Giáo trình Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (Ngành: Dinh dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:134

Thêm vào BST

Báo xấu

12
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình "Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (Ngành: Dinh dưỡng - Trình độ: Cao đẳng)" gồm các nội dung sau đây: Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng (nhân trắc, hóa sinh và khẩu phần) trong các nghiên cứu và can thiệp dinh dưỡng tại cộng đồng và trong bệnh viện. Ngoài ra môn học này còn cung cấp cho sinh viên những kiến thức để áp dụng trong thực tiễn nghề nghiệp về dinh dưỡng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (Ngành: Dinh dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ --------o0o-------- GIÁO TRÌNH MÔN HỌC: ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG NGÀNH/ NGHỀ: DINH DƯỠNG TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG CHÍNH QUY (Ban hành kèm theo Quyết định số: 549 /QĐ-CĐYT ngày 9 tháng 8 năm 2021 của Hiệu Trưởng Trường Cao Đẳng Y tế Thanh Hóa) Thanh Hóa, năm 2021
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
1 LỜI GIỚI THIỆU Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cán bộ Y – Dược, xây dựng và phát triển hơm 60 năm. Hiện nay, Nhà trường đã và đang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của học sinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng coa chất lượng đào tạo. Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập cho học sinh, sinh sinh viên; Đảng ủy – Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phép đào tạo. Tập bài giảng Dịch tễ học được các giảng viên Bộ môn Y tế Công Cộng biên soạn dùng cho hệ Trung cấp Y khoa, dựa trên chương trình đào tạo của Trường ban hành năm 2021, thông tư 03/2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động thương binh xã hội. Vì vậy môn học Dịch tễ học giúp cho người học nắm được những nguyên tắc chung nhất về khái niệm dịch, nguyên lý phòng chống dịch, miễn dịch tự nhiên, miễn dịch nhân tạo, chương trình tiêm chủng mở rộng cũng như các kiến thức liên quan đến vaccin, huyết thanh, phòng và diệt côn trùng trung gian truyền bệnh, các biện pháp bao vây, xử lý dịch bệnh tại cộng đồng. Tuy nhên trong quá trình biên soạn tập bài giảng, không thể tránh khỏi nhẽng thiếu sót. Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh, sinh viên, những người sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoàn thiện hơn. Thanh Hóa, năm 2021
2 Chủ biên: ThS.BS. Mai Văn Bảy Tham gia biên soạn: 1. ThS. Trịnh Xuân Nhât 2. BSCKI. Lê Văn Hoan 3. ThS. Lê Viết Toản
3 MỤC LỤC BÀI 1. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG .... 5 BÀI 2. CÁC TIÊU CHUẨN THAM CHIẾU ĐỂ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG .................................................................................................... 14 BÀI 3. ĐÁNH GIÁ KHẨU PHẦN .................................................................... 19 BÀI 4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRA KHẨU PHẦN ................................ 25 BÀI 5. THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH.................................... 35 DINH DƯỠNG .................................................................................................... 35 BÀI 6. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG..................................................................... 43 DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH ................................................................ 43 BÀI 7. CÁC CHỈ SỐ HÓA SINH ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ......................... 48 DINH DƯỠNG .................................................................................................... 48 BÀI 8. TỔ CHỨC ĐIỀU TRA DINH DƯỠNG TẠI THỰC ĐỊA ..................... 55 BÀI 9. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG .. 63 BÀI 10. CÁC TIÊU CHUẨN THAM CHIẾU ĐỂ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG .................................................................................................... 81 BÀI 11. ĐÁNH GIÁ KHẨU PHẦN .................................................................. 86 BÀI 12. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRA KHẨU PHẦN .............................. 93 BÀI 13. THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH................................ 103 DINH DƯỠNG .................................................................................................. 103 BÀI 14. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ................................................................ 112 DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH .............................................................. 112 BÀI 15. CÁC CHỈ SỐ HÓA SINH ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ..................... 117 DINH DƯỠNG .................................................................................................. 117 BÀI 16. TỔ CHỨC ĐIỀU TRA DINH DƯỠNG TẠI THỰC ĐỊA.................. 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 132
