Động học men tim Troponin I và CK-MB ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên sau can thiệp mạch vành qua da

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Các chất chỉ điểm sinh học cho tổn thương cơ tim đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Can thiệp mạch vành qua da có thể gây tổn thương cơ tim. Những nghiên cứu gần đây đã mô tả tình trạng tăng men tim sau can thiệp mạch vành. Nghiên cứu về sự thay đổi động học men tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua ở Việt Nam còn hạn chế. Bài viết mô tả động học men tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp mạch vành qua da.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Động học men tim Troponin I và CK-MB ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên sau can thiệp mạch vành qua da

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 1 - 2020 ĐỘNG HỌC MEN TIM TROPONIN I VÀ CK-MB Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA Hoàng Văn Sỹ* TÓM TẮT elevation myocardial infarction undergoing are limited in Vietnam. Objective: To demostrate the dynamic 25 Đặt vấn đề: Các chất chỉ điểm sinh học cho tổn changes of cardiac enzymes in patients with acute ST- thương cơ tim đóng vai trò quan trọng trong chẩn elevation myocardial infarction undergoing PCI. đoán nhồi máu cơ tim cấp. Can thiệp mạch vành qua Methods: A cross-sectional study. Results: We da có thể gây tổn thương cơ tim. Những nghiên cứu studied in 105 consecutive patients presenting with gần đây đã mô tả tình trạng tăng men tim sau can acute ST-elevation myocardial infarction and thiệp mạch vành. Nghiên cứu về sự thay đổi động học undergoing PCI at Cho Ray Hospital. The mean age of men tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST population study was 60.8 ± 12.1 years; male: female chênh lên được can thiệp mạch vành qua ở Việt Nam ratio was 3: 1. The median at immediate PCI cardiac còn hạn chế. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả động học Troponin I level and CK-MB level were 46.7 ng/mL men tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can (interquartile range: 22.2 – 158) and 92.7 U/L (IQR thiệp mạch vành qua da. Thiết kế nghiên cứu: Cắt 43.9 – 153), respectively. The median at 6 hours and ngang mô tả. Kết quả: Chúng tôi nghiên cứu ở 105 24 hours after PCI cardiac Troponin I level were 133 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên ng/mL (IQR 43.8 – 253.9) and 54.9 ng/mL (IQR 23.9 được can thiệp mạch vành qua da tại bệnh viện Chợ – 105), respectively. At 6 hours after PCI, increasing Rẫy. Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 60,9 cardiac Troponin I and CK-MB were detected in 66.7% ± 12,1. Tỉ lệ nam:nữ là 3:1. Giá trị trung vị của nồng of study population and 61.9% of study population, độ Troponin I và CK-MB tại thời điểm ngay sau can respectively. At 12 hours after PCI, increasing cardiac thiệp mạch vành qua da lần lượt là 46,7 ng/mL Troponin I and CK-MB were detected in 30.8% of (khoảng tứ phân vị: 22,2 – 158) và 92,7 U/L (43,9 – study population and 31.4% of study population, 153). Tại thời điểm 6 giờ và 12 giờ sau can thiệp, respectively. Conclusion: The cardiac Troponin I, CK- nồng đồ Troponin I có giá trị lần lượt là 133 ng/mL MB increased post-procedurally in two third of patients (43,8 – 253,9) và 54,9 ng/mL (23,9 – 105). Tại thời at 6 hour and one third of patients undergoing PCI at điểm 6 giờ sau can thiệp, có 66,7% số bệnh nhân 24 hours after PCI comparing with immediate PCI. tăng Troponin và 61,9% tăng men CK-MB so