Đơn vị đột quỵ toàn diện: Bản tổng kết bằng chứng so sánh và kinh nghiệm

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày việc kiểm tra các mức độ bằng chứng khác nhau của đơn vị đột quỵ toàn diện so với các cơ sở chăm sóc bệnh nhân đột quỵ nội trú khác và chia sẻ kinh nghiệm của đơn vị đột quỵ toàn diện tại địa phương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đơn vị đột quỵ toàn diện: Bản tổng kết bằng chứng so sánh và kinh nghiệm

Review Đơn vị đột quỵ toàn diện: bản tổng kết bằng chứng so sánh và kinh nghiệm Comprehensive stroke units: a review of comparative evidence and expe- rience Daniel K. Y. Chan1,2, Dennis Cordato1,3, Fintan O’Rourke2, Daniel L Chan1, Michael Pollack4, Sandy Middleton5,6, and Chris Levi7,8 Translated by Dr. Dr. Trần Viết Lực Revised by Prof. Lê Văn Thính Cơ sở: Chăm sóc trong đơn vị đột quỵ mang đến lợi ích Kết quả: Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đáng kể đối với khả năng sống sót và sự phụ thuộc khi so nào so sánh trực tiếp đơn vị đột quỵ toàn diện với các mô với phòng điều trị nội khoa chung. Hầu hết các đơn vị đột hình đơn vị đột quỵ khác (hoặc cấp cứu hoặc phục hồi chức quỵ hoặc có tính chất cấp cứu hoặc mang tính phục hồi năng). Các đơn vị đột quỵ toàn diện thường gắn với việc chức năng, nhưng mô hình toàn diện (phối hợp cấp cứu rút ngắn thời gian nằm viện, giảm nhiều tỷ lệ tử vong và và phục hồi chức năng) (đơn vị đột quỵ toàn diện) ít phổ sống lệ thuộc trong các nghiên cứu tổng hợp khi so với biến hơn. các mô hình đơn vị đột quỵ khác. Đơn vị đột quỵ toàn diện Mục tiêu: kiểm tra các mức độ bằng chứng khác nhau của cũng có tiến triển hoạt động chức năng tốt hơn khi so với đơn vị đột quỵ toàn diện so với các cơ sở chăm sóc bệnh mô hình đơn vị đột quỵ cấp cứu hay phục hồi chức năng nhân đột quỵ nội trú khác và chia sẻ kinh nghiệm của đơn trong các nghiên cứu cắt ngang và có thời gian nằm viện vị đột quỵ toàn diện tại địa phương. với chất lượng chăm sóc tốt hơn trong nghiên cứu so sánh “trước và sau”. Các thành phần của đơn vị đột quỵ có thể Phương pháp: tổng kết trong thư viện Cochrane và trên cải thiện hoạt động chức năng gồm nhiều yếu tố và hầu hết Medline (từ năm 1980 đến tháng 12 năm 2010) các bài đều bao gồm việc vận động sớm. Một mô hình đơn vị đột báo tiếng Anh so sánh các đơn vị đột quỵ với các dạng quỵ toàn diện đã được thực hiện thành công ở trong các chăm sóc đột quỵ khác, các loại mô hình đơn vị đột quỵ bệnh viện khu vực thành phố và nông thôn. khác nhau, và những khác biệt trong quy trình chăm sóc của các mô hình đơn vị đột quỵ khác nhau. Các mức độ Kết luận: đơn vị đột quỵ toàn diện xứng đáng được cân bằng chứng khác nhau của đơn vị đột quỵ toàn diện so với nhắc làm mô hình chăm sóc đột quỵ trong việc lên kế các mô hình đơn vị đột quỵ khác được thu thập. hoạch và cung cấp các dịch vụ chăm sóc đột quỵ ở khu vực thành phố và nông thôn. Từ khóa: so sánh, đơn vị đột quỵ toàn diện, bằng chứng, Correspondence: Daniel K. Y. Chan, University of New South Wales, Faculty of Medicine , Sydney, New South Wales, Australia, kinh nghiệm, tính khả