Gân cơ mác dài: Một chọn lựa thay thế mảnh ghép trong tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> GÂN CƠ MÁC DÀi: MỘT CHỌN LỰA THAY THẾ MÃNH GHÉP<br /> TRONG TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI<br /> Đỗ Phước Hùng*, Trang Mạnh Khôi**, Nguyễn Trung Hiếu*, Cao Bá Hưởng*, Phan Minh Trí*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu Tổn thương dây chằng khớp gối hiện nay khá phức tạp.Nhiều dây chằng bị tổn thương và không thể<br /> khâu nối lại đựợc.Do vậy yêu cầu mãnh ghép gân để tái tạo đang gia tăng.Ngân hàng mô hiện nay chỉ đáp ứng một<br /> phần nào yêu cầu đó.Việc tìm kiếm nguồn gân ghép tự thân trở nên cần thiết.<br /> Mục tiêu. Bước đầu xác định triển vọng làm mãnh ghép của gân mác dài<br /> Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi nghiên cứu trên 15 xác ướp một số đặc điểm giải phẫu của gân cơ mác<br /> bên và so sánh chúng với gân chân ngỗng (gân cơ bán gân và thon). Chúng tôi cũng tìm lực kéo đứt gân mác bên<br /> chập đôi, so sánh với lực kéo đứt 4 dãi gân chân ngỗng trên 5 xác tươi.<br /> Kết quả. Chiều dài trung bình của gân mác bên dài(không kể đoạn ở gan chân) 20,5cm, bên ngắn 13,4cm, thon<br /> 12,7cm, bán gân 17,8cm.Đường kính trung bình của các gân này ở điểm giữa chiều dài gân: mác dài 5,3mm,mác<br /> ngắn4,7mm,bán gân 4,5mm, thon3,, 2mm. Gân mác bên chưa thấy các dãi bám phụ tương tự như gân cơ thon hay<br /> bán gân. Thần kinh bắp chân đoạn ở cổ chân và nhánh cảm giác thần kinh mác nông nằm cách xa các gân này. Lực<br /> kéo đứt của các gân chập đôi: mác bên dài lớn nhất 40kg, nhỏ nhất 29 kg, bên ngắn lớn nhất 18kg nhỏ nhất 15kg,<br /> gân chân ngỗng chập đôi lớn nhất 25kg ngỏ nhất 20kg.<br /> Kết luận Gân mác bên dài có khả năng trở thành nguồn cung cấp mãnh ghép,là một chọn lựa thay thế trong<br /> trường hợp các mãnh ghép kinh điển không đáp ứng được yêu cầu tái tạo dây chằng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PERONEUS LONGUS: AN ALTERNATIVE GRAFT FOR ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT<br /> Do Phuoc Hung, Trang Manh Khoi, Nguyen Trung Hieu, Cao Ba Huong, Phan Minh Tri<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - Supplement of No 1 - 2008: 296 – 299<br /> Background Injury of knee joint now is rather complicated. There may be many ruptured ligaments which<br /> could not be sutured. Then the requirement of tendon graft for reconstruction is increasing. It can be only partly met<br /> by tissue banks. Finding another source of tendon graft becomes necessary.<br /> Objectives Identify the possibility of peroneus longus tendon as a graft for ACL reconstruction.<br /> Method We describe some anatomic characteristics of peroneus and hamstring tendons in 15 mummified<br /> cadavers. We also measure and then compare the forces to destroy the doubled peroneus tendon and 4 bands of<br /> hamstring tendons of 5 fresh amputated lower limbs.<br /> Results The average lengths of the involved tendons are: peroneus longus 20.5cm(not account its plantar<br /> segment), peroneus brevis 13.4cm, gracilis 12,7cm, semitendinosus 17.8cm. Their average diameters at the central<br /> points are: peroneus longus 5.3mm, peroneus brevis 4.7mm, gracilis 3.2mm,semitendinosus 4.5mm. No any<br /> accessory band was found in comparison to gracilis or semitendinosus. Sural nerve and sensory branch of superficial<br /> peroneal nerve were far away from peroneus tendons. The destroying forces of the doubled tendons are: peroneus<br /> longus 29-40kg, peroneus brevis 15-18kg, 4 bands of hamstring tendon 20-25kg.