với thời Keywords: Troponin I, acute myocardial điểm ngay sau can thiệp. Tại thời điểm 24 giờ sau can infarction, percutaneous coronary intervention thiệp, 30,8% tăng Troponin I và 31,4% tăng men CK- MB so với ngay sau can thiệp. Kết luận: Nồng độ I. ĐẶT VẤN ĐỀ Troponin I và CK-MB tăng sau can thiệp được ghi nhận ở khoảng hai phần ba bệnh nhân tại thời điểm 6 Các chất chỉ điểm sinh học liên quan đến tổn giờ và một phần ba số bệnh nhân tại thời điểm 24 giờ thương cơ tim tăng trong bệnh cảnh nhồi máu sau can thiệp mạch vành qua da so với thời điểm ngay cơ tim cấp. Các chất chỉ điểm sinh học thường sau can thiệp. được ứng dụng trên thực tế lâm sàng là CK-MB, Từ khóa: Troponin I, nhồi máu cơ tim cấp, chụp Troponin I và Troponin T [1]. Bất kỳ một tổn và can thiệp mạch vành qua da. thương thiếu máu cục bộ cũng có thể dẫn đến SUMMARY tổn thương tế bào cơ tim và giải phóng các phân DYNAMIC CHANGES OF CARDIAC tử trên vào dòng máu. Mức độ tăng của các men TROPONIN I AND CK-MB IN PATIENTS tim này có liên quan đến diễn tiến nhồi máu, nhu WITH ACUTE ST-ELEVATION MYOCARDIAL cầu cần can thiệp tái thông cấp cứu và dự hậu INFARCTION AFTER PERCUTANEOUS của bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp [2]. Đối với bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp có CORONARY INTERVENTION Background: Biochemical markers of cardiac cell đoạn ST chênh lên, chụp và can thiệp mạch damage are the important roles for the identication of vành da qua là được coi là biện pháp điều trị can acute myocardial infarction. Percutaneous coronary thiệp hiệu quả góp phần giảm đáng kể bệnh suất intervention (PCI) is often associated with myocardial và tử suất cho người bệnh [3]. Trong can thiệp injury. Prior studies demonstrated increasing of mạch vành qua da có thể bao gồm các bước cardiac enzymes after PCI. Data for the dynamic changes of cardiac enzymes in patients with acute ST- nong mạch vành, lấy mảng xơ vỡ và đặt stent động mạch, nhằm mục đích tăng diện tích lòng động mạch vành và tăng dòng máu đến nuôi tế *Khoa Y, Đại học Y Dược TP. HCM bào cơ tim. Tuy nhiên, thủ thuật này có thể gây Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Văn Sỹ tổn thương cơ tim, dẫn đến tăng nồng độ men Email: hoangvansy@gmail.com tim trong máu sau thủ thuật [4]. Tăng nhẹ Ngày nhận bài: 3.2.2020 Troponin I, CK-MB thường gặp sau can thiệp Ngày phản biện khoa học: 18.2.2020 Ngày duyệt bài: 27.2.2020 động mạch vành qua da. Sự tăng các men tim 99
vietnam medical journal n01 - MARCH - 2020 này có thể do tổn thương cơ tim trong quá trình thành ngực không đạt chất lượng. thực thủ thuật. Một số nguyên nhân được đưa ra Các bước tiến hành. Bệnh nhân được chọn bao gồm tắc nhánh bên, bóc tách động mạch mẫu liên tiếp thuận lợi, dựa vào bệnh sử và điện vành, thiếu máu thoáng qua do dụng cụ và tâm đồ bề mặt đo tại lúc nhập viện. Tiến hành thuyên tắc vi mạch [4]. các xét nghiệm thường quy và chẩn đoán bao Rõ ràng, theo dõi diễn tiến động học của các gồm tổng phân tích tế bào máu, AST, ALT, ion men tim sau chụp và can thiệp mạch vành qua đồ, ure, creatinin máu, đường máu, lipid máu da là cần thiết. Điều này không chỉ giúp đánh giá (cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL-C), Troponin chẩn đoán tình trạng nhồi máu cơ tim sau chụp I, CK-MB, đo điện tâm đồ, siêu âm tim và có đủ và can thiệp mạch vành, nó còn giúp góp phần tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim tiên lượng cho bệnh nhân [2]. Mặc dù đã có lần đầu. nhiều tác giả báo cáo về sự diễn tiến động học Xét nghiệm Troponin I của các men tim sau can thiệp mạch vành trên Bệnh phẩm: 3 ml huyết thanh, huyết tương thế giới [5], [6], [7] . Tuy nhiên tại Việt Nam còn có kháng đông, hoặc huyết tương có EDTA. Mẫu hạn chế các số liệu về diễn tiến liên tục của men bệnh phẩm để ở nhiệt độ phòng trong vòng 4 tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn giờ hoặc lưu trữ ở 2-8°C trong 24 giờ. Giá trị ST chênh lên, đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân bình thường của Troponin I:
