Giá trị của đặt clip đánh dấu trong sinh thiết kim lõi dưới sự hướng dẫn của siêu âm đối với việc định vị ung thư vú trước và sau khi hóa trị tân bổ trợ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Việc đặt các clip đánh dấu trong vú đã được chứng minh là hữu ích cho việc xác định vị trí khối u ở những bệnh nhân trải qua hóa trị tân bổ trợ và phẫu thuật bảo tồn vú. Nghiên cứu xem xét tính khả thi của việc sử dụng hệ thống đánh dấu clip để định vị ung thư vú và ảnh hưởng của nó đối với việc đánh giá hình ảnh đáp ứng điều trị sau hóa trị tân bổ trợ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giá trị của đặt clip đánh dấu trong sinh thiết kim lõi dưới sự hướng dẫn của siêu âm đối với việc định vị ung thư vú trước và sau khi hóa trị tân bổ trợ

HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY GIÁ TRỊ CỦA ĐẶT CLIP ĐÁNH DẤU TRONG SINH THIẾT KIM LÕI DƯỚI SỰ HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM ĐỐI VỚI VIỆC ĐỊNH VỊ UNG THƯ VÚ TRƯỚC VÀ SAU KHI HÓA TRỊ TÂN BỔ TRỢ Huỳnh Quang Khánh1, Lê Tuấn Anh2, Nguyễn Văn Khôi1 TÓM TẮT 3 đánh dấu clip được ghi nhận và không có khó Đặt vấn đề: Việc đặt các clip đánh dấu trong khăn gì trong việc đánh giá đáp ứng điều trị đối vú đã được chứng minh là hữu ích cho việc xác với hóa trị liệu tân bổ trợ. định vị trí khối u ở những bệnh nhân trải qua hóa Kết luận: Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trị tân bổ trợ và phẫu thuật bảo tồn vú. Nghiên trọng của việc đặt clip đánh dấu trong vú trước cứu xem xét tính khả thi của việc sử dụng hệ khi hóa trị tân bổ trợ. Nên đặt các clip đánh dấu thống đánh dấu clip để định vị ung thư vú và ảnh để giúp định vị chính xác giường khối u. Giúp hưởng của nó đối với việc đánh giá hình ảnh đáp cho phẫu thuật biết vị trí gường u trong phẫu ứng điều trị sau hóa trị tân bổ trợ. thuật bảo tồn vú. Ngoài ra còn giúp cho nhà giải Chỉ định: bệnh nhân nghi ngờ ung thư vú phẫu bệnh đánh giá chính xác đáp ứng trên mô xâm lấn có đường kính ít nhất 2 cm (cT2), đã bệnh học là hoàn toàn hay chưa. được sinh thiết kim lõi dưới hướng dẫn siêu âm Từ khóa: ung thư vú, hóa trị tân bổ trợ, phẫu trước phẫu thuật bằng cách sử dụng hệ thống kim thuật bảo tồn vú, clip đánh dấu, đáp ứng mô bệnh sinh thiết vú và đánh dấu clip trong vú bằng cách học hoàn toàn. sử dụng hệ thống clip được đưa trực tiếp dựa trên Marker™ đã được thiết lập, trước hóa trị liệu tân SUMMARY bổ trợ và phẫu thuật theo lịch trình sau đó. Vị trí VALUE OF PLACING MARKER CLIPS của clip đánh dấu trong vú được kiểm soát bằng IN ULTRASOUND-GUIDED CORE siêu âm và X quang vú kỹ thuật số. NEEDLE BIOPSY FOR BREAST Đánh giá: Siêu âm và chụp X quang vú giúp CANCER LOCALIZATION BEFORE đánh giá vị trí clip. Ngoài ra còn giúp đánh giá AND AFTER NEOADJUVANT đáp ứng về mặt lâm sàng của hóa trị tân bổ trợ. CHEMOTHERAPY Không có biến chứng nào liên quan đến việc Introduction: The placement of intramammary marker clips has proven to be helpful for tumor localization in patients 1 Bác sỹ, Đơn vị Tuyến vú, Trung tâm Ung bướu, undergoing neoadjuvant chemotherapy and bệnh viện Chợ Rẫy breast-conserving surgery. The study was to 2 Giám đốc Trung tâm Ung bướu, bệnh viện Chợ investigate the feasibility of using a clip marker Rẫy system for breast cancer localization and its Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Quang Khánh influence on the imaging assessment of treatment SĐT: 0908115780 responses after neoadjuvant chemotherapy. Email: huynhquangkhanhbvcr@gmail.com Indication: Patients with a suspicion of Ngày nhận bài: 20/12/2023 invasive breast cancer with diameters of at least Ngày phản biện khoa học: 29/12/2023 2 cm (cT2), underwent preoperative Ngày duyệt bài: 23/02/2024 16
