Gây mê trên bệnh nhân suy tim

Chia sẻ: ViBandar2711 ViBandar2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Suy tim hoặc suy tim ứ huyết là yếu tố nguy cơ chính gây tử vong chu phẫu. Biến chứng và tử vong sau mổ có liên quan đến mức độ nặng của suy tim, trên 65 tuổi, các bệnh lý phối hợp (đái tháo đường, suy mạch vành), và loại phẫu thuật (PT mạch máu).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Gây mê trên bệnh nhân suy tim

TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM (Anesthesia in patients with heart failure) Nguyễn Thị Quý* Nguyễn Hồng Sơn**, Bùi Đức Thành** S uy tim hoặc suy tim ứ huyết Có nhiều nguyên nhân bệnh lý dẫn đến là yếu tố nguy cơ chính gây tử suy tim. Nhưng cho dù là nguyên nhân nào vong chu phẫu. Biến chứng và thì tiến triển của suy tim qua 3 giai đoạn: tử vong sau mổ có liên quan đến mức độ - Ban đầu cơ tim bị ảnh hưởng bởi nặng của suy tim, trên 65 tuổi, các bệnh lý bệnh nguyên phát hoặc do sự thay đổi của phối hợp (đái tháo đường, suy mạch vành), các điều kiện tải trong tim nhưng không và lọai phẫu thuật (PT mạch máu). có cơ chế thích ứng. Giai đoạn thứ hai, tim Nguy cơ suy tim ứ huyết cấp sau mổ sẽ thích nghi với các rối loạn ban đầu để khỏang 4 – 8% ở bệnh nhân suy tim đã điều đảm bảo cho việc bù trừ. Sự hư hại chức trị ổn định trước mổ, 20% ở bệnh nhân có năng tim làm khởi phát các cơ chế thích dấu hiệu lâm sàng suy tim trước mổ. ứng ngọai sinh và nội sinh để duy trì cung Sinh lý bệnh của suy tim: lượng tim đủ. Giai đoạn thứ ba, các hiện Suy tim là biểu hiện tình trạng quả tim tượng bù trừ trở thành không đủ và xuất không đủ khả năng đáp ứng tuần hoàn cho hiện các triệu chứng lâm sàng (LS), bệnh nhu cầu hoạt động của cơ thể khi gắng sức lý tiến triển. Cuối cùng , tử vong xảy ra do , và dần dần ngay cả khi nghĩ ngơi. tình trạng cung lượng tim (CLT) thấp và loạn nhịp. Viện tim TP. Hồ Chí Minh (*) Bệnh viện Quân y 175 (**) Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Quý (Email: drngtquy@yahoo.com) Ngày nhận bài: 15/3/2016. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/3/2016. Ngày bài báo được đăng: 30/3/2016 13
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 5 - 3/2016 Hình 1. Định luật Frank Starling Định luật Frank – Starling mô tả bằng Do ñoù, tình traïng huyeát ñoäng ñöôïc khoâi đường biểu diễn sự tương quan giữa thể phuïc laïi, nhöng döï tröõ cô tim giaûm (tim tích nhát bóp và thể tích cuối tâm trương hoïat ñoäng treân döï tröõ cô tim). thất trái. Nếu thể tích cuối tâm trương thất - Tim daõn vaø phì ñaïi. Töø ñoä daøi 2,2 trái tăng sẽ làm tăng độ dài sợi cơ tim thất µ, sôïi cô tim bò maát naêng löôïng co boùp. trái , hậu quả là làm tăng sức căng sợi cơ Vì vaäy seõ thaáy moät phaàn ñi xuoáng cuûa tim, làm tim bóp mạnh hơn. Vì vậy cung ñöôøng bieåu dieãn aùp löïc – chieàu daøi, luùc lượng tim phụ thuộc rất nhiều vào hồi lưu naøy cung löôïng tim giaûm, suy tim maát tĩnh mạch (yếu tố quan trọng nhất của tiền buø. (hình 1) tải).Tăng tiền tải sẽ làm tăng cung lượng Cô cheá suy tim maát buø: tim, nhưng đến một mức thể tích cuối tâm °Taêng tieàn taûi : trương giới hạn, vượt quá giới hạn này, tăng tiền tải sẽ làm giảm cung lượng tim - Aùp löïc cuoái taâm tröông hoaëc tieàn taûi và huyết áp. Cũng vì vậy, với một mức tiền taêng nhöng khi aùp löïc vöôït quaù 25 mmHg, tải cố định, việc tăng hoặc giảm co bóp cơ cung löôïng tim khoâng taêng nöõa vaø giaûm tim sẽ làm cho đường biểu diễn đi lên hoặc töø töø theo ñònh luaät Fank Starling. (Hình hạ xuống tương ứng (hình 1) 1). Tieáp theo laø taêng aùp löïc ôû thöôïng löu cuõng nhö tình traïng öù treä maùu vôùi taêng Cô cheá thích nghi: theå tích maùu tuaàn hoøan, döôùi taùc duïng - Taêng tröông löïc giao caûm vôùi taêng cuûa taêng aldosteùrol phaûn öùng. cateùcholamine daãn ñeán taêng taàn soá tim °Taêng haäu taûi: vaø löïc co boùp cô tim. - Trong suy tim, huyeát aùp giaûm keùo - Sôïi cô tim bò daõn daøi ra laøm taêng theo taêng söùc caûn maïch maùu ngoïai bieân, löïc co boùp cô tim theo ñònh luaät Starling. döôùi taùc duïng kích thích cuûa heä reùnine 14
TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU angiotensine – aldosteùrone. °Phuø phoåi: - Taêng theå tích maùu löu haønh vaø taïo Khi aùp löïc cuoái taâm tröông thaát traùi neân phuø ngoïai bieân goùp phaàn laøm taêng taêng, aùp löïc tónh maïch vaø mao maïch phoåi söùc caûn maïch maùu ngoaïi bieân. taêng. Khi möùc aùp löïc naøy > 35 mmHg, °Khoù thôû gaéng söùc: huyeát töông xuyeân qua maøng pheá nang Khi beänh nhaân suy tim thöïc hieän ñi vaøo khoang pheá nang, beänh nhaân coù gaéng söùc, thaát traùi (TT) khoâng theå toáng trieäu chöùng ho ra boït hoàng. toøan boä maùu nhaän ñöôïc töø thaát phaûi (TP) °Phuø ngoïai bieân: vaø giöôøng maïch maùu phoåi vaøo ñoäng Cung löôïng tim thaáp ôû haï löu tim maïch chuû (ÑMC). Maùu öù ôû thöôïng löu traùi vaø taêng aùp löïc ôû thöôïng löu tim phaûi thaát traùi: trong nhó traùi, nhaát laø trong tónh keùo theo giaûm löu löôïng maùu thaâïn, giöõ maïch phoåi. Söï öù dòch trong tónh maïch muoái vaø nöôùc, taêng tieát aldosteùrone , giöõ phoåi laøm giaûm theå tích khí thöôøng löu muoái vaø nöôùc, thieáu 02 ngoïai bieân daãn daãn ñeán giaûm chöùc naêng phoåi. Hôn nöõa, ñeán taêng tính thaám mao maïch vaø nöôùc ñi tình traïng sung huyeát caùc maïch maùu pheá vaøo khoaûng keõ. quaûn laøm taêng theâm caûn löïc hoâ haáp, nhaát Phân biệt suy tim trái, suy tim phải. laø thôû ra, coù theå daãn ñeán suyeån tim giaû Nguyên nhân: (pseudo – asthme cardiaque). Suy tim traùi Suy tim phaûi 1. Quaù taûi aùp löïc (taâm thu) 1. Quaù taûi aùp löïc (taâm thu) Heïp van ÑMC, heïp eo ÑMC, beänh * aùp löïc ñoäng maïch phoåi (ALÑMP) thöù cô tim taéc ngheõn phaùt cuûa beänh phoåi +++ à “ tim phoåi caáp”: thuyeân taéc phoåi maïn , COPD, beänh buïi phoåi, xô phoåi *ALÑMP thöù phaùt cuûa beänh lyù tim traùi hoaëc heïp van 2 laù +++ * Heïp phoåi (hieám) 2. Quaù taûi theå tích (taâm tröông ): 2. Quaù taûi theå tích (taâm tröông): Hôû van ÑMC, hôû van 2 laù Hôû van 3 laù hoaëc phoåi (hieám) Shunt traùiàphaûi: thoâng lieân nhó, thoâng lieân thaát. 15
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 5 - 3/2016 3. Beänh lyù cô tim +++: 3. Beänh cô tim: * Thieáu maùu cô tim (TMCT): suy maïn, Beänh TMCT: NMCT thaát phaûi, caùc beänh NMCT lyù cô tim nguyeân phaùt ñaõ ñöôïc loïai tröø. * Beänh cô tim daõn nôû nguyeân phaùt; voâ caên * Beänh cô tim ñaëc hieäu: beänh cô tim, chöùng nhieãm saéc toá saét, sarcoidose… * Ngoä ñoäc cô tim: antracyclines, alcool * Nhieãm truøng: beänh Chagas, vieâm cô tim do vi truøng 4. Taéc ngheõn ñoå ñaày thaát traùi 4. Taéc ngheõn ñoå ñaày thaát phaûi: * Beänh cô tim phì ñaïi nguyeân phaùt * Cheïn tim, vieâm maøng ngoøai tim co * Beänh cô tim phì ñaïi thöù phaùt thaét maïn tính, heïp van 3 laù * Heïp van 2 laù 5. Suy tim traùi vôùi taêng löu löôïng tim: 5. Suy tim phaûi vôùi taêng löu löôïng tim: Thieáu maùu, beänh Paget, doø ñoäng maïch– Gioáng nhö suy tim traùi tónh maïch, cöôøng giaùp, beänh thieáu vitamine B2 (Beùri Beùri) Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng: Suy tim traùi Suy tim phaûi T r i e ä u * Khoù thôû khi gaéng söùc, * Gan to khi gaéng söùc chöùng * Khoù thôû ngay caû khi nghó ngôi, * Thöôøng keát hôïp vôùi roái loïan tieâu naèm, khoù thôû phaûi ngoài hoùa (khoù tieâu, chöôùng hôi…) * Suyeån giaû tim * Laâu ngaøy gan to caû khi nghó ngôi * OAP * Khoù thôû thöôøng khoâng naèm trong beänh caûnh cuûa suy tim phaûi, nhöng thöôøng keát hôïp vôùi khoù thôû do coù caùc beänh lyù phoåi hoaëc suy tim traùi laø nguoàn goác aûnh höôûng ñeán tim phaûi 16
TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU ECG - Höôùng veà caùc nguyeân nhaân cuûa - Daáu hieäu tim phoåi: phì ñaïi nhó suy tim phaõi vaø thaát phaûi, truïc leäch phaûi, - Coù theå ñi tìm caùc yeáu toá laøm hình aûnh S1Q3, Bloác nhaùnh phaûi. naëng hôn (roái loïan nhòp, ñaëc bieät - Ñoâi khi daïng caáp : TMCT döôùi rung nhó…) thöôïng taâm maïc vuøng tröôùc (V1 – - Truïc ñieän tim leäch traùi V3) Bloác nhaùnh traùi cuûa daïng tieán trieån. - Coù theå roái loaïn nhòp: rung nhó, nhòp nhanh nhó. Xq - Taêng chæ soá tim – loàng ngöïc - Tìm caùc nguyeân nhaân phoåi cuûa suy - Taùi phaân boá maïch maùu veà ñænh tim (beänh lyù phoåi, khí pheá thuûng, phoåi nhoài maùu phoåi…) vaø keát hôïp vôùi caùc - Phuø moâ keõ roài phuø pheá nang trong daáu hieäu suy tim phaûi. caùc daïng caáp cuûa phuø phoåi