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 1 - 2020 Biến số Giá trị suất tống máu thất trái trung bình lúc nhập viện HATThu, mmHg 113,9 ± 23,5 của dân số nghiên cứu là 46,5 ± 12,3 %. Có sự HATTr, mmHg 67,8 ± 15,4 tăng của chỉ số xét nghiệm về số lượng bạch cầu Mạch, lần/phút 79,9 ± 12,7 và nồng độ AST so với giá trị trong khoảng giới Thời điểm nhồi máu, giờ 24,1 ± 23,7 hạn bình thường trong dân số chung. Killip I, n (%) 81 (77,1) Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều có Killip > I, n (%) 24 (22,9) hẹp đáng kể (>50% đường kính mạch vành) ít Thời gian nằm viện, ngày 9,0 ± 4,5 nhất 1 nhánh động mạch, cụ thể tỉ lệ có hẹp 1 Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng của dân số nhánh; 2 nhánh và 3 nhánh lần lượt là 34,3%; nghiên cứu 43,8% và 21,9%. Nếu phân theo vị trí hẹp, hẹp Giới hạn thân chung động mạch vành trái có 3 trường Biến số Giá trị bình thường hợp, hẹp động mạch liên thất trước có 79 Hemoglobin, G/L 138,6±16,3 120 -170 trường, hẹp nhánh mũ có 39 trường hợp và hẹp WBC, G/L 12,5 ± 3,2 4 -11 động mạch vành phải có 79 trường hợp. Tất cả PLT, G/L 268,3± 69,8 200- 400 105 bệnh nhân đều được đặt stent động mạch Cholesterol,mg/dL 192,3±56,2 140- 239 vành ở nhánh động vành thủ phạm. Triglyceride,mg/dL 166,5±113,0 35 -160 Đặc điểm diễn tiến động học của men tim sau HDL-C, mg/dL 35,3 ± 10,6 > 45 can thiệp mạch vành LDL-C, mg/dL 133,3±50,5 90-150 Giá trị trung vị của Troponin I và CK-MB và AST, U/L 162,0±136,12 9 - 48 khoảng dao động của chúng được thể hiện trong Creatinine máu, Bảng 3. Có sự tăng giá trị trung vị của cả 2 men 1,19 ± 0,23 0,7 -1,5 mg/dL tim từ thời điểm 6 giờ sau can thiệp so với thời Độ lọc cầu thận, điểm ngay sau thủ thuật. Tuy nhiên sau đó giảm 64,8 ± 15,9 > 60 mL/phút/1,73m2 da dần ở các thời điểm 24 giờ sau can thiệp và Kết quả xét nghiệm thời điểm nhập viện của trước xuất viện (Hình 1). bệnh nhân được trình bày trong Bảng 2. Phân Hình 1. Sự thay đổi động học men tim ở dân số nghiên cứu qua các thời điểm A. Troponin I; B. CK-MB So sánh tại thời điểm 24 giờ sau thủ thuật với ngay sau thủ thuật, nồng độ Troponin I và CK-MB giảm xuống được ghi nhận ở khoảng 2/3 số bệnh nhân trong dân số nghiên cứu (69,2% đối với Troponin I; 68,6% đối với CK-MB). Bảng 3. Diễn tiến động học của Troponin I và CK-MB qua các thời điểm Thời điểm sau can thiệp Men tim Trước thủ thuật 0 giờ 6 giờ 24 giờ Trước XV Troponin I (ng/mL) Trung vị 146,4* 46,7 133 59, 4 18,6 Khoảng tứ phân vị 35,4 - 207.1 22,2 – 158 43,8 – 253,9 23,9 – 105 5,8 – 40,9 25th – 75th Khoảng dao động 1 - 500 0,5 – 277,8 1,6 – 488,6 1,1 – 300 0,4 – 127,8 CK-MB (UI/L) Trung vị 116,7 92,7 119,1 62,9 25,2 101
