Enterobacteriaceae đề kháng carbapenem: Tổng quan về các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Enterobacteriaceae đề kháng carbapenem: Tổng quan về các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa tổng hợp và phân tích các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nhóm vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Enterobacteriaceae đề kháng carbapenem: Tổng quan về các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa

KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU PHẦN III. CẬN LÂM SÀNG ENTEROBACTERIACEAE ĐỀ KHÁNG CARBAPENEM: TỔNG QUAN VỀ CÁC BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT VÀ PHÒNG NGỪA Trần Gia Hưng1, Bao Minh Hiền1, Vũ Thị Bích Huyền1, Phạm Thị Phước1,Trần Đức Tuyên1 TÓM TẮT 61 Kết luận: Với việc giới hạn lại những biện Mục tiêu: Tổng hợp và phân tích các biện pháp can thiệp hiệu quả, phù hợp với thực trạng, pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nhóm vi khuẩn giúp cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn hiện đường ruột kháng carbapenem (Carbapenem nay được thực hiện tốt hơn. Nên có các kế hoạch resitant Enterobacteriaceae-CRE). tập huấn, kiểm tra giám sát, phản hồi và theo dõi Mở đầu: Gần đây, các tổ chức y tế liên tục thường xuyên để công tác kiểm soát nhiễm khuẩn cập nhật các biện pháp phòng ngừa CRE. Việc đạt hiệu quả cao. giới hạn lại những biện pháp can thiệp hiệu quả, Từ khóa: Kháng kháng sinh, CRE, E. coli, phù hợp với thực tế y tế trong nước để phục vụ Klebsiella spp cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn hiện nay là cần thiết. SUMMARY Phương pháp nghiên cứu: bài tổng quan CARBAPENEM – RESISTANT được thực hiện dựa trên việc phân tích và tổng ENTEROBACTERIACEAE: A REVIEW hợp các nghiên cứu, thông qua tra cứu trên các cơ OF INFECTION PREVENTION sở dữ liệu trực tuyến, tra cứu y văn, các ấn bản AND CONTROL MEASURES uy tín và kinh nghiệm thực tế trên thực hành. Objective: To synthesis and discuss the Bàn luận: Các biện pháp kiểm soát nhiễm infection control measures to reduce cross- khuẩn hiệu quả bao gồm vệ sinh tay, cách ly, transmission of Carbapenem resitant phòng ngừa tiếp xúc, kiểm soát môi trường, khử Enterobacteriaceae (CRE) in hospitalized khuẩn/tiệt khuẩn y dụng cụ, tầm soát chủ động, patients. điều trị dự phòng và áp dụng chính sách quản lý Background: Recently, the measures for sử dụng kháng sinh. Sự hiệu quả và hạn chế của limiting the spread of Carbapenem resitant mỗi biện pháp can thiệp cũng được phân tích. Enterobacteriaceae have been updated by International Health Agencies. It is necessary to tailor the range of effective interventions to apply 1 based on the states of our health system. Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP.HCM Chịu trách nhiệm chính: Trần Gia Hưng Methods: Narrative overview of the SĐT: 0943.860.409 literature synthesizing the findings of literature Email: trangiahung1234@gmail.com retrieved from searches of computerized Ngày nhận bài: 15/8/2022 databases, hand searches, authoritative texts and Ngày phản biện khoa học: 15/8/2022 our experiences of clinical practice. Ngày duyệt bài: 29/9/2022 500
