Dự hậu chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não được điều trị bằng can thiệp nội mạch trong 24 giờ đầu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thời điểm điều trị căn nguyên mang lại dự hậu tối ưu trong chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não còn tranh luận, trong đó điều trị trong vòng 24 giờ đầu kể từ thời điểm khởi phát bệnh được quan tâm nhiều nhất. Bài viết trình bày đánh giá mối tương quan giữa can thiệp nội mạch điều trị căn nguyên trong vòng 24 giờ đầu với dự hậu chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Dự hậu chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não được điều trị bằng can thiệp nội mạch trong 24 giờ đầu

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 DỰ HẬU CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN DO VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG 24 GIỜ ĐẦU Tạ Vương Khoa1 , Vũ Anh Nhị2 , Nguyễn Quang Trí3 , Trần Thanh Vũ3 , Lê Minh Đăng1 TÓM TẮT 38 nguyên trong vòng 24 giờ đầu kể từ thời điểm Đặt vấn đề: Thời điểm điều trị căn nguyên khởi phát bệnh là yếu tố tiên lượng độc lập của mang lại dự hậu tối ưu trong chảy máu dưới nhện dự hậu khả quan trong xuất huyết dưới nhện do do vỡ phình động mạch não còn tranh luận, trong vỡ phình động mạch não. đó điều trị trong vòng 24 giờ đầu kể từ thời điểm Từ khóa: Chảy máu dưới nhện do vỡ phình khởi phát bệnh được quan tâm nhiều nhất. Mục động mạch não, can thiệp nội mạch trong vòng tiêu: Đánh giá mối tương quan giữa can thiệp nội 24 giờ đầu, dự hậu mạch điều trị căn nguyên trong vòng 24 giờ đầu với dự hậu chảy máu dưới nhện do vỡ phình SUMMARY động mạch não. Đối tượng và phương pháp: THE OUTCOME OF ANEURYSMAL Nghiên cứu tiến cứu dọc trên 108 bệnh nhân SUBARACHNOID HEMORRHAGE chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não TREATED BY ENDOVASCULAR được can thiệp nội mạch nút coil, bao gồm 53 INTERVENTION WITHIN 24 HOURS bệnh nhân can thiệp trong vòng 24 giờ đầu và 55 Background: The time for treatment of bệnh nhân can thiệp sau 24 giờ, tại Bệnh viện etiology to gain optimal outcome in aneurysmal Nhân Dân 115 từ 10/2018 đến 4/2021. Dự hậu subarachnoid hemorrhage is a matter of debate, đánh giá bằng thang điểm Rankin hiệu chỉnh in which treatment within 24 hours of onset is the (mRS: modified Rankin Scale). Kết quả: Tỉ lệ tử most concerned. Objective: To evaluate the vong và khuyết tật (mRS 3-6) tại thời điểm 1 correlation between endovascular intervention to năm thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm can thiệp trong treat of etiology within 24 hours with outcome of vòng 24 giờ đầu so với nhóm can thiệp sau 24 aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Subject giờ (5,7% so với 21,8%, P=0,015). Can thiệp and method: Longitudinal prospective study trong vòng 24 giờ đầu liên quan có ý nghĩa với was conducted in 108 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage who were treated for cải thiện dự hậu tại thời điểm 1 năm (RR 3,25; embolization of cerebral aneurysms by KTC 95% 1,03-10,2; P=0,044) theo phân tích đa endovascular coiling, including 53 patients biến. Kết luận: Can thiệp nội mạch điều trị căn treated within 24 hours and 55 patients treated after 24 hours, at People’s Hospital 115 from 1 October 2018 to April 2021. Outcome was Bệnh viện Quân y 175 measured by the modified Rankin Scale (mRS). 