Giải phẫu ứng dụng đám rối thần kinh cánh tay, đám rối cổ và thần kinh xi trên xác người Việt Nam trưởng thành

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

44
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết mô tả các dạng cấu tạo giải phẫu của đám rối thần kinh cánh tay, đám rối cổ và thần kinh sọ XI; các khoảng cách có ý nghĩa từ các thần kinh tới các mốc giải phẫu giúp ích cho phẫu thuật phục hồi đám rối thần kinh cánh tay.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giải phẫu ứng dụng đám rối thần kinh cánh tay, đám rối cổ và thần kinh xi trên xác người Việt Nam trưởng thành

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY, ĐÁM RỐI CỔ VÀ THẦN KINH XI TRÊN XÁC NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH Nguyễn Viết Ngọc*, Vũ Thành Trung**, TÓM TẮT Lê Mạnh Thường**, Ñaët vaán ñeà: Trong phaãu thuaät chuyeån, gheùp, noái thaàn kinh ñieàu trò toån thöông ñaùm roái Chế Đình Nghĩa*, caùnh tay (ÑRCT), hieåu bieát veà bieán ñoåi giaûi phaãu cuûa caùc ñaùm roái coå (ÑRC), ÑRCT vaø Nguyễn Văn Huy** thaàn kinh XI (TK XI) coù yù nghóa laâm saøng quan troïng. Muïc tieâu nghieân cöùu naøy laø ñeå (1) Moâ taû caùc daïng caáu taïo giaûi phaãu cuûa ñaùm roái TK caùnh tay, ÑRC vaø TK soï XI. (2) * Bệnh viện TƯQĐ 108 Caùc khoaûng caùch coù yù nghóa töø caùc TK tôùi caùc moác giaûi phaãu giuùp ích cho phaãu thuaät ** Trường Đại học Y phuïc hoài ñaùm roái TK caùnh tay Hà Nội Ñoái töôïng vaø Phöông phaùp: Trong baùo caùo naøy, ÑRC vaø ÑRCT cuøng TK XI ñöôïc Email: phaãu tich nghieân cöùu ôû 60 vuøng coå-naùch cuûa 30 xaùc ngaâm formalin ñaõ ñöôïc boäc loä vaø hoangkolpinghauss1 moâ taû nhaèm 2 muïc tieâu nghieân cöùu @yahoo.com Keát quaû: TK XI: Luùc ñi qua tam giaùc coå sau, noù taùch ra 1-3 nhaùnh tôùi cô thang ôû Ngày nhận: 05 - 9 - 2014 ña soá phaãu tích; khoaûng caùch trung bình töø ñieåm hieän ra ôû bôø sau cô öùc ñoøn chuõm Ngày phản biện: 22 - 9 -2014 (CÖÑC) cuûa noù tôùi ñaàu öùc xöông ñoøn, tôùi ñieåm caét giöõa xöông ñoøn vôùi bôø ngoaøi Ngày in: 08 - 10 - 2014 CÖÑC, tôùi ñieåm caét giöõa xöông ñoøn vôùi bôø tröôùc cô thang vaø tôùi ñieåm loä ra cuûa thaàn kinh tai lôùn laàn löôït laø 114,91 ± 9,16 mm, 83,19± 10,83 mm, 33,49 ± 8,55 mm vaø 10,38 ± 4,78 mm. - ÑRC: Caùc nhaùnh noâng cuûa ÑRC hieän ra ôû bôø sau CÖÑC khaù phaân taùn, chæ chuïm gaàn nhö ôû moät ñieåm ôû 12/60 phaãu tích. Caùc nhaùnh saâu: (i) coù bieán ñoåi veà nguyeân uûy cuûa caùc nhaùnh tôùi CÖÑC (töø C2-4 hoaëc chæ töø C4); (ii) bieán ñoåi veà caáu taïo thaàn kinh hoaønh (khoâng nhaän nhaùnh töø C5 ôû 42/60 phaãu tích); bieán ñoåi veà tieáp noái vôùi TK XI (chæ thaáy tieáp noái ôû 1/3 soá phaãu tích). - ÑRCT: Khoâng coù bieán ñoåi ñaùng keå naøo ñoái vôùi caùc reã, caùc thaân vaø caùc boù cuûa ÑRCT. C4 tham gia thaân treân ôû 9/60 phaãu tích. C6 taùch ñoâi ôû 3/60 phaãu tích nhöng caû hai vaãn keát hôïp vôùi C5 nhö bình thöôøng. C5 xuyeân qua cô baäc thang tröôùc thay vì ñi giöõa hai cô ôû 9/60 phaãu tích. Khoaûng caùch töø choã thaân treân baét cheùo xöông ñoøn ñeán ñaàu öùc xöông ñoøn laø 62,06 ± 7,93 mm, vaø töø choã noù hieän ra ôû bôø sau CÖÑC tôùi bôø ngoaøi choã baùm cuûa