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Discussion: The infection control measures Các giải pháp trên lần lượt sẽ được chúng tôi include hand hygiene, cohorting, contact đề cập cụ thể trong bài viết. Tuy nhiên, bước precautions, environmental cleaning, share đầu của nghiên cứu sẽ tập trung vào phân equipment, active screening culture, tích các giải pháp để phòng ngừa sự lây lan decolonization for CRE, and antimicrobial của nhóm CRE giữa những người bệnh trong stewardship. The effects and limitations of each cơ sở y tế. intervention are also discussed. Dịch tễ học lây truyền của nhóm CRE đã Conclusion: Each hospital should develop an được biết đến trong gần hai thập kỉ qua. Với appropriate infection prevention plan that đặc điểm lây lan rộng trong cộng đồng, tỉ lệ outlines the scope of the infection prevention program to minimise infection spread of CRE. tử vong cao và còn rất ít lựa chọn kháng sinh Moreover, the adherence to correct infection trong điều trị, những năm gần đây, sự gia prevention measures should be monitored tăng nhanh chóng tỉ lệ mắc nhóm CRE closely, followed by adequate education and (thường gặp là Klebsiella spp; E.coli; feedback in order to improve infection control. Enterobacter spp…) đã trở thành một vấn đề Keywords: Multidrug-resistant, CRE, E. coli, đe dọa cho hệ thống y tế công cộng toàn cầu Klebsiella spp (1) . Năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xếp CRE vào nhóm những vi khuẩn kháng I. GIỚI THIỆU thuốc có tính nghiêm trọng cho hệ thống y tế Tổng quan toàn cầu và cần phải có những giải pháp can Mục đích của nghiên cứu này nhằm tổng thiệp kịp thời(2). hợp các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn Những hướng dẫn cụ thể trong việc ứng nhóm vi khuẩn đường ruột kháng phó với tình hình gia tăng tỉ lệ mắc của nhóm carbapenem (Carbapenem resitant CRE cũng liên tục được cập nhật. Dù vậy, do Enterobacteriaceae- CRE) tại các cơ sở y tế hạn chế và khác biệt của hệ thống y tế trong hiện nay. Đồng thời nghiên cứu cũng phân nước dẫn đến những khó khăn trong việc tích, đánh giá sự hiệu quả và hạn chế khi áp triển khai áp dụng các biện pháp phù hợp với dụng các giải pháp trên trong thực tế. các hướng dẫn quốc tế. Trong nước hiện nay Nhìn chung, có hai hướng giải pháp được chưa có những hướng dẫn cụ thể về công tác tiến hành song song trong việc kiểm soát sự kiểm soát nhiễm khuẩn đối với nhóm vi phát triển và sự lây lan của nhóm vi khuẩn đa khuẩn này. Bài viết này nhằm giới hạn lại kháng nói chung và CRE nói riêng. Một những biện pháp can thiệp hiệu quả, phù hợp trong số đó là hướng đến việc phòng ngừa sự với thực trạng hệ thống y tế trong nước cũng lây nhiễm các chủng CRE giữa những nguời như phục vụ cho công tác kiểm soát nhiễm bệnh tại cơ sở y tế (lây nhiễm do các hoạt khuẩn hiện nay. động chăm sóc y tế, môi trường bề mặt, y dụng cụ y tế nhiễm khuẩn…). Cùng đó là II. PHƯƠNG PHÁP việc áp dụng các chính sách quản lý sử dụng Các tài liệu tham khảo dùng cho nghiên kháng sinh hợp lý để ngăn ngừa sự phát triển cứu được thu thập thông qua hệ thống thư thêm các chủng vi khuẩn kháng thuốc mới. 501