4 CHƯƠNG TRÌNH MÔN HỌC Tên môn học: ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Mã môn học: MH 33 Thời gian thực hiện môn học: 60 tiết (Lý thuyết: 28 tiết; Thực hành: 27 tiết; Kiểm tra đánh giá: 5 tiết) I. VỊ TRÍ, TÍNH CHẤT CỦA MÔN HỌC - Vị trí: Môn học thuộc khối kiến thức chuyên ngành. - Tính chất: Môn học này gồm các nội dung: các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng (nhân trắc, hóa sinh và khẩu phần) trong các nghiên cứu và can thiệp dinh dưỡng tại cộng đồng và trong bệnh viện. Ngoài ra môn học này còn cung cấp cho sinh viên những kiến thức để áp dụng trong thực tiễn nghề nghiệp về dinh dưỡng. II. MỤC TIÊU MÔN HỌC 1. Kiến thức - Trình bày được nguyên tắc, cở sở khoa học và thực tiễn của các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tại cộng đồng và trong bệnh viện. - Trình bày được các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tại cộng đồng và trong bệnh viện hiện nay. - Trình bày được tổ chức đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong các nghiên cứu và điều tra thu thập số liệu về tình trạng dinh dưỡng ở cộng đồng và trong bệnh viện. 2. Kỹ năng - Rèn luyện năng lực tư duy độc lập trong nghiên cứu, kỹ năng làm việc cá nhân, làm việc nhóm và trình bày kết quả nghiên cứu. - Vận dụng lý thuyết trong thực hành đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo lứa tuổi, theo tình trạng bệnh lý tại cộng đồng và trong bệnh viện. 3. Thái độ - Rèn luyện thái độ nghiêm túc, chính xác, thận trọng trong học tập. - Nghiêm túc nhận biết và thực hành đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo lứa tuổi, theo tình trạng bệnh lý tại cộng đồng và trong bệnh viện. - Nhận biết được ý nghĩa, tầm quan trọng của học phần đối với các học phần chuyên ngành tiếp theo. III. NỘI DUNG MÔN HỌC
5 BÀI 1. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Giới thiệu: Từ lâu chúng ta đã biết giữa Dinh dưỡng và tỉnh trạng sức khoẻ có liên quan chặt chẽ với nhau. Tuy vậy, trước kia ở thời kỳ đầu, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, người ta chỉ dựa vào các nhận xét đơn giản như gầy, béo tiếp đó là một số chi tiêu nhân trắc như Brock, Quetelet, Pignet. Nhờ phát hiện về vai trò các chất Dinh dưỡng và các tiến bộ kỹ thuật, phương pháp đánh giá tình trạng Dinh dưỡng ngày càng hoàn thiện và ngày này trở thành một chuyên khoa của Dinh dưỡng học. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được các kĩ thuật đánh giá tình trạng Dinh dưỡng bằng chỉ tiêu nhân trắc. 2. Trình bày được các phương pháp điều tra khẩu phần. 3. Trình bày được các dấu hiệu lâm sàng trong đánh giá tình trạng Dinh dưỡng. 1. Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng Định nghĩa: tình trạng Dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu Dinh dưỡng của cơ thể. Từ lâu người ta đã biết giữa Dinh dưỡng và tỉnh trạng sức khoẻ có liên quan chặt chẽ với nhau. Tuy vậy ở thời kỳ đầu, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, người ta chỉ dựa vào các nhận xét đơn giản như gầy, béo tiếp đó là một số chi tiêu nhân trắc như Brock, Quetelet, Pignet. Nhờ phát hiện về vai trò các chất Dinh dưỡng và các tiến bộ kỹ thuật, phương pháp đánh giá tình trạng Dinh dưỡng ngày càng hoàn thiện và ngày này trở thành một chuyên khoa của Dinh dưỡng học. Tình trạng Dinh dưỡng của các cá thể là kết quả của ăn uống và sử dụng các chất Dinh dưỡng của cơ thể. Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhu cầu Dinh dưỡng của con người khác nhau tuỳ theo tuổi, giới, tình trạng sinh lý (ví dụ: thời kỳ có thai, cho con bú...) và mức độ hoạt động thể lực và trí lực. Cơ thể sử dụng các chất Dinh dưỡng có trong thực phẩm không những phải trải qua quá trình tiêu hoá, hấp thu, phụ thuộc vào các yếu tố khác như sinh hoá và sinh lý trong quá trình chuyển hoá. Việc sử dụng thực phẩm chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ của cá thể. Ví dụ tiêu chảy ảnh hưởng tức thì đến tiêu hoá hấp thu thức ăn. Tình trạng Dinh dưỡng cân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khoẻ, khi cơ thể có tình trạng Dinh dưỡng không tốt (thiếu hoặc thừa đinh dưỡng) là thế hiện có vấn đề về sức khoẻ hoặc Dinh dưỡng hoặc cả hai. Tình trạng Dinh dưỡng của một quần thể dân cư được thể hiện bằng tỷ lệ của các cá thể bị tác động bởi các vấn đề dinh dưỡng. Tình trạng Dinh dưỡng của trẻ em từ 0 đến 5 tuổi thường được coi là đại diện cho tình hình Dinh dưỡng và thực phẩm của toàn bộ cộng đồng. Đôi khi người ta cũng lấy tình trạng Dinh dưỡng của phụ nữ tuổi sinh để làm đại diện. Các tỷ lệ trên phản ánh tình trạng Dinh dưỡng của toàn bộ
6 quần thể dân cư ở cộng đồng đó, ta có thể sử dụng để so sánh với số liệu quốc gia hoặc cộng đồng khác. 2. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng Đánh giá tình trạng Dinh dưỡng là quá trình thu thập và phân tích thông tin, số liệu về tình trạng Dinh dưỡng và nhận định tình hình trên cơ sở các thông tin số liệu đó, Tinh hình Dinh dưỡng của một cộng đồng, một địa phương cũng như trên phạm vi cả nuốc là một trong các nguồn dẫn liệu rất quan trọng để xây dựng và đánh giá các dự án về sức khoẻ và phát triển kinh tế xã hội. Để có các nguồn số liệu tin cậy, đánh giá tình hình Dinh dưỡng cần được tiến hành đúng phương pháp và theo một quy trình hợp lý Tiến hành đánh giá tình hình Dinh dưỡng ở cộng đồng nên theo các bước chính: 1. Tìm hiểu sơ bộ ban đầu dựa trên các tài liệu, báo cáo sẵn có trong và ngoài nước để xác định những vấn đề thời sự cần triển khai nghiên cứu. 2. Xác định mục tiêu đánh giá một cách rõ ràng: mục tiêu chung và mục tiêu đặc thù của từng cuộc điều tra. 3. Tổ chức nhóm đánh giá, phân công theo nhiệm vụ cụ thể. 4. Phân tích nguyên nhân suy Dinh dưỡng / vấn đề Dinh dưỡng tại cộng đồng dự kiến sẽ điều tra. Xác định “vấn đề” Dinh dưỡng nổi cộm hoặc quan trọng nhất (Core problem) và tiếp theo xây dựng mô hình nguyên nhân dựa trên tình hình cụ thể của địa phương đó. 5. Xây dựng ma trận "Biển số - Chi tiêu - phương pháp" dựa trên các biển trong mô hình nguyên nhân, với mục đích xác định rõ các chỉ tiêu cần nghiên cứu và lựa chọn các phương pháp đánh giá hợp lý. Đây là bước rất và là cơ sở để xây dựng bộ câu hỏi/mẫu phiếu điều tra. 6. Thu thập số liệu trên cộng đồng. 7. Phân tích và giải trình số liệu. 8. Trình bày kết quả, kết luận và đưa ra các khuyến nghị cần thiết để cải thiện tình trạng dinh dưỡng. Một số phương pháp định lượng chính thường được sử dụng trong đánh giá tình trạng Dinh dưỡng như: + Nhân trắc học + Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống. + Các thăm khám thực thể/ dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt chú ý tới các triệu chứng thiếu Dinh dưỡng kín đáo và rõ ràng. +Các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu là hoa sinh ở dịch thể và các chất bài tiết (máu, nước tiểu...) để phát hiện mức bão hoà chất dinh dưỡng. + Các kiểm nghiệm chức phận để xác định các rối loạn chức phận do thiếu hụt dinh dưỡng.