2 Đại học Y Dược TPHCM Results: The rates of mortality and morbidity 3 Bệnh viện Nhân Dân 115 (mRS 3-6) was significant lower in the group Chịu trách nhiệm chính: Tạ Vương Khoa treated within 24 hours than the group treated ĐT: 09038786 83 after 24 hours at 1 year after discharge (5.7% vs. Email: drvuongkhoa@yahoo.com 21.8% respectively, P=0.015). Multivariable regression analysis showed that endovascular Ngày nhận bài: 14/7/2024 intervention within 24 hours was the significant Ngày gửi phản biện: 17/7/2024 associated factor with improved clinical Ngày duyệt bài: 28/7/2024 299
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X outcomes at 1 year after discharge (RR 3.25; hai phương pháp điều trị xử lý phình động 95% CI 1.03-10.2; P=0.044). Conclusion: mạch não, can thiệp nội mạch non trẻ hơn rất Endovascular intervention to treat of etiology nhiều so với phẫu thuật. Tại Việt Nam, kỹ within 24 hours of onset is independent predictor of good outcome in aneurysmal subarachnoid thuật can thiệp nội mạch nút phình động hemorrhage. mạch não bằng vòng xoắn kim loạ (coils) Keywords: aneurysmal subarachnoid được ứng dụng lần đầu vào giữa những năm hemorrhage, endovascular intervention within 24 2000 [1], hiện đã trở nên khá phổ biến nhưng hours, outcome không có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật điều trị này. Mặt khác, nghiên cứu can thiệp nội I. ĐẶT VẤN ĐỀ mạch trong vòng 24 giờ đầu điều trị căn Chảy máu dưới nhện do vỡ phình động nguyên trong chảy máu dưới nhện do vỡ mạch não là bệnh lý gây tử vong và khuyết phình động mạch não thì chưa có nghiên cứu tật cao, đặc biệt khi có tái chảy máu. Tử nào. Xuất phát từ các vấn đề nêu trên, chúng vong khi có tái chảy máu do vỡ phình mạch tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu dọc nhằm chưa điều trị lên đến 50-80% [10], vì vậy mục tiêu: loại bỏ phình động mạch não khỏi vòng tuần 1. So sánh tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời hoàn bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội điểm xuất viện và thời điểm 1 năm ở bệnh mạch là mục tiêu rất quan trọng. Thời điểm nhân xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động điều trị tối ưu là vấn đề tranh luận suốt nhiều mạch não được điều trị can thiệp nội mạch chục năm qua. Khuyến cáo mới nhất từ trong vòng 24 giờ đầu và sau 24 giờ. hướng dẫn của các hiệp hội chuyên khoa uy 2. Xác định mối liên quan giữa can thiệp tín tính đến thời điểm nghiên cứu này của nội mạch trong vòng 24 giờ đầu với kết cục chúng tôi triển khai là điều trị “sớm nhất có tử vong và tàn tật tại thời điểm 1 năm ở bệnh thể” [5] được đánh giá là chưa rõ ràng dẫn nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động đến việc vận dụng vào thực hành tại các mạch não. trung tâm rất khác nhau, mỗi nơi hiểu và làm mỗi kiểu. Vì vậy, nghiên cứu xác định mô II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU hình thời điểm điều trị tối ưu thuyết phục 2.1. Đối tượng nghiên cứu hơn nữa, trong đó xác định được một mốc - Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân ≥18 thời gian cụ thể là cần thiết [7]. Mô hình điều tuổi được chẩn đoán chảy máu dưới nhện do trị rất sớm trong vòng 24 giờ đầu kể từ thời vỡ túi phình động mạch não điều trị bằng điểm khởi phát bệnh, nhận được sự quan tâm phương pháp can thiệp nội mạch nút túi đặc biệt do có nhiều tính thuyết phục về cơ phình bằng coil đơn thuần và được thân nhân sở lý luận cũng như cơ sở thực tiễn. Trên thế đồng ý cho tham gia nghiên cứu. giới, đã có một số nghiên cứu về hiệu quả - Tiêu chuẩn loại trừ: Không xác định của điều trị loại bỏ phình mạch trong vòng thời điểm khởi phát bệnh. Nguyên nhân của 24 giờ đầu so sánh với điều trị sau 24 giờ kể chảy máu dưới nhện không phải là vỡ phình từ thời điểm khởi phát bệnh trong chảy máu động mạch não dạng hình túi. Phương pháp dưới nhện do vỡ phình động mạch não điều trị không phải là can thiệp nội mạch nút nhưng số lượng cũng như chất lượng còn hạn túi phình bằng coil đơn thuần. chế, hầu hết là nghiên cứu hồi cứu [2]. Trong 300
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 Cỡ mẫu nghiên cứu: 108 bệnh nhân điều chụp DSA (digital substraction angiography) trị nội trú tại Bệnh viện Nhân Dân 115 từ chẩn đoán xác định nguyên nhân do vỡ túi 10/2018 đến 4/2020, hoàn tất theo dõi 1 năm phình động mạch não, được bác sĩ can thiệp vào tháng 4/2021, bao gồm 53 bệnh nhân can thần kinh và bác sĩ phẫu thuật thần kinh hội thiệp trong vòng 24 giờ đầu và 55 bệnh nhân chẩn lựa chọn phương pháp điều trị. Tất cả can thiệp sau 24 giờ. bệnh nhân điều trị theo phương pháp nút túi 2.2. Phương pháp nghiên cứu: phình bằng coil đơn thuần được phân thành 2 - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến nhóm: nhóm can thiệp trong vòng 24 giờ đầu cứu dọc. và nhóm can thiệp sau 24 giờ. Các số liệu - Tiêu chí đánh giá kết quả: được thu thập và phân tích phục vụ mục tiêu + So sánh tỉ lệ tử vong và khuyết tật sử nghiên cứu. dụng thang điểm mRS (modified Rankin + Quy trình áp dụng trong nghiên cứu là Scale hiệu chỉnh) tại thời điểm xuất viện và can thiệp nội mạch nút túi phình động mạch thời điểm 1 năm giữa nhóm can thiệp trong não vỡ trong vòng 24 giờ đầu cho tất cả các vòng 24 giờ đầu và nhóm can thiệp sau 24 trường hợp. Các trường hợp can thiệp sau 24 giờ. giờ đều do các nguyên nhân khách quan. + Xác định mối liên quan giữa can thiệp + Các vấn đề khác thuộc chẩn đoán, điều trong vòng 24 giờ với kết cục tử vong và trị và biến chứng của chảy máu dưới nhện do khuyết tật tại thời điểm 1 năm đã điều chỉnh vỡ phình động mạch não tuân thủ quy trình với các yếu tố khác bằng phân tích hồi quy đang lưu hành tại Bệnh viện Nhân Dân 115. đa biến. - Đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu - Xử lý số liệu: Dữ liệu được xử lý bằng được thông qua bởi Hội đồng chuyên môn và phần mềm thống kê y học Stata 13.0. Hội đồng y đức Đại học Y Dược và Bệnh - Quy trình nghiên cứu: viện Nhân Dân 115, Thành phố Hồ Chí + Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán Minh. chảy