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU viện trực tuyến Pubmed, các khuyến cáo của tỉ lệ mắc CRE, từ 2,89/100000 bệnh nhân- các tổ chức y tế như Trung tâm Kiểm soát và ngày (quý 3/2010) lên 7,19/100000 bệnh Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), Hiệp nhân-ngày (quý 4/2012) sau đó duy trì trong hội Vi sinh lâm sàng và Bệnh truyền nhiễm khoảng 7,73 – 10,32/ 100000 bệnh nhân- Châu Âu (ESCMID), Hiệp hội các bệnh ngày. Theo dữ liệu từ nghiên cứu truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA). Nghiên cứu COMPACT II năm 2010, tỉ lệ mắc vi khuẩn cũng nhấn mạnh đến việc tổng hợp và phân đường ruột kháng carbapenem ở Việt Nam ở tích các nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu mức 5,6% (4). nhiên (RCT), các nghiên cứu phân tích tổng CRE có nhiều cơ chế đề kháng hợp (Meta-Analysis) để đưa ra những thông carbapenem khác nhau, tuy nhiên cơ chế sinh tin liên quan và hữu ích đến độc giả. men carbapenemase vẫn là cơ chế chủ yếu và quan trọng nhất. Nhiều gen mã hóa III. BÀN LUẬN carbapenemase ở Enterobacteriaceae nằm Đặc điểm vi sinh và dịch tễ trên plasmid, thường được kết hợp trong Hiện nay, nhóm vi khuẩn đường ruột hoặc cùng với các yếu tố di truyền động kháng carbapenem (Carbapenem resitant (mobile genetic elements) nên dễ dàng được Enterobacteriaceae - CRE) đã được ghi nhận lan truyền ngang (Horizotal transfer) sang ở hầu hết các Châu lục và quốc gia trên thế các vi khuẩn cùng loài hoặc khác loài, điều giới, bao gồm Châu Âu, Bắc Mỹ, Nam Mỹ, nầy dẫn đến việc dễ dàng lây lan các vi Châu Á và toàn bộ khu vùng Châu Phi. khuẩn đa kháng thuốc. Các carbapenemase Chủng K. pneumoniae mang gen kháng với phổ biến gồm có KPC (Klebsiella carbapenem, gen blaKPC, được báo cáo đầu pneumoniae Carbapenemase), NDM (New tiên ở miền Bắc bang Caroline, Hoa Kì năm Delhi Metallo-β-lactamase), VIM (Verona 2001. Những năm sau đó, chủng K. Integron-encoded Metallo-β lactamase), pneumoniae sinh KPC (Klebsiella OXA-48 (Oxacillinase-48-type pneumoniae carbapenemase) đã lan ra hầu carbapenemases) và IMP (Imipenemase hết các bang ở Hoa Kì. Năm 2014, tác nhân Metallo-β-lactamase). Hiện nay, có nhiều CRE chiếm 3.4% số ca nhiễm khuẩn bệnh quan điểm khác nhau về kiểm soát nhiễm viện; theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát khuẩn đối với nhóm CP-CRE và phòng ngừa bệnh tật (CDC). Từ năm (carbapenemase-producing CRE) và CRE - 2016, CDC Hoa Kì đã thành lập mạng lưới non-CP (Non-carbapenemase-producing). Cơ phòng thí nghiệm kháng kháng sinh quan y tế Israel chủ trương việc phân biệt (Antibiotic Resistance Laboratory Network - nhóm CP-CRE và CRE-non-CP ở mỗi người ARLN) tại 50 tiểu bang và các thành phố lớn bệnh để có các biện pháp kiểm soát nhiễm để phát hiện và phản ứng kịp thời đối với sự khuẩn khác nhau. Tuy nhiên theo CDC, việc gia tăng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, phòng ngừa đối với hai nhóm trên gần như đặc biệt là nhóm CRE (3). Tại châu Á, nghiên không có sự khác biệt (1). cứu ở Singapore cho thấy có sự gia tăng của Các biện pháp phòng ngừa 502
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Vệ sinh tay ICU của một bệnh viện ở NewYork, bằng Tuân thủ vệ sinh tay (VST) là một biện cách áp dụng biện pháp phòng ngừa tiếp xúc pháp can thiệp bước đầu trong phòng ngừa như là một phần của gói các giải pháp can lây nhiễm nhóm CRE, là một biện pháp thiệp(6). Các gói giải pháp phòng ngừa CRE không thể thiếu trong phòng ngừa chuẩn và đã được mô tả trong rất nhiều nghiên cứu gần phòng ngừa lây truyền dựa trên đường tiếp đây, trong đó việc áp dụng phòng ngừa tiếp xúc. Dù vậy, hiện nay chưa có những nghiên xúc được xem là một trong những giải pháp cứu đánh giá hiệu quả độc lập của VST trong rất then chốt. Trong một vụ dịch xảy ra tại phòng ngừa sự lây nhiễm vi khuẩn đa kháng khoa ICU ở Italy, nhiều can thiệp khác nhau kháng sinh nói chung. VST là một