<br /> Conclusion: Peroneus longus tendon may be a source of tendon graft as an alternative in the case that other<br /> conventional grafts can not met the requirement of ligamentous reconstruction.<br /> * Bộ môn CTCH PHCN ĐHYDTPHCM<br /> ** Bộ môn Giải phẫu ĐHYDTPHCM<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008<br /> MỞĐẦU<br /> Các tổn thương dây chằng khớp gối ngày<br /> nay không chỉ gia tăng về số lượng mà còn<br /> phức tạp hơn về tính trầm trọng của thương<br /> tổn(tổn thương nhiều dây chằng,không thể<br /> khâu nối tận tận…).Để phục hồi đặc tính giải<br /> phẫu,cơ học và chức năng của các dây chằng<br /> người ta thường sử dụng các mãnh ghép gân<br /> tự thân hoặc đồng loại lấy từ các ngân hàng<br /> mô.Yêu cầu mãnh ghép càng rõ nét khi phải<br /> tái tạo nhiều dây chằng cùng một lúc hoặc các<br /> mãnh ghép gân tự thân kinh điển không thể sử<br /> dụng được(không đáp ứng về kích thước hoặc<br /> bị hỏng trong quá trình lấy mảnh ghép). Các<br /> ngân hàng mô hiện nay ở nước ta chỉ đáp ứng<br /> một phần yêu cầu của lâm sàng. Việc e ngại<br /> các bệnh lây lan qua đường mãnh ghép cũng<br /> là một cản trở lớn cho cả thầy thuốc và bệnh<br /> nhân khi lựa chọn mãnh ghép(4).Chính vì vậy<br /> việc tìm kiếm thêm các nguồn gân ghép tự<br /> thân trở thành mối quan tâm của các nhà chỉnh<br /> hình. Cơ mác bên ngắn và dài có chung chức<br /> năng là đưa bàn chân ra ngoài.Liệu đây có thể<br /> là một nguồn mãnh ghép khác chăng?<br /> <br /> SỐLIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU.<br /> Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu của<br /> gân cơ mác<br /> Chúng tôi phẫu tích các gân cơ mác (ngắn<br /> và dài) và gân chân ngỗng(thon và bán<br /> gân)trên 15 xác ngâm formal. Các thông số<br /> được ghi nhận:<br /> *Kích thước<br /> - Chiều dài gân được tính từ nơi bám<br /> tận đến chỗ toàn bộ cơ chuyển thành gân trên<br /> một bề mặt.Riêng cơ mác dài được tính từ chỗ<br /> đi qua nền xương bàn 5.<br /> - Đường kính gân tại trung điểm của<br /> chiều dài gân.Nếu gọi CV là chu vi của gân tại<br /> điểm này thì đường kính D của gân được tính<br /> bằng công thức:<br /> D=CV/3,1416.<br /> *Các dãi bám phụ nếu có<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> 2<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> *Đường đi gân mác<br /> *Liên quan của gân mác với thần kinh mác<br /> nông và thần kinh bắp chân.<br /> <br /> Đo lực kéo đứt của một số trường hợp gân<br /> mác bên chập đôi, 2 gân bán gân-thon chập<br /> đôi(4 dãi) của cùng một chân trên xác tươi<br /> 5 trường hợp bị cắt cụt đùi do ung thư<br /> xương<br /> Chúng tôi tạo đường hầm ở đầu dưới<br /> xương đùi bò,đặt 2 đầu của mãnh ghép vào và<br /> cố định bằng ốc đường hầm titan như trong tái<br /> tạo dây chằng chéo trước. Sau đó chúng tôi đặt<br /> mẫu thí nghiệm này vào khung đo lực kéo đứt<br /> tự chế. Tăng dần lực kéo cho đến khi mẫu gân<br /> đứt.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Kích thước gân<br /> Chiều dài trung bình của gân mác bên dài<br /> 20,5cm, bên ngắn 13,4cm, thon 12,7cm, bán gân<br /> 17,8cm.Đường kính trung bình của các gân<br /> này ở điểm giữa chiều dài gân: mác dài<br /> 5,3mm,mác ngắn4,7mm,bán gân 4,5mm,<br /> thon3,, 2mm. Như vậy gân cơ mác dài có kích<br /> thước lớn nhất.