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 536 – THÁNG 3 – SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 sonographically guided core needle biopsy using khối bướu nhỏ (T1, T2). Liệu pháp bảo tồn a single-use breast biopsy system and có kết quả thẩm mỹ tốt hơn đoạn nhũ. Xạ trị intramammary clip marking using a directly làm giảm tái phát tại chỗ và cải thiện tỉ lệ adapted clip system based on the established sống còn đặc hiệu do ung thư tương đương Marker™, before their scheduled preoperative với đoạn nhũ. Phẫu thuật này hiện chiếm neoadjuvant chemotherapy. Localization of the 70% trong điều trị ung thư vú ở những nước intramammary marker clip was controlled by phát triển. Ultrasound and digital breast tomosynthesis. - Đoạn nhũ là chỉ định kinh điển và là Evaluation: Ultrasound and mammography chọn lựa cho bệnh nhân có chống chỉ định help assess clip location. It also helps assess the clinical response to neo-adjuvant chemotherapy. bảo tồn vú hoặc cho bệnh nhân thích đoạn No complications related to clipping were noted nhũ hơn bảo tồn vú. Ngày nay đoạn nhũ chỉ and there were no difficulties in assessing gồm lấy toàn bộ mô vú từ xương đòn đến cơ treatment response to neoadjuvant chemotherapy. thẳng bụng; giữa xương ức và cơ lưng rộng, Conclusion: The study underscores the phức hợp quầng vú – núm vú, da dư của vú, importance of intramammary marking clip cân cơ ngực lớn. Khi kèm theo nạo hạch systems before neoadjuvant chemotherapy. nách thì phẫu thuật này gọi là đoạn nhũ tận Placement of marker clips is advised to facilitate gốc biến đổi. accurate tumor bed localization. It helps the - Đoạn nhũ tiết kiệm da - tái tạo vú tức surgeon know the position of the cancer bed in thì là một lựa chọn an toàn về mặt ung thư, breast-conserving surgery. In addition, it also được chỉ định cho ung thư vú T1-2, N0-1. Tỉ helps the pathologist to accurately assess whether lệ tái phát tại chỗ và sống còn sau đoạn nhũ the histopathological response is complete or not. tiết kiệm da được chứng minh tương đương Keywords: Breast cancer, Neoadjuvant với đoạn nhũ chuẩn sau hơn 20 năm theo dõi. chemotherapy, Breast-conserving surgery, Vật liệu tái tạo vú có thể là mô tự thân như Marker clip, PCR vạt da cơ lưng rộng, vạt da cơ thẳng bụng I. TÓM LƯỢC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ(1) hoặc túi độn, hoặc kết hợp vừa vạt vừa túi. - Nạo hạch nách vẫn là phẫu thuật tiêu Điều trị ung thư vú bối cảnh hiện tại kết chuẩn cho đến thập niên 1990, bao gồm nạo hợp đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa trị hạch nhóm I và nhóm II. Nạo hạch nách và xạ trị, phối hợp với nhau để cải thiện thời nhóm III thường qui không cải thiện tiên gian sống còn toàn bộ và sống còn không lượng nhưng lại làm gia tăng biến chứng. bệnh của bệnh nhân. Nạo hạch nách có nhiều di chứng: đau, tê, Điều trị chủ đạo ung thư vú vẫn là phẫu phù bạch mạch cánh tay. trị trong đó bao gồm phẫu thuật bảo tồn vú, Vai trò điều trị toàn thân tân hỗ trợ(2) phẫu thuật đoạn nhũ, phẫu thuật nạo hạch Với những tiến bộ trong điều trị, khía nách. cạnh điều trị tân hỗ trợ (điều trị trước phẫu - Phẫu thuật bảo tồn vú là cắt rộng quanh thuật) đang ngày càng được quan tâm hơn khối bướu, sau đó toàn bộ vú bên bệnh sẽ được xạ trị. Thường chỉ áp dụng cho những 17