biện đơn đã được áp dụng, trong đó phòng ngừa tiếp giản nhưng là nền tảng và mang lại hiệu quả xúc được áp dụng vào giai đoạn đầu tiên, cao. Tuy nhiên, sự tuân thủ đúng vệ sinh tay cách ly và các biện pháp kiểm soát nhiễm lại còn rất thấp ở nhân viên y tế. Công tác khuẩn khác đã được áp dụng vào các giai VST cần phải được tập huấn thường xuyên, đoạn sau đó. Bằng việc sủ dụng biện pháp kiểm tra giám sát, nhắc nhở và phản hồi trực phòng ngừa tiếp xúc, cách ly người bệnh và tiếp đến nhân viên y tế. Bên cạnh đó, cơ sở y tăng cường các biện pháp kiểm soát nhiễm tế cần trang bị đủ và đúng quy định các khuẩn (bao gồm tăng cường vệ sinh môi phương tiện vệ sinh tay (nước, dung dịch, trường bề mặt…) đã tránh được tình trạng lavabo…). VST phải được xem như là một phải đóng cửa khoa ICU do sự lây lan của biện pháp trung tâm trong kiểm soát nhiễm dịch (7). Hiện nay chưa có thống nhất về thời khuẩn nhóm CRE(1). gian chấm dứt phòng ngừa tiếp xúc cho Phòng ngừa tiếp xúc người bệnh dương tính với CRE. Nghiên cứu Tuân thủ phòng ngừa tiếp xúc bao gồm: của Zimmerman và cộng sự cho thấy, thời VST trước khi mang găng và áo choàng, gian chiếm cư CRE ở những người bệnh đã mang găng và áo choàng trước khi vào phòng nhiễm trùng trước đó có thể kéo dài, thời người bệnh và tháo găng và áo choàng và gian trung bình là 387 ngày (95% CI 312- VST trước khi rời khỏi phòng người bệnh. 463), và có 39% người bệnh còn dương tính Phòng ngừa tiếp xúc nên được áp dụng đối ở tháng thứ 12 khi tầm soát bằng phết hậu với những người bệnh được xác định nhiễm môn trực tràng. Vì vậy nên xem xét việc áp trùng hoặc chiếm cư (colonization) CRE (1). dụng các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc đối Nhiều nghiên cứu đã cho thấy phòng ngừa với những người bệnh có yếu tố nguy cơ tiếp xúc đã làm giảm tỉ lệ lây nhiễm CRE mang trùng hoặc tái nhiễm với CRE. Các yếu trong cơ sở y tế. Một chương trình can thiệp tố nguy thường gặp ở những người bệnh quốc gia tại Israel đã giảm tỉ lệ mắc mới CRE dương tính với CRE bao gồm tiền sử đã sử từ 55.5 còn 11.7/100,000 bệnh nhân- ngày dụng kháng sinh, tiền sử nhập viện ở nhiều bằng việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa cơ sở y tế, được chẩn đoán dương tính với tiếp xúc (5). Tỉ lệ mắc mới CRE đã giảm từ CRE trong vòng ba tháng. Người bệnh có 9.7 còn 3.7 /1000 bệnh nhân-ngày tại khoa một yếu tố nguy cơ sẽ làm tăng thêm 50% 503
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU khả năng dương tính với CRE. Nhiều ý kiến những chủng vi khuẩn toàn kháng kháng của chuyên gia cho thấy, thời gian áp dụng sinh. phòng ngừa tiếp xúc trên người bệnh nên kéo Vệ sinh và khử khuẩn môi trường bề mặt dài ít nhất 12 tháng, tuy nhiên vẫn chưa có Kiểm soát vệ sinh môi trường bề mặt đã những bằng chứng khoa học ủng hộ cho luận được xem là một biện pháp hiệu quả trong điểm trên. Như VST, các biện pháp phòng phòng ngừa lây nhiễm các tác nhân vi khuẩn ngừa tiếp xúc yêu cầu nhân viên y tế phải Gram dương đa kháng như MRSA, VRE và tuân thủ nghiệm ngặt. Cùng với đó, cần phải C. difficile. Tuy nhiên, ảnh hưởng của môi có các kế hoạch tập huấn kiến thức, kiểm tra trường trong việc lây nhiễm nhóm CRE tại giám sát tuân thủ và trực tiếp phản hồi(1). cơ sở y tế hiện nay vẫn chưa hoàn toàn rõ Cách ly người bệnh ràng. Dù vậy, các nghiên cứu cho thấy trong Nên sắp xếp những người bệnh nhiễm các vụ dịch gây ra bởi CRE, môi