Ghép san hô trong điều trị viêm mũi teo

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> GHÉP SAN HÔ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI TEO <br /> Nguyễn Thanh Tâm*, Trần Anh Tuấn** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: Viêm mũi teo là một bệnh tương đối ít gặp trên thế giới nhưng cũng xuất hiện ở Việt Nam. <br /> Điều trị nội khoa có kết quả tạm thời, khi ngưng thì bệnh phát lại. qua nhiều năm nghiên cứu đã cho thấy rõ điều <br /> trị phẫu thuật góp phần làm giảm triệu chứng bệnh. <br /> Phương pháp: 4 bệnh nhân chẩn đoán viêm mũi teo điều trị nội khoa không khỏi bệnh, được nhập viện điều <br /> trị phẫu thuật làm hẹp khoang mũi. Dùng San hô ghép vào hốc mũi hai bên của người bệnh dựa theo khí áp mũi. <br /> San hô được ghép vào dưới niêm mạc vách ngăn và sàn mũi làm giảm thể tích cửa mũi trước và sau 2 bên mũi. <br /> Kết quả: phẫu thuật điều trị 4 bệnh nhân: ba bệnh nhân cải thiện rõ triệu chứng: không hôi, hết vảy, nhức <br /> đầu, chảy máu mũi…, một bệnh nhân giảm triệu chứng rõ nhưng không hết hẳn. Không có trường hợp nào xảy <br /> ra biến chứng: viêm nhiễm, thải ghép hay tái hấp thu của vật liệu. <br /> Kết luận: chúng tôi thực hiện ghép san hô dưới niêm mạc vách ngăn và sàn mũi qua nội soi dưới gây mê <br /> nội khí quản là phẫu thuật khá đơn giản. Vật liệu San hô có tính tương hơp sinh học cao. Phẫu thuật giúp bệnh <br /> nhân cải thiện triệu chứng rõ đồng thời giảm hoặc mất cảm giác trống, rỗng trong hốc mũi.  <br /> Từ khoá: viêm mũi teo, trĩ mũi <br /> <br /> ABSTRACT <br /> CORAL IMPLANTS IN THE TREATMENT OF ATROPHIC RHINITIS <br /> Nguyen Thanh Tam, Tran Anh Tuan <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 146 ‐ 149 <br /> Background:  The  Atrophic  rhinitis  is  a  relative  uncommon  disease  in  the  world,  but  has  appeared  in <br /> Vietnam.  Medical  treatment  prevents  it  temporarily,  but  if  the  treatment  is  not  continued,  the  disease  recurs. <br /> Over years of research, it is clearly that surgical treatment can help reduce the disease symptoms. <br /> Methods: 4 patients who were diagnosed as the victims of the atrophic rhinitis and not cured by medical <br /> treatments, are hospitalized to operate for narrow noses. Corals are firstly transplanted on both sides of the nasal <br /> cavity of patients based on noses barometric. Next, corals are transplanted into the sub mucosal septum and floor <br /> of noses to reduce the volume of front and 2 sides of noses. <br /> Results: Surgical treatment for 4 patients: three patients whose symptoms are improved significantly: no <br /> smell,  no  scales,  no  headaches,  no  nose  bleeds...,  and  one  patient  whose  symptoms  are  reduce  clearly  but  not <br /> completely. No cases have occurred complications such as infection, transplant rejection or re‐absorption of the <br /> materials. <br /> Conclusions:  we  transplant  corals  into  the  sub  mucosal  septum  and  floor  of  noses  under  the  endoscopic <br /> anesthesia tracheal is quite simple. The corals have high