 5). Trường hợp của chúng các bệnh nhân khi đã mang các phương tiện kết tôi, có thể đinh Kirschner vừa di chuyển vào hợp xương nói chung ở vùng vai và lồng ngực ĐMC ngực trong thời gian gần đây và đã gây ra cần thường xuyên kiểm tra để phát hiện kịp thời các biến chứng nhồi máu tạng (thận, lách) và sự di chuyển bất thường của các phương tiện nguy cơ cao nhồi máu ở các tạng khác, như não, này, để thực hiện các phương pháp điều trị kịp gan, ruột… có thể xảy ra bất cứ lúc nào; do bởi thời tránh các tai biến, biến chứng nguy hiểm. huyết khối được tổ chức hóa một phần được TÀI LIỆU THAM KHẢO hình thành tại vị trí đầu kim gây thương tổn 1. Daud DF et al (2011), "Migration of a kirschner wire into the thành ĐMC ngực phía đối diện. Hơn nữa tuổi thoracic ascendent aorta artery", Rev Bras Cir Cardiovasc, 26 (3), đời bệnh nhân còn quá trẻ, nên chỉ định phẫu pp. 508-510. 2. Freund E et al (2007), "Migration of a Kirschner wire used in the thuật để lấy đinh cần phải được thực hiện càng fixation of a subcapital humeral fracture, causing cardiac sớm càng tốt. Mặc khác, một khi cây đinh đã tamponade: case report and review of literature", Am J Forensic nằm trọn trong lòng ĐMC ngực, dưới áp lực Med Pathol, 28 (2), pp. 155-156. 3. Lyons FA et al. (1990), "Migration of pins used in operations on bơm máu của thất trái, thì đinh có thể di chuyển the shoulder", J Bone Joint Surg Am, 72 (8), pp. 1262-1267. bất thường trong hệ động mạch và gây nên 4. Mazet et al (1943), "Imigration of a kirschner wire from the shoulder region into the lung: Report of Two Cases", J Bone Joint những thương tổn không lường trước, thậm chí Surg Am, 25 (2), pp. 477-483. đe dọa cả tính mạng. 5. Nguyen T Dung et al (2016), "Chronic Perforation of the Aortic Arch by Kirschner Wires", Thorac Cardiovasc Surg Rep, 5 (1), pp. Trong nhiều trường hợp, để ngăn ngừa sự di 65-67. chuyển, đinh Kirschner thường được uốn cong 6. Song W et al (2013), "Kirschner wire migration from the right một đầu để tạo thành hình chữ “J”. Trong các second rib to the right ventricle: a case report", Chinese Journal of Traumatology, 16 (5), pp. 292-294. báo cáo về sự di chuyển của đinh cũng như trong trường hợp của chúng tôi, đinh được uốn không đủ cong. Bên cạnh đó, với việc cử động Ngày nhận bài báo: 31/08/2018 trở lại của khớp ức đòn, làm đứt chỉ thép cố định Ngày bài báo được đăng: 20/10/2018 đinh Kirschner. Do vậy, có thể với điều kiện 10 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018