trường bề khuẩn với cùng tác nhân hoặc cùng cơ chế mặt được xem như là một vecter lây truyền kháng thuốc vào cùng một phòng riêng. Ở chủ yếu và vệ sinh môi trường bề mặt được các cơ sở y tế có điều kiện, nên xem xét bố xem là một trong những giải pháp can thiệp trí nhân viên chăm sóc riêng biệt cho nhóm hiệu quả làm giảm nguy cơ lây nhiễm cho bệnh nhân này, đặc biệt khi có dấu hiệu xuất người bệnh(1). hiện dịch hoặc ở những khoa có tỉ lệ mắc Những kết quả điều tra dịch tễ môi CRE cao. Cần ưu tiên lựa chọn xếp những trường trong các nghiên cứu cũng có nhiều người bệnh có nguy cơ phát tán mầm bệnh ra điểm khác biệt. Một nghiên cứu của Weber môi trường cao vào phòng cách ly, bao gồm cho thấy sự hiện diện của CRE ở môi trường người bệnh tiêu tiểu không tự chủ, sử dụng bề mặt không cao. Tỉ lệ cấy dương tính CRE các thiết bị xâm lấn hoặc vết thương hở tiết ở môi trường bề mặt phòng người bệnh chỉ dịch khó kiểm soát(1). Một điều tra ở Israel, đạt 8.4% với nồng vi khuẩn thấp (5.1 giai đoạn dịch do nhiễm khuẩn CRE xảy ra ở CFU/120cm2) và thời gian sống ngoài môi mức độ quốc gia, dịch đã được kiểm soát trường không quá 72h(8). Tuy nhiên, nghiên bằng việc triển khai đồng bộ gói giải pháp cứu khác của Lerner cùng cộng sự cho kết kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở tế, trong đó nhấn mạnh đến việc cách ly và sử dụng quả ngược lại, tỉ lệ cấy bề mặt dương tính nhân viên chăm sóc chuyên biệt(5). Việc đến 88% ở các phòng người bệnh nhiễm với thành lập một khu vực cách ly tập trung cho CRE, trong đó những bề mặt cấy với tỉ lệ những người bệnh nhiễm vi khuẩn đa kháng nhiễm khuẩn cao nhất lần lượt là gối người kháng sinh không được khuyến cáo, bởi có bệnh, ra giường, bơm tiêm điện và bàn đầu thể làm tăng nặng thêm kết cục điều trị nếu giường. Klebsiella pneumoniae có thể tồn tại đồng mắc thêm một tác nhân vi khuẩn đa ở môi trường bề mặt trong nhiều tháng. Môi kháng khác và sự lây truyền các gen kháng trường bề mặt được xem là một vecter lây thuốc giữa các vi khuẩn cùng loài hoặc khác truyền CRE trong các cơ sở y tế. Khu vực loài với nhau có thể dẫn đến sự phát triển càng gần người bệnh được xem là khu vực 504
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 càng có tỉ lệ lây nhiễn cao(9). Trong nhiều được coi là những vecter lây truyền vi khuẩn nghiên cứu, CRE còn được tìm thấy nhiều ở đa kháng. CRE được tìm thấy ở một số bề khu vực khác như bồn rửa tay phòng bệnh, mặt vật dụng như bóng Ambu, điện thoại, đồ sàn... Mặc dù hiện vẫn còn nhiều tranh luận chơi trẻ em, bút, bàn phím và ống nghe... Các về hiệu quả của việc vệ sinh môi trường bề quy trình hoặc quy định về làm sạch, khử mặt trong việc làm giảm tỉ lệ lây nhiễm CRE. khuẩn và tiệt khuẩn các dụng cụ/ thiết bị phải Tuy nhiên, CDC vẫn nhấn mạnh việc phải áp được xây dựng và tuân thủ nghiêm ngặt tại dụng vệ sinh môi trường như là một giải các cơ sở y tế. Việc lây nhiễm CRE liên quan pháp nền tảng trong kiểm soát nhiễm khuẩn đến việc sử dụng chung y dụng đã được chú nhóm CRE. Phòng người bệnh nên được làm ý, đặc biệt là sau khi có một số báo cáo các sạch và khử khuẩn định kì ít nhất một vụ dịch lây nhiễm CRE liên quan đến thiết bị lần/ngày. Các bề mặt, vật dụng tiếp xúc nội soi đường tiêu hóa trong những năm gần thường xuyên với người bệnh (ống nghe, đây. điện thoại, bàn phím bàn chuyên dụng, các Giám sát chủ động bảng điểu khiển, xe đẩy, cáng, núm