CÖÑC vaøo xöông ñoøn laø 31,61 ± 10 mm. Vôùi caùc nhaùnh treân ñoøn cuûa ÑRCT, thaàn kinh treân vai coù theå taùch sôùm töø C5 hoaëc muoän töø phaàn tröôùc thaân treân (5/60 phaãu tích). Vò trí nguyeân uûy cuûa noù thöôøng ôû treân xöông ñoøn nhöng coù theå ôû sau xöông ñoøn (3/60 phaãu tích). Trung bình, noù rôøi thaân treân ôû caùch choã thaân treân hieän ra ôû bôø sau CÖÑC 20,1 ± 8,12 mm. Keát luaän: khoâng coù bieán ñoåi ñaùng keå aûnh höôûng tôùi vieäc tìm kieám caùc thaàn kinh lieân quan ñeán caùc phaãu thuaät chuyeån, gheùp, noái thaàn kinh. Khoaûng caùch caùc vò trí ñoái chieáu cuûa caùc thaàn kinh tôùi caùc moác giaûi phaãu coù theå ñöôïc coi nhö caùc soá lieäu tham chieáu khi phaãu thuaät. Töø khoùa: Giaûi phaãu; Thaàn kinh; Ñaùm roái thaàn kinh caùnh tay Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Hồng Hà 268
SURGICAL ANANTOMY OF CERVICAL AND BRACHIAL PLEXUS AND CRANIAL NERVE XI IN ADULT VIETNAMESE CADAVERS Nguyen Viet Ngoc, Vu Thanh Trung, Abstract Le Manh Thuong, Background: In neurosurgery of nerve grafting, transfer and anastomosis to treat Che Dinh Nghia, brachial plexus injuries, understanding on anatomical variations of the cervical and Nguyen Van Huy brachial plexuses and the cranial nerve XI (CN XI) are of clinical importance. The aim of this study was to (1) assess anatomical variations of the cervical and brachial plexuses and the CN XI. (2) and to identify the distances from these nerves to anatomical landmarks that are of surgical significance Material and Methods: In this research, the cervical and brachial plexuses and the CN XI in 60 cervical and axillary regions of 30 formalin-fixed cadavers were exposed and described Results: (1). CN XI: In 75% of dissections, 1-3 collateral branches were sending off to the trapezoid muscle while the nerve was passing the posterior cervical triangle. The evarage distances from the emerging point of CN XI at the posterior border of the sternocleidomastoid muscle (SM) to the sternal end of clavicle, to the cutting points of clavicle with posterior border of the SM and anterior border of the trapezius muscle, and to the emerging point of the great auricular nerve were 114,91 ± 9,16 mm, 83,19± 10,83 mm, 33,49 ± 8,55 mm and 10,38 ± 4,78 mm respectively. (2) Cervical plexus: Superficial branches emerging at posterior border of SM as almost at one point were observed only in 12/60 dissections; for the rest cases, they did not converge. Deep branches: There were variations (i) in origin of branches to the SM (may be from C2-4 or from C4); (ii) in formation of the phrenic nerve (no participation from C5 in 42 dissections); (iii) in anastomosis with CN XI (were observed only in one third of dissections). (3) Brachial plexus: There were not considerable variations on roots, trunks and cords of the brachial plexus. C4 joined the superior trunk in 9/60 dissections. C6 bifurcated in 3/60 dissection but these both united still with C5 as usual. C5 perforated the anterior scalene muscle in 9/60 dissections instead of travelling between it and the middle. The distance from the point where the superior trunk crosses the clavicle