Gây mê cho trẻ béo phì: ca lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> GÂY MÊ CHO TRẺ BÉO PHÌ: CA LÂM SÀNG<br /> Phan Thị Minh Tâm*, Huỳnh Hồng Hạnh*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Đặt vấn đề: Tần suất trẻ em bị béo phì ngày càng gia tăng. Nguy cơ về gây mê liên quan đến trẻ béo<br /> phì thì cao hơn. Vì vậy các bác sĩ gây mê phải có kiến thức về sinh lý bệnh cũng như biết cách gây mê trên<br /> trẻ béo phì.<br /> Mục tiêu: trình bày ca lâm sàng gây mê trên trẻ béo phì, các cách chuẩn bị tiền phẫu, chọn phương<br /> pháp gây mê và chăm sóc sau mổ.<br /> Ca lâm sàng: một bé gái 13tuổi, nặng 99kg, BMI 39,6 nhập viện để sinh thiết u buồng trứng. Bệnh<br /> nhi (BN) có tiền căn trào ngược dạ dày thực quản và được điều trị bằng Omeprazol. Mẹ khai bé thường<br /> ngủ ngáy. Khám lâm sàng không có các bệnh lý kèm theo, xét nghiệm LDH 1714 (100 – 250UI). Vì thời<br /> gian phẫu thuật ngắn, nên BN được gây mê với Fentanyl 100mcg, propofol 150mg và duy trì Sevoflurane<br /> qua mask. Thời gian mổ là 15 phút. Sau đó bé được theo dõi tại phòng hồi tỉnh, không có tai biến gì.<br /> Kết luận: Để gây mê an toàn cho trẻ béo phì, chúng ta phải biết chọn phương pháp gây mê cho trẻ béo<br /> phì và biết ảnh hưởng của chúng lên các cơ quan; các nguyên tắc chăm sóc chu phẫu và có kiến thức về dược<br /> động học của thuốc mê trên trẻ béo phì.<br /> Từ khóa: Bệnh béo phì. Gây mê.<br /> ABSTRACT<br /> IMPLICATIONS OF OBESE CHILDREN IN ANAESTHETICS: A Case Study<br /> Phan Thi Thanh Tam, Huynh Hong Hanh *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 3 - 2016: 121 - 128<br /> <br /> Background: The prevalence of childhood obesity is increasing. The risk for anesthesia related<br /> morbidity is higher in obese children. So anesthesiologists need to have a comprehensive knowledge of<br /> pathophysiology of obesity and its anesthetic implications.<br /> Purpose: we presented a case report of anesthesia for an obese child, how to prepare the patient in<br /> preoperation, choose an anesthetic management and take care the patient in postoperation.<br /> Case report: It was a girl 13 years old, 99kg, BMI 39,6 hospitalized for biopsy her ovary carcinoma.<br /> She had a gastroesophageal reflux disease and treated with Omeprazol. Her mother reported that she often<br /> snored at night. The physical exam was normal except LDH 1714 (100 – 250UI). Because of short<br /> procedure, she was anesthetized with Fentanyl 100mcg, propofol 150mg and Sevoflurane by mask. The<br /> operation time was 15 minutes. She was transfered to the recovery room, after 15min she awoke well and no<br /> complications.<br /> Conclusions: To anesthetize safety for obese children, we need to choose the anesthetic implications,<br /> know the principles of perioperative management, and have the knowledge of pharmacokinetics of anesthetic<br /> drugs in obese children.<br /> Key words: Obesity. Anesthesia.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Huỳnh Hồng Hạnh Email: hanh252@yahoo.com.vn<br /> <br /> 121<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐẶTVẤNĐỀ thuật lần này? GM toàn thân hay gây tê? Các<br /> nguy cơ cần xem xét đến để đạt được kết quả<br /> Hiện nay, trên thế giới có trên 20 triệu trẻ tốt nhất cho ca phẫu thuật.