vietnam medical journal n01 - MARCH - 2020 Khoảng tứ phân vị 58,7 – 214,4 43,9 – 153 55,1 – 230,1 36,8 – 101,1 17,3 – 38,0 25th – 75th Khoảng dao động 13,3 - 704,4 1,0 – 382,9 17,6 – 65,4 18,9 – 274,3 1,5 - 99,8 *:Tại thời điểm nhập viện trước khi tiến hành thời điểm ngay sau sau thủ thuật, khoảng 1/3 số thủ thuật chỉ ghi nhận 36 trường hợp bệnh nhân bệnh nhân (33,3% đối với Troponin I; 38,1% đối có giá trị Troponin định lượng, 22 trường hợp có với CK-MB) ghi nhận có sự giảm nồng độ 2 men Troponin < 0,2 ng/mL và 47 trường hợp có kết này. Thời điểm 6 giờ sau can thiệp ghi nhận 59 quả Troponin I ở dạng định tính, bán định lượng bệnh nhân (chiếm 56,2%) tăng troponin I và 45 > 1 ng/mL. bệnh nhân (chiếm 42,9%) tăng CK-MB tăng đạt Khi so sánh các nồng độ Troponin I và CK-MB ngưỡng từ 20% trở lên so với nồng độ tại thời tại các thời điểm khác nhau sau can thiệp mạch điểm ngay sau thủ thuật. vành ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống Không ghi nhận trường hợp nào tăng quá 2 kê tại cặp thời điểm so sánh với p < 0,05 (Hình lần khi so sánh men Troponin hoặc CK-MB tại 1). Ngoại trừ, nồng độ men Troponin I tại thời thời điểm 24 giờ với 6 giờ sau thủ thuật. Hầu hết điểm ngay sau can thiệp mạch vành (T0) và 24 các trường hợp đều có giá trị men tim giảm theo giờ sau can thiệp mạch vành không có ý nghĩa thời gian khi so sánh 2 thời điểm này (Bảng 4). thống kê. So sánh tại 6 giờ sau sau thủ thuật và Bảng 4. Số trường hợp tăng, giảm giá trị tuyệt đối của men Troponin I và CK-MB ở các cặp thời điểm với nhau Mức độ thay đổi Thời điểm Giảm ≥ 2 lần ≥ 3 lần ≥ 5 lần ≥ 10 lần Tăng ≥ 20% Đối với Troponin I T6 so với T0 35 (33,3) 42 (40,0) 31 (29,6) 22 (21,0) 10 (15,2) 59 (56,2) T24 so với T0 65 (69,2) 23 (21,9) 20 (19,1) 13 (12,4) 6 (5,7) 32 (32,4) T24 so với T6 99 (94,3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (1,9) Đối với CK-MB CK6 so với CK0 40 (38,1) 30 (28,6) 17 (16,2) 6 (5,7) 1 (0,9) 45 (42,9) CK24 so với CK0 72 (68,6) 9 (8,6) 7 (6,7) 3 (2,9) 1 (0,9) 22 (21,0) CK24 so với CK6 95 (90,5) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (3,8) Giá trị là số số lượng (phần trăm). IV. BÀN LUẬN tim như Troponin I, Troponin T, CK-MB ở bệnh Thông qua việc theo dõi diễn tiến động học nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên men tim gồm Troponin I và CK-MB ở 105 bệnh không được can thiệp mạch vành qua đã được nhân bị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh nghiên cứu và đánh giá nhiều qua các công trình lên được can thiệp mạch vành qua da, chúng tôi nghiên cứu với cỡ mẫu lớn, đa trung tâm và ghi nhận có sự tăng nồng độ 2 men trên từ giai quốc gia. Theo đó, trong nhồi máu cơ tim cấp, đoạn ngay sau can thiệp mạch vành đến 6 giờ Troponin I sẽ bắt từ 3-12 giờ sau nhồi máu, đạt sau can thiệp và giảm dần số đó (Hình 1). Tại đỉnh sau 24-48 giờ và về bình thường sau 5-10 thời điểm 24 giờ sau can thiệp, gần 100% các ngày. Tương tự, men CK-MB tăng trong vòng 3- trường hợp có diễn tiến men tim giảm khi so 12 giờ, đạt đỉnh trong vòng 24 giờ và trở về bình sánh với thời điểm 6 giờ. thường trong 48-72 giờ [1]. Tuy nhiên đây là Về đặc điểm chung của dân số nghiên cứu, diễn tiến động học của những bệnh nhân nhồi nghiên cứu của chúng tôi cũng có sự tương đồng máu cơ tim cấp không được can thiệp mạch về các đặc điểm lâm sàng như độ tuổi lớn tuổi vành qua da. Trên đối tượng bệnh nhân nhồi (trung bình 60 tuổi), giới nam và tiền căn quan máu cơ tim cấp được can thiệp mạch vành qua trọng như hút thuốc lá, tăng huyết áp so với các da thì đầu, diễn tiến động học các men tim còn ít nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân nhồi máu được nghiên cứu tại Việt Nam. cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên trước đó. Độ Kết quả có được từ nghiên cứu của chúng tôi lọc cầu thận có giá trị trung bình là 64,8 ± 15,9 đã nêu ra được diễn tiến động học Troponin I, mL/phút/1,73 m2 da, điều này sẽ không làm ảnh CK-MB trên đối tượng bệnh nhân nhồi máu cơ hưởng đến sự thanh thải của các men tim trên tim cấp có đoạn ST chênh lên được can thiệp bệnh nhân trong dân số nghiên cứu [1]. mạch vành da. Tại thời điểm 6 giờ sau can thiệp, Động học về sự thay đổi nồng độ các men có 66,7% tăng Troponin và 61,9% tăng men CK- 102