máu dưới nhện nguyên phát và được III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu giữa nhóm can thiệp trong vòng 24 giờ đầu với nhóm can thiệp sau 24 giờ Nhóm can thiệp [n (%)] Đặc điểm P ≤24 giờ >24 giờ Tổng số 53 (49,1) 55 (50,9) Tuổi trung bình 52,9 ± 11,6 54,7 ± 13,8 0,478 Giới nam 26 (49,1) 28 (50,9) 0,847 WFNS 1-3 lúc nhập viện 38 (71,7) 37 (67,3) 0,618 Fisher 1-2 lúc nhập viện 24 (45,3) 20 (36,4) 0,346 Túi phình tuần hoàn trước 47 (88,7) 49 (89,1) 0,946 Kích thước túi phình trung bình (mm) 4,47 ± 1,41 5,04 ± 2,27 0,125 Nhiễm trùng bệnh viện 7 (13,2) 15 (27,3) 0,070 Tổng số 108 bệnh nhân nghiên cứu (53 nhóm can thiệp trong vòng 24 giờ đầu và 55 nhóm can thiệp sau 24 giờ), tương đương về tuổi, giới, phân độ WFNS (World Federation of 301
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X Neurosurgical Societies), độ Fisher lúc nhập viện, vị trí và kích thước túi phình động mạch não vỡ. Các biến chứng nhiễm trùng bệnh viện. Bảng 2: So sánh tỉ lệ tử vong và khuyết tật tại thời điểm ra viện giữa nhóm can thiệp trong vòng 24 giờ đầu với nhóm can thiệp sau 24 giờ. Kết cục xuất viện [n (%)] Thời điểm can thiệp P RR (KTC 95%) mRS 0-2 mRS 3-6 Tổng số 88 (81,5) 20 (18,5) Can thiệp ≤24 giờ 47 (88,7) 6 (11,3) 0,059 2,24 (0,93-5,44) Can thiệp >24 giờ 41 (74,5) 14 (25,5) Tỉ lệ tử vong và khuyết tật (mRS 3-6) tại thời điểm ra viện ở nhóm can thiệp trong vòng 24 giờ đầu: 11,3%, nhóm can thiệp sau 24 giờ: 25,5%, khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (P=0,059). Bảng 3: So sánh tỉ lệ tử vong và khuyết tật tại thời điểm 1 năm giữa nhóm can thiệp trong vòng 24 giờ đầu với nhóm can thiệp sau 24 giờ Kết cục 1 năm [n (%)] Thời điểm can thiệp P RR (KTC 95%) mRS 0-2 mRS 3-6 Tổng số 93 15 Can thiệp ≤24 giờ 50 (94,3) 3 (5,7) 0,015 1,73 (1,24-2,42) Can thiệp >24 giờ 43 (78,2) 12 (21,8) Tỉ lệ tử vong và khuyết tật (mRS 3-6) tại thời điểm 1 năm ở nhóm can thiệp trong vòng 24 giờ đầu: 5,7%, nhóm can thiệp sau 24 giờ: 21,8%, khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (P=0,015). Bảng 4: Các yếu tố liên quan với kết cục tử vong và khuyết tật tại thời điểm 1 năm theo phân tích hồi quy đơn biến Kết cục 1 năm [n (%)] Yếu tố P RR (KTC 95%) mRS 0-2 mRS 3-6 Tổng số 93 (86,1) 15 (13,9) Tuổi trung bình 53,4 ± 12,6 56,4 ± 13,7 0,399 1,02 (0,98-1,06) Giới nam 46 (49,5) 8 (53,3) 0,781 1,14 (0,44-2,94) WFNS 1-3 lúc nhập viện 71 (76,3) 4 (26,7)
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024 Bảng 5: Các yếu tố liên quan với kết cục tử vong và khuyết tật tại thời điểm 1 năm theo phân tích hồi quy đa biến Yếu tố RR P KTC 95% Can thiệp trong vòng 24 giờ đầu 3,25 0,044 1,03-10,2 WFNS 1-3 lúc nhập viện 5,08 0,018 1,32-19,6 Fisher 1-2 lúc nhập viện 1,29 0,784 0,21-8,13 Kích thước túi phình nhỏ 1,14 0,165 0,95-1,36 Can thiệp trong vòng 24 giờ đầu (RR ở nhóm can thiệp trong vòng 24 giờ đầu là 3,25; KTC 95% 1,03-10,2; P=0,044) và 84/413 (20,3%), thấp hơn so với 159/440 WFNS 1-3 lúc nhập viện (RR 5,08; KTC (36,1%) ở nhóm can thiệp sau 24 giờ, 95% 1,32-19,6; P=0,018) liên quan có ý (P