7 + Điều tra tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Sử dụng các thống kê y tế để tìm hiểu mối liên quan giữa tình hình bệnh tật và tình trạng dinh dưỡng. + Đánh giá các yếu tố sinh thái liên quan đến tình trạng Dinh dưỡng và sức khoẻ 2.1. Phương pháp nhân trắc học Nhân trắc học Dinh dưỡng có mục đích đo các biến đổi về kích thước và cấu trúc thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng. Phương pháp nhân trắc học có những ưu điểm là đơn giản, an toàn và có thể điều t tra trên một mẫu lớn. Trang thiết bị không đắt, dễ vận chuyển. Có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu về TTDD trong quá khứ và xác định được mức độ suy dinh dưỡng. Tuy nhiên phương pháp nhân trắc học cũng có một vài nhược điểm như không đánh giá được sự thay đổi về TTDD trong giai đoạn ngăn hoặc không nhạy để xác định các thiếu hụt Dinh dưỡng đặc hiệu. Quá trình lớn là kết quả tổng hợp của các yếu tố di truyền và ngoại cảnh, trong đó các yếu tố Dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy yếu tố Dinh dưỡng hầu như giữ vai trò chi phối chính trong sự phát triển của trẻ em, ít nhất đến 5 tuổi. Vì vậy, thu thập các kích thước nhân trắc là bộ phận quan trọng trong các cuộc điều tra dinh dưỡng. Có thể chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây: - Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng - Các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều cao. - Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các mô mềm bề mặt: lớp mỡ dưới da và cơ... Một số kích thước sau đây thường được dùng trong các cuộc điều tra Dinh dưỡng tại thực địa. Tóm lại, những kích thước cơ bản đối với mọi nhóm tuổi là chiều cao, cân nặng, nếp gấp da ở cơ tam đầu và vòng cảnh tay. Đối với trẻ em trước tuổi đi học, có thể đo thêm vòng đầu và vòng ngực. Muốn đánh giá TTDD phải biết được tuổi, cân nặng, chiều cao cũng như các kích thước nhân trắc khác. 2.1.1. Kỹ thuật Cách tính tuổi: muốn tính tuổi cần phải biết: - Ngày tháng năm sinh - Ngày tháng năm điều tra Quy ước tính tuổi: cách tính tuổi này hiện nay đang được dùng trong các tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới và ở nước ta. Hay nói một cách khác khi tính tuổi theo tháng: - Trẻ từ 1-29 ngày (tháng thứ nhất): 0 tháng tuổi - Trẻ từ 30-59 ngày (tháng thứ 2): 01 tháng tuổi - Trẻ trong 11 – 11 tháng 29 ngày : 11 tháng tuổi Còn tính tuổi theo năm theo quy ước của Tổ chức Y tế Thế giới được tính như sau:
8 - Từ sơ sinh - 11 tháng 29 ngày (năm thứ nhất): 0 tuổi - Từ trong 1 năm - 1 năm 11 tháng 29 ngày (năm thứ 2): 1 tuổi... Do vậy khi nói trẻ dưới 5 tuổi tức là trẻ 0-4 tuổi hay trẻ 1-60 tháng tuổi. Cách thu thập các kích thước nhân trắc - Hầu hết các phương pháp nhân trắc được sử dụng để đánh giá cấu trúc cơ thể đều dựa trên sự phân biệt thành 2 khối: khối mỡ và khối nạc. Kỹ thuật nhân trắc có thể đánh giá gián tiếp những thành phần này của cơ thể và sự thay đổi số lượng cũng như tỷ lệ của chúng có thể dùng như những chỉ số về tình trạng dinh dưỡng. Ví dụ mô là dạng dự trữ năng lượng chính trong cơ thể và rất nhạy để đánh giá tình trạng suy Dinh dưỡng cấp. Sự thay đổi lượng mở của cơ thể cho biết gián tiếp là có sự thay đối trong cân bằng năng lượng. - Khối nạc của cơ thể là nơi tập trung phần lớn lượng protein và cũng là thành phần chính của khối không mỡ, được coi là một chỉ số về dự trữ protein của cơ thể. Sự dự trữ này trở nên giảm sút trong trường hợp bị suy Dinh dưỡng trường diễn dẫn tới khối cơ bị teo đi. Những kích thước nhân trắc thường được sử dụng là: cân nặng. chiều cao chiều dài, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay, vòng eo, vòng bụng, vòng mông... 2.1.2. Nhận định kết quả 2.1.2.1. Ở trẻ em Hiện nay người ta nhận định