<br /> <br /> Gân mác bên<br /> Chưa thấy các dãi bám phụ tương tự như<br /> gân cơ thon hay bán gân.Ngoài đoạn uốn lượn<br /> phía sau mắt cá ngoài gân cơ mác đi theo<br /> đường thẳng dọc theo trục xương mác.Đường<br /> đi của gân mác dài đoạn ở cẳng chân tương<br /> đối đơn giản.Gân mác ngắn tuy cũng đi thẳng<br /> đơn giản như gân mác dài nhưng nơi chuyển<br /> tiếp giữa gân và cơ nằm sát xương.<br /> <br /> Thần kinh bắp chân đoạn ở cổ chân<br /> Thừơng nằm trên lớp cân sâu cẳng<br /> chân,giữa xương mác và gân gót.Nhánh cảm<br /> giác thần kinh mác nông nằm cách xa các gân<br /> này do chúng đi nông dần và chạy ra<br /> trước(luôn ở phía trước đường nối đỉnh mắc<br /> cá ngoài và đỉnh chỏm xuơng mác) xuyên qua<br /> vách gian cơ trước ở đoạn 1/3 giữa -1/3 dưới<br /> cẳng chân.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008<br /> Kỹ thuật lấy gân mác<br /> Sau khi quan sát một số đặc điểm giải<br /> phẫu gân mác chúng tôi thử lấy gân theo kỹ<br /> thuật riêng. Rạch da khoảng 3cm sau và dưới<br /> mắt cá ngoài.Tìm thấy dễ dàng gân mác nằm<br /> ngay sau mắt cá ngoài. Dùng kéo bóc tách mô<br /> dưới da và rạch mở cân sâu dọc theo trục<br /> xương mác khoảng 5cm. Cắt gân đoạn dưới<br /> mắt cá ngoài. Khâu cột đầu gân để làm chỗ kéo<br /> gân.Luồn gân qua dụng cụ lấy gân rồi đẩy dần<br /> dụng cụ dọc theo trục xương mác và hướng về<br /> đỉnh chỏm xương mác trong lúc vẫn kéo giữ<br /> đầu gân đã khâu cột làm đối trọng. Chúng tôi<br /> thu được mãnh ghép có chất lượng tốt mà<br /> không gặp bất cứ khó khăn gì.<br /> Trên 5 xác tươi đường kính của gân mác<br /> dài chập đôi 7 – 8 mm, gân chân ngỗng chập<br /> đôi 6-7mm. Lực kéo đứt của các gân chập đôi:<br /> mác bên dài lớn nhất 40kg, nhỏ nhất 29 kg, bên<br /> ngắn lớn nhất 18kg nhỏ nhất 15kg, gân chân<br /> ngỗng chập đôi lớn nhất 25kg nhỏ nhất 20kg. Nơi<br /> đứt khi kéo là đầu gân chui vào đường hầm xương<br /> đùi. Nơi chập đôi chỉ bị dãn.<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Một mãnh ghép gân lý tưởng dùng để tái tạo<br /> dây chằng cần có được các tiêu chuẩn sau(3):<br /> - Kích thước: đủ dài, đủ lớn,<br /> - Chịu lực tốt<br /> - Hoà hợp mô tốt<br /> - Kỹ thuật lấy gân không phức tạp<br /> - Di chứng nơi lấy gân và chức năng nhỏ<br /> hoặckhông đáng kể<br /> Tìm hiểu trong y văn chúng tôi nhận thấy<br /> ngoài gân chân ngỗng,bánh chè, tứ đầu, gân<br /> gót,các tác giả chỉ đề cập đến gân chày sau<br /> đồng loại làm mãnh ghép cho tái tạo dây<br /> chằng chéo khớp gối. Có tác giả sử dụng gân<br /> cơ mác nhưng chỉ để tái tạo dây chằng bên<br /> ngoài cổ chân.Tuy nhiên gân mác dài có thể<br /> đáp ứng các yêu cầu của một mãnh ghép.<br /> Quan sát trên xác ngâm formal chúng tôi<br /> nhận thấy kích thước của gân mác dài lớn nhất<br /> khi so sánh với gân mác ngắn và gân chân<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ngỗng. Điều này hứa hẹn khả năng chịu lực<br /> của gân mác bên cao hơn các gân còn lại. Với<br /> chiều dài trên gân mác dài có thể không cần<br /> lấy đến nền xương bàn 5 nhưng vẫn đảm bảo<br /> chiều dài cần thiết tái tạo dây chằng chéo<br /> trước. Nếu tái tạo dây chằng chéo trước theo<br /> đúng giải phẫu của nó(tái tạo 2 bó) gân mác<br /> bên dài có triển vọng đáp ứng được kỹ thuật<br /> này về chiều dài (đường hầm lồi cầu+trong<br /> khớp gối+đường hầm mâm chày =<br /> 3cm+3cm+3cm=9cm)(1). Đường kính trung bình<br /> của bó trước trong 4,8mm, sau ngoài 4,9mm ở<br /> người Việt Nam(5). Như vậy rất có thể gân mác<br /> dài đáp ứng được kỹ thuật về mặt đường kính.