Giá trị của CRP, Procalcitonin, LDH trong tiên đoán hoại tử tụy và tiên lượng ở bệnh nhân viêm tụy cấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày khảo sát mối liên quan giữa mức độ tăng về nồng độ CRP, Procalcitonin và LDH với độ nặng của viêm tụy cấp theo phân loại của Atlanta sửa đổi năm 2012 và biến cố hoại tử tụy ở bệnh nhân viêm tụy cấp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giá trị của CRP, Procalcitonin, LDH trong tiên đoán hoại tử tụy và tiên lượng ở bệnh nhân viêm tụy cấp

Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 8 (2023) 238-245 INSTITUTE OF COMMUNITY HEALTH THE VALUE OF CRP, PROCALCITONIN, LDH AT PREDICTING PANCREATIC NECROSIS AND PROGNOSING FOR PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS Ha Vu1,2*, Nguyen Huynh Thanh Tuan1, Trinh Truong Vinh1, Nguyen Thi Ha Anh1, Huynh Uyen Nhi1, Hoang Vu Uyen Thanh1, Ngo Thi Thanh Quyt2 1 School of Medicine, Vietnam National University Ho Chi Minh City - Dong Hoa ward, Di An city, Binh Duong, Vietnam 2 Thong Nhat Hospital - No. 1 Ly Thuong Kiet, Ward 7, Tan Binh District, Ho Chi Minh City, Vietnam Received 10/07/2023 Revised 01/08/2023; Accepted 25/08/2023 ABSTRACT Objectives: This study is aimed to determine correlation between the CRP, PCT and LDH and acute pancreatitis, and to estimate the value of CRP, PCT and LDH in predicting the severity of acute pancreatitis according to revision of the Atlanta classification 2012 and pancreatic necrosis. Subject and method: We undertook a retrospective and prospective review of 280 patients with acute pancreatitis, eligible for participation in the study, and admitted to the Department of Gastroenterology and Department of Pancreatic and Biliary Surgery of Thong Nhat Hospital, Ho Chi Minh City from January 1st 2015 to May 1st 2023. Results: Concerning the prediction of severity of AP, CRP (with the optimal cut-off 150mg/L) had the sensitivity 85,71% and the specifcity 73,03%. Concerning the prediction of pancreatic necrosis, CRP (with the optimal cut-off 110mg/L) had the sensitivity 94,1% and the specifcity 64,7%. Concerning the prediction of severity of AP, PCT (with the optimal cut-off 0,327ng/mL) had the sensitivity 92,9% and the specifcity 72,4%. Concerning the prediction of pancreatic necrosis, PCT (with the optimal cut-off 0,965 ng/mL) had the sensitivity 92,2% and the specifcity 96,2%. Concerning the prediction of severity of AP, LDH (with the optimal cut-off 480 U/L) had the sensitivity 76,2% and the specifcity 98,8%. Concerning the prediction of pancreatic necrosis, LDH (with the optimal cut- off 290mg/L) had the sensitivity 87% and the specifcity 100%. Conclusion: CRP, PCT and LDH are inexpensive to measure, and testing are readily available. In adition, CRP, PCT and LDH may have a good value in the prediction of the severity of acute pancreatitis and pancreatic necrosis. Keywords: Acute pancreatitis, CRP, Procalcitonin, LDH, prognosing, pancreatic necrosis. *Corressponding author Email address: havudr@gmail.com Phone number: (+84) 983 979 500 https://doi.org/10.52163/yhc.v64i8 238