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 1 - 2020 MB so với thời điểm ngay sau can thiệp. Tại thời động học của các men này cho bệnh nhân sau điểm 24 giờ sau can thiệp, 30,8% tăng Troponin đặt stent mạch vành. I và 31,4% tăng men CK-MB so với ngay sau can Hạn chế của nghiên cứu. Nghiên cứu của thiệp (Bảng 4). Kết quả này cũng tương đồng chúng tôi chưa ghi nhận chính xác thời điểm từ với kết quả từ nghiên cứu của một số tác giả lúc bệnh nhân khởi phát triệu chứng đau ngực trên thế giới. Nghiên cứu được thực hiện bởi đến lúc chụp và can thiệp mạch vành qua da. Vì Nageh năm 2005 trên 316 bệnh nhân bệnh mạch từng thời điểm khác nhau sau nhồi máu diễn tiến vành ổn định được can thiệp động mạch vành động học của men tim có thể khác nhau. Nghiên chọn lọc với xét nghiệm Troponin I được thực cứu không ghi nhận biến chứng cũng như thời hiện ngay trước thủ thuật, 6 giờ, 14 giờ và 24 gian thủ thuật. giờ sau thủ thuật. lấy ngưỡng 0,1 ng/ml, ghi nhận 58 bệnh nhân có tăng Troponin I và 28 V. KẾT LUẬN bệnh nhân có tăng CK-MB sau thủ thuật [6]. Từ những kết quả có được qua nghiên cứu, Nghiên cứu ở 2272 bệnh nhân được can thiệp chúng tôi ghi nhận có tình trạng tăng men tim mạch vành chương trình, Milani và cộng sự ghi Troponin I và CK-MB sau thủ thuật can thiệp nhận 16,4% bệnh nhân có nồng đồ Troponin I mạch vành qua da. Tại thời điểm 6 giờ sau can tăng ở thời điểm 12-24 giờ sau can thiệp với giá thiệp, có 66,7% tăng Troponin và 61,9% tăng trị 3,4 ± 6,8 ng/mL [7]. Nghiên cứu của chúng men CK-MB so với thời điểm ngay sau can thiệp. tôi, nồng độ Troponin I tại thời điểm 24 giờ sau Tại thời điểm 24 giờ sau can thiệp, 30,9% tăng can thiệp mạch vành có giá trị trung vị là 59,4 Troponin I và 31,4% tăng men CK-MB so với (23,9 – 105) ng/mL. ngay sau can thiệp. Tại thời điểm 24 giờ sau can Cơ chế tăng men tim sau thủ thuật chụp và thiệp, tăng từ 20% trở lên chiếm 32,4% đối với can thiệp mạch vành qua da có thể được lý giải Troponin I và 21% đối với CK-MB. do nhiều cơ chế khác nhau như tình trạng cơ TÀI LIỆU THAM KHẢO thắt mạch vành, bóc tách động mạch vành, tình 1. Benjamin M. S,., Peter L., David A. M. ST- trạng huyết khối trong stent, hiện tượng no- Elevation myocardial infarction: Pathophysiology reflow, tắc nghẽn tuần hoàn bàng hệ. Tuy nhiên, and clinical evolution. Braunwald's HeartDisease: A nhiều nghiên cứu đã ghi nhận nếu có tình trạng Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th Edition. Elsevier. 2019:1095-1122. tăng các men tim sau thủ thuật chụp và can 2. Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S. et al. thiệp mạch vành sẽ dẫn đến tiên lượng lâu dài Fourth universal definition of myocardial infarction xấu hơn so với bệnh nhân không có tăng men (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237-269. tim sau can thiệp mạch vành. Cụ thể, Nageh và 3. Anderson J. L. , Morrow D. A. Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017;376(21):2053-2064. cộng sự cho thấy các biến cố tim mạch chính ở 4. Califf R. M., Abdelmeguid A. E., Kuntz R. E. et thời điểm 18 tháng sẽ tăng 25% ở nhóm bệnh al. Myonecrosis after revascularization procedures. nhân có tăng troponin I sau thủ thuật, với mối J Am Coll Cardiol. 1998;31(2):241-251. liên quan có ý nghĩa thống kê đáng kể OR 3,57 5. Ricciardi M. J., Davidson C. J., Gubernikoff G. (p