<br /> <br /> Về kỹ thuật lấy mãnh ghép gân mác dài<br /> Trái với gân chân ngỗng có những trẽ bám<br /> phụ vào chung quanh, đường đi của gân uốn<br /> khúc ở vùng gối, gân mác dài không có trẽ<br /> bám phụ nào được ghi nhận và đường đi của<br /> gân thẳng đơn thuần theo trục xương<br /> mác.Chính nhờ thế mà việc lấy gân trở nên dễ<br /> dàng và nhanh chóng. Chúng tôi không nghĩ<br /> việc lấy gân ghép này là một thách thức như<br /> đã thường gặp trong lấy gân chân ngỗng.<br /> Cũng với cách lấy gân này chúng ta hoàn<br /> toàn có thể tránh được tổn thương thần kinh<br /> mác nông(nhánh cảm giác) và thần kinh bắp<br /> chân do chúng cách xa đường rạch da và<br /> hướng đẩy dụng cụ lấy gân. Đây có thể là một<br /> ưu điểm khi so sánh với kỹ thuật lấy gân chân<br /> ngỗng (có thể tổn thương nhánh gối xuống và<br /> hiển lớn).<br /> Về tính chịu lực<br /> Do không có điều kiện đo lực ngay mỗi khi<br /> có mẫu gân tươi nên chúng tôi tự thiết kế<br /> dụng cụ đo lực kéo đứt gân. Dụng cụ thô sơ<br /> chưa thật chuẩn và mẫu gân tươi không nhiều<br /> nên kết quả đo được chưa phải là kết luận cuối<br /> cùng.Tuy nhiên kết quả bước đầu cho thấy gân<br /> mác dài có thể chịu lực kéo đứt cao hơn gân<br /> chân ngỗng. Các mẫu gân tươi chỉ đứt ở nơi cố<br /> định bằng ốc đường hầm nên chú ý rất có thể<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008<br /> cố định bằng treo gân chắc chắn hơn cố định<br /> bằng ốc đường hầm.<br /> <br /> Về di chứng sau lấy gân<br /> Điều e ngại còn lại khi lấy gân mác dài là<br /> các chức năng bàn chân bị mất đi. Chúng tôi<br /> nghĩ rằng chức năng bàn chân chỉ mất rất ít<br /> khi lấy gân mác dài bởi vì còn gân mác ngắn<br /> thay thế bù trừ. Mặt khác nhu cầu lật sấp bàn<br /> chân không nhiều và bàn chân bẹt ở người<br /> Việt Nam ít có triệu chứng lâm sàng. Vấn đề<br /> này cần được theo dõi dài hơi hơn với số<br /> lượng bệnh lớn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu một số đặc điểm giãi phẫu gân<br /> mác bên, so sánh với gân chân ngỗng cho phép<br /> nghĩ đến khả năng lấy làm mãnh ghép của gân<br /> cơ mác dài. Đó có thể là một cứu cánh khi các<br /> gân gân kinh điển khác không thể đáp ứng<br /> được.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> Chhabra A, Starman JS, Ferretti M(2006). Anatomic,<br /> radiographic, biomechanical, and kinematic evaluation of<br /> the anterior cruciate ligament and its two functional<br /> bundles.J Bone Joint Surg Am;88(Suppl 4):2–10.<br /> Hamner DL, Brown CH Jr, Steiner ME(1999) Hamstring<br /> tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate<br /> ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple<br /> strands and tensioning techniques. J Bone Joint Surg Am<br /> 81(4):549–57.<br /> Miller SL, Gladstone JN(2002) Graft selection in anterior<br /> cruciate ligament reconstruction. Ortho Clin North Am<br /> 33:678–683,<br /> Spindler KP (2004): Anterior cruciate ligament<br /> reconstruction autograft choice: bone-tendon-bone versus<br /> hamstring: does it really matter? A systematic review. Am<br /> J Sports Med 32(8):1986.<br /> Trang Mạnh Khôi (2007):Đặc điểm giải phẫu học dây<br /> chằng chéo trước khớp gối ở người Việt Nam.Luận văn<br /> thạc sĩ y học.<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> 4<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5<br /> <br />