<br /> em dưới 5 tuổi béo phì, trong đó có cả các trẻ<br /> Do cuộc phẫu thuật sinh thiết u qua thành<br /> em Việt Nam. Và tỉ lệ này ngày càng tăng ở<br /> bụng là đơn giản, dự kiến khoảng 15 phút, ít<br /> các trẻ sống ở các thành phố lớn. Việc gây mê<br /> mất máu nên phương pháp tối ưu là gây tê.<br /> (GM) cho các trẻ em béo phì là một thách thức<br /> Nhưng trẻ không đồng ý.<br /> cho bác sĩ gây mê (BSGM) Nhi, vì khó tiếp cận<br /> các đường tĩnh mạch cũng như các nguy cơ do Trẻ nhịn thức ăn đặc 6 giờ trước mổ. Uống<br /> chính bệnh béo phì gây nên. 2 viên Lomac 20 mg với ít nước 2 giờ trước<br /> mổ.<br /> Nguyên nhân chủ yếu là do trẻ ăn quá<br /> nhiều chiếm hơn 90%, phần còn lại do mắc các Trẻ được thở oxy 100% qua mặt nạ 5 phút<br /> bệnh về nội tiết, rối loạn thần kinh, các hội trước gây mê. Sau khi đo mạch, huyết áp<br /> chứng (Prader Willi). ngoại vi, SpO2, đặt đường truyền tĩnh mạch,<br /> trẻ được gây mê với thuốc mê tĩnh mạch<br /> Do đó để GM an toàn cho các trẻ béo phì<br /> (Propofol 150 mg, Fentanyl 100 mcg) kết hợp<br /> các BSGM phải hiểu biết tác động của GM trên<br /> thuốc mê hô hấp Sevoflurane qua mặt nạ với<br /> trẻ béo phì và ảnh hưởng của nó trên các cơ<br /> airway, cài PEEP 10 cmH2O. Cuộc mổ kéo dài<br /> quan. Biết được các nguyên tắc xử trí GM chu<br /> 15 phút. Trẻ được sinh thiết u qua da bụng<br /> phẫu ở trẻ béo phì. Và phải có những kiến<br /> dưới hướng dẫn siêu âm.<br /> thức về dược lý các thuốc GM trên trẻ béo phì<br /> và liều lượng sử dụng. Từ đó có được những Sau mổ, trẻ được đưa về phòng hồi tỉnh và<br /> bước cơ bản chuẩn bị cho gây mê và chăm sóc tỉnh hẵn sau 15 phút. Không tai biến.<br /> những bệnh nhân này. BÀNLUẬN<br /> CALÂMSÀNG Định nghĩa trẻ béo phì<br /> Bé gái 13 tuổi, BMI = 39,6 (cao 1,58m, nặng Béo phì là người có lượng mỡ quá nhiều<br /> 99 kg). Trẻ được đưa vào phòng mổ để sinh trong cơ thể.<br /> thiết qua da khối u bụng lớn kích thước Body mass index (BMI) = cân nặng (kg) /<br /> 20x25x11 cm (theo CT scan), nghĩ là carcinoma bình phương chiều cao (m)<br /> buồng trứng (không xác định được bên nào).<br /> Người lớn:<br /> Trẻ có trào ngược dạ dày thực quản, được<br /> BMI > 25 là dư cân<br /> điều trị không liên tục với uống Omeprazol.<br /> Không cao huyết áp, không tiền căn hen 30 là béo phì<br /> suyễn, dị ứng. Trẻ mập từ nhỏ do ăn nhiều. 35 là béo phì bệnh lý<br /> Trong gia đình trẻ có bố béo phì.Vài lần trẻ 50 là béo phì bệnh lý nặng<br /> thực hiện ăn kiêng nhưng thất bại và nghĩ Trẻ em gọi là béo phì khi cân nặng ≥ 20%<br /> mập do giống bố. Trẻ ngủ ngáy từ nhỏ, có sinh cân nặng theo tuổi và chiều cao. Dựa trên biểu<br /> hoạt thể thao trong nhà trường nhưng không đồ tăng trưởng theo tuổi giới tính và chỉ số<br /> chơi chuyên môn thể thao nào. BMI của Trung Tâm kiểm soát và phòng ngừa<br /> Về xét nghiệm, công thức máu, ion đồ, bệnh tật (CDC: Centers for Disease Control<br /> acid uric, đường huyết bình thường. LDH and Prevention) thì trẻ gọi là béo phì được<br /> 1714 UI (bình thường 100-250 UI). tính như sau:<br /> Vấn đề đặt ra là cần chọn phương pháp vô Cân nặng ở giữa 85th – 95th BMI theo tuổi là<br /> cảm nào thích hợp cho trẻ trong cuộc phẫu dư cân và > 95th là béo phì (Ogden & Flegal).