thi, tổng kết Bankstown-Lidcombe Hospital, Department of Aged Care, Stroke & Rehabilitation, Bankstown, New South Wales, Australia. E-mail: daniel.chan@sswahs.nsw.gov.au ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Faculty of Medicine, University of New South Wales, New South Wales, Australia Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong 2 Department of Aged Care, Stroke & Rehabilitation, Bankstown- thường gặp đứng hàng thứ hai ảnh hưởng Lidcombe Hospital, Bankstown, New South Wales, Australia 3 Department of Neurology, Liverpool Hospital, Liverpool, New South tới 15 triệu người trên toàn thế giới [1]. Trong Wales, Australia số các bệnh nhân đột quỵ, 5 triệu người tử Hunter Stroke Service, Rankin Park Centre, John Hunter Hospital, vong và 5 triệu người khác bị tàn tật vĩnh 4 New Lambton Heights, New South Wales, Australia 5 Nursing Research Institute, St Vincent’s & Mater Health Sydney – viễn mỗi năm, làm nó trở thành nguyên nhân Australian Catholic University, Sydney, Australia 6 National Centre for Clinical Outcomes Research (NaCCOR), St đứng hàng thứ tư gây gánh nặng bệnh tật khi Vincent’s Hospital, Australian Catholic University, Darlinghurst, đánh giá bằng số năm sống với tàn tật (chỉ số New South Wales, Australia 7 Acute Stroke Services, John Hunter Hospital, New Lambton Heights, DALY, disability adjusted life years) [2]. New South Wales, Australia 8 Hunter Medical Research Institute (HMRI) Stroke Research Group, Các bệnh nhân cao tuổi thường hay bị đột New Lambton Heights, New South Wales, Australia quỵ nặng hơn và có tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn Conflict of interest: None declared. Funding: This project is supported by NHMRC grant ID no. 510275. tật và tỷ lệ sống trong các viện điều dưỡng DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00850.x tăng lên đáng kể [3-7]. Với các quốc gia dân © 2012 The Authors. International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 260–264 93
Review D. K. Y. Chan et al. số đang lão hóa, điều này có ý nghĩa rất lớn cập nhật cơ sở dữ liệu của Cochrane từ năm đối với sự chi tiêu dành cho chăm sóc y tế 2007 trên 31 RCT [4]. Trong bản tổng kết năm trong tương lai. 2007 của Cochrane, sau một năm theo dõi, số Bản tổng kết trong thư viện Cochrane và lượng tử vong giảm (tỷ suất chênh (OR) 0,86; trên Medline (từ năm 1980 đến tháng 12 năm 95% khoảng tin cậy (CI) 0,76-0,98; P=0,02), 2010) các bài báo tiếng Anh so sánh các đơn giảm tỷ lệ tử vong hoặc vào các viện điều vị đột quỵ với các dạng chăm sóc đột quỵ dưỡng (OR 0,82; 95% CI 0,73–0,92; P
D. K. Y. Chan et al. Review lời cho câu hỏi quan trọng nhất đó là loại đơn Sử dụng thiết kế cắt ngang, nghiên cứu vị đột quỵ nào cung cấp sự chăm sóc tốt hơn. bệnh-chứng so sánh các dữ liệu về tiến triển của đột quỵ giữa CSU và các mô hình chăm CÁC CẤP ĐỘ BẰNG CHỨNG KHÁC SO sóc đột quỵ khác (cấp cứu hoặc phục hồi SÁNH CSU VỚI CÁC ĐƠN VỊ ĐỘT QUỴ chức năng) từ các dữ liệu của những bệnh “NỘI TRÚ” KHÁC nhân hỗn hợp đã được thu thập [12]. Nghiên cứu đã phát hiện sự cải thiện 10,3 điểm trên Phân tích tổng hợp thang Điểm Chức năng Độc Lập (Functional Phân tích 14 RCT [8] sử dụng “so sánh Independence Measure:FIM) (P
