intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Giả u do mảnh vật liệu mòn hay phản ứng mô tại chỗ bất lợi sau thay khớp gối toàn phần: 1 ca lâm sàng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST
Báo xấu
16
lượt xem 0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày giả u do mảnh vật liệu mòn hay phản ứng mô tại chỗ bất lợi sau thay khớp gối toàn phần thông qua 1 ca lâm sàng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết hơn nội dung nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giả u do mảnh vật liệu mòn hay phản ứng mô tại chỗ bất lợi sau thay khớp gối toàn phần: 1 ca lâm sàng

  1. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 GIẢ U DO MẢNH VẬT LIỆU MÒN HAY PHẢN ỨNG MÔ TẠI CHỖ BẤT LỢI SAU THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN: 1 CA LÂM SÀNG Bùi Hồng Thiên Khanh*, Lê Tường Viễn**, TÓM TẮT Dương Đình Triết**, Ñaët vaán ñeà: khoái u moâ meàm do phaûn öùng kim loaïi vaø maûnh kim loaïi moøn hieám gaëp Nguyễn Đức Thành**. nhöng laø bieán chöùng naëng neà trong thay khôùp goái vaø khôùp haùng toaøn phaàn. Nhöõng sang thöông naøy coù theå daïng nang hoaëc daïng ñaëc, ñöôïc goïi vôùi nhieàu teân khaùc nhau * TS. BS. Giảng viên bộ môn bôûi nhieàu taùc giaû nhö giaû u, nang, tuùi hoaït dòch, phaûn öùng kim loaïi, nhaïy caûm vôùi kim CTCH ĐH Y Dược TP.HCM, loaïi vaø phaûn öùng moâ taïi choã baát lôïi (ALTR). Trưởng phân khoa CTCH B.viện ĐH Y Dược TP.HCM, Nhöõng sang thöông naøy coù theå xaâm laán vaø gaây ra huûy moâ nhieàu cuõng nhö gaây ra trieäu ** ThS. BS. Bệnh viện chöùng thay ñoåi töø nheï ñeán traàm troïng. Keát quaû thay khôùp laïi keùm vôùi bieán chöùng cao ĐH Y dược TP.HCM. vaø khaû naêng phaûi thay khôùp theâm moät laàn nöõa. Email: ÔÛ beänh nhaân coù thay khôùp toaøn phaàn, baát cöù khoái u naøo ôû trong vaø gaàn khôùp ñeàu caàn khanhbui1969@yahoo.com Ngày nhận: 25 - 9 - 2012 ñöôïc thaêm khaùm kyõ vaø neân nghi ngôø nang do maûnh vaät lieäu moøn. Ngày phản biện: 20 - 3 -2013 Ca laâm saøng: Beänh nhaân nöõ, 68 tuoåi, ñaõ ñöôïc thay khôùp goái 3 naêm, sau 1 naêm beänh Ngày in: 06 - 6 - 2013 nhaân phaùt hieän moät khoái u lôùn vaø ñau ôû vuøng tröôùc trong khôùp goái phaûi (1/200 tröôøng hôïp). X quang thöôøng qui cho thaáy khe khôùp goái phía trong bình thöôøng. Sieâu aâm cho thaáy coù sang thöông daïng nang ôû vuøng tröôùc trong khôùp goái phaûi. Choïc huùt dòch: PCR (-), vi truøng (-), giaûi phaãu beänh: moâ vieâm maïn tính (sau caét loïc laàn 1 bò boäi nhieãm Staphylococcus, beänh nhaân ñöôïc caét loïc 3 laàn). Trong khi moå caét loïc laàn 3 (sau theo doõi 2 naêm) laáy boû khôùp nhaân taïo vaø haøn khôùp goái, thaáy dò vaät kim loaïi , dòch vaøng seät nhö muû, moâ vieâm xô hoùa daøy. Keát luaän: Theo doõi laâu daøi nghieâm ngaët cho beänh nhaân coù thay khôùp goái ñeå phaùt hieän sôùm söï moøn polyethylene vaø loûng khôùp nhaân taïo. Trong tröôøng hôïp phaùt hieän sôùm, thay laïi khôùp goái coù theå ñaït ñöôïc chöùc naêng ñaùng keå. Tröôøng hôïp beänh nhaân cuûa chuùng toâi ñöôïc phaãu thuaät laøm cöùng khôùp goái sau khi thaùo boû khôùp nhaân taïo. WEAR DEBRIS PSEUDOTUMOR OR ADVERSE LOCAL TISSUE RESPONSE (ALTR) FOLLOWING TOTAL KNEE ARTHROPLASTY: A CASE REPORT Bui Hong Thien Khanh*, Abstract Le Tuong Vien**, Introduction: A soft tissue mass, resulting from metal wear debris or metal reactivity Duong Dinh Triet**, is rare but important complication of hip and knee replacement. These leisons, which Nguyen Duc Thanh**. may be cystic