<br /> <br /> <br /> 122<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Dưới đây là 1 số thuật ngữ để tính liều 99% hoạt động chuyển hóa cơ thể. Khi cân<br /> lượng thuốc: nặng nạc tăng 20 - 40% là béo phì. Như vậy ở<br /> Cân nặng lý tưởng (IBW: ideal body BN chúng tôi thay vì cân nặng lý tưởng là<br /> weight) = 22 x bình phương chiều cao (m) 55kg thì BN nặng 99kg, BMI là 39,6. Do bị béo<br /> phì nên khó xác định u buồng trứng, bên trái<br /> Cân nặng nạc (LBW: lean body weight)<br /> hay phải?<br /> gồm các mô không có chất béo và chiếm tới<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Biểu đồ BMI theo tuổi ở trẻ nam Hình 2: Biểu đồ BMI theo tuổi ở trẻ nữ<br /> Ảnh hưởng của béo phì đến các cơ quan hẹp, khoang miệng nhỏ, khoảng cách từ cằm<br /> và những lưu ý về gây mê đến ức ngắn và lưỡi lớn, nhiều mỡ vùng mặt<br /> làm giảm độ rộng của khoang miệng.<br /> Đường thở<br /> Khi GM, kê đầu và vai cao giúp tai và<br /> Trẻ béo phì thường tăng nguy cơ khó<br /> xương ức ở cùng mặt phẳng giúp soi thanh<br /> thông khí qua mặt nạ (7,4% so với 2,2% trẻ<br /> quản dễ hơn(2). Hơn nữa, lượng mỡ ở vùng cổ<br /> không béo phì), tắc nghẽn đường thở, co thắt<br /> lớn, làm áp lực bên ngoài của ống nội khí quản<br /> thanh khí phế quản.. Người lớn bị béo phì<br /> càng cao. Giảm trương lực cơ hầu nên đường<br /> bệnh lý và người có lớp mỡ sau cổ dầy sẽ khó<br /> thở trên có khuynh hướng xẹp, tắc nghẽn khi<br /> khăn khi đặt nội khí quản. Nhưng ở trẻ em<br /> mất ý thức.<br /> béo phì sẽ khó khăn khi đặt đèn soi thanh<br /> quản (1,3% so với 0,4%) và đặt nội khí quản Cơn ngưng thở do tắc nghẽn đường thở<br /> khó(7). khi ngủ (OSA: obstructive sleep apnea): tần<br /> suất 13-59% ở trẻ béo phì so với 1-2% ở trẻ có<br /> Nguyên nhân do giảm cử động khớp hàm<br /> cân nặng bình thường(11). Đối với người lớn có<br /> dưới, khớp thái dương-hàm, đường thở trên<br /> OSA thường biểu hiện mệt mỏi vào ban ngày,<br /> <br /> <br /> 123<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> còn ở trẻ béo phì thì tăng động hơn và khó tập Ở người có cân nặng bình thường, thông<br /> trung khi học. Ngáy là dấu hiệu quan trọng để khí cơ học làm giảm 20% FRC. Tuy nhiên, ở<br /> chẩn đoán. người béo phì do cấu trúc thành ngực, cơ<br /> Ở trẻ có OSA, khi giảm thông khí, khả hoành và với tư thế nằm ngửa, thông khí cơ<br /> năng đáp ứng với CO2 giảm, tăng tác dụng của học làm giảm 50% FRC. Điều này gây ra mất<br /> thuốc mê, thuốc phiện nên dễ gây suy hô cân bằng giữa thông khí và tưới máu do phế<br /> hấp(5). Polysomography là tiêu chuẩn vàng để nang xẹp quá nhiều ở thì thở ra.<br /> chẩn đoán và đánh giá độ nặng của OSA. Thở Trẻ béo phì dễ bị hen suyễn hơn, 30% trẻ<br /> CPAP (Continuous Postitive Airway Pressure: béo phì từ 8-18 tuổi bị hen suyễn. Tần suất và<br /> áp lực đường thở dương liên tục) khi ngủ giúp mức độ nặng của bệnh suyễn gia tăng theo độ<br /> cải thiện triệu chứng OSA. OSA nặng làm tăng tăng của chỉ số BMI.