H. Vu et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 8 (2023) 238-245 GIÁ TRỊ CỦA CRP, PROCALCITONIN, LDH TRONG TIÊN ĐOÁN HOẠI TỬ TỤY VÀ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP Hà Vũ1,2*, Nguyễn Huỳnh Thanh Tuấn1, Trịnh Trường Vinh1, Nguyễn Thị Hà Anh1, Huỳnh Uyển Nhi1, Hoàng Vũ Uyên Thanh1, Ngô Thị Thanh Quýt2 1 Khoa Y, Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh - phường Đông Hòa, TP Dĩ An, Bình Dương, Việt Nam 2 Bệnh viện Thống Nhất - Số 1 Lý Thường Kiệt, phường 7, quận Tân Bình, TP Hồ Chí Minh, Việt Nam Ngày nhận bài: 10 tháng 07 năm 2023 Chỉnh sửa ngày: 01 tháng 08 năm 2023; Ngày duyệt đăng: 25 tháng 08 năm 2023 TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa mức độ tăng về nồng độ CRP, Procalcitonin và LDH với độ nặng của viêm tụy cấp theo phân loại của Atlanta sửa đổi năm 2012 và biến cố hoại tử tụy ở bệnh nhân viêm tụy cấp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu có phân tích, trên trên 280 bệnh nhân viêm tụy cấp điều trị tại Khoa Nội Tiêu hóa và Khoa Ngoại Gan – Mật – Tụy Bệnh viện Thống Nhất – Thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2015 đến 01/05/2023. Kết quả: Đối với CRP, điểm cắt tối ưu về nồng độ của trong tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy cấp là 150mg/L với độ nhạy 85,71%, độ đặc hiệu 73,03%; và trong tiên đoán hoại tử tụy là 110mg/L với độ nhạy 94,1%, độ đặc hiệu 64,7%. Đối với PCT, điểm cắt tối ưu về nồng độ tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy cấp là 0,327ng/mL với độ nhạy 92,9%, độ đặc hiệu 72,4% và trong tiên đoán hoại tử tụy là 0,965 (ng/mL) với độ nhạy 92,2%, độ đặc hiệu 96,2%. Đối với LDH, điểm cắt tối ưu về nồng độ trong tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy cấp là 480 U/L với độ nhạy 76,2%, độ đặc hiệu 98,8% và điểm cắt tối ưu về nồng độ trong tiên đoán hoại tử tụy là 290 U/L với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 100%. Kết luận: CRP, PCT và LDH là các xét nghiệm sinh hóa đơn giản dễ thực hiện, cho kết quả nhanh, có giá trị tốt trong tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy cấp và tiên đoán hoại tử tụy. Từ khóa: Viêm tụy cấp, CRP, Procalcitonin, LDH, tiên lượng, hoại tử tụy. *Tác giả liên hệ Email: havudr@gmail.com Điện thoại: (+84) 983 979 500 https://doi.org/10.52163/yhc.v64i8 239
H. Vu et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 8 (2023) 238-245 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2.4. Cỡ mẫu - Cỡ mẫu: Được tính toán theo công thức: Viêm tuỵ cấp (VTC) là một bệnh thường gặp ở khoa cấp cứu các bệnh viện. Ở Việt Nam tần suất VTC ngày càng tăng. Có rất nhiều nguyên nhân VTC, trong đó ba nguyên nhân hàng đầu đó là sỏi mật, rượu và tăng triglyceride [1]. Khoảng 10 – 15% trường hợp VTC diễn tiến nặng có N sẽ lấy giá trị lớn hơn trong 2 giá trị N1 và N2 thể dẫn đến tử vong. Tỉ lệ tử vong khác nhau tuỳ theo các thể bệnh: viêm tuỵ cấp nhẹ (< 1%) và nặng (40 – Trong đó: 60%). Vì vậy, việc chẩn đoán đúng và sớm các trường N: cỡ mẫu tối thiểu cho mục tiêu nghiên cứu. hợp VTC nặng, dự đoán chính xác diễn tiến bệnh, là N1: cỡ mẫu tối thiểu cần cho độ nhạy. những yếu tố đóng vai trò mấu chốt để điều trị thành công, giảm thiểu nguy cơ tử vong Tuy nhiên, hiện nay N2: cỡ mẫu tối thiểu cần cho độ đặc hiệu. các thang điểm đánh giá độ nặng của VTC phức tạp α: ngưỡng sai lầm loại I. và cần nhiều thời gian. Trên cơ sở này nhiều tác giả đã thực hiện các nghiên cứu nhằm xác định mối tương Z(1-α/2): trị số của phân phối chuẩn, với α = 0,05 thì quan giữa biến đổi nồng độ các chất chỉ điểm sinh hoá Z(1-α/2) =1,96. với biến chứng hoại tử tụy và độ nặng của VTC, trong d: sai số cho phép, được lấy bằng 0,01 đó CRP, Procalcitonin, LDH được xem là những xét Sens: độ nhạy kỳ vọng theo nghiên cứu trước. nghiệm tiềm năng [2]. Tuy nhiên, việc đánh giá tiên lượng bệnh sớm dựa vào các xét nghiệm này vẫn chưa Spec: độ đặc hiệu kỳ vọng theo nghiên cứu trước. được thực hiện nhiều. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài p: tỷ lệ hiện mắc của VTC. này nhằm mục tiêu sau: Thay vào công thức, tính ra được: N = 271 mẫu, làm Khảo sát mối liên quan giữa mức độ tăng về nồng độ tròn 280 mẫu CRP, Procalcitonin và LDH với độ nặng của VTC theo phân loại của Atlanta sửa đổi năm 2012. 2.5. Nội dung nghiên cứu và quy trình thu thập số liệu Khảo sát mối liên quan giữa mức độ tăng về nồng độ CRP, Procalcitonin và LDH với biến cố hoại tử tụy trên Bước 1: Lập danh sách bệnh nhân. bệnh nhân VTC. Thống kê danh sách bệnh nhân nhập viện điều trị VTC bằng phần mềm Hsoft. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bước 2: Mượn hồ sơ đối với các trường hợp hồi cứu Đối với các trường hợp hồi cứu, sau khi có danh sách 2.1. Thiết kế nghiên cứu tổng hợp gửi lên phòng kế hoạch tổng hợp và phòng lưu Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu có phân tích. trữ để mượn những hồ sơ. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Bước 3: Thu thập dữ liệu: Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Tiêu hoá và Khoa Xác định nồng độ CRP và LDH tại thời điểm sau nhập Ngoại Gan Mật Tụy của Bệnh viện Thống Nhất - Thành viện 24 giờ (T1), sau 48 giờ (T2), sau 72 giờ (T3). phố Hồ Chí Minh. Xác định nồng độ PCT tại thời điểm sau nhập viện 24 Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2015 đến 01/05/2023. giờ (T1). 2.3. Đối tượng nghiên cứu Thu thập dữ liệu dựa trên các thông tin hành chính, dân số, lâm sàng, cận lâm sàng và điền vào phiếu thu thập Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán VTC và được nhập viện điều trị tại Khoa Nội Tiêu hoá và Khoa Ngoại Gan Phân loại bệnh nhân VTC thành 4 nhóm: VTC mức độ Mật Tụy của Bệnh viện Thống Nhất – Thành phố Hồ nhẹ, VTC mức độ trung bình-nặng, VTC thể phù nề, Chí Minh. VTC thể hoại tử. 240
H. Vu et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 8 (2023) 238-245 2.6. Xử lý và phân tích số liệu toàn quyền từ chối khi không muốn tham gia. Sử dụng phần mềm SPSS 16.0. 2.7. Đạo đức nghiên cứu 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu không gây bất kỳ một ảnh hưởng gì đến quá trình điều trị của đối tượng. Các đối tượng tham gia 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Trung bình = 44,7 ±13,4 Tuổi n % 18 – 29 27 9,6% 30 – 39 86 30,8% 40 – 49 70 25% 50 – 59 73 26% ≥ 60 24 8,7% Giới tính Nam 245 87,5% Nữ 35 12,5% Tiền sử mắc VTC n % Không 180 64,4% 1 lần 87 30,8% Trên 2 lần 13 4,8% Nhận xét: nữ là 7:1. Độ tuổi trung bình mắc VTC là 44,7 ±13,4 tuổi. Trong Có 64,4% chưa từng có tiền sử mắc VTC trước đó. đó chiếm đa số là nhóm từ 30-39 tuổi (30,8%). 3.2. Đặc điểm về nguyên nhân, mức độ bệnh và thể Phần lớn các bệnh nhân VTC là nam giới, tỷ lệ nam/ VTC 241
H. Vu et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 8 (2023) 238-245 Bảng 3.2. Đặc điểm về nguyên nhân, mức độ bệnh và thể VTC Đặc điểm Nguyên nhân n Tỷ lệ % Rượu 159 56,7% Sỏi đường mật 51 18,3% Tăng Triglyceride 41 14,4% Giun 11 3,8% Không xác định 18 6,7% Mức độ bệnh n Tỷ lệ % Nhẹ 160 57,2 Trung bình – nặng 120 42,8% Thể VTC n Tỷ lệ % Phù nề 255 91,3 Hoại tử 25 8,7 Nhận xét: hơn (42,8%). Đứng hàng đầu là VTC do rượu (56,7%), tiếp theo VTC thể phù nề chiếm đa số (91,3%), thể hoại tử chiếm là nguyên nhân do sỏi (18,3%), nguyên nhân do tăng tỷ lệ thấp hơn (8,7%). TG (14,4%). 3.3. Sự thay đổi nồng độ CRP, PCT và LDH của đối VTC mức độ nhẹ chiếm đa số với tỷ lệ 57,2%, VTC tượng nghiên cứu mức độ nhẹ mức độ trung bình – nặng chiếm tỷ lệ thấp Bảng 3.3. Sự thay đổi nồng độ CRP, PCT và LDH huyết thanh ở bệnh nhân VTC mức độ trung bình - nặng và VTC mức độ nhẹ theo phân độ Atlanta hiệu chỉnh năm 2012 Ngày Mức độ Nồng độ CRP (mg/L) Nồng độ LDH (U/L) Nồng độ PCT (ng/mL) p Trung bình – Nặng 10,7 ± 10 202,6 ± 31,1 29,55 ± 33,18 1