cửa, bồn Giám giám chủ động (Active screening rửa tay, bồn cầu, tường nhà vệ sinh v.v) nên cultures- ASC) hiện nay được xem là một được vệ sinh nhiều lần trong ngày và duy trì biện pháp quan trọng trong chương trình ngay sau khi dấy bẩn. Tổng vệ sinh và phun kiểm soát nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng khử khuẩn toàn bộ bề mặt khu cách ly (trần kháng sinh. Các xét nghiệm vi sinh thường nhà, tường trên cao, quạt thông gió, điều hòa chỉ xét nghiệm nhóm CRE dương tính có nhiệt độ, hệ thống thông khí...) bằng hóa chất triệu chứng trên lâm sàng. Vì thế, có thể bỏ khử khuẩn khi người bệnh ra viện hoặc tử lỡ những trường hợp người lành mang trùng vong(1). Các cơ sở y tế nên xây dựng các CRE (asymptomatic colonization with CRE), hướng dẫn hoặc quy trình về vệ sinh môi nhóm không được áp dụng các biện pháp trường bệnh viện. Để đảm bảo bề mặt môi kiểm soát nhiễm khuẩn cần thiết và có nguy trường luôn được làm sạch và khử khuẩn cơ là nguồn lây CRE âm thầm giữa những hiệu quả, công tác vệ sinh bề mặt nên được người bệnh với nhau trong cơ sở y tế. Tầm tập huấn thường xuyên, kiểm tra và giám sát soát chủ động nhóm người bệnh có nguy cơ sự tuân thủ. Gần đây, các biện pháp khử cao mang trùng CRE và áp dụng các biện khuẩn bề mặt bằng đèn cực tím và hệ thống pháp phòng ngừa tiếp xúc kịp thời, giải pháp phun hydrogen peroxide dạng khí dung đã can thiệp trên đã đem lại hiệu quả trong việc được áp dụng đem lại hiệu quả trên các nhóm làm giảm tỉ lệ mắc mới CRE. Thêm vào đó, MRSA, C.difficile, VRE và CRE. mang trùng CRE có thể được xem là yếu tố Các thiết bị y tế nguy cơ cao của nhiễm trùng CRE trên lâm Các thiết bị dùng chung cho hơn một sàng, biện pháp ASC có thể cải thiện kết cục người bệnh hoặc một nhân viên y tế có thể điều trị của người bệnh bằng việc lựa chọn 505
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU sớm các phác đồ điều trị kháng sinh kinh carbapenem chiếm cư (colonization) ở nghiệm, một trong những yếu tố tiên lượng đường tiêu hóa sau khi điều tri dự phòng 7 quan trọng trong các trường hợp nhiễm trùng ngày bằng kháng sinh uống gentamycin và huyết nặng(1). polymycin E (khi so sánh với nhóm chứng Mẫu bệnh phẩm phết hậu môn trực tràng placebo), tuy nhiên tỉ lệ này sau đó tăng lên thường được được sử dụng cho tầm soát. Các trở lại sau 6 tuần (10). Một nghiên cứu khác kĩ thuật cấy vi sinh hoặc sinh học phân tử có cũng cho thấy sử dụng Colistin và thể được sử dụng cho việc xác định các Gentamycin trong điều trị dự phòng có hiệu chủng CRE và cơ chế sinh men quả trong việc loại loại bỏ CRE ở đường tiêu carbapenemase. Nhóm có các yếu tố nguy hóa và làm giảm tỉ lệ tử vong11(11). Dù vậy, cơ cao cần tầm soát thường là nhóm có tiền một nghiên cứu khác của Lubbert cùng cộng sử nhập viện nhiều lần, nhập ICU, thời gian sự cho thấy không có sự khác biệt ở cả hai điều trị kéo dài, và người bệnh đến từ vùng nhóm can thiệp và nhóm chứng về tỉ lệ loại dịch tễ(1) . Theo khuyến cáo của CDC và bỏ CRE chiếm cư đường tiêu hóa khi điều trị Hiệp hội Vi sinh lâm sàng và Bệnh truyền dự phòng bằng Colistin và Gentamycin. Tuy nhiễm Châu Âu, các nhóm điều trị tại các nhiên, kết quả cấy phân 48 ngày sau đó cho khoa ICU, trung tâm ung thư, khoa có dịch thấy tỉ lệ chủng K. Pneumoniae đề kháng đang lưu hành nên được ưu tiên thực hiện Colistin đã tăng lên 19% và 45% đối với đề việc tầm soát hàng tuần. Các ca dương tính kháng