<br /> nguy cơ suy hô hấp sau mổ. Trong thực hành, việc cung cấp oxy ở tư<br /> Ứng dụng trong thực hành: duy trì nhịp tự thế ngồi trước GM sẽ giúp độ bảo hòa oxy ít bị<br /> thở khi GM và sau mổ, dùng thuốc phiện giảm. Kỹ thuật làm thông đường thở như:<br /> đường toàn thân cần theo dõi sát sinh hiệu ngửa đầu - nâng cằm - đẩy hàm với CPAP<br /> trên mo-ni-to. Nếu cho 1 liều nhỏ thuốc phiện 10cmH2O để trẻ tự thở giúp giảm tắc nghẽn<br /> mà trẻ đã suy hô hấp thì cần phải coi như trẻ đường thở. Khi dẫn đầu GM cần thông khí<br /> bị OSA nặng, những liều thuốc phiện nhắc lại bằng mặt nạ có đặt airway đúng cỡ hay<br /> sau đó phải cho với liều tối thiểu và theo dõi Guedel airway. Các phương pháp làm căng<br /> sát hô hấp. phế nang như tăng áp lực đỉnh thì hít vào, đặt<br /> Sau mổ, đặt tư thế trẻ, dùng ống thở qua PEEP (Positive End-Expiratory Pressure: áp<br /> mũi (nasal airway). Trường hợp nặng, chúng lực dương cuối kỳ thở ra) giúp cải thiện thông<br /> ta có thể dùng CPAP, BPAP (Bilevel Positive khí trong mổ.<br /> Airway Pressure: áp lực dương cài ở hai mức Mặt nạ thanh quản là dụng cụ kiểm soát<br /> hít vào và thở ra). Theo dõi hô hấp trong 24 đường thở, dễ đặt hơn nội khí quản nhưng<br /> giờ sau mổ(9). không bảo vệ đường thở hoàn toàn, không<br /> Hô hấp tránh được trào ngược. Nếu chọn kích cỡ<br /> không đúng, bơm áp lực không đủ sẽ gây hở<br /> Trẻ béo phì thường giảm thể tích phổi,<br /> và làm nặng thêm trào ngược.<br /> giảm tỉ lệ FEV/FVC (Forced Expiratory<br /> Volume / Forced Vital Capacity)(thể tích thở ra Nội khí quản giúp kiểm soát đường thở tốt<br /> gắng sức / dung tích sống gắng sức); dung tích hơn. Trong những trường hợp khó có thể đặt<br /> khí cặn chức năng (FRC: Functional Residual dưới hướng dẫn của dụng cụ nội soi thanh<br /> Capacity) và tiêu thụ oxy cao. Những điều này quản. Nếu bệnh nhân hợp tác có thể soi khi<br /> dễ gây xẹp phổi, bẫy khí, shunt phải-trái trong tỉnh với gây tê tại chỗ và thực hiện qua đường<br /> phổi, thiếu oxy máu, và càng gia tăng khi trẻ mũi dễ chịu hơn đường miệng. Sau khi đặt<br /> nằm. Hậu quả trong giai đoạn dẫn đầu mê, được nội khí quản, bệnh nhân sẽ được GM.<br /> khi ngưng thở, độ bảo hòa oxy giảm nhanh. Kỹ thuật đặt nội khí quản nhanh kết hợp<br /> Vì béo phì nên độ đàn hồi lồng ngực giảm đè sụn nhẫn giúp giảm nguy cơ trào ngược.<br /> (do có nhiều mỡ ở cổ, thành ngực, giữa các Thuốc giãn cơ chọn lựa là Suxamethonium do<br /> xương sườn, bụng, cơ hoành). Hậu quả là thì thời gian tác dụng ngắn, bệnh nhân có thể thở<br /> hít vào kém, phổi được cung cấp ít oxy. Do đó lại nếu đặt nội khí quản thất bại.<br /> người béo phì phải thở nhiều hơn.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 124<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Các bước cần thực hiện khi kiểm soát và điều này làm giảm đáng kể độ lọc của thận<br /> đường thở trẻ béo phì đối với thuốc.