H. Vu et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 8 (2023) 238-245 Bảng 3.4. Sự thay đổi nồng độ CRP, PCT và LDH huyết thanh ở bệnh nhân VTC thể phù nề và VTC thể hoại tử Ngày Thể Nồng độ CRP (mg/L) Nồng độ LDH (U/L) Nồng độ PCT (ng/mL) p Hoại tử 159 ± 19,24 250 ± 22,41 16,38 ± 27,53 1
H. Vu et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 8 (2023) 238-245 Biểu đồ 2.2. Diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ CRP, PCT và LDH trong tiên đoán VTC thể hoại tử Nhận xét: cũng cho thấy nồng độ đỉnh CRP đều đạt được ở ngày thứ 2-3 và nồng độ CRP của các bệnh nhân VTC nặng Đối với CRP, diện tích dưới đường cong ROC là 85,9%. cao hơn nhóm nhẹ có ý nghĩa thống kê ở tất cả các Điểm cắt tối ưu của CRP trong tiên đoán hoại tử tụy là thời điểm nghiên cứu trong vòng 2 tuần đầu của bệnh. 110mg/L với độ nhạy 94,1%, độ đặc hiệu 64,7%. CRP có thể được sản xuất với sự kích thích của các yếu Đối với PCT, diện tích dưới đường cong ROC là 96,4%. tố như nhiễm khuẩn, là hiện tượng thường gặp trong Điểm cắt tối ưu của PCT trong tiên đoán hoại tử là các trường hợp VTC nặng có diễn biến kéo dài. Trong 0,965 (ng/mL) với độ nhạy 92,2%, độ đặc hiệu 96,2%. nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được Đối với LDH, diện tích dưới đường cong ROC là định lượng nồng độ CRP trong 3 ngày đầu của bệnh. Các kết quả cho thấy rằng mặc dù CRP tăng ở mọi 97,6%. Điểm cắt tối ưu của LDH trong tiên đoán hoại trường hợp bệnh nhân bị VTC, tuy nhiên nồng độ CRP tử tụy là 290 (U/l) với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 100%. tăng cao ở ngày 2 có ý nghĩa tiên lượng nặng. Điều này tương đồng với kết quả được thực hiện bởi Treister và 4. BÀN LUẬN các cộng sự [5]. Như vậy, CRP là một chỉ dấu sinh học có hiệu quả trong việc tiên đoán sớm VTC nặng với độ 4.1. Sự thay đổi nồng độ CRP ở bệnh nhân VTC nhạy và độ đặc hiệu cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ CRP trung Về biến chứng hoại tử tụy, kết quả nghiên cứu của bình là 15,79±27,9 (mg/L), giá trị thấp nhất là 0,08 chúng tôi cho thấy nồng độ CRP ở bệnh nhân VTC thể (mg/L), giá trị cao nhất là 230,2(mg/L). Kết quả này hoại tử cao hơn VTC thể phù nề ở cả 3 thời điểm và có tương tự với nghiên cứu của một số tác giả trong nước ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả như Vũ Công Thắng [3], Đỗ Quang Út [4]. nghiên cứu trước đó trong dự báo viêm tụy cấp hoại tử [6]. Giedrius Barauskas ghi nhận nồng độ CRP tăng có Về vai trò của CRP trong tiên lượng VTC nặng, nghiên ý nghĩa trong giai đoạn sớm của VTC hoại tử. Trong cứu của chúng tôi cho thấy biến đổi của nồng độ CRP nghiên cứu của chúng tôi, việc lựa chọn ngưỡng cắt là trong diễn tiến của bệnh VTC có tương quan với mức 110mg/L giúp xác định nhóm bệnh nhân có nguy thấp độ nặng nhẹ của bệnh. Kết quả một số nghiên cứu bị hoại tử tụy với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. trước đó đều thấy rằng nồng độ CRP huyết thanh của các bệnh nhân VTC nặng cũng như nhẹ đều tăng cao 4.2. Sự thay đổi nồng độ PCT ở bệnh nhân VTC ngay từ ngày đầu của bệnh và tăng cao nhất ở ngày Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ PCT trung bình thứ 3 sau đó giảm dần. Kết quả của Đỗ Quang Út [4] trong huyết thanh bệnh nhân VTC nặng là 8,24±20,79 244