tình trạng Dinh dưỡng ở trẻ em chủ yếu dựa vào 3 chỉ tiêu sau: - Cân nặng theo tuổi - Chiều cao theo tuổi - Cân nặng theo chiều cao Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề nghị lấy điểm ngưỡng ở dưới 2 độ lệch chuẩn ) so với quần thể tham chiếu NCHS (National Center for Health Statistics) để coi là nhẹ cân. Từ đó có thể chia thêm các mức độ sau đây: Từ -2SD đến -3SD : Thiếu Dinh dưỡng độ I (vừa) Từ -3SD đến -4SD : Thiếu Dinh dưỡng độ II (nặng) Dưới -4SD : Thiếu Dinh dưỡng độ III (rất nặng) Tuy nhiên, hiện nay việc sử dụng quần thể tham chiếu NCHS để đánh giá TTDD của trẻ em không phù hợp với thực tế vì vậy để đánh giá tình TTDD của trẻ từ năm 2006 WHO đưa ra “chuẩn tăng trưởng mới ở trẻ em” và đề nghị áp dụng trên toàn thế giới. WHO đề nghị lấy điểm ngưỡng < 2 độ lệch chuẩn (< -2$D) so với quần thể WHO 2005 để đánh giá trẻ bị SDD. Dựa vào Z- Score (điểm –Z), tính theo công thức: Z-Score = Chỉ số đo được – số trung bình của quần thể tham chiếu / Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu Chỉ số 2- Score tinh được sẽ được đưa vào đánh giá TTDĐ theo sự đổi
9 CC/T(HAZ) CN/T(WAZ) CN/CC(WHZ) >-2 Không SDD Không SDD Không SDD
10 - Trang thiết bị rẻ, có khả năng mang vào được. - Không yêu cầu cán bộ có trình độ cao. - Số liệu có độ tin cậy. - Có thể đánh giá tình trạng Dinh dưỡng trong quá khứ. - Có thể xác định được mức độ suy dinh dưỡng. - Có thể dùng để đánh giá biến đổi tình trạng dinh dưỡng. - Các test sàng lọc nhằm xác định những cá thể có nguy cơ cao. 2.1.3.2. Hạn chế Không đánh giá được sự thay đổi nhỏ, trong thời gian ngắn. Không xác định được những thiếu hụt Dinh dưỡng đặc hiệu. Không phân biệt được những rối loạn chuyển hoá di truyền nội tiết với thiếu hạt Dinh dưỡng do thiếu protein năng lượng. 12. Phương pháp điều tra khẩu phần Một vài khái niệm cơ bản: Tiêu thụ lương thực thực phẩm (LTTP) = các loại LTTP và đồ uống được ăn vào cơ thể. Có thể xác định được số lượng hoặc tần suất của các loại thực phẩm được sử dụng trong một thời gian nhất định. Loại hình khẩu phần ăn = cách ăn uống, sự phối hợp các loại LTTP và tỷ lệ của chúng trong bữa ăn. Phân tích tiêu thụ LTTP có thể tiến hành ở mức quốc gia, hộ gia đình và cá thể. Một số phương pháp điều tra khẩu phần hay dùng hiện nay như hỏi ghi 24 giờ qua, hỏi ghi 24 giờ qua (trong nhiều ngày); hỏi tần suất xuất hiện thực phẩm (FFQ); hỏi tần suất xuất hiện thực phẩm bán định lượng (Semi-FFQ). Còn điều tra khẩu phần hộ gia đình thường sử dụng phương pháp cân đong, phương pháp ghi số và kiểm kê. Ngoài ra người ta còn sử dụng phương pháp điều tra tập quán ăn uống. Đó là hệ thống câu hỏi nhằm thu thập các thông tin, các quan niệm, niềm tin, sở thích đối với thức ăn cũng như cách chế biến, phân bố các thức ăn trong ngày, cách ăn uống trong các dịp lễ hội... Tìm hiểu tập quán ăn uống và xác định nguyên nhân của chúng là cần thiết, vừa để tiến hành giáo dục Dinh đường có hiệu quả, vừa đề ra phương hướng sản xuất thích hợp. Sự hình thành và phát triển tập quán ăn uống chịu ảnh hưởng của các yếu tố tâm lý, kinh tế, xã hội, tôn giáo, lịch sử và địa lý. 2.2.1. Điều tra khẩu phần của cá thể a. Điều tra tần suất tiêu thụ thực phẩm Phương pháp điều tra tần suất tiêu thụ thực phẩm được sử dụng để thu thập các thông tin về chất lượng khẩu phần, đưa ra một “bức tranh” về bữa ăn của đối tượng. Thường thì nó không có tác dụng cung cấp các số liệu chính xác về số lượng các thực phẩm cũng như các chất Dinh dưỡng được sử dụng nhưng đôi khi người ta cũng cố thể lượng hoá để ước tính về năng lượng và các chất Dinh dưỡng của khẩu phần. Tần suất tiêu thụ một thực phẩm nào đó có thể phản ánh sự có mặt của một hoặc nhiều chất Dinh dưỡng tương ứng trong khẩu phần mà chúng ta cần quan tâm.