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY với mục tiêu hạ giai đoạn khối bướu với • Giảm di chứng của nạo hạch thường những lợi ích như sau: quy • Giảm kích thước bướu nguyên phát Do đó điều trị toàn thân tân hỗ trợ giúp • Tăng khả năng phẫu thuật của ung thư - Giảm độ rộng của phẫu thuật tiến triển tại chỗ - Tăng tính thẩm mỹ • Tăng tỉ lệ bảo tồn vú - Giảm các biến chứng sau mổ, trong đó • Nhóm tam âm hay Her2+ có phù bạch huyết. • Đánh giá đáp ứng của điều trị Bên cạnh việc hỗ trợ phẫu thuật, điều trị • Đáp ứng hoàn toàn về bệnh học có giá tân hỗ trợ còn đánh giá đáp ứng của tế bào ác trị tiên lượng tính với điều trị toàn thân, điều mà không thể • Giảm mức độ phẫu thuật của bệnh nhân đánh giá được khi điều trị sau phẫu thuật do có hạch dương tính đã lấy hết bướu đi. • Nạo hạch nách trúng đích Hình 1. Trước hoá trị 47mm, sau hoá trị 16mm Chọn lựa bệnh nhân để điều trị toàn thân HER2 dương tính là 25-40%, thậm chí đến tân hỗ trợ 80% khi sử dụng liệu pháp kháng HER2 kép. • Bệnh nhân tiến triển tại chỗ không thể - Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng mổ được thường cao hơn hoặc tương đương với đáp • Bệnh nhân có bướu to muốn điều trị ứng hoàn toàn giải phẫu bệnh. Những trường bảo tồn hợp này mang lại lợi ích cho phẫu thuật bảo • cT2N0-1M0 tam âm hoặc Her2+ tồn vú vì không còn bướu, độ rộng của phẫu Đánh giá hiệu quả của điều trị tân hỗ trợ: thuật giảm đi, đồng thời tăng tính thẩm mỹ - Đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng do mô vú còn lại đủ để tạo hình. (clinical complete response – CR) và đáp - Tuy nhiên, khó khăn mắc phải nằm ở ứng hoàn toàn trên giãi phẫu bệnh việc xác định vị trí khối bướu, bởi bướu đã (pathological complete response – pCR) là đáp ứng hoàn toàn trên thăm khám lâm sàng những tiêu chí được quan tâm, với tỉ lệ pCR và các phương tiện hình ảnh như siêu âm, chung khoảng 15% và pCR ở phân nhóm nhũ ảnh. 18
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 536 – THÁNG 3 – SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 2. Các dạng đáp ứng sau hoá trị Hình 3. Đáp ứng hoá trị với các tổn thương vệ tinh Nạo hạch trúng đích (Targeted Axilla thì sẽ đặt clip dưới hướng dẫn của siêu âm Dissection): vào bướu và hạch di căn, sau đó hóa trị tân Mục đích là giảm di chứng của nạo hạch hỗ trợ. Đáp ứng lâm sàng tốt sẽ làm sinh nách ở bệnh nhân có hạch dương tính: Phù thiết hạch lính gác bằng Kỹ thuật hai cách dò bạch huyết, cứng và yếu vai, tê phần trên tìm (phóng xạ và xanh methylene), lấy đi ít cánh tay, cording vùng nách nhất 3 hạch lính gác bao gồm hạch có đánh Thực hành phổ biến hiện nay: clip. Đánh giá tình trạng hạch trên lâm sàng Trong tất cả các trường hợp nếu sinh (Khám lâm sàng, hình ảnh, Sinh thiết): Nếu thiết hạch lính gác âm tính thì không nạo hạch âm tính sẽ sinh thiết hạch lính gác. Nếu hạch nách. Còn sinh thiết hạch lính gác hạch dương tính sẽ nạo hạch nách hoặc hóa dương tính thì sẽ nạo hạch nách. trị tân bổ trợ. Trường hợp hóa trị tân bổ trợ 19