H. Vu et al. / Vietnam Journal of Community Medicine, Vol. 64, Special Issue 8 (2023) 238-245 (ng/ml), giá trị thấp nhất là 0,02 (ng/ml), giá trị cao nhất TÀI LIỆU THAM KHẢO là 120 (ng/ml). Về vai trò tiên lượng VTC nặng, điểm cắt của PCT của [1] Mark Topazian, Yamada’s Textbook of chúng tôi nhỏ hơn so với SuMiWoo và cộng sự [7] là Gastroenterology. Nhà xuất bản Wiley, 2022, 1,7 (ng/ml). Sỡ dĩ điểm cắt của chúng tôi nhỏ hơn so trang 2122-2146. với các tác giả khác có lẽ vì nghiên cứu này chỉ có thể [2] Florence C. Riché et al., Inﬂammatory đánh giá theo dõi tại thời điểm sau nhập viện 24 giờ, cytokines, C reactive protein, and procalcitonin chưa phải là thời điểm bệnh diễn tiến nặng nhất trên cả as early predictors of necrosis infection in acute lâm sàng và xét nghiệm, nồng độ PCT chưa tăng cao necrotizing pancreatitis. Surgery, 2003,133(3): nhất trong máu. Bệnh nhân VTC mức độ trung bình – 257–262. nặng có quá trình viêm tụy lan rộng gây tổn thương các [3] Vũ Công Thắng, Nghiên cứu tiên lượng VTC cơ quan lân cận, nặng hơn là quá trình đáp ứng viêm hệ theo thang điểm IMRIE và Balthazar. Luận văn thống, có thể kèm thêm yếu tố nhiễm khuẩn do thẩm lậu tốt nghiệp bác sỹ nội trú, 2010. vi khuẩn trong bệnh sinh VTC. Tất cả các nguyên nhân này làm PCT tăng cao hơn những bệnh nhân VTC nhẹ. [4] Đỗ Quang Út, Nghiên cứu nồng độ protein phản ứng C trong huyết thanh bệnh nhân VTC; Luận Về vai trò tiên đoán hoại tử tụy, điểm cắt tối ưu của văn thạc sỹ Y học, 2006. PCT trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so nghiên cứu của nghiên cứu Muler và cộng sự với giá trị PCT [5] Triester SL, Kwodley KV, Prognostic factors in ≥3,5ng/ml [8]. acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol, 2002, 34(2):167-76. 4.3. Sự thay đổi nồng độ LDH ở bệnh nhân VTC [6] J A Viedma et al., Role of interleukin-6 in Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ LDH có tương acute pancreatitis. Comparison with C-reactive quan với mức độ nặng của bệnh và biến chứng hoại tử tụy ở bệnh nhân VTC. Về vai trò tiên lượng VTC nặng, protein and phospholipase A. Gut, 1992, 33(9): Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu 1264–1267. trong nước [9]. Về vai trò tiên đoán hoại tử tụy, kết quả [7] Woo SM et al., Comparison of serum này tương tự với nghiên cứu Rau và các cộng sự khi rút procalcitonin with Ranson, APACHE-II, ra kết luận bệnh nhân VTC hoại tử có biểu hiện tăng Glasgow and Balthazar CT severity index scores LDH sớm và kéo dài hơn với nồng độ cao hơn ở bệnh in predicting severity of acute pancreatitis. The nhân VTC phù nề [10]. Korean journal of gastroenterology, 2011, LDH tăng cao hơn ở nhóm VTC nặng, phần lớn là viêm 58(1): 31–37. tụy hoại tử, tổ chức hoại tử càng rộng, LDH được giải [8] A Muler, W Uhl et al., Role of procalcitonin and phóng càng nhiều, tương ứng với mức độ trầm trọng granulocyte colonystimulating factor in the early của bệnh. prediction of infected necrosis in severe Acute pancreatitis. Gut, 2000, 46(2): 233-238. 5. KẾT LUẬN [9] Phạm Trần Chí, Hoàng Trọng Thảng, Lâm Thị Vinh, Tìm hiểu mối liên quan giữa protein Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối tương phản ứng C và LDH với diễn tiến và độ nặng quan giữa nồng độ CRP, PCT và LDH với mức độ nặng của VTC. Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam, của VTC và biến chứng hoại tử tụy. Đây là các chỉ dấu 2006, 1(2): 86-91. sinh học có giá trị tiên lượng VTC nặng và tiên đoán [10] Rau B et al., The clinical value of human hoại tử tụy. pancreas‐specific protein procarboxypeptidase B Nên áp dụng việc định lượng CRP, PCT, LDH thường as an indicator of necrosis in acute pancreatitis: quy để tiên lượng mức độ nặng và tiên đoán hoại tử tụy Comparison to CRP and LDH; Pancreas, 1998, VTC nhanh chóng và chính xác. 17(2):134‐139. 245