11 Ví dụ: Hoa quả tươi hay nước quả với tần suất cao là biểu hiện sự có mặt của vitamin trong khẩu phần. Rau xanh và cà rốt là biểu hiện sự có mặt của caroten. Thịt, cá, trứng là biểu hiện sự có mặt của protein.... Mục đích: Tìm hiểu tính thường xuyên của các loại thực phẩm trong thời gian nghiên cứu. Tìm hiểu số bữa ăn, khoảng cách giữa các bữa ăn, giỏ ăn. Kết quả của phương pháp này cho biết: Những thức ăn phổ biến nhất (nhiều gia đình hoặc nhiều người dùng nhất) Những thức ăn có số lần sử dụng cao nhất, hay ít nhất Những dao động về thực phẩm theo mùa Có thể lượng hoá một phần khẩu phần ăn qua đó có thể dự báo thiếu những chất Dinh dưỡng quan trọng như protein, vitamin A, sắt... Tiến hành: Hỏi trực tiếp hoặc sử dụng các phiếu điều tra, trong đó nêu các câu hỏi đối tượng tự trả lời. Loại phiếu hay gặp nhất là ghi số lần gặp các thức ăn cụ thể trong thời gian ngày, tuần, tháng, mùa hoặc có khi cả năm. Bộ câu hỏi gồm có 2 phần: Tên các thực phẩm đã được liệt kê sẵn. Các khoảng thời gian để tính tần suất được ấn định theo ngày, tuần, tháng, mùa hoặc theo năm. Tên thực phẩm có thể là những thức ăn thông thường, cũng có thể là được tập trung vào các nhóm thức ăn chính, các thức ăn đặc biệt nào đó hoặc thức ăn được tiêu thụ theo từng thời kỳ, vào dịp các sự kiện đặc biệt, tuỳ theo mục đích nghiên cứu. Chú ý: b. Phương pháp nhớ lại 24 giờ qua Phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua thường hay sử dụng trong điều tra đánh giá dinh dưỡng. Phương pháp này dễ làm, không tốn kém và nhanh; tuy nhiên không thích hợp cho đánh giá khẩu phần cá thể mà dùng để xác định mức ăn của một quần thể lớn hay một nhóm đối tượng. 3. Các biểu hiện lâm sàng về tình trạng dinh dưỡng Khám thực thế là một phương pháp quan trọng đối với cả bệnh nhân trong bệnh viện cũng như đánh giá TTDD ở cộng đồng. Sử dụng phương pháp nhân trắc học và khám thực thể để đánh giá TTDD của bệnh nhân, phát hiện những triệu chứng đặc hiệu liên quan đến Dinh dưỡng không hợp lý là rất cần thiết để định hướng cho điều trị một cách hiệu quả. Ngoài ra, khi phát hiện những triệu chứng đặc hiệu (như
12 vật Bitot) ở cộng đồng thì ý nghĩa chẩn đoán rất lớn. Tuy nhiên, tuỳ thuộc vào mục đích điều tra mà đặt ra yêu cầu cho khám thực thể. Dưới đây chỉ đề cập đến một số triệu + chúng đặc hiệu liên quan đến rối loạn về Dinh dưỡng hoặc Dinh dưỡng không hợp lý. Triệu chứng lâm sàng các bệnh thiếu dinh dưỡng Trong các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng, không phải chỉ ghi chép số lần gặp các triệu chứng riêng rẽ mà phải hướng tới tìm nguyên nhân chính của bệnh cảnh đi được phát hiện. Các bệnh cảnh trong làm sàng không những thay đổi theo một hay nhiều yếu tố Dinh dưỡng mà còn thay đổi tuỳ theo thực phẩm chính trong khẩu phần và ảnh hưởng của di truyền. Vì thể không thể tiêu chuẩn hoá các bệnh cảnh trên cho khắp mọi nơi. Theo Tiểu ban Dinh đường của Tổ chức Y tế Thế giới, một số triệu chứng biểu hiện lâm sàng của Khốt số bệnh liên quan đến Dinh dưỡng không hợp lý được sắp xếp như sau: a. Béo phì do nguyên nhân dinh dưỡng Cân nặng quá cao so với chiều cao hay các chỉ số khác như lớp mỡ dưới da tăng quá mức, vòng bụng quá to so với lồng ngực... b. Suy Dinh dưỡng do thiếu ăn: Khi cơ thể bị SDD do thiếu ăn sẽ có cân nặng thấp, lớp mỡ dưới da giảm, các đầu xương quá lồi to ra so với bình thường, da mắt chun giãn và tinh thần thể chất mệt mỏi, uể oải. c. Suy Dinh dưỡng do thiếu protein-năng lượng Một số triệu chứng khi trẻ bị SDD do thiếu protein-năng lượng như: phủ, các cơ bị teo, cân nặng thấp, rối loạn tinh thần vận động, tóc biến màu dễ nhổ hoặc mỏng và thua. Ngoài ra một số triệu chứng có thể gặp như mặt hình mặt trăng, viêm da kèm theo bong da và da mất màu rải rác. d. Thiếu vitamin A. Khi thiếu vitamin A da dẻ bị khô, tăng sừng hoá nang lông loại 1. trong trường hợp thiếu nặng có thể bị khô kết mạc, vệt Bitot, khô giác mạc, loét nhuyễn giác mạc. e. Thiếu vitamin B2 (Riboflavin) Một số biểu hiện lâm sàng khi thiếu vitamin B2 như viêm mép, viêm môi, lưới đó sẫm, tạo các gai phần giữa lưỡi, rối loạn tiết bã ở rãnh mũi mép, viêm đuôi mi mắt, viêm da bìu và âm hộ; và tưới máu giác mạc. f. Thiếu vitamin B1 (Thiamin) Một số triệu chứng khi thiếu vitamin B1 như mất phản xạ gân gót, mất phản xạ gân bánh chè, mất cảm giác và vận động yếu ớt, tăng cảm giác cơ bắp chân, rối loạn chức phân tim mạch và phù. g. Thiếu Niacin Khi bị thiếu niacin, da bị viêm “pelagra”, lưỡi đỏ, thô và có rãnh, gai lưỡi bị mất và có vệt sẵm da ở má và trên hố mắt.