to the sternal end of this bone was 62,06 ± 7,93 mm, and from it’s emerging point at the posterior the SM to the lateral border of it’origin to the clavicle was 31,61 ± 10 mm. The most important supraclavicular branch – the suprascapular nerve – might origin from C5 or from anterior division of the superior trunk. It’s origin was often at supraclavicular level but might be posterior to the clavicle (3/60 dissections). In average, it leaved the superior trunk after this one had gone beyond the posterior border of the SM 20,1 ± 8,12 mm. Conclusions: There were no considerable variations that can cause difficulty for searching nerves related to transfer, grafting or anatomosing operations; measurements of correlative distances from the nerves to the anatomical landmarks can be used as reference data. Keyword: Anatomy; Nerve, Brachial plexus Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 269
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 I. ĐẶT VẤN ĐỀ bản phẫu tích (96,67%), TK qua mặt sâu cơ ƯĐC rồi Cùng với sự gia tăng của tai nạn giao thông và tai vào TGCS. Hai trường hợp còn lại (3,33%), TK XI nạn lao động, các tổn thương của đám rối TK cánh xuyên qua cơ ƯĐC trước khi bắt chéo bờ sau của cơ. tay ở người trưởng thành ngày càng trở nên không Trong TGCS, TK XI thường cho nhánh bên hiếm gặp. Đặc biệt ở các chấn thương vùng cổ-vai (75%) tới cơ thang với số lượng thay đổi: 1 nhánh gáy nhổ hoặc đứt hoàn toàn hay một phần các rễ của trên 17 tiêu bản phẫu tích (28,3%); 2 nhánh trên 22 đám rối, điều trị ngoại khoa là phương pháp duy nhất tiêu bản phẫu tích (36,7%); 3 nhánh trên 6 tiêu bản có thể mang đến hi vọng cho người bệnh. Để chẩn (10%). 15 tiêu bản còn lại (25%) TK XI không cho đoán đúng, chỉ định điều trị và điều trị ngoại khoa nhánh bên nào trong TGCS. hiệu quả, đòi hỏi phải nắm vững giải phẫu của đám Khảo sát khoảng cách từ TK XI tới một số mốc rối TK cánh tay. Tuy nhiên, cấu trúc này thường có giải phẫu: biến đổi về cấu tạo và các rễ tham gia. Khoảng cách từ đầu ức xương đòn đến vị trí TK Vì vậy, cùng với đám rối TK cổ và TK XI là một XI bắt chéo bờ sau cơ ức-đòn-chũm là: 114,91 ± 9,16 trong số các cân nhắc về nguồn cho đối với phẫu thuật mm. Lấy các tỉ lệ giữa khoảng cách này với khoảng chuyển ghép, nối TK trong điều trị tổn thương đứt, cách từ đầu ức xương đòn tới mỏm chũm, chúng tôi nhổ các rễ đám rối TK cánh tay, chúng tôi thực hiện có giá trị trung bình: 0,71 ± 0,05 (trong khoảng 0,6 đề tài: “ Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng của đám rối tới 0,8). TK cánh tay, ĐRC và TK sọ XI trên xác người Việt Khoảng cách giữa TK XI và TK tai lớn dọc bờ Nam trưởng thành” với mục tiêu: sau cơ ức-đòn-chũm là: 10,38 ± 4,78 mm. Trong 1. Mô tả các dạng cấu tạo giải phẫu của đám rối đó, khoảng cách dưới 10 mm gặp ở 22/60 tiêu bản TK cánh tay, ĐRC và TK sọ XI. (36,67%). Khoảng cách từ 10-20 mm gặp ở 36/60 2. Các khoảng cách có ý nghĩa từ các TK tới các tiêu bản (60%). Khoảng cách 20-25 mm gặp ở 2/60 mốc giải phẫu giúp ích cho phẫu thuật phục hồi đám tiêu bản (3,33%). rối TK cánh tay. Trên tất cả các tiêu bản chúng tôi khảo sát (100%), thần TK XI đều đi vào TGCS ở vị trí cao hơn vị trí TK tai lớn bắt chéo bờ sau cơ ức-đòn chũm. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Khoảng cách từ xương đòn đến TK XI dọc bờ sau NGHIÊN CỨU cơ ức-đòn-chũm: 83,19 ± 10,83mm. Giá trị hay gặp - Nghiên cứu được tiến hành trên 60 vùng nách nhất là 75mm. Khoảng gặp là 63-106mm. của 30 thi thể người Việt Nam trưởng thành, trong đó Xương đòn đến TK XI dọc bờ trước cơ thang: có 24 xác nam và 6 xác nữ được cố định bằng dung khoảng 15-67mm. Trung bình 33,49 ± 8,55mm. dịch formalin 4%, tại các bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2. Đám rối cổ (ĐRC) và trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. Chúng tôi tiến hành khảo sát các nhánh nông của - Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. đám rối TK cổ, kết quả: - Kỹ thuật nghiên cứu: kỹ thuật phẫu tích kinh điển. Các nhánh này có thể tìm thấy ở bờ sau cơ ƯĐC, Các kết quả nghiên cứu được xử lý trên máy vi thường không nằm tập trung ở một vị trí (80%) mà tính theo chương trình phần mềm SPSS. tương đối tách biệt với nhau, tuy nhiên cũng có 12/60 tiêu bản (20%) các nhánh nông của ĐRC gần nhau như thể cùng lộ ra ở một điểm tại bờ sau cơ ƯĐC. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đối với các nhánh sâu của ĐRC: 1. Thần kinh XI Trong 15 tiêu bản (25%), ĐRC cho nhánh vào Trên tất cả các tiêu bản phẫu tích (100%) chúng tôi cơ ƯĐC, các nhánh này đến từ C2-3. Đồng thời ở đều gặp TK XI đi vào tam giác cổ sau (TGCS) bằng 19 tiêu bản (31,67%), ĐRC cho nhánh vào cơ ƯĐC cách bắt chéo bờ sau của cơ ức đũn chũm (ƯĐC) và bằng các nhánh đến từ C4. rời khỏi TGCS bằng cách bắt chéo bờ trước cơ thang Một nhánh sâu quan trọng của ĐRC là TK hoành rồi đi vào mặt sâu của cơ này. Trong đó, có 58/60 tiêu cũng được khảo sát trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả, trên 42 tiêu bản (70%), TK hoành được tạo 270
bởi các nhánh đến từ C3, C4 và C5; trên 18 tiêu bản còn 3.4. Các nhánh bên trên đòn của đám rối cánh tay lại, nguyên ủy của nó là các nhánh từ C3 và C4, không có Trên tất cả các tiêu bản (100%), chúng tôi đều ghi nhận sự tham gia của các nhánh đến từ C5. các nhánh bên trên đòn của ĐRC, bao gồm: TK lưng vai, Có 20/60 (33,3%) tiêu bản có sự tiếp nối giữa TK XI TK ngực dài, TK trên vai. và ĐRC; 40/60 (66,7%) tiêu bản còn lại không có sự tiếp - TK lưng vai: trên tất cả 60 tiêu bản phẫu tích (100%), nối này. nó tách từ C5, đi xuyên qua cơ bậc thang giữa để đến cơ 3. Đám rối TK cánh tay quan đích. 3.1. Các rễ của đám rối cánh tay - TK ngực dài: có nguyên ủy từ C5, C6 và C7 trong 9/60 tiêu bản phẫu tích (15%); từ C5 và C6 trong 6 trường Các rễ của ĐRCT ít có biến đổi về cấu trúc. Chúng tôi hợp (10%); từ C6 và C7 trong 39 trường hợp (65%); chỉ từ chỉ gặp biến đổi ở 3/60 tiêu bản (5%). Trên các tiêu bản C6 trong 6 trường hợp (10%). này, rễ C6 của ĐRCT tách đôi. Cả hai phần tách đôi từ C6 đều hợp với rễ C5 để trở thành thân trên của đám rối như - TK trên vai là một trong các ưu tiên hồi phục cho các tài liệu kinh điển mô tả. bệnh nhân trong các tổn thương ĐRCT, vì thế chúng tôi khảo sát nhiều thông số hơn đối với TK này. Kết quả: Tuy nhiên về liên quan, chúng tôi gặp tới 9/60 