or solid, have been called various names by different group including pseudotumor, cysts, bursae, metal reaction, metal sensibility and adverse local tisssue response (ALTR). They can be invasive and cause massive soft tissue destruction. They cause a spectrum of symptoms ranging from mild or asymtomatic to severe. The outcome or revision is poor, with a high incidence of complication and need for re-revision. In patients who have undergone a total joint replacement, any mass occurring in or adjacent to the joint needs thorough investigation and a wear debris-induced cyst should be suspected. Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân, PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch 36
  2. Case presentation: An 68-year-old woman had had a total right knee replacement 3 years previously. After total replacement 1 year, she presented with a painful and enlarging mass at the antero-medial area of her right knee (1/200 TKAs). Plain radiographs showed normal of the medial compartment. Ultrasound showed a cystic lesion at the antero-medial aspect of the knee joint. Fine needle aspiration was non-diagnostic: PCR (-), bacterium (-), pathology: inflamation at first time (but in the second debridement, she had surinfection with Staphylococcus). Intraoperative findings revealed metallosis, fluid like pus related to polyethylene and metal wear. Removal of prothesis and knee fusion was carried out after thorough debridement (3 times) of the knee joint. Conclusion: Long-term follow-up is critical for patients with total joint replacement for early detection of occult polyethylene wear and prosthesis loosening. In these cases, revision arthroplasty may provide a satisfactory knee function. Our case is operated on to make knee arthrodesis. Keywords: Total arthroplasty, soft tissue mass, necrotic granulomatous pseudotumor Tổng quan y văn metal trên 165 bệnh nhân. Sau 24 tháng theo dõi, có 9 bệnh Năm 1977, GC Brown và cộng sự (USA) [1] nghiên nhân (9 khớp háng) có biểu hiện tiêu xương tại chỗ ở mấu cứu khả năng sự ăn mòn vật liệu hợp kim côban – crôm chuyển lớn. Phản ứng mẫn cảm với kim loại đã được thực có dẫn tới sự mẫn cảm của cơ thể với vật liệu này, từ đó hiện trên 9 bệnh nhân này và trên nhóm chứng gồm 9 bệnh gây lỏng khớp nhân tạo sau mổ thay khớp toàn phần hay nhân thay khớp háng khác không bị biến chứng tiêu xương không? 20 bệnh nhân bị lỏng khớp vô khuẩn sau mổ thay được chọn ngẫu nhiên. Trong 9 bệnh nhân có biến chứng khớp háng toàn phần được xét nghiệm kiểm tra sự mẫn tiêu xương, có 2 trường hợp được mổ thay lại khớp háng cảm với côban, niken và crôm. Kết quả tất cả các bệnh và trong lúc mổ đã được lấy mẫu mô quanh khớp háng nhân đều âm tính. Xét nghiệm mô học ở 17 bệnh nhân nhân tạo cũ đem nuôi cấy vi sinh, xét nghiệm mô bệnh học được mổ lại cho thấy không có dấu hiệu của quá mẫn và phân tích hóa mô miễn dịch. Kết quả cho thấy ở các muộn. Có 5 bệnh nhân được làm xét nghiệm về yếu tố ức bệnh nhân có biến chứng tiêu xương, tỉ lệ có phản ứng quá chế di chuyển bạch cầu và yếu tố mầm. Chỉ có một trường mẫn với cobalt cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p = hợp dương tính. Nhóm nghiên cứu kết luận rằng không 0,031). Phân tích mô học cho thấy có sự tập trung đại thực có bằng chứng cho thấy quá mẫn với kim loại là nguyên bào quanh mạch máu. Phân tích hóa mô miễn dịch cho nhân dẫn tới lỏng khớp nhân tạo sau mổ thay khớp háng thấy có các cytokine tái hấp thu xương. Các tác giả