Review D. K. Y. Chan et al. tôi vẫn không biết một số dữ liệu như khả năng
D. K. Y. Chan et al. Review [15] đã báo cáo thời gian nằm viện của bệnh vực đô thị. Mặc dù tốc độ luân chuyển bệnh nhân ngắn hơn tiêu chuẩn toàn quốc cũng nhân thấp, nhưng các kỹ năng của nhân viên như cải thiện sự hài lòng của bệnh nhân và trong đội chuyên trách đột quỵ vẫn duy trì. người chăm sóc. CÁC THÀNH PHẦN CỦA VIỆC CHĂM SÓC Các bằng chứng từ “nghiên cứu trường TRONG CSU CÓ THỂ ĐÓNG GÓP ĐỂ TẠO hợp” – kinh nghiệm trong khu vực NÊN MỘT MÔ HÌNH CHĂM SÓC ĐỘT QUỴ Người ta đã thử thành lập CSU ở các cơ TỐT HƠN. sở địa phương. Mô hình CSU được thành Các thành phần của một đơn vị chăm sóc lập trong bệnh viện huyện thuộc khu vực đột quỵ nôi trú có tổ chức và hiệu quả, có thể Greater Newcastle, bang New South Wales, làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết cục Úc. Mỗi năm thu nhận khoảng 50-80 bệnh của bệnh nhân, là gì? nhân đột quỵ. Các bệnh nhân đột quỵ vào  Nhìn chung, đơn vị đột quỵ có thể hiệu viện đi qua khoa cấp cứu được chăm sóc bởi quả hơn trong vận động sớm cho bệnh các bác sỹ đa khoa sau đó được chuyển đến nhân (trong vòng 24 giờ), dùng aspirin, nhóm phục hồi chức năng đột quỵ đa chuyên thuốc hạ sốt, và điều trị kháng sinh khi ngành (làm bán thời gian). Bệnh nhân vẫn so với phòng bệnh nội khoa thông thường được chăm sóc bởi các bác sỹ cấp cứu và [16]. Người ta vẫn chưa biết liệu những chuyên khoa phục hồi chức năng, hoặc chăm khác biệt này có tồn tại trong các mô hình sóc toàn bộ bởi các bác sỹ chuyên khoa phục đơn vị đột quỵ khác nhau hay không. hồi chức năng. Có bốn giường phục hồi chức Langhorne [17] đã tổng kết 11 nghiên cứu năng đột quỵ được kê trong phòng cấp cứu thích hợp về đơn vị đột quỵ liên quan tới nội khoa chung. Thời gian trung bình từ khi các thành phần của một đơn vị đột quỵ nhập viện tới lúc được Nhóm Chuyên trách đóng góp vào việc chăm sóc hiệu quả Đột quỵ chăm sóc chỉ dưới ba ngày và do trong đơn vị và rút ra kết luận: vậy đơn vị này hoạt động như một CSU.  Các đơn vị nên có kỹ năng tốt và việc đánh Số liệu đã được thu thập từ khi bắt đầu có giá nên được thực hiện bởi nhiều chuyên các đơn vị đột quỵ trong năm 2004 (nhưng khoa không có các dữ liệu trước khi thu thập). Số liệu được chuyển đến Trung tâm đánh giá  Các chính sách xử trí sớm như vận động Kết quả Phục hồi chức năng Úc (Australian sớm rất quan trọng Rehabilitation Outcomes Centre) để phân Chính sách phục hồi chức năng liên tục tích và báo cáo so sánh (so với các đơn vị nên được một nhóm gồm nhiều chuyên khoa chăm sóc tiêu chuẩn hỗn hợp khác). Mặc dù hợp tác thực hiện và bao gồm việc xác định nhóm bệnh nhân nghiên cứu có tuổi cao hơn mục tiêu và đặt kế hoạch cho ra viện sớm. (trung bình cao hơn 7 tuổi ), điều này phản Mô hình CSU có vẻ cân bằng được tất cả ánh đặc trưng dân số của địa phương, nhưng các đặc điểm này. Điểm còn chưa chắc chắn vẫn có thể chứng minh sự cải thiện trong LOS đó là CSU có ưu việt hơn các mô hình khác (10 ngày), hiệu quả trên FIM, có khả năng trở hay không hoặc việc chăm sóc liên tục bởi lại nhà cao hơn (số liệu chưa công bố). CSU có lợi ích hay không. Các bằng chứng Nghiên cứu trường hợp này đã chứng gián tiếp ủng hộ điều này được cung cấp minh mô hình CSU không chỉ khả thi ở bệnh trong bản tổng quan mới đây về ‘chất lượng viện khu vực mà nó còn cho kết quả tốt hơn chăm sóc và thời gian nằm viện (LOS) trong ngay cả khi so với các đơn vị (phục hồi chức số các bệnh nhân đột quỵ’ trong đó nhóm năng) chăm sóc đột quỵ trong bệnh viện khu đa chuyên ngành xác định được 12 điểm © 2012 The Authors. International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 260–264 97
Review D. K. Y. Chan et al. của chất lượng chăm sóc. Bên cạnh các tiêu bao gồm chậm trễ trong vận động sớm và chuẩn lâm sàng giai đoạn cấp như làm chẩn đặt mục tiêu. Một vấn đề có liên quan tới đoán hình ảnh sớm, liệu pháp tiêu sợi huyết, lâm sàng là liệu việc chăm sóc liên tục có cải điều trị dự phòng tắc mạch sâu, các tiêu thiện kết cục của bệnh nhân hay không. Cho chuẩn khác, đánh giá bởi nhóm đa chuyên tới nay, không có RCT nào so sánh trực tiếp ngành, bao gồm vận động sớm, các chuyên tác dụng của việc chăm sóc liên tục. gia vật lý trị liệu đánh giá sớm, khả năng Cameron và cộng sự [21] nhấn mạnh sự nuốt và dinh dưỡng được đánh giá sớm. cần thiết của việc dịch chuyển bệnh nhân Các bệnh nhân được chăm sóc đáp ứng 75%- giữa các môi trường chăm sóc, từ chăm sóc 100% tiêu chuẩn sẽ có LOS chỉ bằng gần một đột quỵ cấp cứu sang phục hồi chức năng và nửa những bệnh nhân chăm sóc chỉ đạt mức chuyển về cộng đồng một cách an toàn và 0-24% tiêu chuẩn (nguy cơ tương đối LOS hiệu quả. Các tác giả sử dụng mô hình của hệ 0,53; CI 0,48-0,59). Tiêu chuẩn phối hợp với thống Ontario Stroke System. Hệ thống này lợi ích cao nhất đối với LOS là vận động sớm cung cấp một mô hình lồng ghép các dịch vụ vào ngày thứ 2 (0,67; CI 0,61-0,73). chăm sóc đột quỵ. Phương hướng tương lai Nghiên cứu so sánh vận động sớm trong của các đơn vị đột quỵ hiện đang tồn tại có vòng 24 giờ như một thành phần của chăm thể là tăng cường tính liên tục của các dịch vụ. sóc đột quỵ tiêu chuẩn với phương pháp Việc này đòi hỏi sự lồng ghép ở nhiều cấp độ, chăm sóc đột quỵ trong đó vận động sớm bao gồm chính sách về lâm sàng và xử trí [21]. không phải là một thành phần chính thức của chăm sóc giai đoạn cấp đã cho thấy các TÍNH KHẢ THI CỦA VIỆC THÀNH LẬP CSU bệnh nhân được vận động sớm sẽ ít nằm tại Phối hợp đơn vị phục hồi chức năng đột giường hơn và thường có thể thực hiện các quỵ và cấp cứu có thể được cân nhắc nếu hiện hoạt động mức độ trung bình hoặc mạnh nhiều hơn [19]. Sự khác biệt này thậm chí tại các đơn vị chăm sóc đột quỵ cấp và phục còn lớn hơn trong số các bệnh nhân đột quỵ hồi chức năng đang tồn tại riêng rẽ trong nặng. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có cùng một bệnh viện. Nhiều đơn vị phục hồi đối chứng đa trung tâm so sánh vận động rất chức năng được thành lập trong các cơ sở sớm với chế độ chăm sóc tiêu chuẩn, người tồn tại đơn độc. Điều này có nghĩa sẽ tồn tại ta thấy vận động rất sớm làm giảm đáng nhiều khó khăn về mặt địa lý không thể vượt kể chi phí ở thời điểm ba tháng và 12 tháng qua được khi phối hợp các đơn vị này với các đồng thời có xu hướng cải thiện sự tiến triển đơn vị chăm sóc đột quỵ cấp cứu. Tuy nhiên, mặc dù không nhiều [20]. do nhiều đơn vị phục hồi chức năng được thành lập chủ yếu dành cho phục hồi chức Mô hình CSU có thể thực hiện tốt các thành phần quan trọng của chăm sóc đột quỵ năng chung nên có thể sắp xếp thêm một số đã được nêu ra trước đây [17,18]. Trong các giường bổ sung dành cho đơn vị chăm sóc mô hình chăm sóc đột quỵ khác, các thành đột quỵ cấp cứu và chuyển đổi cơ sở phục phần chăm sóc chính bị chia ra thành các giai hồi chức năng đó thành CSU. đoạn riêng rẽ trong quá trình chăm sóc bệnh Các yếu tố tâm lý có thể trở thành những nhân nội trú, với việc chăm sóc cấp cứu và rào cản đối với sự thay đổi trước khi người các thăm dò được thực hiện trước khi chuyển ta cân nhắc tới CSU. Ví dụ, các nhân viên bệnh nhân đến khu vực phục hồi chức năng. phục hồi chức năng có thể ngại phải chăm Sự chia tách này thường do những hạn chế sóc các bệnh nhân cấp cứu. Các nhân viên về địa lý và lịch sử, nhưng chủ yếu là do con đó có thể tham gia đào tạo nhưng không người và có thể gây ra các hậu quả tiêu cực phải tất cả mọi người đều thấy dễ dàng đối © 2012 The Authors. 98 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 260–264
D. K. Y. Chan et al. Review với sự chuyển đổi. Trong hoàn cảnh khác, LỜI CẢM ƠN các vấn đề như chuyên khoa nào sẽ chăm Chúng tôi xin cảm ơn giáo sư Graham sóc cho bệnh nhân có thể trở thành một rào Hankey về những bình luận của ông đối với cản. Điều kiện tiên quyết để làm được việc bài báo này. sắp xếp này là sự đồng tình đối với một tổ chức và kế hoạch thực hiện bởi nhiều người TÀI LIỆU THAM KHẢO khác nhau bao gồm các thầy thuốc lâm sàng 1. World Health Organization.Health-report. 2007.Available của nhiều chuyên khoa, và sự chấp thuận kế from URL: http://www.who.int & http://www.strokecenter. org/patients/stats.htm hoạch của lãnh đạo bệnh viện. 2. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; CÁC PHƯƠNG HƯỚNG TRONG TƯƠNG LAI 367:1747–57. Các bản hướng dẫn lâm sàng đối với đột 3. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke [update of Cochrane Database quỵ thường được thay đổi để phản ánh các Syst Rev. 2000;(2): CD000197; PMID: 10796318]. Cochrane bằng chứng mới xuất hiện trong y văn về giá Database Syst Rev 2002; (1):CD000197. trị của CSU. Ví dụ, phiên bản mới nhất của 4. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev Bản Hướng dẫn Lâm sàng Quốc gia đối với 2007; (4):CD000197. DOI:10.1002/14651858.CD000197.pub2. đột quỵ ở Úc đã kết hợp CSU thành mô hình 5. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA et al. Stroke unit treatment. 10-year follow-up. Stroke 1999; 30:1524–7. chăm sóc được lưu ý nhất ở những nơi điều 6. Drummond A, Pearson B, Lincoln NB, Berman P. Ten year kiện cho phép [22]. Bằng chứng đối với các follow up of a randomised controlled trial of care in a stroke lợi ích của đơn vị đột quỵ có thể sẽ rõ nhất rehabilitation unit. BMJ 2005; 331:491–2. 