caáp Daõn caùc ñoäng maïch phoåi Tim to vôùi moõm tim naâng cao leân laø baèng chöùng cuûa phì ñaïi thaát phaûi. S i e â u - Thaát traùi daõn vaø/hoaëc phì ñaïi - Thaát phaûi daõn hoaëc phì ñaïi aâm - Phaân tích chöùc naêng taâm thu thaát - Phaân tích chöùc naêng taâm thu thaát traùi: ↓ ñoäng toøan boä vaø/hoaëc vuøng, phaûi ↓ FR vaø FE - Tìm caùc daáu hieäu cuûa hôû 3 laù chöùc - Phaân tích chöùc naêng taâm tröông naêng cho pheùp ño aùp löïc taâm thu - Tìm caùc daáu hieäu hôû 2 laù chöùc ñoäng maïch phoåi (bình thöôøng < 25 naêng mmHg) - Tìm nguyeân nhaân beänh tim - Tìm nguyeân nhaân beänh tim (phaûi - Ñaùnh giaù caùc aûnh höôûng treân hay traùi , ñaëc bieät thoâng lieân nhó, buoàng tim phaûi thoâng lieân thaát, vôùi shunt T-P) Thoâng - ↑ AÙp löïc cuoái taâm tröông TT > - ↑Aùp löïc nhó phaûi vaø thaát phaûi tim 12 mmHg - Ño aùp löïc mao maïch phoåi (tìm - ↑ AÙp löïc mao maïch phoåi ↑ALÑMP tieàn hay haäu mao maïch) - ↓IC < 2,5 L/phuùt/m2 - Ño cung löôïng tim - Chuïp maïch vaønh (nguyeân nhaân - Daõn thaát phaûi vaø hôû van 3 laù khi TMCT?) chuïp hình thaát phaûi - Ño 02 maùu ñeå tìm shunt - Chuïp thaát ñoà ñeå ño ñoä daõn cuûa thaát traùi vaø FE (bình thöôøng FE ≈ - Chuïp hình maïch maùu phoåi ñoâi khi 60±10%) trong bilan nguyeân nhaân. Suy tim toøan boä hay suy tim sung huyeát = suy tim phaûi + suy tim traùi 17
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 5 - 3/2016 Tiên lượng và tiến triển: toái ña (V02 max) thaáp khi khaûo saùt chöùc - Suy tim traùi maïn tính tieán trieån bôûi naêng tim maïch – hoâ haáp. caùc ñôït taán coâng daãn ñeán laøm naëng hôn. - Suy tim traùi caáp coù 2 daïng ñaëc bieät: Beänh nhaân NYHA I, II coù tieân löôïng toát, Phuø phoåi caáp (OAP) keát hôïp vôùi khoù nhöng nhoùm NYHA III , IV coù thôøi gian thôû kòch phaùt döõ doäi, thôû nhanh noâng, ho, soáng trung bình < 5 naêm neáu khoâng ñöôïc khoù thôû trong tö theá naèm, ho khaïc boït ñieàu trò hieäu quaû. hoàng, vaõ moà hoâi, tím taùi, daõy duïa, tieáng Nhöõng yeáu toá döï haäu xaáu: khoâng rít thanh quaûn, ran aåm phoåi, nguy kòch coù beänh tim khôûi phaùt (beänh lyù cô tim cho tính maïng. nguyeân phaùt), khoâng coù yeáu toá khôûi phaùt Choaùng tim keát hôïp vôùi OAP, giaûm caùc giai ñoïan caáp , NYHA III, FE thaát HA < 80 mmHg vaø voâ nieäu. Thöôøng quan traùi < 30%, IC < 1,5 L/phuùt/m2, aùp löïc saùt thaáy trong caùc giai ñoïan nhoài maùu cô cuoái taâm tröông TT > 20 mmHg, noàng ñoä tim caáp vuøng tröôùc vaùch lan toûa, coù tyû leä adreùnaline/huyeát töông taêng, tieâu thuï 02 töû vong cao 50 – 80%. Hình 3: Tiến triển của phù phổi cấp - Suy tim phaûi maïn: tieán trieån thuaän tính maïng: thuyeân taéc phoåi naëng, cheïn lôïi trong caùc tröôøng hôïp coù theå ñieàu trò tim vaø thuûng vaùch lieân thaát caáp do NMCT. nguyeân nhaân sôùm. Neáu khoâng, tieán trieån Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trước vôùi nhöõng ñôït taán coâng, daãn ñeán xô mổ. gan do tim, suy kieät, phuø toøan thaân vaø Đánh giá trước mổ cung löôïng tim thaáp, vôùi khoù thôû thöôøng Phân độ theo NYHA: xuyeân, thuyeân taéc phoåi thöù phaùt cuûa öù treä tónh maïch. Phân độ mức độ nặng của suy tim theo triệu chứng của bệnh nhân dựa vào chức - Suy tim phaûi caáp thöôøng gaëp trong năng họat động thể lực (bảng 1). 3 tình huoáng caáp cöùu coù nguy hieåm ñeán 18
TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU Bảng 1: Phân độ của Hiệp hội tim mạch New York I: Khoâng coù trieäu chöùng, khoâng caûn trôû chöùc naêng II: Caûn trôû khi gaéng söùc nhieàu III: Caûn trôû khi gaéng söùc nheï IV: Coù trieäu chöùng ngay caû khi gaéng söùc nheï hoaëc nghó ngôi Nguy cơ phẫu thuật cao hơn ở các Nguy cơ phẫu thuật càng lớn khi bệnh nhân có các dấu hiệu suy tim ứ huyết suy tim bị tàn phế, lớn tuổi (> 70 tuổi), mặc dù đã được kiểm sóat vào lúc mổ. có tiền sử OAP và khi nghe tim có tiếng Nguy cơ mất bù là 10% nếu suy tim ngựa phi. Tĩnh mạch cổ căng phồng lúc mạn đã được điều trị nội khoa ổn định và nghĩ ngơi hoặc phản hồi gan tĩnh mạch 20% nếu có các dấu hiệu suy thất trái trước cảnh dương tính có giá trị dự báo dương mổ mặc dù có điều trị tốt. tính 80% bởi áp lực động mạch phổi bịt Suy tim mất bù là chống chỉ định tuyệt (PAPO) > 18 