nhận toàn phần. định có khả năng biến chứng tiêu xương sớm ở bệnh nhân sau mổ khớp háng toàn phần kiểu metal-on-metal có liên Năm 1990, S Santavirta và cộng sự (Finland) [2] thực quan đến phản ứng quá mẫn muộn với kim loại. Tuy nhiên hiện một nghiên cứu trên 12 bệnh nhân về phản ứng miễn cần có những nghiên cứu tiền cứu với số lượng bệnh nhân dịch bệnh lý tại chỗ sau mổ thay khớp háng toàn phần có lớn hơn để khẳng định chắc chắn giả thuyết này. xi-măng. Trong 12 bệnh nhân này có 6 bệnh nhân phải mổ thay lại khớp háng toàn phần vì tổn thương u hạt Năm 2005, nghiên cứu của Hans Georg Willert và cộng (granulomatous) tiến triển, và 6 bệnh nhân phải mổ lại sự (Germany) [4] thực hiện trên 19 bệnh nhân được mổ vì lỏng khớp nhân tạo. Kết quả phân tích mô miễn dịch thay lại khớp háng toàn phần kiểu metal-on-metal, trong ở nhóm bệnh nhân có biến chứng u hạt cho thấy có biểu đó có 14 bệnh nhân lần trước đã được thay khớp háng toàn hiện phản ứng của cơ thể với vật lạ, tương ứng với sự tiêu phần kiểu alumina-ceramic hoặc metal-on-polyethylene, 5 xương tiến triển nhanh quan sát được trên X quang. Các bệnh nhân đã được thay khớp háng toàn phần kiểu metal- tác giả này nhận định rằng u hạt là biến chứng có liên on-metal loại khác. Đa số các bệnh nhân này có biểu hiện quan một cách rõ ràng với thay khớp háng toàn phần có tồn tại dai dẳng hoặc tái phát sớm các triệu chứng như xi-măng, không chỉ về mặt lâm sàng và hình ảnh học mà trước mổ, và tràn dịch khớp háng sau mổ thay khớp lần còn về mặt mô bệnh học. đầu. Tất cả các bệnh nhân được lấy mẫu mô quanh khớp nhân tạo để làm xét nghiệm mô học theo phương pháp hóa Năm 2005, Yoon Soo Park và cộng sự (Korea) [3] thực mô miễn dịch. Kết quả các thay đổi mô học đặc trưng của hiện một nghiên cứu hồi cứu kiểu đoàn hệ (cohort) trên mô quanh khớp nhân tạo cho thấy có biểu hiện của phản 169 trường hợp thay khớp háng toàn phần kiểu metal-on- Giả u do mảnh vật liệu mòn hay phản ứng mô tại chỗ bất lợi sau thay khớp gối toàn phần: 1 ca lâm sàng 37
  3. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 ứng miễn dịch. Các tác giả khuyến cáo cho dù tần suất ăn mòn polyethylene. Bệnh nhân đã được cắt lọc cẩn của biến chứng phản ứng này là thấp, nhưng khi ở thận và thay lại khớp gối toàn phần. Các tác giả này bệnh nhân có sự tồn tại dai dẳng hoặc tái phát sớm các khuyến cáo rằng các trường hợp thay khớp gối toàn triệu chứng, bao gồm tràn dịch khớp và tiêu xương sau phần cần được theo dõi lâu dài và phát hiện sớm sự ăn mổ thay khớp lần đầu, chúng ta phải nghĩ ngay đến mòn polyethylene và lỏng khớp nhân tạo, và thay khớp biến chứng phản ứng này. lại có thể mang lại kết quả tốt ở các bệnh nhân này. Năm 2009, AF Mavrogenis và cộng sự (Greece) Gần đây nhất, năm 2010, Charles A. Engh và cộng [5] báo báo 1 trường hợp bị biến chứng “giả u” do sự (USA) [6] báo cáo một nghiên cứu dài hạn thực mảnh vụn kim loại sau mổ thay khớp gối toàn phần. hiện trên 1327 trường hợp thay khớp háng toàn phần Đây là một bệnh nhân nam 81 tuổi, sau mổ 7 năm thì kiểu metal-on-metal từ năm 2001. Sau 8 năm theo dõi, thấy ở vùng khoeo xuất hiện một khối lớn dần và đau. có 94% vẫn tốt, 17 trường hợp phải mổ thay lại khớp X quang thường qui cho thấy có hẹp khe khớp trong. (1,3%). Có 5 trường hợp (0,3%) có biểu hiện phản ứng MRI cho thấy có một thương tổn dạng nang ở phía mô tại chỗ dẫn đến thất bại của lần mổ lại. Cả 5 bệnh sau trong khớp gối, nghi ngờ là nang hoạt dịch hoặc nhân này đều có biểu hiện viêm dày bao khớp và