<br /> Kê đầu cao 25o Nếu bệnh nhân cao HA trước mổ mà<br /> Thở oxy trong 3 phút trước khi dẫn đầu không được kiểm soát tốt, thật khó tiên lượng<br /> mê được điều gì sẽ xảy ra trong lúc gây mê. HA<br /> có thể tụt quá mức khi dẫn đầu hoặc tăng quá<br /> Thông khí qua mặt nạ với PEEP 10 cmH2O<br /> mức do kích thích của động tác soi thanh<br /> Làm xẹp dạ dày quản, đặt nội khí quản. Cao HA trước mổ mà<br /> Các dụng cụ cho việc đặt nội khí quản khó không được kiểm soát tốt sẽ làm tăng nguy cơ<br /> Đặt nội khí quản hay mặt nạ thanh quản biến chứng tim mạch trong GM như nhồi máu<br /> tùy tính chất cuộc mổ cơ tim, xuất huyết não, suy thận…<br /> Cài PEEP để ngừa xẹp phổi Do đó cần chuẩn bị trước mổ kỹ, kiểm soát<br /> được HA. Đối với người lớn, HA tâm trương ><br /> Theo dõi ở phòng hồi tỉnh<br /> 110 mmHg cần dùng thuốc hạ áp để chuẩn bị<br /> Tim mạch cho cuộc mổ chương trình. Cần thận trọng<br /> Người béo phì có nguy cơ cao huyết áp một vài thuốc hạ áp tương tác với thuốc GM<br /> gấp 6 lần. Huyết áp (HA) phụ thuộc cung như thuốc ức chế men chuyển. Cần theo dõi<br /> lượng tim (CO: cardiac output) và sức cản HA liên tục trong mổ do tất cả thuốc GM đều<br /> mạch máu hệ thống (SVR: Systemic Vascular ảnh hưởng đến tuần hoàn.<br /> Resistance). SVR tăng ở người béo phì do sự<br /> Tiêu hóa<br /> đề kháng với insulin, rối loạn các chức năng<br /> Có mối tương quan tỷ lệ thuận giữa độ<br /> nội mạc mạch máu, các chất phóng thích từ<br /> nặng của béo phì và nguy cơ trào ngược dạ<br /> mô mỡ. Thêm vào đó, mô mỡ quá nhiều làm<br /> dày thực quản (GER: Gastroesophageal Reflux<br /> tăng nhu cầu oxy của cơ thể. Vì vậy làm tăng<br /> Disease). Nghiên cứu cho thấy có 20% trẻ béo<br /> cung lượng tim.Trẻ béo phì thường cao huyết<br /> phì nặng bị GER so với 2% ở trẻ có cân nặng<br /> áp (20-30%). Có tương quan tỷ lệ thuận giữa<br /> bình thường(10). 80% trẻ có gan nhiễm mỡ<br /> tăng BMI và tăng HA.<br /> không triệu chứng.<br /> Ở trẻ bị OSA có nhu cầu oxy nhiều hơn<br /> Hậu quả có thể gây viêm gan cấp không<br /> nên thường thiếu oxy, tăng thán khí, tăng<br /> do rượu, hiếm hơn là xơ gan. Trẻ béo phì bệnh<br /> lượng máu lên phổi và đa hồng cầu. Hội<br /> lý thường tăng bị trào ngược dạ dày, thực<br /> chứng Pickwickian (hội chứng giảm thông khí<br /> quản, thoát vị rốn, thời gian làm trống dạ dày<br /> do béo phì): cường thán, suy thất phải và mệt<br /> thay đổi, độ pH dạ dày thấp. Trẻ dễ bị hít sặc<br /> mỏi vào ban ngày. Điện tâm đồ có tăng kích<br /> khi thông khí bằng mặt nạ, khi đặt nội khí<br /> thước thất, rối loạn chức năng thất dù sức co<br /> quản. Điều trị dự phòng bằng thuốc ức chế<br /> bóp cơ tim bình thường. Phì đại thất trái ở<br /> bơm proton, ức chế thụ thể H2, sodium<br /> thanh thiếu niên. Do đó cần đánh giá chức<br /> bicitrate.<br /> năng tim mạch: đo huyết áp trước mổ, đánh<br /> giá khả năng hoạt động thể lực trước mổ để Nội tiết<br /> tiên đoán khả năng hoạt động của tim phổi. Các hội chứng rối loạn chuyển hóa chiếm<br /> Ngoài ra ở bệnh nhân béo phì bị cao HA, 40-50% trẻ béo phì tuổi thanh thiếu niên. Bệnh<br /> cần tìm nguyên nhân khác gây cao HA thay vì lý tiểu đường ở trẻ em > 90% là type 1(3).<br /> chỉ nghĩ đơn giản là béo phì. Ví dụ bệnh lý Nhưng ở trẻ béo phì đều là tiểu đường type 2.