mmHg. đối thực hiện các phẫu thuật không ảnh Thang điểm Duke: hưởng đến tính mạng. Theo một đồng thuận năm 1996 tại Tỷ lệ tử vong sau mổ có liên quan Mỹ về việc đánh giá tình trạng tim mạch quan trọng với đánh giá chức năng trước trước phẫu thuật ngòai tim bằng thang mổ: 4% ở nhóm I; 11% ở nhóm II; 24% ở điểm Duke. nhóm III và 67% ở nhóm IV. Bảng 2: Thang điểm của Duke Hoïat ñoäng thoâng thöôøng haèng ngaøy (aên uoáng, veä sinh) 1 MET Ñi boä trong nhaø Ñi boä treân ñöôøng (3 – 5 km/giôø) Leo 1 taàng caàu thang khoâng ngöøng 4 MET Ñi boä treân ñöôøng (5 – 7 km/giôø) Caùc hoïat ñoäng quan troïng trong nhaø (lau nhaø) 10 MET Caùc hoïat ñoäng theå thao quan troïng (bôi loäi, tennis, tröôït tuyeát) * MET : Biến dưỡng tương đương biến dưỡng năng lượng (MET). 1 MET với nhu cầu tiêu thụ 02 ở một người đàn tương ứng với sự tiêu thụ 02 ở một người ông 40 tuổi, lúc nghĩ ngơi, hoặc 3,5 ml/ đàn ông 40 tuổi lúc nghĩ ngơi, hoặc 3 – 5 kg/phút. ml/kg/phút. Mỗi lọai họat động thể lực tiêu thụ Tiêu thụ năng lượng từ 1 – 4 MET đối năng lượng tương đương với một số mức với các họat động như ăn uống, mặc quần 19
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 5 - 3/2016 áo, đi bộ trong nhà và rửa chén bát. Leo 1 thời gian ở bệnh viện tùy thuộc vào phân tầng cầu thang , đi bộ trên mặt đất bằng 5 – độ ASA. 7 km/giờ, chạy một quãng ngắn, chơi golf Nhóm I: 0,1 % và 0,1%; nhóm II: cần từ 4 – 10 MET. Nhu cầu > 10 MET với 1,5% và 0,7%; nhóm III: 5,5% và 3,5%; bơi lội, tennis đơn giản hay đá banh. Khả nhóm IV: 18% và 18,3%. năng họat động thể lực tốt nếu > 7 MET, 4. Năm 1996, trường môn tim mạch trung bình giữa 4 – 7, và kém < 4. Hoa Kỳ/Hiệp hội tim mạch Hoa Ky (ACC/ 3. Phân độ của hiệp hội gây mê Hoa AHA) đánh giá nguy cơ tim mạch chu Kỳ (ASA) phẫu trong phẫu thuật ngòai tim dựa vào Một nghiên cứu tiền cứu ghi nhận tỷ các yếu tố lâm sàng dự báo (bảng 3). lệ biến chứng tim mạch và tử vong trong Bảng 3: Các yếu tố LS dự báo nguy cơ tim mạch chu phẫu Nguy cô TB (5 – Nguy cô cao (> 15%) Nguy cô thaáp (70) NMCT môùi (ngaøy 30 ñeán pheá Baát thöôøng ECG (phì ñaïi ngaøy 7) vôùi nguy cô thieáu Tieàn söû NMCT hoaëc TT, bloác nhaùnh traùi, baát maùu cô tim (TMCT) taùi phaùt soùng Q treân ECG thöôøng ñoïan ST - T) quan troïng Tieàn söû suy tim Khoâng phaûi nhòp xoang Côn ñau thaét ngöïc (CÑTN) Suy tim coøn buø Chöùc naêng hoïat ñoäng keùm khoâng oån ñònh hoaëc naëng Tieåu ñöôøng Tieàn söû tai bieán maïch maùu Roái loïan nhòp naëng naõo Bloác nhó thaát ôû möùc ñoä cao Cao HA khoâng kieåm soùat Loaïn nhòp thaát coù trieäu chöùng Loaïn nhòp thaát khoâng kieåm soùat ñöôïc Beänh van tim naëng * Nguy cơ tim mạch bao gồm tử vong do tim, NMCT, suy tim ứ huyết. HC MV: hội chứng mạch vành; NX: nhịp xoang; CĐTN: cơn đau thắt ngực; N: ngày; TBMMN: tai biến mạch máu não. Chuaån bò beänh nhaân tröôùc moå: ñieàu chænh laïi caùc thuoác noäi khoa ñang Trong thöïc haønh, ña soá caùc tröôøng ñieàu trò trong 48 giôø tröôùc moå. hôïp, suy tim ñeàu ñöôïc bieát vaø chaån ñoùan Raát hieám khi suy tim khoâng ñöôïc vaø tieán haønh phaãu thuaät döôùi ñieàu trò noäi chaån ñoùan hoaëc ñieàu trò. Neáu khoâng caáp khoa. Trong tình huoáng naøy chuû yeáu laø cöùu, phaûi tieán haønh ñieàu trò noäi khoa ñeå 20
TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU caûi thieän tình traïng döï tröõ tim maïch tröôùc laâu ngaøy coù nguy cô xuaát hieän roái loïan khi cho nhaäp vaoø moâi tröôøng ngoïai khoa. nhòp tim. Tình traïng thieáu nöôùc thöôøng Ñieàu trò tröôùc moå: xaûy ra, ñaëc bieät ôû beänh nhaân lôùn tuoåi, Khi khaùm tieàn meâ, BS GM chæ ñònh döôùi cheá ñoä kieâng muoái quaù chaët cheõ. cho beänh nhaân phaûi ngöng hoaëc tieáp tuïc Thieáu khoái löôïng tuaàn hoøan trong caùc thuoác ñieàu trò noäi khoa cho ñeán saùng luùc moå thöôøng thuaän lôïi daãn ñeán suy ngaøy moå. thaän chöùc naêng , moät maët gaây ngoä ñoäc * ÖÙc cheá men chuyeån (IEC) digitalique vaø maët khaùc laøm chaäm söï ñaøo thaûi cuûa caùc ñieàu trò khaùc. Vì vaäy, laøm ÔÛ ngöôøi bình thöôøng, HA ñöôïc duy trì taêng taùc duïng cuûa IEC. trong tröôøng hôïp thieáu theå tích maùu vì söï kích hoïat cuûa heä reùnine –angiotensine. Do taùc duïng trung öông cuûa thuoác lôïi tieåu coäng vôùi taùc