13 h. Thiếu vitamin C Triệu chứng đặc hiệu của thiếu vitamin C là lợi bị sưng và chảy máu, tăng sừng hoá nang lông loại 2, đốm xuất huyết hoặc bầm máu. Khi bị thiêu nặng có thể xuất hiện bọc máu trong cơ và quanh xương, hoặc đầu xương sưng to và đau. i. Thiếu vitamin D Còi xương đang tiến triển: khi trẻ nhỏ bị thiếu vitamin D, còi xương đang tiến triển có một số biểu hiện sau: các đầu xương to nhưng không đau, chuỗi hạt sườn và nhuyễn sự (dưới 1 tuổi); đồng thời giảm cường tỉnh của cơ. Còi xương đã khỏi (ở trẻ em và người lớn): lồi trán và thái dương, chân vòng kiềng hay cong và có biểu hiện biến dạng lồng ngực. Mềm xương (ở người trưởng thành): các biến dạng xương tại chỗ hay lan rộng. các niêm mạc nhạt màu, móng tay hình thìa và teo gai lưỡi. k. Thiếu Iod: có biểu hiện to tuyến giáp trạng 1. Thừa Fluor (Fluorosis): có các vệt mờ ở men răng, các giai đoạn sớm khó phân biệt với men răng giảm sản. m. Thiếu máu do thiếu sắt (Fe): Niêm mạc nhợt nhạt (lật mí mắt, hốc miệng, môi), da xanh xao và móng tay hình thừa. Ghi nhớ: 1. Các kĩ thuật đánh giá tình trạng Dinh dưỡng bằng chỉ tiêu nhân trắc. 2. Các phương pháp điều tra khẩu phần. 3. Các dấu hiệu lâm sàng trong đánh giá tình trạng Dinh dưỡng. LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI Anh/chị hãy 1. Trình bày các kĩ thuật đánh giá tình trạng Dinh dưỡng bằng chi tiêu nhân trắc. 2. Trình bày các phương pháp điều tra khẩu phần. 3. Trình bày các dấu hiệu lâm sàng trong đánh giá tình trạng Dinh dưỡng.
14 BÀI 2. CÁC TIÊU CHUẨN THAM CHIẾU ĐỂ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Giới thiệu: Từ lâu chúng ta đã biết giữa Dinh dưỡng và tỉnh trạng sức khoẻ có liên quan chặt chẽ với nhau. Tuy vậy, trước kia ở thời kỳ đầu, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, người ta chỉ dựa vào các nhận xét đơn giản như gầy, béo tiếp đó là một số chi tiêu nhân trắc như Brock, Quetelet, Pignet. Nhờ phát hiện về vai trò các chất Dinh dưỡng và các tiến bộ kỹ thuật, phương pháp đánh giá tình trạng Dinh dưỡng ngày càng hoàn thiện và ngày này trở thành một chuyên khoa của Dinh dưỡng học. Các số liệu dùng để tham chiếu trong nhân trắc có thể lấy từ 2 nguồn chính: Từ các quần thể khu vực và từ các quần thể quốc tế. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được một số quần thể tham chiếu. 2. Trình bày được một số khái niệm đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em dưới 5 tuổi. 1. GIỚI THIỆU MỘT SỐ QUẦN THỂ THAM CHIẾU 1.1. Quần thể tham chiếu NCHS (National Center for Health Statistic) Các số liệu dùng để tham chiếu trong nhân trắc có thể lấy từ 2 nguồn chính: Từ các quần thể khu vực và từ các quần thể quốc tế. Các số liệu tham chiếu khu vực phải được thu thập, biên soạn từ các kích thước của các cá thể khoẻ mạnh, được nuôi dưỡng tốt, chọn lọc tốt, các nhóm phải đại diện cho các dân tộc, chủng tộc. Ở các nước chậm phát triển, người ta khuyên nên dùng các bộ số liệu tham chiếu quốc tế vì việc xây dựng một bộ số liệu tham chiếu riêng cho từng nước này rất khó đảm bảo đủ tiêu chuẩn. Việc dùng các số liệu từ các quần thể tham chiếu quốc tế không làm sai khác kết quả về tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước khác nhau bởi vì nhiều nghiên cứu đã chứng mình rằng trong giai đoạn 5 năm đầu của cuộc đời, nếu đứa trẻ được nuôi dưỡng tốt thì sự phát triển của chúng không có sự khác biệt nhiều giữa những đứa trẻ ở các nước chậm phát triển và ở các nước đã phát triển. Những quần thể tham chiếu thường gặp là: Harvard, NCHS, Jannerk, Canak. Ở Việt Nam trước năm 2006, trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ dưới 5 tuổi, các tác giả thường sử dụng quần thể tham chiếu NCHS. Giai đoạn này, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo, thúc đẩy một cách mạnh m việc sử dụng các số liệu của quần thể tham chiếu này như là một tài liệu chuẩn quốc g cho việc so sánh sức khỏe và tình trạng dinh dưỡng của trẻ em ở các nước. Quần từ NCHS được chọn bởi vì nó đáp ứng được hầu hết các tiêu chuẩn theo khuyến cáo của Hội khoa học dinh dưỡng quốc tế (IUNS 1972) cho một số liệu tham chiếu lý tưởng mẫu là một nghiên cứu ngang. Các bước thu thập số liệu được chuẩn hóa tốt. Các tư liệu được cung cấp đầy đủ. Số liệu thô về các cá thể sẵn có cho các nhà nghiên cứu khi cần Quần thể được