tiêu bản (15%) rễ C5 không đi vào TGCS bằng cách đi qua khe Về nguyên ủy: tạo bởi cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa. Thay vào TK trên vai có nguyên ủy từ thân trên trong 52 trường đó, nó đi xuyên từ mặt sâu ra mặt nông của cơ bậc thang hợp (86,67%); từ C5 trong 2 trường hợp (3,33%); từ phần trước, và bắt chéo bờ ngoài cơ này để vào TGCS; 3/9 tiêu trước thân trên trong 3 trường hợp (5%); trong 3 trường bản cả rễ C5 và C6 cùng đi xuyên qua cơ bậc thang trước. hợp rễ C6 tách đôi, TK trên vai có nguyên ủy từ nhánh tạo Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận nhánh trước bởi C5 và phần trên C6 (5%). C4 tham gia vào ĐRCT (nhánh nối từ nhánh trước C4 đến Về đường đi và liên quan: nhánh trước C5) trong 9 trường hợp (15%). Trên tất cả các tiêu bản khảo sát, TK trên vai ban đầu 3.2. Các thân của đám rối cánh tay cách xa động mạch trên vai, càng về gần khuyết trên vai Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận một biến đổi chúng càng đi gần nhau để ra vùng sau vai. quan trọng nào của ĐRCT. Những trường hợp rễ C6 của Trong khi đó, so với xương đòn, TK trên vai thường ĐRCT chia thành hai nhánh, chúng cũng lần lượt hợp với có nguyên ủy ở vùng cổ, nằm trên xương đòn (gặp trong rễ C5 để tạo nên thân trên như cấu trúc kinh điển đã được 57 trường hợp, chiếm 95%), đặc biệt trong hai trường hợp mô tả. (3,33%) TK trên vai có nguyên ủy từ C5, nó có nguyên ủy Một số kết quả về vị trí của thân ĐRCT đối với các cao, nằm sau cơ ƯĐC. Ba trường hợp còn lại (5%), TK mốc giải phẫu: trên vai có nguyên ủy ở ngay sau xương đũn. Khoảng cách từ đầu ức xương đòn đến thân trên dọc Về tương quan của TK trên vai với một vài mốc bờ sau xương: từ 41 mm đến 81mm, trung bình 62,06 ± giải phẫu: 7,93 mm. Tỉ lệ giữa khoảng cách từ đầu ức xương đòn đến Khoảng cách từ vị trí thân trên hoặc C5 lộ ra ở bờ sau thân trên và khoảng cách đầu ức đến đầu cùng vai xương cơ ƯĐC tới nguyên ủy TK trên vai trong 59 tiêu bản: 20,1 đòn là khoảng 0,32 - 0,53. ± 8,12 mm. Khoảng cách từ xương đòn tới thân trên dọc bờ sau cơ Khoảng cách từ đầu ức xương đòn tới vị trí TK trên ƯĐC: 12-51 mm. Trung bình 31,61 ± 10 mm. Trung bình vai bắt chéo bờ sau xương đòn ở 57 tiêu bản: 53-116 mm, các tỉ lệ giữa khoảng cách này với khoảng cách từ đầu ức trung bình 78,3 ± 12,94 mm. xương đòn tới mỏm chũm là 0,2 ± 0,06. 3.3. Các bó của đám rối cỏnh tay IV. BÀN LUẬN - Các bó của ĐRCT ít biến đổi. Chúng tôi chỉ ghi nhận hai dạng biến đổi sau: 1. Thần kinh XI Trên 4 tiêu bản (6,67%) bó sau nhận thêm một nhánh Trên tất cả các tiêu bản phẫu tích, chúng tôi đều gặp đến từ nhánh trước của thân giữa (C7). TK XI bắt chéo bờ sau cơ ƯĐC để đi vào TGCS. Nó rời khỏi tam giác bằng cách bắt chéo bờ trước cơ thang, đi vào Trên 5 tiêu bản, bó trong nhận thêm 1 nhánh từ bó mặt sâu và tận hết ở cơ này. Điều này phù hợp với các mô ngoài (8,3%). Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 271