<br /> thận đang tiến triển thường kết hợp cao HA Trong 1 nghiên cứu ở nhóm trẻ béo phì có<br /> giảm dung nạp đường, sau 2 năm 24% số trẻ<br /> <br /> <br /> 125<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> này xuất hiện tiểu đường type 2(13). Do đó cần Đo HA ngoại biên, nếu đo khó khăn do trẻ<br /> kiểm tra đường huyết nhanh trước mổ. có cánh tay hình nón thì đo HA xâm lấn. Cần<br /> Trẻ béo phì tăng nguy cơ tiểu đường, hội cẩn thận vì vòng đo HA có thể làm tổn thương<br /> chứng rối loạn chuyển hóa (tăng lipid máu, thần kinh. Cũng như ở người lớn, gây tê vùng<br /> tăng cholesterol máu, tăng triglycerides, HDL sẽ là một thách thức ở trẻ béo phì vì khó khăn<br /> (high density lipoproteins) thấp, tăng HA, do khó lấy mốc vị trí tê, mô mỡ nhiều, cột<br /> tăng đường máu), suy giáp, hội chứng buồng sống cong ra trước nhiều hơn. Nhưng dù sao<br /> trứng đa nang ở bé gái. thì gây tê giúp giảm đáng kể liều lượng thuốc<br /> giảm đau sau mổ. Có nghiên cứu trong sản<br /> Tâm thần<br /> khoa, khi gây tê vùng, thể tích thuốc tê cần<br /> Trẻ béo phì khó hòa nhập khi đi học. Trẻ dùng giảm hơn so với người không béo phì ở<br /> béo phì bị kỳ thị ở tuổi thiếu niên. Khoảng cùng mức tê.<br /> 35% trẻ có biểu hiện triệu chứng tâm thần. Có<br /> Rút nội khí quản khi tỉnh hẳn ở trẻ béo phì<br /> thể có bệnh lý màng não giả u.<br /> sẽ an toàn hơn.<br /> Đông máu<br /> Sau mổ<br /> Thời gian nằm viện lâu hơn, bất động<br /> Cần chú ý nguy cơ tắc nghẽn đường thở,<br /> nhiều hơn làm tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh<br /> ngưng thở, suy hô hấp. Tiếp tục cho CPAP sau<br /> mạch sâu, thuyên tắc phổi. Do đó trẻ cần<br /> mổ nếu trước mổ bệnh nhân có dùng.<br /> mang vớ chống thuyên tắc, dùng thuốc dự<br /> phòng thuyên tắc. Thông khí áp lực dương qua mặt nạ gây<br /> nguy cơ trào ngược dạ dày thực quản, gây xì<br /> Các bước chuẩn bị khi gây mê<br /> dò đối với phẫu thuật cắt nối trên đường tiêu<br /> Trước mổ hóa sau mổ. Những bệnh nhân có cơn ngưng<br /> Phụ thuộc tình trạng bệnh lý của trẻ, tính thở khi ngủ nhạy với thuốc ức chế hô hấp,<br /> chất cuộc mổ. Đánh giá tiền mê: đường thở, thuốc phiện. Nên giảm đau sau mổ bằng<br /> chiều cao, cân nặng, BMI theo tuổi, giới tính. phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau<br /> Đo HA, nhịp tim, đường huyết nhanh và (PCA:Patient Controlled Analgesia) hay điều<br /> SpO2. Nếu có nghi ngờ bệnh lý tim mạch nên dưỡng kiểm soát đau (NPCA: nurse-<br /> đo điện tâm đồ, siêu âm tim. controlled PCA), cho thuốc giảm đau từng liều<br /> Đo chức năng phổi khi có biểu hiện bệnh một cách thận trọng. Phương pháp gây tê<br /> lý phổi. vùng, tê tại chỗ, phối hợp thuốc giảm đau<br /> không thuốc phiện như ketorolac để giúp<br /> Đo khí máu động mạch (hội chứng<br /> giảm nguy cơ suy hô hấp.<br /> Pickwickian).<br /> Nếu BN bị ngưng thở lúc ngủ nặng nên<br /> Tiền mê phải tùy từng cá nhân và cho một<br /> được theo dõi sát sau GM.<br /> cách thận trọng, nhất là bệnh nhân bị OSA<br /> phài theo dõi sát SpO2 và quan sát trực tiếp. Chọn lựa thuốc và liều lượng trên bệnh<br /> nhân béo phì<br /> Trong mổ<br /> Tính chất dược lý học, dược động học của<br /> Khó đặt đường truyền tĩnh mạch do trẻ<br /> các thuốc kể cả thuốc GM đa số dựa trên các<br /> mập. Amethocaine tai chỗ gây giãn mạch nên<br /> nghiên cứu của người lớn. Bệnh béo phì có<br /> dùng để đặt đường truyền tĩnh mạch dễ dàng<br /> ảnh hưởng đến thể tích phân phối, độ thanh<br /> hơn. Thuốc gây co mạch (EMLA) không nên<br /> thải, thời gian bán hủy của thuốc.