15 nghiên cứu tỏ ra đã đạt đến tiềm năng phát triển đầy đủ của nó. Thêm nữa là: mẫu lớn và đại diện, bao gồm ít nhất 200 trẻ được nuôi dưỡng tốt ở mỗi nhóm tuổi và giới. Dựa trên nguồn số liệu này Tổ chức Y tế thế giới đã xuất bản tài liệu tham chiếu cho các nước không có tài liệu tham chiếu. Tài liệu xuất bản, 1983 trình bày bảng bách phân vị cho trẻ trai và gái từ sơ sinh đến 36 tháng và từ 2 - 18 tuổi theo từng tháng tuổi. Các giá trị bách phân vị bao gồm: 3, 5, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 95 và 97 theo các chỉ số cân nặng/tuổi, chiều cao/tuổi và cân nặng/chiều cao, trung vị và ± 1,2,3 độ lệch chuẩn 1.2. Chuẩn WHO 2005 hoặc MGRS (Multicentre Growth Reference Study) Tháng 4 năm 2006, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra chuẩn phát triển mới (Child Growth Standards) áp dụng cho trẻ em. Chuẩn này còn gọi là chuẩn WHO 2005 hoặc MGRS (Multicentre Growth Reference Study). Chuẩn WHO 2005 được thiết kế với sự tham gia của nhiều quốc gia, chủng tộc và các nền văn hoá nhằm tạo ra một chuẩn đại diện quốc tế duy nhất, được sử dụng chung để đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD) trẻ em (bởi hầu như chắc chắn rằng trẻ dưới 5 tuổi ở các chủng tộc khác nhau khi được nuôi dưỡng đáp ứng nhu cầu thì chúng phát triển và tăng trưởng như nhau). Trẻ tham gia vào mẫu là những trẻ khoẻ mạnh, được nuôi bằng sữa mẹ, ăn bổ sung hợp lý, được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, môi trường vệ sinh, bà mẹ không hút thuốc lá trong khi mang thai và sau khi sinh. Chuẩn mới khắc phục được những khiếm khuyết của quần thể tham chiếu NCHS: số lần đo trẻ ở giai đoạn đầu - giai đoạn trẻ tăng trưởng nhanh nhất - không đầy đủ (3 tháng/lần), phương pháp phân tích không đáp ứng được cho một chuẩn chung, dựa trên quần thể chủ yếu là trẻ em Mỹ, trẻ được nuôi chủ yếu bằng thức ăn nhân tạo. WHO tiến hành xây dựng chuẩn này từ tháng 7 năm 1997 đến tháng 12 năm 2003 trên 8,440 trẻ với sự kết hợp của 2 nghiên cứu: nghiên cứu theo dõi theo chiều dọc đối với trẻ 0 - 24 tháng tuổi và nghiên cứu cắt ngang đối với trẻ 18 - 71 tháng tuổi. Sáu nước đảm bảo các tiêu chuẩn của WHO ở các châu lục khác nhau đã được tham gia, đó là Brazil, Ghana, India, Na Uy, Oman và Mỹ. 2. MỘT SỐ KHÁI NIỆM 2.1. Độ lệch chuẩn (SD: Standard Deviation) Những chỉ số dinh dưỡng được sử dụng. Cân nặng theo tuổi (CN/T) - Chiều cao theo tuổi (CC/T) - Cân nặng theo chiều cao (CN/CC) - Đây là cách tính toán dựa theo luật phân phối chuẩn: - SD của chỉ số cân nặng/tuổi tương đương khoảng 10% giá trị trung vị. - SD của chỉ số chiều cao/tuổi tương đương khoảng 5% giá trị trung vị. - SD của chỉ số cân nặng/chiều cao tương đương khoảng 10% so với giá trị trung vì. 2.2. Z-score
16 Việc sử dụng Z-score được khuyến cáo bởi Waterlow và cộng sự từ 1977. Đây là phương pháp tính điểm độ lệch của các kích thước nhân trắc đo được so với trung vi của quần thể tham chiếu. Khi tính theo phương pháp này, những cá thể có các chỉ số ở những điểm bách phân vị tận cùng so với quần thể tham chiếu (ví dụ dưới điểm bách phân vị thứ 3) sẽ được phân loại một cách chính xác hơn. Cách tính Z-Score như sau: Zscore hay SD score= Kích thước đo được - Số trung bình của quần thể tham chiếu/ Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu Giá trị độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu WHO 2005 đề nghị sử dụng cho việc tính Z score. Vì phân bố của một số lớp tuổi là những phân bố chưa đối xứng (độ lệch chuẩn phía dưới và phía trên trung vị hơi khác nhau) cho nên khi tính toán Z score thì tuỳ theo giá trị số đo của cá thể nhỏ hơn hay lớn hơn trung vị mà dùng độ lệch chuẩn phía dưới hay phía trên trung vị. 2.3. Bách phân vị (percentile) Một bách phân vị ứng với vị trí của một giá trị kích thước đo được trong mối tương quan với tất cả các giá trị đo được (100%) của quần thể tham chiếu được phân ranh giới theo thứ tự và độ lớn. Vi dụ: hình sau là phân bố tần xuất chiều cao của trẻ em trai 13 tuổi minh họa cho việc dùng bách phân vị Ở hình này: chiều cao 152 cm tương ứng với bách phân vị thứ 50. Điều này có nghĩa là 50% con trai 13 tuổi có chiều cao trên giá trị này và 50% số em trai 13 tuổi. Tương tự như vậy 10% con trai 13 tuổi có chiều cao từ điểm bách phân vị thứ 10 (hoặc dưới) tức là có chiều cao từ 141,8 cm trở xuống. Với các số liệu có đường cong phân bố theo luật chuẩn, bách phân vị thứ 50 trùng với trung bình và trung vị. Với các số liệu có đường cong không cân, bách phân vị thứ 50 tương ứng với trung vị. 2.4. Vòng cảnh tay (MUAC: Mid-Upper-Arm-Circumference)