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 tả kinh điển, cũng như các nghiên cứu về TK XI của siêu âm, báo cáo khoảng cách từ TK tai lớn đến TK Kierner[1] và Assad[2]. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ ghi XI dọc bờ sau cơ ức-đòn-chũm là 1-21mm, trung nhận 5% biến đổi về đường đi của TK XI, khi nó đi bình 11 mm. Nghiên cứu của Hone và cộng sự [8] xuyên ra mặt nông của cơ ƯĐC rồi mới vào TGCS, trên khoảng cách này cũng cho kết quả tương tự, trong khi theo Kierner [1] là 37% (cỡ mẫu 92), và trung bình 10,7 mm. Assad [2] là 30,2%. Điều này có thể vì lý do chủng Kết quả của chúng tôi cũng giống với nhiều tộc. Song cũng cần thiết để các phẫu thuật viên lưu nghiên cứu của các tác giả khác [Guo, Chen, Hone, ý khi phẫu tích lớp nông của vùng cổ có thể làm tổn Aramrattana] khi thấy rằng TK XI luôn nằm cao hơn thương hoặc đứt TK XI trước khi xác định được nó. TK tai lớn dọc bờ sau cơ ức-đòn-chũm một khoảng Về phân nhánh cho cơ thang của TK XI, trong bé hơn 21 mm, trung bình 11 mm. nghiên cứu của chúng tôi, TK XI thường phân nhánh Đồng thời, một điểm đáng chú ý là nhận định TK cho cơ thang (75% trường hợp; 28,3% có 01 nhánh; tai lớn rất dễ dàng, với hình ảnh đặc trưng là một TK 36,7% có 02 nhánh; 10% có 03 nhánh). Ngược lại, lộ ra từ mặt sâu cơ ức-đòn-chũm, rồi bắt chéo bờ sau nghiên cứu của Assad [2] trên người Sudan, TK XI chủ cơ này, đi ra mặt nông của cơ, hướng lên trên về phía yếu tận hết như một thân chung trong cơ thang. Thỉnh tai. Điều này cho phép chúng tôi đề xuất một mốc thoảng có thêm 1 nhánh bên tới cơ này. Có lẽ nghiên giải phẫu đáng tin cậy là TK tai lớn khi cần tìm và cứu của Kierner [1] có nhiều điểm tương đồng hơn xác định TK XI trong ngoại khoa. với nghiên cứu của chúng tôi, khảo sát trên 44 tiêu bản Dọc bờ sau cơ ƯĐC, bổ sung cho mốc trên, còn phẫu tích tác giả này nhận thấy tất cả đều cho nhánh thể tìm thấy TK XI cách xương đòn khoảng 83,19mm. bên vào cơ thang. Tuy các nghiên cứu có kết quả khác Kết quả này không có sự khác biệt (với p=0,0005) so nhau, song có thể thấy sự phân nhánh cho cơ thang của với nghiên cứu của Kierner [2] là 82 ± 10,1mm. TK XI trong TGCS là khá thường xuyên. Điều này có Ngoài bờ sau cơ ƯĐC, dọc bờ trước cơ thang ý nghĩa nhất định trong ngoại khoa, khi cần thiết phải cũng có thể tìm thấy TK XI, nó thường đi vào mặt cắt TK XI, thủ thuật diễn ra ở vị trí càng thấp càng có sâu cơ này ở vị trí cách xương đòn khoảng 33,49mm. thể hạn chế đến tối thiểu vùng cơ bị ảnh hưởng. Nghiên cứu của Lu [10] đề xuất khoảng cách này là Đối với tương quan vị trí của TK XI đối với các 49,8 ± 5,9mm. Của Aramrattana là 4,5cm. Trong khi mốc giải phẫu kết quả của Mirjalili [6] là 54mm. Trong một số tài liệu giải phẫu học kinh điển Mặc dù các kết quả không thống nhất giữa các tác hiện nay [3; 4], vị trí TK XI đi vào TGCS, tại nơi nó giả, chúng tôi vẫn thấy rằng TK XI đi vào mặt sâu cơ bắt chéo bờ sau cơ ƯĐC, được mô tả là nằm ở chỗ thang ở một vị trí khá gần với xương đòn, có thể dễ gặp nhau của một phần ba trên và một phần ba giữa dàng tìm thấy nó bằng một đường rạch ngắn dọc theo bờ sau cơ này. Tuy nhiên, trên giải phẫu bề mặt, bờ trước cơ thang. Các tác động đến TK XI ở vị trí mặc dù cơ ức-đòn-chũm là một mốc bề mặt, nhưng này cũng có ưu điểm hạn chế vùng cơ tổn thương do xác định bờ sau của nó không dễ, nhất là tại phần TK XI chi phối. nguyên ủy ở mặt trên xương đòn và phần bám