duïng tröïc tieáp cuûa caùc ÔÛ beänh nhaân moå bò cao HA, taát caû thuoác meâ treân heä thoáng ñoäng maïch vaø tröôøng hôïp giaûm theå tích maùu ñeàu daãn tónh maïch, gaây meâ toång quaùt laøm giaûm ñeán giaûm HA quan troïng vaø ñoät ngoät caùc ñieàu kieän taûi cuûa thaát traùi. Cuõng khoâng theå traùnh ñöôïc. töông töï vôùi teâ tuûy soáng gaây öùc cheá thaàn Ngöôïc laïi, ôû beänh nhaân suy tim, kinh giao caûm tieàn haïch. Chính vì vaäy, haàu heát caùc tröôøng hôïp giaûm haäu taûi TT neân ngöng thuoác lôïi tieåu 48 giôø tröôùc moå. ñöôïc buø tröø bôûi söï caûi thieän theå tích toáng * ÖÙc cheá beâta: maùu trong moãi thì taâm thu. Hôn nöõa, caùc buoàng thaát cuûa beänh nhaân suy tim bò daõn, Trong thöïc haønh, neáu beänh nhaân ñaõ do ñoù neáu hoài löu tónh maïch giaûm cuõng ñieàu trò öùc cheá beâta lieàu thaáp laâu ngaøy, khoâng aûnh höôûng nhieàu ñeán tình traïng neân tieáp tuïc cho uoáng cho ñeán khi tieàn tuaàn hoøan. Vì vaäy, vieäc ngöng ñoät ngoät meâ. Neáu lieàu cao, neân giaûm nöõa lieàu cho IEC ôû beänh nhaân suy tim ñöôïc ñieàu trò ñeán taän saùng ngaøy moå. laâu ngaøy coù nguy cô daãn ñeán suy tim maát * Digoxine: buø. Neân tieáp tuïc ñieàu trò cho ñeán taän saùng Ngöng digitalique trong vaøi ngaøy ngaøy moå, ngoïai tröø caùc tình huoáng sau: khoâng laøm naëng theâm tình traïng tuaàân + Teâ tuûy soáng hoøan cuûa beänh nhaân. Nhöng nguy cô ngoä + Phaãu thuaät keùo daøi, nguy cô haï ñoäc digitalique naëng hôn trong tröôøng thaân nhieät sau moå hôïp roái loïan nöôùc ñieän giaûi thöôøng gaëïp + Phaãu thuaät coù nguy cô xaûy ra söï trong giai ñoïan sau moå. Vì vaäy, neân thay ñoåi quan troïng theå tích maùu vaø/hoaëc ngöng digitalique 2 hay 3 ngaøy ôû beänh dao ñoäng HA trong vaø sau moå. nhaân suy tim coù nhòp xoang. Nhöng ôû + Hö haïi chöùc naêng thaän. beänh nhaân bò rung nhó /loïan nhòp hoøan * Thuoác lôïi tieåu: toøan neân tieáp tuïc ñieàu trò digitalique cho Beänh nhaân suy tim ñieàu trò lôïi tieåu ñeán ngaøy moå neáu khoâng coù daáu hieäu ngoä 21
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 5 - 3/2016 ñoäc digitalique. Caùc phöông tieän theo doõi monitoring chu phaãu: Tuyø theo ñaùnh giaù möùc ñoä suy tim tröôùc moå, beänh nhaân seõ ñöôïc chuaån bò caùc phöông tieän monitoring trong luùc moå (baûng 4). Bảng 4: Các phương tiện monitoring chu phẫu bệnh nhân suy tim nặng Caàn thieát ECG, HA khoâng xaâm laán, Sp02, EtC02vaø nhieät ñoä Theâm (trong TH bò suy tim maát buø) HA ñoäng maïch xaâm laán Ñaët thoâng tieåu theo doõi löôïng nöôùc tieåu HA tónh maïch trung öông (CVP) Catheter Swan Ganz (Sv02) à ñaùnh giaù töôùi maùu moâ Sieâu aâm tim (söï ñoå ñaày vaø co boùp tim) Sieâu aâm Doppler ñoäng maïch chuû Khí maùu ñoäng maïch Lactate/maùu (khi huyeát ñoäng khoâng oån ñònh) Troponin I, NT-proBNP Hậu quả của gây mê và phẫu thuật ñeán giaûm tieàn taûi cuûa thaát traùi do taêng aùp trên bệnh nhân suy tim. löïc trong loàng ngöïc vaø giaûm hoài löu tónh Trong quá trình gây mê, cơ chế bù trừ maïch. Söï giaûm aùp löïc xuyeân thaønh cuûa của suy tim ít có hiệu quả. Hậu quả của thaát traùi daãn ñeán giaûm haäu taûi vaø thuaän sự hư hại các cơ chế bù trừ này thường tối lôïi cho söï toáng maùu taâm thu. thiểu trong khi gây mê, nhưng có thể trở Taùc duïng cuûa gaây meâ toång quaùt vaø nên quan trọng khi tình trạng huyết động caùc thuoác meâ: không ổn định do thuốc mê hoặc phẫu * AÛnh höôûng cuûa thuoác meâ thuật. - Benzodiazeùpine vaãn coøn ñöôïc söû 1.Taùc duïng cuûa gaây meâ: duïng vì aûnh höôûng treân tim maïch toái Taùc duïng treân thoâng khí cô hoïc: thieåu, ñaëc bieät khoâng coù taùc duïng öùc cheá Taùc duïng cuûa thôû maùy chuû yeáu do co boùp cô tim. söï quan troïng cuûa moái töông taùc tim – - Barbiturates coù theå söû duïng treân phoåi ôû caùc beänh nhaân naøy. Thôû maùy daãn beänh nhaân suy tim coøn buø vôùi ñieàu kieän 22
TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU canh lieàu taùc duïng cuûa noù. Barbiturate coù trừ halothane vì gây ức chế cơ tim. taùc duïng öùc cheá co boùp cô tim. - Nhóm morphinique liều cao , là căn - Etomidate ít coù taùc duïng öùc cheá aùp bản của gây mê, có ích lợi trong phẫu thuật caûm thuï quan vaø töông ñoái thuaän lôïi ñeå tim mạch, và được sử dụng thông thường duy trì tröông löïc giao caûm. nhất trong gây mê cho bệnh nhân suy tim, - Propofol có thể sử dụng trên bệnh nhưng dẫn đến kéo dài thời gian thở máy nhân suy tim còn bù với điều kiện canh sau mổ. Morphinique ít có tác dụng trên liều từ từ, kỹ thuật truyền propofol liên tục mạch máu, không có tác dụng ức chế co với theo dõi nồng độ đích (TCI) thì tốt hơn. bóp cơ tim và làm chậm nhịp tim do tác Kết hợp propofol và rémifentanil được ưa dụng đối giao cảm. Sử dụng liều cao , chuộng trong phẫu thuật tim mạch. chúng có tác dụng hạn chế các hậu quả tim mạch do kích thích đau. Dẫn mê có thể thực hiện với étomidate (0,3 mg/kg). Propofol có thể sử dụng Gaây meâ baèng nhoùm thuoác aù phieän nhưng với liều thấp, dưới máy bơm tiêm an toøan cho beänh nhaân suy tim, cho pheùp tự động TCI để tránh dãn mạch hoặc ức duy trì huyeát ñoäng oån ñònh sau moå. chế cơ tim nặng. - Giaõn cô khoâng khöû cuïc coù theå söû - Các thuốc nhóm bay hơi halogéné có duïng . Tuy nhieân coù moät soá löu yù : Neân tác dụng ức chế co bóp cơ tim (-) do tác duøng thuoác giaõn cô coù thôøi gian taùc duïng dụng hư hại của sự di chuyển Ca2+ nội trung bình nhö rocuronium, vecuronium. bào. Isoflurane, sevoflurane, desflurane ít Pancuronium gaây taêng nhòp tim, do taùc có tác dụng ức chế cơ tim hơn halothane. duïng öùc cheá thaàn kinh X (vagolytique). Tác dụng này một phần được bù trừ bởi Atracurium chích nhanh, keøm theo tuït giảm hậu tải của thất trái (dãn mạch ĐM). HA do phoùng thích histamine khoâng ñaëc hieäu. Celocurine laøm taêng thoaùng Tăng nhanh phần trăm hít vào của qua taàn soá tim, nhöng vaãn coøn laø thuoác desflurane kéo theo tăng kích thích giao daõn cô ñöôïc löïa choïn khi daãn meâ nhanh. cảm thoáng qua, phải tránh ở bệnh nhân Suxamethonium coù theå söû duïng khi daãn suy tim. Vì vậy, thuốc mê bay hơi halogéné meâ ôû beänh nhaân daï daøy ñaày. được duy trì để gây mê tổng quát, dưới theo dõi nồng độ tối thiểu trong phế nang, * Taùc duïng cuûa gaây meâ toång quaùt: tỷ số hít vào/thở ra. Khi gaây meâ toång quaùt moå chöông Tác dụng bảo vệ cơ tim của nhóm trình cho beänh nhaân suy tim maïn, phaûi halogené trên trái tim bị thiếu máu, hoặc keå ñeán tieán trieån cuûa suy tim, caùc beänh lyù tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim phoái hôïp, caùc thuoác ñang ñieàu trò, caùc taùc (préconditionnement), dường như càng lúc ñoäng thay ñoåi tuaàn hoøan ñaët ra cho gaây càng được chứng minh. Nhóm halogéné có meâ toång quaùt vaø phaãu thuaät. thể sử dụng nhưng ở nồng độ thấp, ngoại Gaây meâ toång quaùt daãn ñeán giaûm tieâu 23
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 5 - 3/2016 thuï 02 cô tim do giaûm taàn soá tim, co boùp Sinh lyù beänh cuûa söï maát thaêng baèng cô tim vaø caùc ñieàu kieän taûi. huyeát ñoäng khaùc nhau tuøy theo nguyeân Söï cai ñoät ngoät tình traïng taêng phaûn nhaân gaây suy tim: öùng giao caûm buø tröø khi daãn meâ coù theå - Trong caùc beänh lyù cô tim phì ñaïi, keøm theo tình traïng giaûm cung löôïng tim caùc ñieàu kieän ñoå ñaày ñoùng vai troø chính quan troïng vaø tuït HA. yeáu: taát caû caùc tröôøng hôïp thieáu khoái Ngöôïc laïi, taát caû nhöõng kích thích löôïng tuaàn hoaøn ñeàu daãn ñeán nguy cô tuït ñau chu phaãu, kieåm soaùt khoâng toát bôûi ñuû HA, chuû yeáu do maïch nhanh caûn trôû söï ñoä saâu gaây meâ daãn ñeán maïch nhanh, HA ñoå ñaày, nhaát laø rung nhó hoaëc cuoàng nhó. taêng à haäu quaû laø taêng tieàn taûi thaát traùi. Tuy nhieân, taâm thu nhó ( chieám 10 – 15% Taát caû nhöõng tröôøng hôïp thieáu khoái theå tích taâm tröông) ñoùng vai troø chính löôïng tuaàn hoøan khoâng ñieàu chænh ñeàu trong vieäc ñoå ñaày taâm tröông ôû beänh daãn ñeán nguy cô tuït HA, caøng naëng hôn nhaân suy tim. Ngöôïc laïi, vieäc ñoå ñaày quaù bôûi nhòp tim nhanh gaây caûn trôû söï ñoå ñaày möùc seõ daãn ñeán nguy cô suy thaát traùi vôùi maïch maùu. phuø phoåi caáp. Ngöôïc laïi, söï ñoå ñaày maïch maùu Trong tröôøng hôïp beänh lyù cô tim daõn quaù möùc, daãn ñeán nguy cô suy thaát traùi nôû, yeáu toá chính gaây maát buø huyeát ñoäng sung huyeát vôùi phuø phoåi caáp. Taêng söùc laø taêng söùc caûn maïch maùu heä thoáng. Söï caûn maïch maùu ngoïai bieân cuõng coù