chảy sarcoma mô mềm. Chọc hút bằng kim nhỏ không chẩn dịch giống như mủ lúc mổ lại, trong đó có 2 trường đoán được gì. Sinh thiết với kim lớn kết quả cho thấy hợp bị nhiễm trùng thứ phát do có khối hoại tử mô có biểu hiện của bệnh kim loại (metalosis). Trong lúc quanh khớp nhân tạo (giả u). mổ thấy có tổn thương bệnh kim loại liên quan đến sự A B Hình 1: Dịch hoại tử màu trắng giống như mủ (A) và bao khớp viêm dày (B) Theo các tác giả việc chẩn đoán “phản ứng mô tại đây là nhiễm trùng tiên phát hay thứ phát? Nếu kết quả chỗ” là khó và dễ nhầm là nhiễm trùng, đôi khi phải xét nghiệm mô học cho thấy có biểu hiện nhiễm trùng đến lúc mổ ra mới chẩn đoán được, làm cho việc điều cấp tính mà không có hoại tử mô nhiều thì nên điều trị trị trở nên phức tạp hơn. Do đó biến chứng này cần phải như đối với bất kỳ một trường hợp nhiễm trùng khớp phổ biến để được biết đến nhiều hơn trong cộng đồng nhân tạo nào khác. Nếu có hoại tử cơ và xương lan chấn thương chỉnh hình. Các tác giả này khuyến cáo rộng, phẫu thuật viên phải xem đây là một trường hợp nên làm xét nghiệm tốc độ lắng máu và protein phản bị “phản ứng mô tại chỗ ”, còn nhiễm trùng chỉ là thứ ứng C (CRP) để phân biệt “phản ứng mô tại chỗ” với phát trên nền mô hoại tử. Trong trường hợp này, phẫu nhiễm trùng. Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ sẽ giúp phát thuật viên cần cắt lọc hoại tử và phải cân nhắc xem có hiện dịch hoặc khối giả u quanh khớp nhân tạo. Nếu cần phải tháo bỏ khớp nhân tạo hay không? tất cả các xét nghiệm đều bình thường mà bệnh nhân Báo cáo một trường hợp vẫn có triệu chứng thì nên chọc dò khớp háng. Nếu kết quả nuôi cấy dịch âm tính thì khi mổ thay lại khớp Tại Bệnh viện đại học Y Dược TP.HCM, trong 200 háng nên đổi sang loại polyethylene. Nếu kết quả nuôi trường hợp bệnh nhân được thay khớp gối toàn phần cấy dịch dương tính thì phẫu thuật viên phải xét xem chúng tôi có gặp 1 trường hợp (0,5%) có những biểu hiện của biến chứng “phản ứng mô tại chỗ bất lợi”. 38
  4. Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, bị thoái hoá khớp gối hai bên đau căng. Bệnh nhân đến bệnh viện Thống nhất Đồng Nai kèm bệnh tiểu đường 10 năm đã điều trị ổn định. Bệnh được chẩn đoán áp xe và được rạch tháo dịch, sau đó đến nhân được thay khớp gối phải kiểu Fix bearing (metal-on- lại bệnh viện đại học Y Dược TP.HCM được cấy dịch làm polyethylene) vào năm 2007, tập đi và gấp gối >100 độ kháng sinh đồ trước mổ, kết quả không có vi trùng mọc. sau 2 tháng. Sau 3 tháng bệnh nhân đi lại sinh hoạt gần Bệnh nhân được lên chương trình mổ cắt lọc vết thương như bình thường và không tái khám sau đó. Sau 1 năm lần 1 ngày 9/3/2008, phối hợp đặt chuỗi xi măng có kháng (2008) bệnh nhân đi lại nhiều và phát hiện ở vùng trước sinh gentamycine và ceftazidime. Dịch trong mổ được gối phía mâm chày trong có một khối u căng, đau nhức. đem nuôi cấy và làm kháng sinh đồ có Staphylococcus Bệnh nhân đến khám : khối u có kích thước 1cm x 1cm coagulase (+). Sau mổ lại, bệnh nhân ổn định đi đứng x 2cm căng, chọc hút dịch vàng hơi sệt, thử PCR (-), cấy không đau. Đến tháng 3/2009 (sau 1 năm) bệnh nhân được dịch làm kháng sinh đồ (-), xét nghiệm kiểm tra đường mổ lấy bỏ chuỗi xi măng kháng sinh, cắt lọc lại, lấy dịch huyết ổn định