17 Cách đo: Dùng thước mềm không chun giãn, độ chính xác 0,1cm. Bộc lộ toàn bộ cánh tay trái. Tuy để thống tự nhiên. Chọn điểm giữa cánh tay (giữa mỏm cùng xương vai và mỏm trên lồi cầu xương cánh tay). Vòng thước xung quanh điểm giữa cánh tay, sao cho không chặt cũng không lỏng quá. Đọc kết quả ở mức chính xác 0,1cm. Vòng cánh tay là một cách đánh giá nhanh (như một test sàng lọc) tình trạng dinh dưỡng. Nó không đòi hỏi phải biết chính xác tuổi và áp dụng được khi không thu thập được số đo về cân nặng và chiều cao. 25. Vòng bụng và vòng mông Cách đo: Đo vào lúc đói, đối tượng đứng thẳng, tư thế thoải mái, tay buông thông, thở bình thường. Vòng bụng thường đo qua rốn, thuốc đó ở trên mặt phẳng nằm ngang. Vòng thắt lưng là vòng bé nhất ở bụng đi qua điểm giữa bờ dưới xương sườn và đỉnh mào chịu trên mặt phẳng nằm ngang. Vòng mông là vòng lớn nhất đi qua mông, thuốc đ mặt phẳng nằm ngang. Đo ở mức chính xác 0,1cm. 2.6. Nếp gấp da (Bề dày lớp mỡ dưới da) Người ta thường chọn nơi đo ở những chỗ có nhiều mỡ nhất như mặt sau cánh tay, mạng sườn trên mào chậu, góc dưới xương vai, cạnh rốn... Chỗ đo hay dùng nhất ở mặt sau cánh tay hay còn gọi là nếp gấp da trên cơ tam đầu: đo ở tay trái, tư thế thống tự nhiên, véo da ở mặt điểm giữa sau cánh tay cho sát tới lớp cân cơ nông và dùng compa đặc hiệu đo ở bề dày của lớp da véo lên. Như vậy, kết quả đo được bằng hai lần bề đây lớp da và lớp mỡ dưới da vùng đó. Kết quả được đọc với đơn vị mm. Khi đo, bề mặt của compa song song với trục cánh tay. Khi đo nếp gấp da dưới xương vai, người kỹ thuật viên cần lần theo cột sống để xác định bờ xương vai và góc dưới. Ở người béo, nên quật tay nhẹ ra phía sau sẽ xác định dễ dàng hơn. Loại compa hay sử dụng nhất là loại compa Harpenden, hai đầu compa là hai mặt phẳng, tiết diện làm2. Có một áp lực kế gắn vào compa, đảm bảo khi compa kẹp vào da bao giờ cũng có một áp lực không đối khoảng 10 - 20 g/mm2. Phương pháp nhân trắc học có những ưu điểm là đơn giản, an toàn và có thể điều tra trên một mẫu lớn. Trang thiết bị không đắt, dễ vận chuyển. Có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu về TTDD trong quá khứ và xác định được mức độ suy dinh dưỡng. Tuy nhiên phương pháp nhân trắc học cũng có một vài nhược điểm như:
18 không đánh giá được sự thay đổi về TTDD trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy để xác định các thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu. 2.7. Một số chỉ số nhân trắc dinh dưỡng ở người trưởng thành Dựa vào các chỉ tiêu nhân trắc để nhận định tình trạng dinh dưỡng ở người trưởng thành khó khăn hơn ở trẻ em. Cân nặng và chiều cao riêng rẽ không đánh giá được tình trạng dinh dưỡng mà cần phải phối hợp giữa cân nặng với chiều cao và các kích thước khác. Ở người trưởng thành dinh dưỡng hợp lý, cân nặng nói chung ổn định và duy trì trong một giới hạn nhất định, ta gọi là cân nặng “nên có” hay “thích hợp”. Có một số công thức tính cân nặng “nên có” như sau: Công thức của Lorents: Cân nặng “nên có” (kg) = Cao (cm) – 100 –cao 150: 4 Công thức Bongard: Cân nặng “nên có” (kg) = Cao (cm) x Vòng ngực (cm): 24 Chỉ số khối cơ thể BMI (Body mass index): Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị nên dùng chỉ số khối cơ thể để nhận định tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành. Tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành được đánh giá bằng chỉ số khối cơ the (BMI-Body Mass Index). Chỉ số được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg): [Chiều cao (m)]2 Áp dụng: Chỉ số khối cơ thể theo ngưỡng trên cho người từ 20-60 tuổi. Đánh giá TTDD bằng chỉ số khối cơ thể không áp dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú, ít có giá trị ở người trên 60 tuổi. Cần thận trọng khi sử dụng ngưỡng BMI này cho vận động viên TDTT, cán bộ lực lượng vũ trang. Đối với trẻ vị thành niên (9-19 tuổi) cũng có thể dùng chỉ số khối cơ thể nhưng phải áp dụng ngưỡng phân loại theo percentile. Nếu BMI dưới 5% percentile là thiếu dinh dưỡng, nếu BMI > 85% là thừa dinh dưỡng. Ghi nhớ: 1. Một số quần thể tham chiếu. 2. Một số khái niệm đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em dưới 5 tuổi. LƯỢNG GIÁ Anh/chị hãy: A. Trình bày một số quần thể tham chiếu. 2. Áp dụng quần thể tham chiếu và chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho gười trưởng thành và đánh giá tình trạng danh đường cho trẻ em < 5 tuổi.