<br /> dùng(8).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 126<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Điều quan trọng là cần biết tính thuốc theo Thuốc mê hô hấp: Sevoflurane ổn định<br /> TBW (Total Body Weight: tổng cân nặng cơ huyết động ít kích thích đường hô hấp,<br /> thể) hay IBW. Bệnh béo phì có lượng mỡ dư Desflurane: độ hòa tan thấp, thời gian hồi<br /> thừa nhưng lượng mô nạc bình thường. phục nhanh hơn và Isoflurane có độ hòa tan<br /> Thuốc tan trong nước chủ yếu phân phối cao(6), thời gian nằm tại phòng hồi tỉnh lâu<br /> trong mô nạc nên thể tích phân phối không đáng kể so với Sevoflurane và Desflurane(4).<br /> thay đổi ở người béo phì với độ thanh thải Do đó nên dùng Sevoflurane hoặc Desflurane<br /> bình thường hoặc thậm chí là giảm. Do đó để dẫn đầu và duy trì mê.<br /> dùng IBW để tính liều của thuốc tan trong Những chú ý khi chăm sóc<br /> nước. Việc di chuyển bệnh nhân từ xe đẩy đến<br /> Thuốc tan trong mỡ kém như ketamine, bàn mổ và ngược lại. Do bệnh nhân có trọng<br /> vecuronium, rocuronium, morphine, tính liều lượng và thân hình quá lớn nên có thể gây tổn<br /> theo LBW (khoảng > 20% IBW). Ngược lại, thương cho bản thân họ và nhân viên y tế.<br /> thuốc tan trong mỡ cao phân phối đều ở mô Cách giải quyết là di chuyển bệnh nhân bằng<br /> nạc và mô mỡ nên ở người béo phì có sự tăng bàn mổ. Hơn nữa là cần có bàn mổ lớn thích<br /> thể tích phân phối và độ thanh thải. Vì vậy, hợp với kích thước và cân nặng của bệnh<br /> TBW dùng để tính liều thuốc tan trong mỡ nhân.<br /> cao. Bệnh nhân béo phì dễ bị lở loét do tì đè<br /> Thuốc tan trong mỡ cao là propofol, nếu nằm lâu ở một vị trí. Điều này quan trọng<br /> fentanyl, dexmedetomidine, cisatracurium, nếu GM lâu. Vết lở do tì đè xuất hiện do tế bào<br /> benzodiazepine. da bị chết do thiếu máu nuôi gây rách da tạo<br /> Tuy nhiên các lý luận trên không áp dụng vết lở loét. Mô mỡ nghèo mạch máu. Người<br /> cho tất cả các thuốc. Ví dụ, bệnh nhân béo phì béo phì có nguy cơ này cao.<br /> có sự tăng nhạy với Thiopental (thuốc tan Thực hành: xoay trở bệnh nhân định kỳ,<br /> trong mỡ) nên cần giảm liều khi tính dựa trên bệnh nhân nằm trên nệm bọt, những miếng<br /> TBW. Remifentanyl tính liều theo IBW vì chêm ở vị trí tì đè bằng bọt để bảo đảm bệnh<br /> thuốc chuyển hóa nhanh ngoài gan. nhân nằm trên mặt phẳng mềm.<br /> Midazolam, Clonidine thường dùng tiền mê<br /> KẾTLUẬN<br /> để chống lo âu nên tính liều theo IBW để tránh<br /> suy hô hấp. Ngoại trừ Succinylcholine (tan Để GM an toàn cho trẻ béo phì cần phải:(12)<br /> trong nước) tính liều theo TBW vì có sự gia Đánh giá cẩn thận và toàn diện về đường<br /> tăng hoạt động của men cholinesterase ở thở trước mổ ở trẻ béo phì, nếu trẻ bị OSA cần<br /> người béo phì. dẫn mê qua đưởng tĩnh mạch. Đối với trẻ béo<br /> Thuốc gây tê tính liều theo IBW. Liều phì bệnh lý có thể đặt nội khí quản nhanh.<br /> thuốc giảm 20% khi tê ngoài màng cứng, tê Trẻ béo phì có OSA rất nhạy với thuốc gây<br /> tủy sống do thể tích khoang có giới hạn và là nghiện, thuốc ức chế hô hấp.