theå laø maát taâm thu nhó cuõng coù theå coù haäu quaû nguoàn goác cuûa tình traïng suy tim maát buø. nghieâm troïng. Trong quaù trình suy tim, coù nhieàu cô * Taùc duïng cuûa gaây teâ vuøng: cheá buø tröø: taêng aldosteùrone thöù phaùt, Gaây teâ vuøng ñaëc bieät thích nghi toát söï kích hoïat cuûa heä reùnine angiotensine ôû beänh nhaân suy tim. Taùc duïng giaûm ñau vaø taêng kích thích giao caûm, chòu traùch lieân tuïc vaø nhaát khoâng coù caùc giai ñoaïn nhieäm tình traïng taêng theå tích maùu vaø thöùc tænh döôøng nhö coù taùc duïng thuaän lôïi taêng söùc caûn maïch maùu heä thoáng. Caùc cô veà phöông dieän tim maïch. cheá naøy cho pheùp duy trì huyeát ñoäng oån Gaây teâ töøng hay teâ ñaùm roái laø kyõ ñònh. Söï maát oån ñònh cuûa caùc cô cheá buø thuaät gaây teâ ñöôïc löïa choïn vì khoâng aûnh tröø naøy coù theå gaây ra truïy tim maïch khi höôûng ñeán cô cheá buø tröø cuûa suy tim , do gaây meâ cho beänh nhaân suy tim. ñoù duy trì huyeát ñoäng oån ñònh. Tuy vaäy, gaây meâ toaøn thaân gaây maát Teâ tuûy soáng (TTS) coù theå coù moät soá thaêng baèng huyeát ñoäng do söï giaûm buø tröø haäu quaû quan troïng treân tim maïch: thay tröông löïc giao caûm vaø phaàn lôùn nguy cô ñoåi nhanh ñieàu kieän taûi cuûa tim keát hôïp truïy tim maïch do taùc duïng öùc cheá cô tim vôùi öùc cheá giao caûm tim khi teâ tuûy soáng cuûa caùc thuoác meâ. lan leân cao daãn ñeán suy tim maát buø. 24
TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU Vì vậy, nên tránh tê tủy sống ở bệnh moät soá nguyeân taéc chung, trong ñoù phaûi nhân suy tim nặng vì tác dụng ức chế giao keå ñeán moät soá vaán ñeà ñaëc hieäu tuøy theo cảm mạnh của nó dẫn đến nguy cơ mất nguyeân nhaân: thăng bằng về huyết động. - Duy trì theå tích maùu laø chuû yeáu, ñaëc Tê ngòai màng cứng (TNMC) có thể bieät trong tröôøng hôïp beänh lyù cô tim phì dễ dàng canh liều, ít có tác dụng hư hại ñaïi. Taêng theå tích maùu thaät söï hay töông hơn TTS. Khi tê vùng thất bại phải chuyển ñoái (truyeàn maùu nhanh, cai maùy thôû, kích sang gây mê toàn thân thì càng có nhiều thích ñau) phaûi traùnh ñeå giôùi haïn nguy cô nguy cơ hơn cho bệnh nhân suy tim. phuø phoåi. Việc sử dụng ngày càng nhiều các loại Ña soá beänh nhaân suy tim thöôøng coù thuốc chống kết dính tiểu cầu hoặc kháng tình traïng thieáu theå tích töông ñoái tröôùc đông trên bệnh nhân suy tim dẫn đến khó moå do ñieàu trò thuoác lôïi tieåu vaø cheá ñoä khăn đối với các thao tác kỹ thuật gây tê giaûm muoái. này trong giai đọan chu phẫu. - Hoaït ñoäng giao caûm tim phaûi ñöôïc 2. Tác dụng của ngoại khoa: duy trì trong khaû naêng coù theå ñöôïc. ÖÙc Nhiều cơ chế giải thích cho các hậu cheá giao caûm ñoät ngoät coù theå daãn ñeán quả trên tim mạch do phẫu thuật: ngöng tim. - Kích thích đau gây mạch nhanh và - Duy trì theå tích maùu vaø giaûm ñau tăng hậu tải thất trái. ñuû ñeå khoâng gaây maïch nhanh. Tình traïng - Thiếu khối lượng tuần hòan do chảy maïch nhanh vaø giaûm ñoå ñaày thöôøng dung máu hoặc thiếu khối lượng tuần hoàn naïp keùm ôû beänh nhaân suy tim. tương đối do tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch - Taàn soá tim nhanh gaây caân baèng dẫn đến mạch nhanh và tụt HA. Tình trạng cung-caàu 02 cô tim ñaëc bieät trong tröôøng này có thể nhanh chóng không dung nạp, hôïp suy tim do thieáu maùu. Nhòp tim đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh lý cơ tim dãn nhanh töø 120 laàn/phuùt daãn ñeán giaûm thôøi nở. gian taâm tröông gaây hö haïi söï ñoå ñaày cuûa - Taéc ngheõn hoài löu tónh maïch coù theå thaát. Caùc roái loaïn nhòp, maát ñoàng boä nhó lieân quan ñeán tö theá baøn moå, keâ goái hoaëc - thaát dung naïp raát keùm caàn phaûi ñieàu trò moät soá thuû thuaät ngoaïi khoa, laøm thay ngay töùc khaéc. ñoåi tieàn taûi cuûa thaát. - Phaûi giôùi haïn nguy cô taêng ñoät ngoät Keïp maïch maùu (keïp ÑMC, keïp haäu taûi thaát traùi, nguoàn goác cuûa phuø phoåi cuoáng gan) coù theå daãn ñeán thay ñoåi ñoät do hö haïi söï toáng maùu cuûa thaát traùi. ngoät caùc ñieàu kieän taûi cuûa tim. Taïi phoøng moå: Xöû trí trong giai ñoïan chu phaãu: Tö theá naèm ngöõa ñoâi khi khoâng dung Ñieàu trò suy tim chu phaãu döïa treân naïp toát,caàn phaûi cho thôû 02 tröôùc ôû tö 25