biological compatibility. Surgery helps patients improve <br /> their symptoms clearly and reduce or prevent the feeling of emptiness at the nasal cavity. <br /> Keywords: Atrophic rhinitis. <br /> <br /> * Bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2, ** Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh <br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thanh Tâm – Điện thoại: 0988 869 275, Email: tamyduoc@yahoo.com  <br /> <br /> 146<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Viêm  mũi  teo  là  bệnh  được  biết  trước  công <br /> nguyên  khoảng  4000  năm(7),  đến  năm  1876 <br /> Bernhard Fraenkel mô tả bệnh với tam chứng(9) : <br /> mùi  thối,  vảy  mũi,  teo  cấu  trúc  bên  trong  hốc <br /> mũi. Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ. <br /> Về  vi  trùng  người  nhận  thấy  có  tồn  tại  thường <br /> xuyên  của  vi  khuẩn  Klebsiella ozaene  hay  độc  tố <br /> của Corynebacterum diphtheria hoặc là Perez‐ Hofer <br /> bacillus(1) . Các nghiên cứu khác cho rằng thể do <br /> thiếu  vitamin  A,  thiếu  Fe  hay  mất  cân  bằng  về <br /> nội tiết. Các tác giả khác cho rằng có thể do rối <br /> loạn về miễn dịch hay di truyền. <br /> Về  điều  trị  nội  khoa  có  tính  chất  tạm  thời <br /> gồm:  điều  trị  tại  chỗ  kết  hợp  với  toàn  thân. <br /> Trong  thời  gian  đang  điều  trị  thì  bệnh  khá  ổn <br /> nhưng khi ngưng thì bệnh phát trở lại. Điều trị <br /> phẫu  thuật  đối  với  bệnh  này,  có  2  loại  phẫu <br /> thuật  đã  được  xác  định  làm  giảm  triệu  chứng <br /> của  bệnh:  phẫu  thuật  đóng  mũi  và  phẫu  thuật <br /> làm  hẹp  hốc  mũi(2).  Vấn  đề  tái  phát  sau  phẫu <br /> thuật ở nhiều nghiên cứu cho thấy do kỹ thuật <br /> ghép  chưa  phù  hợp  hoặc  vật  liệu  ghép  chưa <br /> tương  thích  với  cơ  thể  hay  do  bị  hấp  thu.  Từ <br /> năm  1977,  San  hô  được  dùng  trong  khoa  chấn <br /> thương chỉnh hình ở Garches ‐ pháp cho kết quả <br /> tốt(5). Tại Việt Nam, San hô đã được dùng trong <br /> y  học  ở  nhiều  chuyên  ngành  trong  nhiều  năm <br /> qua(3). Do vậy, chúng tôi quyết định dùng san hô <br /> <br /> A <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ghép  vào  hốc  mũi  nhằm  làm  hẹp  mũi  để  giảm <br /> triệu chứng đối với bệnh viêm mũi teo này.  <br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> Gồm 4 bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm <br /> mũi teo nguyên phát: 3 nữ và 1 nam. Bệnh nhân <br /> đều  không  có  tiền  sử  phẫu  thuật  mũi  xoang, <br /> được cấy tìm vi khuẩn từ dịch và vảy mũi, thử <br /> giang mai, lao, chụp CT sanner mũi xoang, sinh <br /> thiết niêm mạc mũi và thử estrogen đối với bệnh <br /> nhân nữ. Ghi nhận các triệu chứng cơ năng, thực <br /> thể ở từng người bệnh. Bệnh nhân được điều trị <br /> nội khoa từ 1,5 đến 2 tháng với điều trị tại chỗ <br /> và  toàn  thân  điều  trị  về:  estrogen,  sắt,  Vitamin <br /> A.  <br /> <br /> Vật liệu nghiên cứu <br /> San hô sinh học  ‐  Bioporites,  được  sản  xuất <br /> tại Phòng Nghiên Cứu vật liệu sinh học, Bộ môn <br /> Mô  phôi  –  Di  truyền  thuộc  Trường  Đại  học  Y <br /> Phạm  Ngọc  Thạch  ‐  dạng  miếng,  đường  kính <br /> 500μm đóng gói được bao trong hai túi Nylon. <br /> <br /> Phương pháp phẫu thuật  <br /> Phẫu  thuật  được  thực  hiện  dưới  gây  mê <br /> nội  khí  quản.  Rạch  niêm  mạc  vách  ngăn  một <br /> bên mũi, bóc tách niêm mạc vách ngăn đến sàn <br /> mũi  và  gần  đến  đuôi  vách  ngăn  hai  bên  tạo <br /> nên đường hầm. Đặt miếng San hô ở hai vị trí <br /> hốc mũi hẹp nhất theo khí áp mũi đã đo trước <br /> khi phẫu thuật. <br /> <br /> B <br /> <br /> Hình 1: Phẫu thuật đặt san hô cửa mũi trước (sàn mũi) (A) Trước phẫu thuật (B) Sau phẫu thuật <br /> vuông  của  vách  ngăn  và  sàn  mũi.  Môt  mảnh <br /> Miếng  san  hô  chiều  rộng  0,5cm  dài  2cm, <br /> đối <br /> bên  theo  đường  thẳng  góc  từ  trên  vách <br /> một  được  đặt  song  song  theo  đường  góc <br /> ngăn  xuống  sàn  mũi.  Cả  hai  bên  được  ép  lại <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> <br /> 147<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> bằng spongostan. Khâu đường rạch niêm mạc <br /> tiền  đình  mũi  chỉ  tan.  Sau  48  giờ  lấy <br /> spongostan hai  bên  hốc  mũi,  bệnh  nhân  được <br /> <br /> theo dõi sau mỗi 6 tháng. Vị trí đặt được thực <br /> hiện như hình 1. <br /> <br />  A <br /> Hình 2: Phẫu thuật đặt san hô ngang phần đầu cuốn mũi giữa bên vách ngăn phía dưới. (A) Trước phẫu thuật <br /> (B) Sau phẫu thuật  <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> <br /> Bốn bệnh nhân (BN) được phẫu thuật ghép <br /> san  hô  gồm  3  nữ  và  1  nam.  Ba  bệnh  nhân  nữ <br /> ghép san hô cả 2 bên hốc mũi và sàn mũi. Một <br /> bệnh nhân nam chỉ ghép 1 bên vách ngăn và sàn <br /> mũi do bên mũi đối diện đã có mào vách ngăn <br /> giúp làm hẹp hốc mũi tự nhiên. <br /> <br /> Điều  trị  phẫu  thuật  được  đặt  ra  trên  bệnh <br /> nhân viêm mũi teo điều trị nội tái diễn kéo dài. <br /> Tuy  nguyên  nhân  bệnh  thực  sự  chưa  rõ  ràng <br /> nhưng hai phẫu thuật cơ bản để điều trị các triệu <br /> chứng  của  bệnh  được  chấp  nhận  thực  hiện  từ <br /> trước đến nay là phẫu thuật đóng mũi tạm thời <br /> và  phẫu  thuật  làm  hẹp  hốc  mũi(10).  Phẫu  thuật <br /> đóng  mũi  tạm  thời  nhiều  tác  giả  đã  cho  thấy <br /> bệnh  hầu  như  khỏi  hẳn  trong  thời  gian  đóng <br /> mũi nhưng sau đó bệnh phát lại nhanh khi mở <br /> mũi thông thoáng.  <br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân  <br /> BN<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> <br /> Giới<br /> nữ<br /> nữ<br /> nữ<br /> nam<br /> <br /> Tuổi<br /> 47<br /> 30<br /> 60<br /> 42<br /> <br /> Cư ngụ<br /> Tp.HCM<br /> Đồng nai<br /> Gia Lai<br /> Long An<br /> <br /> Nghề<br /> Buôn bán<br /> Công nhân<br /> Nội trợ<br /> Đi biển<br /> <br /> Bảng 2: triệu chứng lâm sàng trước mổ <br /> BN<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> <br /> Viêm<br /> mũi<br /> <br /> Nghẹt Mùi Vảy Chảy<br /> mũi thối<br /> máu<br /> x<br /> x<br /> x<br /> x<br /> 2 bên<br /> 2 bên<br /> x<br /> x<br /> x<br /> x<br /> 2 bên<br /> x<br /> x<br /> x<br /> x<br /> x<br /> x<br /> x<br /> không<br /> 1 bên(t)<br /> <br /> Mất<br /> mùi<br /> Giảm<br /> Mất<br /> Mất<br /> Giảm<br /> <br /> Nhức<br /> đầu<br /> x<br /> x<br /> x<br /> x<br /> <br /> Bảng 3: triệu chứng lâm sàng sau mổ <br /> BN<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> <br /> Nghẹt<br /> mũi<br /> ±<br /> ±<br /> -<br /> <br /> Mùi<br /> thối<br /> ±<br /> -<br /> <br /> Vảy<br /> ±<br /> -<br /> <br /> (± : lúc có lúc không, ‐: không ) <br /> <br /> 148<br /> <br /> Chảy<br /> máu<br /> -<br /> <br /> Mất<br /> mùi<br /> +<br /> ±<br /> mất<br /> ±<br /> <br /> Nhức<br /> đầu<br /> ±<br /> -<br /> <br /> Phẫu  thuật  làm  hẹp  hốc  mũi  đã  được  thực <br /> hiện với nhiều phương pháp kể cả cấy ghép làm <br /> hẹp hốc mũi. Trước đây các tác giả đã dùng vật <br /> liệu  tự  thân:  xương  mào  chậu.  Xương  tự  thân <br /> không bị thải ghép nhưng bị tái hấp thu. Trong <br /> những  năm  qua,  nhiều  vật  liệu  khác  nhau  đã <br /> được cấy ghép như acrylic, sụn, Ivalin miếng bọt <br /> biển và Triosite với fibrin glue(1). Hầu hết các vật <br /> liệu ghép đều có kết quả tốt. Tuy nhiên sau một <br /> thời  gian  ngắn  vật  liệu  bị  thải  ghép,  biểu  hiện <br /> viêm mạn tính hay nhiễm trùng cấy ghép. Năm <br /> 2000,  Goldenberg  dùng  Plastipore(2)  (bọt  biển <br /> polyethylene)  có  tính  trơ  cao,  phản  ứng  với  cơ <br /> thể  rất  thấp.  Plastipore  dùng  ghép  cho  8  bệnh <br /> nhân  theo  dõi  trong  18  tháng  chỉ  có  1  trường <br /> hợp bị thải ghép. Từ năm 1999 đếm nay San hô <br /> được sử dụng thành công nhiều trong lĩnh vực y <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> học  ở  nhiều  chuyên  khoa:  Chấn  thương  chỉnh <br /> hình(6),  Mắt,  Răng  hàm  mặt(4)  ,  Tai  Mũi  Họng. <br /> San  hô  có  tính  trơ  cao,  cấu  tạo  tự  nhiên  tương <br /> hợp  sinh  học  cao.  Đặc  biệt,  san  hô  có  tính  dẫn <br /> tạo xương, khi san hô thoái biến thì có sự  hình <br /> thành  xương  mới  thay  thế(8)  .  Chúng  tôi  nhận <br /> thấy  san  hô  tự  nhiên  có  điểm  vượt  trội  hơn <br /> Plastipore chế tạo. Ở nghiên cứu này, chúng tôi <br /> ghép san hô làm hẹp hốc mũi đối với bệnh viêm <br /> mũi teo nhằm làm giảm hay hết các triệu chứng <br /> của  bệnh.  Mục  tiêu  của  chúng  tôi  là  giống  với <br /> các  nghiên  cứu  trước  đây  nhưng  vật  liệu  ghép <br /> và kỹ thuật thì khác. Các nghiên cứu trước dùng <br /> vật liệu ghép dọc  theo  chiều  hai  bên  vách  mũi. <br /> Còn ở nghiên cứu chúng tôi chỉ đặt mãnh ghép <br /> rộng 0,5cm ở nơi hẹp nhất của mũi làm cho mũi <br /> hẹp thêm dựa theo khí áp mũi. Kết quả 4 trường <br /> hợp ghép: 3 bệnh nhân biến mất mùi hôi, vảy và <br /> các  cảm  giác:  nhức  đầu,  trống  hay  rỗng  mũi.... <br /> Và 1 bệnh nhân còn ít vảy mũi, nhức đầu. Theo <br /> dõi gần 10 tháng nay kết quả giảm triệu chứng <br /> của  bệnh  nhân  sau  mổ  trong  nghiên  cứu  của <br /> chúng tôi cũng tương tự như ở nghiên cứu khác <br /> đồng thời chưa nhận thấy dấu hiệu viêm nhiễm <br /> hay thải ghép của vật liệu. <br /> <br /> đối với cơ thể chưa nhận thấy biến chứng viêm <br /> hay thải ghép. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng <br /> tôi  còn  hạn  chế  về  số  lượng  bệnh  nhân  và  thời <br /> gian theo dõi thêm để khẳng định về giá trị. <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> <br /> 9.<br /> <br /> Chúng  tôi  dựa  theo  khí  áp  mũi,  đặt  các <br /> mãnh  ghép  nơi  hẹp  nhất  làm  cho  mũi  trở  nên <br /> hẹp  hơn  khác  với  nghiên  cứu  trước  đây  đặt <br /> mảnh ghép theo cả chiều dài hốc mũi nhưng kết <br /> quả làm giảm triệu chứng của bệnh cũng tương <br /> tự như nhau. Vật liệu sinh học, San hô ghép vào <br /> vách ngăn và sàn mũi có khả năng dung nạp tốt <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO  <br /> 1.<br /> <br /> De  Souza  FM,  Goodman  WS  (1997).  Atrophic  rhinitis.In: <br /> English GM,editor. Otolaryngology. Philadelphia: Lippincott‐<br /> Raven, p.1‐10. <br /> Goldenberg  D,  Danino  J,  Netzer  A,  Joachims  HZ  (2000). <br /> Plastipore  implants  in  the  surgical  treatment  of  atrophic <br /> rhinitis: technique and results. Otolaryngol Head Neck Surg <br /> 122:794–797. <br /> Lê Hoàng Phong (2011) “ Lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh <br /> học Việt Nam” Luận án Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược <br /> Tp. HCM, tr 5‐45. <br /> Lê Thị Xuân Nga (2003) “ Thử nghiệm lâm sàng ghép Porites <br /> vào  ổ  răng  ngay  sau  mổ.  Luận  án  thạc  sĩ  y  học.  Đại  học  Y <br /> Dược Tp.HCM, tr 10‐30. <br /> Malard  O,  Espitalier  F;  Bordure  P,  Daculsi  G  (2007). <br /> “Biomaterials for tissue reconstruction and bone substitution <br /> of the ear, nose and throat, face and neck”, Expert Review of <br /> Medical Devices, vol. 4, number 5, pp 729 – 739 (11). <br /> Phan Quang Sơn (2003) “Nghiên cứu tạo hình bản sống trong <br /> điều trị bệnh tủy do hẹp ống sống cổ. Luận án thạc sĩ y học. <br /> Đại học Y Dược Tp.HCM. <br /> Shehata M. (1996) Atrophic rhinitis. Am J Otolaryngol; 17: 81 <br /> – 6. <br /> Tô  Vũ  Phương,  Trần  Bắc  Hải,  Trần  Công  Toại,  Đoàn  Bình <br /> (1995) “Khảo sát đặc tính đặc tính lý hóa của các thoải san ho <br /> vùng biển Việt Nam làm vật liệu sinh học ghép thay xương” <br /> Tài  liệu  nghiên  cứu,  Bộ  môn  Mô  phôi  –  Di  truyền  học,  Đại <br /> học Y Phạm Ngọc Thạch. <br /> Weir  N  (1990).  Otology  and  laryngology  departments, <br /> societies and journals. In: Weir N, editor. Otolaryngology—an <br /> illustrated history.Cambridge: Butterworth;p 151. <br /> Young  A  (1971).  Closure  of  nostrils  in  atrophic  rhinitis.  J <br /> Laryngol Otol; 85: 715‐8. <br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> 10.<br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài <br />  <br />  <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo <br /> Ngày bài báo được đăng: <br />  <br /> <br />  22/08/2013. <br />  03/09/2013. <br /> 18/10/2013 <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> <br /> 149<br /> <br />