7. Stroke Unit Trialists Collaboration. How do stroke units đối với những đơn vị có thể phục hồi chức improve patient outcomes? A collaborative systematic review năng vài tuần trong CSU hoặc đơn vị phục of the randomized trials. Stroke 1997; 28:2139–44. hồi chức năng đột quỵ. Chúng tôi hi vọng bài 8. Foley N, Salter K, Teasell R. Specialized stroke services: a meta-analysis comparing three models of care. Cerebrovasc báo này sẽ tạo ra sự thảo luận và nghiên cứu Dis 2007; 23:194–202. trong tương lai về một mô hình sẽ đem lại lợi 9. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO et al. The effect of a stroke unit: reductions in mortality, discharge rate to ích cho việc chăm sóc bệnh nhân đột quỵ. nursing home, length of hospital stay, and cost. A community- based study. Stroke 1995; 26:1178–82. KẾT LUẬN 10. Kalra L, Evans A, Perez I, Knapp M, Swift C, Donaldson N. A randomized controlled comparison of alternative strategies in Có các bằng chứng ban đầu CSU phối hợp stroke care. Health Technol Assess 2005; 9:iii–iv, 1–79. với việc giảm LOS và cải thiện tốt hơn tiến 11. Strand T, Asplund K, Eriksson S et al. A non-intensive stroke unit reduces functional disability and the need for long-term triển của hoạt động chức năng khi so với các hospitalization. Stroke 1985; 16:29–34. mô hình chăm sóc đột quỵ khác. Vận động 12. Ang Y, Chan D, Heng D et al. Patient outcomes and length of stay in a stroke unit offering both acute and rehabilitation sớm có thể là một yếu tố đóng góp vào sự services. Med J Aust 2003; 178:333–6. tiến triển tốt hơn và LOS trong CSU khi so 13. Lee LA, Eager KM, Smith MC. Sub-acute and non acute với các mô hình khác. Các nghiên cứu thêm casemix in Australia. Med J Aust 1998; 169(Suppl):S22–S25. 14. Chiu A, Shen Q, Cheuk G, Cordato D, Chan DKY. với thiết kế tốt hơn như các RCT cần được Establishment of a stroke unit in a district hospital: review of thực hiện để kiểm chứng loại mô hình đơn experience. Intern Med J 2007; 37:73–8. vị đột quỵ nào ưu việt hơn. CSU trở thành sự 15. Bisaillon S, Douloff C, LeBlanc K, Pageau N, Selchen D,Woloshyn N. Bringing innovation to stroke care: lựa chọn ưu tiên của nhiều thầy thuốc lâm development of a comprehensive stroke unit. Axon 2004; sàng làm việc trong các đơn vị đột quỵ hoặc 25:12–7. 16. Rønning OM,Guldvog B. Stroke unit versus generalmedical đơn vị phục hồi chức năng ở Úc [22]. Chúng wards, II: neurological deficits and activities of daily living: tôi hi vọng bằng chứng được cung cấp trong a quasi-randomized controlled trial. Stroke 1998; 29:586–90. bài báo này sẽ tạo nên mối quan tâm đúng 17. Langhorne P, Pollock A.What are the components of effective stroke unit care? Age Ageing 2002; 31:365–71. đắn và sẽ mang lại lợi ích cho việc chăm sóc 18. Svendsen ML et al. Quality of care and length of hospital stay bệnh nhân đột quỵ trên toàn thế giới. among patients with stroke. Med Care 2009; 47:575–82. © 2012 The Authors. International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 260–264 99