<br /> nơi có hệ tĩnh mạch phong phú. Cung cấp oxy trước mổ ở tư thế ngồi giúp<br /> Nghiên cứu ở người lớn cho thấy thể tích giảm thời gian tụt SpO2<br /> khoang ngoài màng cứng, lượng dịch quanh Các phương pháp giúp căng phế nang như<br /> tủy ở người béo phì nhỏ hơn người lớn có cân đặt PEEP, tăng áp lực đỉnh thì hít vào giúp<br /> nặng bình thường nên gây ra sự gia tăng mức phòng ngừa xẹp phổi từ đó thông khí trong<br /> tê(1). mổ tốt hơn.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 127<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> Thuốc giảm đau bán á phiện, thuốc gây tê 7. Nafiu OO, et al (2007). Childhood body mass index and<br /> perioperative complications. Pediatric Anesthesia, 17: 426-<br /> giúp giảm thời gian BN nằm ở hậu phẫu. Khi 430.<br /> gây tê ngoài màng cứng, liều thuốc tê giảm ở 8. Newbury C, Herd DW (2009). Amethocaine versus EMLA<br /> for successful intravenous cannulation in a children of<br /> trẻ béo phì.<br /> emergency department. Emerg Med Journal,26:487-491.<br /> TÀILIỆUTHAMKHẢO 9. Nixon GM, et al (2005). Sleep and breathing on the first<br /> night after adenotonsillectomy for obstructive sleep<br /> 1. Brodsky JB, Lemmens HJ (2007). Regional anesthesia and apnea. Pediatric Pulmonol,39:332-338.<br /> obesity. Obes Surg, 17: 1146-1149. 10. Pashankar DS, et al (2009). Increased prevalence of<br /> 2. Collins JS, Lemmens HJ, Brodsky JB, Brock- Utne JG, gastroesophageal reflux symptoms in obese children<br /> Levitan RM (2004). Laryngoscopy and morbid obesity: a evaluated in an academie medical center. Journal Clinical<br /> comparison of the “sniff” and “ramped” positions. Obese Gastroenterol, 43:410-413.<br /> Surgery,14:1171-1175. 11. Verhulst SI, et al(2008). Sleep disordered breathing,<br /> 3. Craig ME, Hattersley A, Donaglue KC (2009). Definition, obesity and airway inflammation in children and<br /> epidermiology and classification of diabetes in children aldolescents. Chest J, 134:1169-1175.<br /> and adolescents. Pediatric Diabetes,10:3-12. 12. Vidya Chidam baran, Senthilkumar Sadhasivam (2012).<br /> 4. Juvin P, et al (2000). Postoperative recovery after Obesity. In: Kenneth R. Goldschneider, Andrew J.<br /> desflurane, propofol, or isoflurane anesthesia among Davidson, Eric P. Wittkugel, Adam V. Skinner. Clinical<br /> morbidly obese patients: a prospective, randomized Pediatric Anesthesia: a case-based handbook, ấn bản lần I,<br /> study. Anesth Analg, 91: 714-719. 494-505. Oxford University Press, Inc, New York.<br /> 5. Lerman J (2009). A disquisition on sleep-disordered 13. Weiss R, et al (2005). Predictors of changes in glucose<br /> breathing in children. Pediatric Anesthesia, 19:100-108. tolerance status in obese youth. Diabetes Care, 25:902-909.<br /> 6. McKay RE et al (2010). Effect of increased body mass<br /> index and anaesthetic duration on recovery of protective<br /> airway reflexes after sevoflurane vs desflurane. Br Journal<br /> Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> Anesth,104:175-182.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 28/04/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 128<br />