Giá trị của fibrinmonomer trong chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân lơ xê mi cấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

DIC là một tình trạng bệnh lý nặng và đe dọa tính mạng người bệnh. Chẩn đoán DIC không có tiêu chuẩn vàng mà dựa trên các thang điểm. Trong thang điểm của ISTH, các dấu ấn liên quan đến fibrin/fibrinogen như D-dimer (DD) và Fibrinmonomer (FM) đang là những dấu ấn sinh học quan trọng được sử dụng. Bài viết trình bày đánh giá giá trị của FM trong chẩn đoán DIC ở bệnh nhân Lơ xê mi cấp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giá trị của fibrinmonomer trong chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân lơ xê mi cấp

KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU GIÁ TRỊ CỦA FIBRINMONOMER TRONG CHẨN ĐOÁN ĐÔNG MÁU RẢI RÁC TRONG LÒNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN LƠ XÊ MI CẤP Bạch Quốc Khánh*, Phan Thị Thùy Trang**, Trần Thị Kiều My**, Đào Thị Thiết* TÓM TẮT 9 Disseminated intravascular coagulation (DIC) DIC là một tình trạng bệnh lý nặng và đe dọa is a serious and life-threatening syndrome. For tính mạng người bệnh. Chẩn đoán DIC không có diagnosis of DIC, there is no gold standard and tiêu chuẩn vàng mà dựa trên các thang điểm1. this should be based on some scoring systems. Trong thang điểm của ISTH, các dấu ấn liên According to scoring system of ISTH, marker quan đến fibrin/fibrinogen như D-dimer (DD) và relating to fibrin/fibrinogen such as D-dimer and Fibrinmonomer (FM) đang là những dấu ấn sinh soluble fibrin-monomer are important biological học quan trọng được sử dụng. indicators which are recommended for Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá giá trị của application. FM trong chẩn đoán DIC ở bệnh nhân Lơ xê mi Objective: Evaluate the value of FM in cấp. diagnosis of DIC in acute leukemia patients. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Subjects and method: A cross sectional Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 112 bệnh nhân study conducted in 112 patients who were được chẩn đoán xác định lơ xê mi cấp theo tiêu diagnosed acute leukemia according to citeria of chuẩn của tổ chức y tế thế giới 2016, có điểm WHO 2016 and were identifed as DIC by the DIC từ 3 điểm theo thang điểm của ISTH 2011. scoring system of ISTH 2011. Nhóm chứng gốm 124 người khỏe mạnh. Result: FM is a valuable test for the diagnosis Kết quả: FM là một test rất có giá trị để chẩn of overtDIC as well as nonovert DIC in acute đoán DIC toàn thể cũng như chẩn đoán sớm DIC leukemia patients ở bệnh nhân lơ xê mi cấp. Key words: Disseminated intravascular Từ khóa: Đông máu rải rác trong lòng mạch, caogulation, DIC, Fibrinmonomer, D-dimer, DIC, Fibrinmonomer, D-dimer, ISTH ISTH SUMMARY I. ĐẶT VẤN ĐỀ VALUE OF FIBRINMONOMER IN Ở Việt Nam nói chung và tại viện Huyết DIAGNOSIS OF DISSEMINATED học-Truyền máu Trung ương nói riêng, thang INTRAVASCULAR COAGULATION IN điểm của ISTH được sử dụng khá rộng rãi ACUTE LEUKEMIA PATIENTS tuy nhiên còn bộc lộ nhiều nhược điểm, khi mà bản thân bệnh lý tạo máu đặc biệt là lơ xê mi cấp đã gây giảm tiểu cầu, trong khi đó xét *Viện Huyết học – Truyền máu Trung Ương nghiệm Fibrinogen, PT hoặc APTT lại có độ **Trường đại học Y Hà Nội nhạy, độ đặc hiệu thấp. Do đó chẩn đoán Chịu trách nhiệm chính: Phan Thị Thùy Trang DIC ở các giai đoạn khác nhau trên nền bệnh Email: dr.trang.phan.hmu@gmail.com lý này vẫn còn là một thách thức. Khác với Ngày nhận bài: 15/9/2020 DD, FM chỉ tạo ra ở trong lòng mạch và Ngày phản biện khoa học: 15/9/2020 không bị ảnh hưởng bởi quá trình tạo fibrin Ngày duyệt bài: 16/10/2020 976
Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 ngoại mạch như chấn thương hay nhiễm 2019 đến tháng 8 năm 2020. Loại trừ phụ nữ trùng. Nghiên cứu này được thực hiện với có thai, bệnh nhân đang dùng thuốc mục đích đánh giá giá trị của fibin- chống đông, hoặc mắc các rối loạn đông monomer trong chẩn đoán DIC ở bệnh máu bẩm sinh. nhân lơ xê mi cấp tại viện Huyết học – Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt Truyền máu Trung ương ngang. Quy trình nghiên cứu: Các bệnh nhân II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU được làm các xét nghiệm theo dõi: Số lượng Đối tượng nghiên cứu: 112 bệnh nhân tiểu cầu (đếm bằng hệ thống tự động ADVIA chẩn đoán lơ xê mi cấp theo WHO 20162, 2120i), thời gian, tỷ lệ prothrombin, trong đó 85 bệnh nhân có DIC toàn thể fibrinogen, D-dimer (thực hiện trên hệ thống (nhóm 1) và 27 bệnh nhân có DIC tiềm tàng Stago) và Fibrinmonomer được định lượng (nhóm 2) theo thang điểm của ISTH 20113. bằng kỹ thuật miễn dịch đo độ đục bằng Các mức độ tăng của FM dựa vào kết quả STA-Liatest FM. Giá trị bình thường của FM nghiên cứu của Lavigne-Lissade4. Nhóm là < 6 µg/ml. chứng: 124 người khỏe mạnh không có DIC Quản lý và phân tích số liệu: Phần mềm (Nhóm 3). Chẩn đoán nhiễm khuẩn và suy đa SPSS 20.0 cơ quan theo khuyến cáo của Sepsis-35. Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1 năm III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Đặc điểm xét nghiệm đông máu của đối tượng nghiên cứu DIC toàn thể DIC tiềm tàng Giá trị bình Triệu chứng (n=85) (n=27) thường Số lượng tiểu cầu (G/l) 30,96 ± 2.309 80,93±7.507 150-450 G/l Fibrinogen 7s (%) 22,3%(19/85) 0% (0/27) D-dimer (ng/ml) 14250± 1440 7520,6±1085,7 10 lần 76,5%(65/85) 70,4% (19/27) Nhận xét: Về lâm sàng, triệu chứng xuất huyết da và niêm mạc thường gặp nhất chiếm 70,6% ở nhóm DIC toàn thể, 33,3% ở nhóm DIC tiềm tàng. Ở cả 2 nhóm, đều ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có nhiễm trùng kèm theo. Về xét nghiệm, giảm tiểu cầu là triệu chứng phổ biến ở 2 nhóm. Có đến 85,9% bệnh nhân DIC toàn thể có số lượng tiểu cầu < 50G/l. Giảm 977
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU fibrinogen dưới 1g/l và PT kéo dài trên 7s chỉ gặp ở DIC toàn thể. Nồng độ DD và FM ở cả 2 nhóm đều tăng rất cao. Nhóm 1 và 3: pt-test = 0,000; Nhóm 2 và 3: pt-test = 0,000 ; Nhóm 1 và 2: pt-test = 0,073 Hình 1. Nồng độ Fibrin monomer ở 3 nhóm Nhận xét: Nồng độ FM trung bình ở nhóm 1 (có DIC toàn thể) là 137 µg/ml và nhóm 2 (DIC tiềm tàng) là 101 µg/ml. Cả nhóm 1 và 2 đều có nồng độ FM cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm 3 (không có DIC) (2,99 µg/ml) AUC = 0.905 AUC = 0.958 p = 0.000 p = 0.000 Nhóm 2 vs 3 Nhóm 1 vs 3 AUC = 0.561 p = 0.065 Nhóm 1 vs 2 Hình 2: Đường cong ROC Fibrin-monomer trong chẩn đoán DIC. 978
Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Nhận xét: FM là một test rất tốt trong chẩn đoán DIC toàn thể và DIC tiềm tàng nhưng chưa có ý nghĩa thống kê khi phân biệt giữa DIC toàn thể và DIC tiềm tàng. Bảng 2: Giá trị chẩn đoán của Fibrin monomer Độ đặc Giá trị chẩn Giá trị chẩn Cut-off Độ nhạy hiệu đoán dương tính đoán âm tính Overt DIC và 12,84 µg/ml 84,7% 84,8% 75,8% 90,8% nonDIC Nonovert DIC 6,48 µg/ml 85,2% 98,4% 92% 96,8% và nonDIC Nhận xét: Ngưỡng cut-off để chẩn đoán DIC toàn thể là 12,84µg/ml, độ nhạy và độ đặc hiệu cao và giá trị chẩn đoán dương tính >90%. Trong chẩn đoán DIC tiềm tàng, ngưỡng cut- off là 6,48µg/ml có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, âm tính cao. Bảng 3: Nồng độ FM theo các mức điểm DIC 3 điểm (n=6) 4 điểm (n=21) ≥ 5 điểm (n=30) FM (µg/ml) 74,3 115,6 119,6 Panova 0,024 Nhận xét: Sự khác biệt về nồng độ trung giảng của fibrinogen/fibin được sử dụng hiện bình của FM ở các nhóm điểm có ý nghĩa nay gồm D-dimer, Fibrin-monomer, và thống kê với p < 0,05. Có 21 bệnh nhân mặc FDPs, trong đó chỉ có FM là marker duy dù có điểm DIC là 4 điểm nhưng nồng độ nhất tạo ra do sự hoạt hóa fibrin nội mạch – trung bình FM rất cao (gấp gần 20 lần). Khi cơ chế chính trong DIC. Nghiên cứu của theo dõi xét nghiệm của nhóm bệnh nhân chúng tôi cho kết quả FM là một test rất tốt DIC tiềm tàng, trong 6 bệnh nhân có điểm để chẩn đoán DIC tiềm tàng và DIC toàn thể. DIC 3 điểm, có 3 bệnh nhân chuyển thành Tuy nhiên, FM lại rất ít ý nghĩa trong phân DIC thực sự, chiếm 50%. Trong 21 bệnh biệt 2 giai đoạn này của DIC ở bệnh nhân lơ nhân DIC 4 điểm có 9 bệnh nhân chuyển xê mi cấp. Trong chẩn đoán DIC toàn thể, thành DIC thực sự, chiếm 42,9%. ngưỡng cut-off của FM là 12.84µg/ml. Với ngưỡng này, độ đặc hiệu trong chẩn đoán cao IV. BÀN LUẬN hơn một số nghiên cứu của K.Park (2011) DIC trong lơ xê mi cấp đặc trưng bởi tình (72,09%)8 và thấp hơn của Singh (2017) trạng hoạt hóa quá mức quá trình tiêu thụ các (92,86%)9. Các chỉ số khác như độ nhạy, giá yếu tố đông máu và tiêu sợi huyết. Do đó PT trị chẩn đoán dương tính, giá trị chẩn đoán kéo dài, fibrin giảm, các marker liên quan âm tính đều tương đương với các nghiên cứu đến fibrinogen/fibrin tăng rất cao. Giảm tiểu kể trên. Kết quả nghiên cứu này còn cho thấy cầu ở nhóm bệnh nhân này thường nặng nề FM có giá trị trong việc phân biệt DIC tiềm do lấn át tủy, do đó mà càng làm khuếch đại tàng và không DIC, có nghĩa là FM thể hiện quá trình tiêu sợi huyết6,7.Các sản phẩm thoái giá trị chẩn đoán sớm DIC. Ngưỡng FM để 979
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU phân biệt giữa 2 nhóm này là 6,48 µg/ml với cứu so sánh giá trị của FM và DD trong chẩn độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính và đoán DIC ở người Việt Nam. giá trị chẩn đoán âm tính rất cao ( >90%) và cao hơn so với 2 nghiên cứu của tác giả K. V. KẾT LUẬN Park và Singh8,9. Như vậy các FM có thể sử FM là một test rất tốt để chẩn đoán DIC dụng như một test sàng lọc DIC ở các bệnh toàn thể với độ nhạy là 84,7%, độ đặc hiệu nhân lơ xê mi cấp dòng tủy. 84,8% và DIC tiềm tàng với độ nhạy 85,2% Khi so sánh nồng độ FM giữa các nhóm và độ đặc hiệu 98,4%. FM còn làm tăng khả có điểm DIC 3 điểm, 4 điểm và từ 5 điểm trở năng chẩn đoán sớm DIC. Với cỡ mẫu nhỏ, lên (bảng 3), chúng tôi nhận thấy có sự tăng nghiên cứu cắt ngang tại một thời điểm và dần về nồng độ trung bình của FM ở các chưa được theo dõi sát về động học các triệu nhóm với điểm DIC tăng dần và sự khác biệt chứng lâm sàng và xét nghiệm để thực sự có ý nghĩa thống kê với p = 0,024. Có 21 khoanh vùng DIC, cần nhiều nghiên cứu toàn bệnh nhân có điểm DIC theo ISTH 2011 là 4 diện hơn để khẳng định giá trị