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X thiệp trong vòng 24 giờ đầu là yếu tố tiên 4. Brian L. Hoh, Nerissa U. Ko, Sepideh lượng dự hậu tốt trong chảy máu dưới nhện Amin-Hanjani, et al (2023), Guideline for do vỡ phình động mạch não sau khi đã điều the Management of Patients With chỉnh với các yếu tố khác. Kết quả nghiên Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association, nghiên cứu của Phillips và cộng sự đã kết Stroke, 54: pp.e314-e370. luận rằng phẫu thuật và can thiệp nội mạch 5. Connolly ES, Jr, Rabinstein AA, với phình động mạch não vỡ trong vòng 24 Carhuapoma JR, Derdeyn CP, Dion J, giờ đầu liên quan có ý nghĩa với giảm tỉ lệ tử Higashida RT, et al (2012), Guidelines for vong và khuyết tật tại thời điểm 6 tháng (OR the management of aneurysmal subarachnoid 2,241; KTC 95% 1,032-4,867; P=0,041) [7]. hemorrhage: a guideline for healthcare Gu và cộng sự cũng kết luận can thiệp nội professionals from the American Heart mạch nút coil túi phình động mạch não vỡ Association/ American Stroke trong vòng 24 giờ đầu liên quan có ý nghĩa Association, Stroke, 43: pp.1711-1737. với giảm tỉ lệ tử vong và khuyết tật tại thời 6. Gu DQ, Zhang Z, Luo B, Long XA, Duan điểm 6 tháng (OR 3,86; KTC 95% 1,125- CZ (2012), Impact of ultra-early coiling on 13,249; P=0,032) theo phân tích đa biến (≥70 clinical outcome after aneurysmal tuổi) [6]. subarachnoid hemorrhage in elderly patients, Acad Radiol, 19: pp.3-7. 7. Phillips TJ, Dowling RJ, Yan B, Laidlaw V. KẾT LUẬN JD, Mitchell PJ (2011), Does treatment of Can thiệp nội mạch trong vòng 24 giờ ruptured intracranial aneurysms within 24h đầu là điều trị căn nguyên, giúp cải thiện dự improve clinical outcome? Stroke, 42: hậu và là yếu tố tiên lượng độc lập so với can pp.1936-1945. thiệp sau 24 giờ các trường hợp chảy máu 8. Rawal S, Alcaide-Leon P, Macdonald RL, dưới nhện do vỡ phình mạch não. et al (2017), Meta-analysis of timing of endovascular aneurysm treatment in TÀI LIỆU THAM KHẢO subarachnoid haemorrhage: inconsistent 1. Phạm Minh Thông, Vũ Đăng Lưu (2004), results of early treatment within 1 day, J Những kết quả ban đầu điều trị phình động Neurol Neurosurg Psychiatry, 88: pp.241- mạch não bằng nút mạch, Tạp chí Y học Việt 248. Nam, số 301: tr.217-221. 9. Sandstrom N, Yan B, Dowling R, et al 2. Tạ Vương Khoa (2023), Điều trị xuất huyết (2013), Comparison of microsurgery and dưới nhện do vỡ phình động mạch não bằng endovascular treatment on clinical outcome can thiệp nội mạch, Luận án tiến sĩ, Đại học following poor-grade subarachnoid Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. hemorrhage, J Clin Neurosci, 20: pp.1213- 3. Ali AMI, Ashmawy GAHD, Eassa AYE, 1218. Mansour OY (2016), Hyperacute versus 10. Stienen MN, Germans M, Burkhardt JK, Subacute Coiling of Aneurysmal Neidert MC, et al (2018), Predictors of in- Subarachnoid Hemorrhage a Short-term hospital death after aneurysmal subarachnoid Outcome and Single-Center Experience, hemorrhage: analysis of a nationwide Pilot Study, Frontiers in Neurology 7:79, database (Swiss SOS [Swiss Study on Published online: 16 June 2016. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage]), Stroke, 49: pp.333-340. 304