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY II. TÍNH HỮU ÍCH CỦA VIỆC ĐẶT CLIP ĐÁNH nhận dạng tổn thương trong bệnh phẩm đoạn DẤU BƯỚU(3) nhũ. Việc sử dụng clip đánh dấu sau khi sinh Đối với những trường hợp đáp ứng lâm thiết lõi kim bướu là một trong những chìa sàng với hóa trị tân hỗ trợ, gần một nửa khóa nhằm tối ưu điều trị: trường hợp clip đánh dấu là bằng chứng duy - Hỗ trợ bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đối nhất của tổn thương ban đầu, do không còn với trường hợp có nhiều tổn thương, đảm bảo thấy rõ trên phương tiện siêu âm và nhũ ảnh sự tương hợp giữa các phương tiện hình ảnh sau điều trị. Một khảo sát với phẫu thuật viên khác nhau, theo dõi các tổn thương lành tính trong việc định vị kim trước phẫu thuật nếu - Hỗ trợ bác sĩ ung bướu qua việc đánh không có clip đánh dấu cho thấy 36% là bất dấu bướu trước hóa trị tân hỗ trợ khả thi, 21% có gặp khó khăn chỉ 29% không - Hỗ trợ phẫu thuật viên trong việc định gặp trở ngại gì. vị các tổn thương sau hóa trị, xác định độ Đối với các tổn thương lành tính, việc rộng phẫu trường đánh dấu clip hỗ trợ vấn đề theo dõi, tránh - Hỗ trợ nhà giải phẫu bệnh trong việc sinh thiết lại nhiều lần gây ra những ảnh xác định tổn thương đã được lấy đúng và hưởng về tâm lý người bệnh. Hình 4. Các loại Clip đánh dấu III. QUY TRÌNH KỸ THUẬT(4) trình đánh giá giai đoạn tại chỗ và xâm lấn 3.1. Chỉ định vùng bao gồm (1) đặt clip sau sinh thiết lõi Đối với các bệnh nhân ung thư vú chỉ để đánh dấu khối u nguyên phát từ đó theo định đặt clip không chỉ sau khi sinh thiết dõi đáp ứng điều trị và lập kế hoạch phẫu khối u lần đầu tiên mà còn trong suốt quá thuật (những tổn thương không được đánh 20
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 536 – THÁNG 3 – SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 đấu trước điều trị hóa chất nếu sau 1-2 chu kì - Được thực hiện tại phòng thủ thuật – thấy kích thước giảm đáng kể bắt buộc phải sinh thiết Đơn vị Tuyến vú đánh dấu trước lần điều trị tiếp theo). (2) • Người bệnh đánh dấu các tổn thương vệ tinh cần được cắt Kí giấy cam kết mổ, làm hồ sơ bệnh án, bỏ trong trường hợp được phẫu thuật bảo tồn làm các xét nghiệm cơ bản đánh giá toàn (bao gồm cả những bệnh nhân sau điều trị trạng cũng như loại trừ các bệnh phối hợp. hóa chất tân bổ trợ). 3) đặt clip đánh dấu Các bước thực hiện những hạch nách đã được chứng minh là thứ 1.Kiểm tra hồ sơ phát để hướng dẫn bóc hạch sau điều trị hóa 2.Kiểm tra người bệnh chất tân bổ trợ. Đối chiếu thông tin bệnh nhân, đánh dấu - Các tổn thương có kích thước nhỏ dưới bên vú sinh thiết. 5mm (do nguy cơ không quan sát thấy tổn 3.3. Thực hiện thủ thuật thương này sau sinh thiết) - Kiểm tra bệnh án: kiểm tra hình ảnh X - Tổn thương nang phức hợp. quang vú, vị trí của tổn thương trên phim - Bệnh nhân có nhiều tổn thương được chụp X quang, siêu âm… phân loại BIRADS sinh thiết. đánh giá tổn thương phù hợp với chỉ định - Sau khi sinh thiết hút chân không u xơ định vị dưới siêu âm, kiểm tra các xét tuyến (fibroadenoma) kích thước nhỏ để theo nghiệm cơ bản (chú ý đông máu cơ bản). dõi tái phát - Bệnh nhân được giải thích về quy trình - Sau khi sinh thiết kim lõi dưới siêu âm sinh thiết và đánh dấu tổn thương sau sinh đối với tổn thương được phát hiện trên cộng thiết để bệnh nhân hợp tác tốt trong quá trình hưởng từ sau đó đánh giá lại tương ứng trên thực hiện. siêu âm - Bệnh nhân được đặt tư thế nằm ngửa. 3.2. Chống chỉ định - Siêu âm định vị tổn thương - Đang mắc các bệnh cấp tính khác hoặc - Bác sĩ chọn vị trí cần sinh thiết trên siêu mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông âm máu… - Chọn loại kim