thực sự của điểm nhưng nồng độ nồng độ FM trung bình FM. rất cao (gấp khoảng 20 lần), và trong số đó TÀI LIỆU THAM KHẢO khi theo dõi tiếp tục những ngày sau đó có 9 1. Toh CH, Hoots WK, SSC on Disseminated bệnh nhân chuyển thành DIC thực sự, chiếm Intravascular Coagulation of the ISTH. The 42,9%. Bên cạnh đó 50% bệnh nhân có điểm scoring system of the Scientific and DIC 3 điểm chuyển thành DIC thực sự ở Standardisation Committee on Disseminated những ngày sau đó. Tuy cỡ mẫu nhỏ nhưng Intravascular Coagulation of the International cũng khẳng định giá trị chẩn đoán sớm DIC Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5- toàn thể của fibrinmonomer ở những bệnh year overview. J Thromb Haemost JTH. nhân lơ xê mi cấp. Theo Wada và Sakura 2007;5(3):604-606. doi:10.1111/j.1538- (2008), khi so sánh về động học của D- 7836.2007.02313.x 2. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. dimer, fibrin monomer và FDPs trong sự The 2016 revision to the World Health hình thành huyết khối, FM là marker tăng Organization classification of myeloid sớm nhất, tăng trước khi hình thành huyết neoplasms and acute leukemia. Blood. khối 3-5 ngày và giảm sau 3 ngày hình thành 2016;127(20):2391-2405. doi:10.1182/blood- cục đông10 Như vậy FM có giá trị dự báo 2016-03-643544 huyết khối mà DIC là sự hình thành huyết 3. Wada H, Thachil J, Di Nisio M, et al. khối rải rác trong lòng mạch. Guidance for diagnosis and treatment of Đã có những nghiên cứu thực hiện việc so disseminated intravascular coagulation from sánh giá trị của FM và DD trong chẩn đoán harmonization of the recommendations from DIC, tuy nhiên marker nào tốt hơn vẫn còn three guidelines. J Thromb Haemost. 2013;11(4):761-767. doi:10.1111/jth.12155 tranh cãi. Ở những nghiên cứu tiếp theo, hy 4. Lavigne-Lissalde G, Combescures CC, vọng có thể thực hiện được những nghiên Muller LL, et al. Dissemenated Intravascular 980
Y HỌC VIỆT NAM TẬP 496 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Coagulation in Patients with Septic Shock: Fibrin Monomer in Disseminated Impact of Coagulation Markers on Prediction Intravascular Coagulation. Korean J Lab Med. of the Mortality. Blood. 2008;112(11):4102- 2011;31(3):143-147. 4102. doi:10.1182/blood.V112.11.4102.4102 doi:10.3343/kjlm.2011.31.3.143 5. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, 9. Singh N, Pati HP, Tyagi S, Upadhyay AD, et al. The Third International Consensus Saxena R. Evaluation of the Diagnostic Definitions for Sepsis and Septic Shock Performance of Fibrin Monomer in (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. Comparison to d-Dimer in Patients With doi:10.1001/jama.2016.0287 Overt and Nonovert Disseminated 6. Breen KA, Grimwade D, Hunt BJ. The Intravascular Coagulation. Clin Appl Thromb pathogenesis and management of the Off J Int Acad Clin Appl Thromb. coagulopathy of acute promyelocytic 2017;23(5):460-465. leukaemia. Br J Haematol. 2012;156(1):24- doi:10.1177/1076029615615959 36. doi:10.1111/j.1365-2141.2011.08922.x 10. Wada H, Sakuragawa N. Are Fibrin- 7. Trần Thị Kiều My. Nghiên cứu đặc điểm Related Markers Useful for the Diagnosis of lâm sàng, xét nghiệm và nhận xét ban đầu về Thrombosis? Semin Thromb Hemost. điều trị lơxêmi cấp thể M3. 2008;34(1):33-38. doi:10.1055/s-2008- 8. Park K-J, Kwon E-H, Kim H-J, Kim S-H. 1066021 Evaluation of the Diagnostic Performance of 981