tận ở đường gáy trên. 2. Đám rối cổ Vì vậy, chúng tôi khảo sát khoảng cách từ đầu ức ĐRC cho các nhánh nông và các nhánh sâu. xương đòn tới mỏm chũm là hai mốc giải phẫu bề Số lượng và vùng chi phối của các nhánh nông mặt dễ xác định nhất trong các điểm bám của cơ này. ĐRC trong nghiên cứu của chúng tôi không có biến Tiếp tục lấy trung bình các tỉ lệ giữa khoảng cách từ đổi so với các mô tả kinh điển. Tuy nhiên, về vị trí đầu ức xương đòn đến TK XI với khoảng cách từ đầu mà các nhánh này thoát ra ở bờ sau cơ ƯĐC, chúng ức xương đòn tới mỏm chũm, chúng tôi có giá trị: tôi thấy rằng các nhánh này thường thoát ra một cách 0,71 ± 0,05 (trong khoảng 0,6 tới 0,8). phân tán, giống với kết quả của Francia [11]. Như Dọc theo bờ sau cơ ƯĐC, TK XI chỉ cách TK tai vậy, trong phẫu tích lớp nông TGCS, các phẫu thuật lớn khoảng 10,38mm. Khoảng cách nói trên trong viên cần lưu ý đặc điểm này để tránh tổn thương mất nghiên cứu của Chen[5] là trung bình 6,1 ± 3,5 mm. cảm giác các vùng do nhánh nông ĐRC chi phối, Tuy nhiên, cũng nghiên cứu trên người sống, Mirjalili cũng như các nhà gây mê có thể cân nhắc về liều [6] khảo sát TK XI ở 28 phụ nữ New Zealand bằng lượng khi gây tê ĐRC. 272
3. Đám rối TK cánh tay Đại đa số đi ở mặt sâu cơ ƯĐC (96,67%), rất ít khi đi Những biến đổi về rễ, thân và bó của ĐRCT được xuyên qua cơ này (3,33%). nhiều tác giả nước ngoài ghi nhận [12, 13, 14]. Ở Việt TK XI thường cho nhánh bên trong vùng TGCS (75%). Nam, chúng tôi chư tìm thấy tài liệu nghiên cứu nào mô tả Đám rối cổ các biến đổi này. Thường đi vào TGCS một cách phân tán (80%). Có thể Khảo sát sự liên quan của đám rối với một số mốc cho nhánh đến cơ thang (25%), cơ ƯĐC (31,67%) hoặc giải phẫu bề mặt, chúng tôi thấy: Dọc theo bờ sau xương nhánh nối với TK XI (33,33%). đòn, cách đầu ức của xương này trung bình 62 mm, và Đám rối cánh tay dọc theo bờ sau cơ ƯĐC, cách xương đòn trung bình 32 ĐRCT thường có ít biến đổi về nguyên ủy và cấu tạo mm là vị trí thân trên ĐRCT đi vào TGCS. Đây là những trong TGCS (chỉ 15% cú sự tham gia của C4 vào ĐRCT mốc giải phẫu bề mặt có thể dễ dàng xác định để các nhà và 5% rễ C6 tách đôi). ngoại khoa thiết kế đường mổ, song cũng cần phải lưu ý rằng, các khoảng cách này rất thay đổi. Vì thế, chúng tôi Các rễ của ĐRCT không phải luôn luôn đi qua khe giữa khảo sát thêm tỉ lệ giữa khoảng cách từ xương đòn tới thân cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa (15% rễ C5 xuyên trên, dọc bờ sau cơ ƯĐC với khoảng cách từ đầu ức xương qua cơ bậc thang trước, 5% cả rễ C5 và C6 xuyên qua cơ đòn tới mỏm chũm, thấy rằng tỉ lệ này ít thay đổi, trong bậc thang trước để tham gia đám rối). khoảng 0,3-0,5; trung bình là 0,4 (độ lệch 0,04). Khá gần Đối với các nhánh bên trên đòn của ĐRCT: đa số TK với điểm gây tê đám rối TK cánh tay tại vựng cổ mà các trên vai có nguyên ủy từ thân trên (90%) và TK ngực dài nhà gây mê thường sử dụng. chủ yếu có nguyên ủy từ C6 và C7 (67%). Kết quả của chúng tôi cũng ghi nhận sự có mặt các Về một số kết quả đo đạc: nhánh bên trên đòn của ĐRCT tại vựng cổ trước bên hoàn Dọc bờ sau cơ ƯĐC, TK XI cách đầu ức xương đòn toàn giống với các tài liệu kinh điển mô tả. Ngoài ra, một 114,91mm, cách TK tai lớn 10,38mm, cách xương đòn số biển đổi về nguyên ủy của TK trên vai và TK ngực dài 83,19mm. đóng góp thêm cho các giá trị hình thái của người Việt Dọc bờ trước cơ thang, TK XI cách xương đòn Nam trưởng thành. 