sinh thiết 14G - Dị ứng với các thuốc gây tê, gây mê… - Vô khuẩn vú vị trí định vị. - Làm nặng thêm các bệnh cũ hoặc đe - Gây tê tại chỗ dọa tính mạng của người bệnh… - Tiến hành sinh thiết kim dưới hướng Chuẩn bị dẫn của siêu âm, lấy đủ bệnh phẩm, đưa bệnh • Người thực hiện phẩm vào lọ bảo quản - Một bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình - Sau khi sinh thiết đưa clip phù hợp qua ảnh hoặc bác sĩ ngoại khoa. nòng kim sinh thiết, đẩy kim sinh thiết ra - Một kĩ thuật viên phụ. khỏi lõi, quan sát dưới siêu âm. • Phương tiện - Chụp X-quang 2 tư thế sau đặt clip để - Máy siêu âm khẳng định vị trí - Săng, vải vô trùng - Băng ép vị trí sinh thiết, hướng dẫn - Dụng cụ sát khuẩn bệnh nhân vệ sinh và theo dõi sau tiến hành - Thuốc sát khuẩn, thuốc tê thủ thuật - Găng tay vô trùng Kỹ thuật đặt clip: 21
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY • Đặt clip đánh dấu mô vào giữa bướu • Đa ổ/ đa trung tâm thì đặt nhiều clip dưới hướng dẫn của siêu âm đánh dấu cho mỗi ổ của bướu • Vùng trung tâm của bướu • Đặt clip đánh dấu mô vào hạch di căn • Ghi nhận vị trí mấy giờ, khoảng cách đã được sinh thiết so với núm vú, độ sâu so với da • Đặt sâu trong hạch (giữa rốn và vỏ) • Ghi nhận độ sâu so với da Hình 5. Thực hiện đặt clip đánh dấu sau sinh thiết lõi kim Hình 6. Chụp X quang 2 tư thế để xác định vị trí clip 22
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 536 – THÁNG 3 – SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Theo dõi các diễn biến trong và sau thủ bướu nguyên phát và hạch nách trong khi thuật điều trị tân hỗ trợ. Định vị clip trong khi - Trong khi làm thủ thuật: đo mạch, huyết phẫu thuật, để giảm di chứng của điều trị ung áp, tần số thở, theo dõi vẻ mặt bệnh nhân thư vú - Sau khi làm thủ thuật cũng kiểm tra mạch, huyết áp, tần số thở TÀI LIỆU THAM KHẢO Tai biến và xử trí tai biến 1. AJCC Breast Cancer Staging Manual. 7th - Chảy máu và đau tại chỗ: theo dõi sát, Ed. 2010; can thiệp ngoại khoa nếu cần 2. De-escalating and escalating treatments - Chọc nhầm vào các tạng lân cận: kiểm for early-stage breast cancer: the St. Gallen soát tốt đầu kim trên hình ảnh siêu âm. International Expert Consensus Conference - Choáng ngất: là tai biến thường gặp, do on the Primary Therapy of Early Breast người bệnh quá sợ hoặc làm thủ thuật lúc Cancer 2017 https://www.ncbi.nlm.nih. người bệnh đang đói. Cần giải thích rõ cho gov/pmc/articles/PMC6246241/ người bệnh trước khi làm thủ thuật và cho ăn 3. Mark A. Guenin “Clip Placement During nhẹ. Khi xảy ra choáng ngất cần Sonographically Guided Large-Core Breast - Ngừng ngay thủ thuật, cho người bệnh Biopsy for Mammographic-Sonographic nằm ghỉ o Theo dõi mạch, huyết áp Correlation” American Journal of - Truyền dịch, thở oxy nếu cần Roentgenology, volume 175, Issue 4, Oct - Nhiễm trùng do không tuân thủ đúng 2000 Pages 943-1191 quy tắng vô trùng trong thủ thuật, có thể gây 4. Rüdiger Schulz-Wendtland. “Evaluation of ra áp xe vú. Xử lý bằng kháng sinh phổ rộng. a Marker Clip System in Sonographically Guided Core Needle Biopsy for Breast IV. KẾT LUẬN Cancer Localization Before and After Clip đánh dấu rất quan trọng ở bệnh nhân Neoadjuvant Chemotherapy”, Senologie - được hóa trị tân hỗ trợ. Đánh clip trước khi Zeitschrift für Mammadiagnostik und - điều trị tại bướu nguyên phát và hạch nách di therapie 2017; 14(04): 214-220 căn đã được sinh thiết. Theo dõi đáp ứng của 23