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 5 - 3/2016 theá nöõa ngoài. Cho thôû 02 ít nhaát 3 phuùt heä thoáng thöôøng gaëp sau moå coù lieân quan tröôùc khi tieán haønh gaây meâ phaûi ñöôïc toân ñeán taêng tröông löïc giao caûm. troïng caån thaän ôû beänh nhaân coù keát hôïp Thöùc tænh, söôûi aám, vaø run gaây taêng vôùi beänh lyù hoâ haáp vaø tieåu ñöôøng. nhu caàu tieâu thuï 02 gaáp 3 – 4 laàn laøm Trong giai ñoïan chu phaãu, traùnh haï taêng coâng hoaït ñoäng cuûa tim. Vì vaäy phaûi thaân nhieät, thieáu khoái löôïng tuaàn hoøan, traùnh haï thaân nhieät trong luùc moå. taêng haäu taûi thaát traùi, nhòp tim nhanh vaø Cai thôû maùy keøm theo taêng tieàn taûi roái loïan nhòp nhó. Theo doõi BIS ñeå canh vaø haäu taûi cuûa thaát traùi. Ngöôïc laïi, giaûm lieàu thuoác nguû chính xaùc hôn giaûm nguy haäu taûi thaát phaûi. cô öùc cheá tim maïch do quaù lieàu thuoác meâ. Ñau sau moå coù taùc duïng hö haïi treân Khi xaûy ra tuït HA vaø cung löôïng phöông dieän tim maïch vì ñau gaây taêng tim thaáp chu phaãu, phaûi kieåm tra ñoä saâu nhu caàu tieâu thuï 02 vaø thay ñoåi ñieàu kieän thuoác meâ, laøm thöû test buø dòch (truyeàn taûi cuûa tim. khoûang 250 ml dung dich keo hoaëc tinh Cuoái cuøng, söï hö haïi tình traïng döï theå) neáu huyeát ñoäng khoâng caûi thieän, chæ tröõ tim maïch laøm giôùi haïn khaû naêng thích ñònh cho thuoác inotrope (dobutamine, nghi cuûa cô tim ñoái vôùi taêng nhu caàu bieán adreùnaline) . döôõng, taêng hoài löu tónh maïch vaø taêng Sieâu aâm qua ngaõ thöïc quaûn hoaëc haäu taûi cuûa thaát traùi. sieâu aâm Doppler ÑMC laø caàn thieát trong Khi caùc beänh nhaân naøy thöùc tænh caùc tröôøng hôïp naøy. Khi tuït HA trô vôùi phaûi duy trì bình nhieät, giaûm ñau toát. ñieàu trò inotrope, coù chæ ñònh ñaët boùng ñoái Naloxone laø choáng chæ ñònh treân caùc xung noäi ÑMC. beänh nhaân naøy. Cai thôû maùy phaûi ñöôïc Khi xaûy ra cao HA à ñieàu chænh hoã trôï bôûi vieäc ñieàu chænh vaán ñeà thoâng thuoác meâ cho phuø hôïp, trong tröôøng hôïp khí vaø thieáu maùu. Ñoâi khi phaûi ñöôïc hoã caàn thieát thì duøng theâm thuoác daõn maïch trôï bôûi inotrope khi cai maùy thôû. (urapidil, nicardipine, nitroglyceùrine) Ruùt noäi khí quaûn khi bình nhieät (> Thöùc tænh gaây meâ ôû beänh nhaân suy tim 36.5C) vaø baûo ñaûm theå tích maùu ñuû. Thöùc tænh laø giai ñoaïn ñaëc bieät nguy Phoái hôïp ñieàu trò lôïi tieåu vaø dobutamine, cô ôû beänh nhaân suy tim. Ñieàu naØy do söï vaø hieän nay thöôøng duøng nhoùm thay ñoåi nhanh, quan troïng vaø ñoàng thôøi phosphodiesterase hoã trôï huyeát ñoäng cuûa nhu caàu tieâu thuï 02 vaø caùc ñieàu kieän trong quaù trình cai maùy thôû. Trong tröôøng taûi cuûa cô tim. hôïp cai maùy thôû khoù khaên, phaûi theo doõi Beänh nhaân phaûi ñöôïc theo doõi taïi löôïng nöôùc tieåu moãi giôø (bình thöôøng 1 – khoa chaêm soùc tích cöïc. Tình traïng maát 2 ml/kg/giôø) laø baèng chöùng cho söï thaêng buø thaát traùi do taêng söùc caûn maïch maùu baèng huyeát ñoäng. 26
TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU Phòng ngừa thuyên tắc mạch phải d’Anesthesie-reùanimation chirurgicale – được chăm sóc tỉ mỉ với vận động sớm, SAMU, CHU Cote de Nacre. www.jepu.net/ héparine trọng lượng phân tử thấp. txtes.asp 5. Insuffisance cardiaque. TÀI LIỆU THAM KHẢO http://www-sante.ujf- renoble.fr/ 1. D. Duterque, M. Mazerolles, P. SANTE/CardioCD/cardio/sommaire.htm Rougeù. Confeùrence d’actualistion 2001, 6. Braunwald E.. Heart disease: a p. 723 – 742. textbook of cardiovascular medicine, 5 2. J.L. Hanoux, S. Lair, J.L. eøme eùdition 1977. Edition W.B. Saunder, Gerard, H. Bricard. Insuffisance Philadelphie. cardiaque. Departement d’Anestheùsie – 7. Vacheron A., Le Feuvre C., Di Reùanimation Chirurgical, SAMU, CHU Matteo J. Cardiologie, 3 eøme eùdition de Caen. www.jepu.net/txtes.asp. Mars 1999. Expansion Scientifique 3. F. Lagneau, J. Marty. Conseùquences publications. periopeùratoires de l’insuffisance cardique. 8. Kamran Samii. Anesthesie – Les Essentiels 2005, p. 379 – 388. reùanimation Chirurgical , 3 eøme 4. J.L. Gerard, J-L. Hanouz. eùdition, 2003. pp Meùdecine – Sciences. Probleømes perioperatoires poseùs par Flammarion. l’insuffisant cardiaque. Deùpartement 27