33,49mm. Dọc bờ sau cơ ƯĐC, thân trên cách xương đòn V. KẾT LUẬN 31,61mm. Vị trí nó bắt chéo bờ sau xương đòn cách đầu ức xương này 62,06mm. Về mô tả các cấu trúc Tại nguyên ủy, TK trên vai cách vị trí thân trên bắt Thần kinh XI: chéo bờ sau cơ ƯĐC 20,06mm. Tại nơi bắt chéo bờ sau Luôn có mặt trong TGCS và đi vào TGCS ở trên TK xương đòn, nó cách đầu ức xương này 78,3mm. tai lớn(100%). Tài liệu tham khảo 1. Kierner A.C., Zelenka I., Heller S., et al. Surgical anatomy of 4. Snell R.S., Clinical Neuroanatomy. 7th Edition, Philadenphia: the spinal accessory nerve and the trapezius branches of the Lippincott Williams & Wilkins. 2010, 354-355. cervical plexus. Arch Surg. 2000, 135(12), 1428-31. 5. Chen F., Wang L.H., Liang C.Y., et al. [Clinical anatomy 2. Assad A.R., Tahir O.A. and Qurashi M.A. Spinal Accessory measurement of accessory nerve in neck dissection]. Zhonghua Nerve in Sudanese Subjects; A Gross Morphological Study. Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2006, 41(2), 128-31. Professional Med J. 2012. 19(6), 884-889. 6. Mirjalili S.A., Muirhead J.C. and Stringer M.D. Ultrasound 3. Standring S., Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of visualization of the spinal accessory nerve in vivo. J Surg Res. Clinical Practice. 40th Edition 2008, Edinburgh; Toronto: 2012, 175(1), e11-6. Elsevier Churchill Livingstone. 459-461. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 273
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 7. Guo C.B., Zhang Y., Zhang L., et al. [Surgical anatomy 11. Francia D.R., Papon X. and Mercier P. Anatomical and preservation of the accessory nerve in radical study of the superficial cervical plexus: application to the functional neck dissection]. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue prevention of the postoperative sensitive facial deficits]. Za Zhi. 2003, 38(1), 12-5. Morphologie. 2011, 95(308), 3-9. 8. Hone S.W., Ridha H., Rowley H., et al. Surgical 12. Fazan V.P.S., Amadeu A.d.S., Caleffi A.L., et al. Brachial landmarks of the spinal accessory nerve in modified plexus variations in its formation and main branches. Acta radical neck dissection. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001, Cirỳrgica Brasileira. 2003, 18, 14-18. 26(1), 16-8. 13. Matejcik V. Variations of nerve roots of the brachial 9. Aramrattana A., Sittitrai P. and Harnsiriwattanagit K. plexus. Bratisl Lek Listy. 2005, 106(1), 34-6. Surgical anatomy of the spinal accessory nerve in the posterior triangle of the neck. Asian J Surg. 2005, 28(3), 14. Rastogi R., Budhiraja V. and Bansal K. Posterior 171-3. Cord of Brachial Plexus and Its Branches: Anatomical Variations and Clinical Implication. ISRN Anatomy. 10. Lu L., Haman S.P. and Ebraheim N.A. Vulnerability of 2013, 3. the spinal accessory nerve in the posterior triangle of the neck: a cadaveric study. Orthopedics. 2002, 25(1), 71-4. 274