Gentamycin ở nhóm điều trị bằng với CRE ngay sau khi được tầm soát cần áp kháng sinh dự phòng, và không có sự gia dụng các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc để tăng tỉ lệ đề kháng kháng sinh ở nhóm chứng hạn chế lây nhiễm cho người bệnh khác (1). placebo (12). Do hiện nay còn lại rất ít kháng Điều trị dự phòng sinh để điều trị nhiễm trùng do nhóm CRE, Sử dụng kháng sinh đường uống để loại theo khuyến cáo của một số chuyên gia bỏ những vi khuẩn thường trú ở đường tiêu không nên sử dụng các kháng sinh quan hóa có nguy cơ gây bệnh là một trong những trọng (colistin…) để điều trị dự phòng, liệu giải pháp điều trị dự phòng được áp dụng. pháp trên nên xem xét sử dụng cẩn thận cho Liệu pháp trên đã đem lại hiệu quả trong việc những trường hợp đặc biệt (người bệnh ghép phòng ngừa viêm phổi bệnh viện và viêm tạng, hóa trị…). phổi có liên quan đến thở máy do các tác Vệ sinh thân thể bằng cách tắm nhân vi khuẩn gram âm. Tuy nhiên, các chlorhexidine cũng được xem như là một giải nghiên cứu lâm sàng đánh giá tác động của pháp hiệu quả trong việc loại bỏ các vi khuẩn việc sử dụng kháng sinh uống trong việc điều đa kháng thường trú trên da và phòng ngừa trị dự phòng CRE vẫn còn nhiều tranh luận. các loại nhiễm khuẩn bệnh viện (nhiễm khẩn Nghiên cứu của Saidel cùng cộng sự cho thấy huyết…). Tắm với chlorhexidine 2% dạng có sự giảm tỉ lệ K. pneumoniae kháng dung dịch hoặc tắm khô với giấy tẩm 506
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 chlorhexidine 2% được áp dụng hằng ngày ở trong các điều trị nhiễm trùng đã mang lại những bệnh nhân có nguy cơ cao (người cũng hiệu quả trong việc làm giảm tỉ lệ mắc bệnh thở máy, nhập ICU, tiêu tiểu không tự mới CRE (trong gói giải pháp phòng ngừa chủ, suy giảm miễn dịch…)(1). gồm nhiều can thiệp; cách ly; ASC)(14). Kĩ thuật ghép phân (fecal microbiota transplantation) gần đây cho thấy là một IV. KẾT LUẬN trong những giải pháp triển vọng trong việc Với tỉ lệ tử vong cao và còn rất ít kháng loại bỏ các loại vi khuẩn thuộc nhóm CRE sinh trong điều trị. Hiện nay, vấn đề kiểm thường trú ở ống tiêu hóa. Kĩ thuât ghép soát sự gia tăng của các vi khuẩn đề kháng phân mang lại hiệu quả trong việc điều trị kháng sinh nói chung và vi nhóm vi khuẩn viêm ruột giả mạc do nhiễm vi khuẩn kị khí đường ruột kháng carbapenem (CRE) nói C. difficile và gần đây đã cho thấy hiệu quả riêng đã trở thành một vấn đề y tế công cộng trong việc loại bỏ K. pneumoniae sinh ESBL toàn cầu. Các biện pháp kiểm soát nhiễm thường trú ở ống tiêu hóa ở nhóm bệnh nhân khuẩn đã chứng minh là mang lại hiệu quả suy giảm miễn dịch. Những thử nghiệm lâm bao gồm vệ sinh tay, cách ly, phòng ngừa sàng trong việc áp dụng kĩ thuật ghép phân tiếp xúc, kiểm soát môi trường, khử trong việc loại bỏ CRE thường trú ở ống tiêu khuẩn/tiệt khuẩn các dụng cụ/thiết bị, tầm hóa đang được thực hiện với nhiều kết quả soát chủ động, điều trị dự phòng và áp dụng hứa hẹn. Những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn các chính sách quản lý sử dụng kháng sinh. hơn cần được tiến hành để có thể đưa ra Để thực thi hiệu quả, các biện pháp trên phải những khuyến cáo an toàn và hiệu quả trong được triển khai một cách đồng bộ trên các việc áp dụng kĩ thuật này. đối tượng có liên quan, đồng thời phải có các Quản lý sử dụng kháng sinh kế hoạch tập huấn nâng cao kiến thức, có các Quản lý sử dụng kháng sinh đóng vai trò