  5. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 Bàn luận Phẫu thuật viên phải hết sức cân nhắc trước một loạt Biến chứng “phản ứng mô tại chỗ bất lợi” là một câu hỏi hóc búa: có nên tháo bỏ khớp nhân tạo hay biến chứng ít gặp sau mổ thay khớp toàn phần. Ở trong không? Nếu tháo bỏ thì sau đó có nên thay khớp nhân nước cũng chưa thấy có tác giả nào báo cáo về biến tạo loại khác hay không? Bao giờ thì thay? Trường chứng này. Do đó, chúng tôi cũng nhất trí với ý kiến hợp của chúng tôi, bệnh nhân được chọn giải pháp của Charles A. Engh và cộng sự [6] là biến chứng này lấy bỏ khớp nhân tạo và hàn khớp vì phẫu thuật viên cần phải thông báo, phổ biến rộng rãi để được biết không muốn mạo hiểm trong việc đề nghị bệnh nhân đến nhiều hơn trong cộng đồng phẫu thuật viên chấn thay lại khớp gối nhân tạo mà xác suất bị tái diễn biến thương chỉnh hình. Đặc điểm của “phản ứng mô tại chứng này có lẽ là rất cao. Đây chỉ là trường hợp bệnh chỗ bất lợi” sau mổ thay khớp toàn phần thường là xuất nhân đầu tiên chúng tôi ghi nhận được bị biến chứng hiện một khối giả u (pseudotumour) ở khu vực quanh này, trong số 200 trường hợp thay khớp gối toàn phần, khớp, kèm theo bệnh nhân có đau, về mặt lâm sàng rất chiếm tỉ lệ 0,5%. Theo chúng tôi nghĩ, trong tương lai dễ nghĩ đến một biến chứng cũng khá thường gặp là các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình cần chú ý nhiễm trùng muộn sau mổ. Đặc biệt trong khi mổ để nhận diện và ghi nhận lại biến chứng này,vì tuy đây là xử trí cắt lọc và thám sát, tính chất của tổ chức hoại tử một biến chứng hiếm gặp song chắc chắn nó sẽ gây ra do “phản ứng mô tại chỗ bất lợi” cũng rất giống với tổ rất nhiều phiền toái và thất vọng cho cả bệnh nhân và chức mủ trong nhiễm trùng và làm cho chúng ta lạc phẫu thuật viên. Hiện nay vấn đề điều trị đối với “phản hướng. Kết quả nuôi cấy sau đó thường là âm tính vì ứng mô tại chỗ” sau thay khớp toàn phần còn ở mức không phải là bệnh lý nhiễm trùng. Một số trường hợp độ rất hạn chế. Cần phải có nhiều nghiên cứu hơn nữa nuôi cấy dương tính nhưng thường là do bội nhiễm chứ để giúp chúng ta có thêm kinh nghiệm trong việc xử trí không phải nhiễm trùng tiên phát. Chẩn đoán “phản biến chứng bất lợi này. ứng mô tại chỗ bất lợi” đã khó, xử trí lại càng khó hơn. Tài liệu tham khảo 1. GC Brown, MD Lockshin, EA Salvati and PG Bullough: 4. Hans-Georg Willert, Gottfried H. Buchhorn, Afshin Sensitivity to metal as a possible cause of sterile loosening Fayyazi, Renata Flury, Markus Windler, Georg Köster after cobalt-chromium total hip-replacement arthroplasty, J and Christoph H. Lohmann: Metal-on-Metal Bearings Bone Joint Surg Am. 1977;59:164-168 and Hypersensitivity in Patients with Artificial Hip Joints. A Clinical and Histomorphological Study, J Bone Joint Surg 2. S Santavirta, YT Konttinen, V Bergroth, A Am. 2005;87:28-36. Eskola, K Tallroth and TS Lindholm: Aggressive granulomatous lesions associated with hip arthroplasty. 5. Mavrogenis AF, Nomikos GN, Sakellariou VI, Immunopathological studies, J Bone Joint Surg Am. Karaliotas GI, Kontovazenitis P, Papagelopoulos 1990;72:252-258. PJ: Wear debris pseudotumor following total knee arthroplasty: a case report, J Med Case Reports. 2009 3. Youn-Soo Park, Young-Wan Moon, Seung-Jae Lim, Nov 29;3:9304. Jun-Mo Yang, Geunghwan Ahn and Yoon-La Choi: Early Osteolysis Following Second-Generation Metal- 6. Charles A. Engh Jr, MD, Henry Ho, MSc, Charles A. on-Metal Hip Replacement, J Bone Joint Surg Am. Engh, MD, William G. Hamilton, MD, and Kevin B. 2005;87:1515-1521 Fricka, MD: Metal-on-Metal Total Hip Arthroplasty Adverse Local Tissue Reaction, Semin Arthro 21:19-23 © 2010 Elsevier Inc 40
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2