kế hoạch kiểm tra giám sát, tổng hợp số liệu quan trọng và nên được áp dụng vào trong và theo dõi thường xuyên mức độ tuận thủ mỗi chương trình can thiệp kiểm soát nhiễm của nhân viên y tế. khuẩn. Trong nhiều nghiên cứu cho thấy, tiền sử sử dụng nhiều loại kháng sinh được xem TÀI LIỆU THAM KHẢO là yếu tố nguy cơ cao của nhiễm CRE. Một 1. CDC, Facility Guidance for Control of nghiên cứu tại Ấn Độ chỉ ra rằng việc áp Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE). https://www.cdc.gov/hai/pdfs/cre/ dụng chương trình quản lý sử dụng kháng CRE-guidance-508.pdf, 2015 sinh hợp lý, bao gồm việc xem xét xuống 2. WHO. Publishes list of bacteria for which thang hoặc rút ngắn thời gian sử dụng kháng new antibiotics are urgently needed: WHO, sinh đã làm giảm tỉ lệ mắc CRE(13). Tại (2017). https://by.com.vn/uYhEa3 Israel, việc tuân thủ khi có chỉ định và hạn 3. CDC (2020), Tracking CRE in the United chế sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem States, 507
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU https://www.cdc.gov/hai/organisms/cre/Track 10. Saidel-Odes L, et al. A randomized, double- ingCRE.html blind, placebocontrolled trial of selective 4. Suwantarat, Nuntra, and Karen C. digestive decontamination using oral Carroll. "Epidemiology and molecular gentamicin and oral polymyxin E for characterization of multidrug-resistant Gram- eradication of carbapenemresistant Klebsiella negative bacteria in Southeast Asia." pneumoniae carriage. Infect Control Hosp Antimicrobial Resistance & Infection Control Epidemiol. 2012;33(1):14–9 5.1 (2016): 1-8 11. Oren I, et al. Eradication of carbapenem- 5. Schwaber MJ, et al. Containment of a resistant Enterobacteriaceae gastrointestinal country-wide outbreak of carbapenem- colonization with nonabsorbable oral resistant Klebsiella pneumoniae in Israeli antibiotic treatment: a prospective controlled hospitals via a nationally implemented trial. Am J Infect Control. intervention. Clin Infect Dis.2011;52(7):848– 2013;41(12):1167–72 55 12. Lubbert C, et al. Rapid emergence of 6. Kochar S, et al. Success of an infection secondary resistance to gentamicin and control program to reduce the spread of colistin following selective digestive carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae. decontamination in patients with KPC-2- Infect Control Hosp Epidemiol. producing Klebsiella pneumoniae: a single- 2009;30(5):447–52 centre experience. Int J Antimicrob Agents. 7. Agodi A, et al. Containment of an outbreak 2013;42(6):565–70 of KPC-3- producing Klebsiella pneumoniae 13. Ghafur A, et al. “Save Antibiotics, Save in Italy. J Clin Microbiol. 2011;49(11):3986– lives”: an Indian success story of infection 9 control through persuasive diplomacy. 8. Weber et al. Carbapenem-resistant Antimicrob Resist Infect Control. enterobacteriaceae: Frequency of Hospital 2012;1(1):29. Room Contamination and survival on vatious 14. Borer A, et al. Risk factors for developing inoculated surfaces. Infect Control Hosp clinical infection with carbapenem-resistant Epidemiol 2015;36:590-93 Klebsiella pneumoniae in hospital patients 9. Lerner, A., et al. "Environmental initially only colonized with carbapenem- contamination by carbapenem-resistant resistant K pneumoniae. Am J Infect Control. Enterobacteriaceae." Journal of clinical 2012;40(5):421–5 microbiology 51.1 (2013): 177-181 508