Giáo trình Nội khoa cơ sở Tập 1 - Học viện Quân Y

Chia sẻ: Nguyễn Văn Lập | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:317

Thêm vào BST

Báo xấu

976
lượt xem 290
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sách Nội khoa cơ sở do tập thể giáo viên của 6 bộ môn nội của Học viện Quân y tham gia viết. Đây là giáo trình giảng dạy bậc đại học, thể hiện những kiến thức cơ bản và cập nhật về triệu chứng học, hội chứng lâm sàng. Nội dung được trình bày trong Tập 1: Triệu chứng học đại cương về tim, thận, khớp, nội tiết, chuyển hoá.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Nội khoa cơ sở Tập 1 - Học viện Quân Y

Học viện quân y Bộ môn: Tim-mạch, Thận, Khớp, Nội tiết; Tiêu hoá; Thần kinh; Lao và Bệnh phổi; Máu và Cơ quan tạo máu; Truyền nhiễm Nội khoa cơ sở Tập I Giáo trình giảng dạy đại học Nhà xuất bản quân đội nhân dân Hà Nội-2004
Mục lục Trang Lời giới thiệu 1 Lời mở đầu 2 Chương 1: Đại cương về nội khoa cơ sở. 1. Nguyên lý thực hành y học nội khoa. 4 GS. TS. Nguyễn Phú Kháng 2. Phương pháp làm bệnh án nội khoa. 12 GS.TS. Nguyễn Phú Kháng 3. Bệnh án minh hoạ. 15 GS.TS. Nguyễn Phú Kháng 4. Sốt. 19 GS.TS. Nguyễn Văn Mùi 5. Rối loạn nước-điện giải. 29 BS.CK2. Hoàng Đàn 6. Rối loạn chuyển hoá nước. 30 BS.CK2. Hoàng Đàn 7. Giảm Natri máu 32 BS.CK2. Hoàng Đàn 35 8. Tăng Natri máu BS.CK2. Hoàng Đàn 9. Rối loạn chuyển hoá kali máu 37
BS.CK2. Hoàng Đàn 10. Rối loạn chuyển hoá canxi 40 BS.CK2. Hoàng Đàn 11. Rối loạn chuyển hoá Magiê 41 BS.CK2. Hoàng Đàn 12. Rối loạn chuyển hoá phospho 43 BS.CK2. Hoàng Đàn 13. Rối loạn cân bằng kiềm toan 46 BS.CK2. Hoàng Đàn Chương 2: Triệu chứng học hệ Tim-Mạch. 1. Phương pháp khám bệnh Tim-Mạch. 57 TS. Nguyễn Oanh Oanh. 2. Triệu chứng cơ năng bệnh Tim-Mạch. 62 TS. Nguyễn Oanh Oanh. 3. Triệu chứng thực thể bệnh Tim-Mạch. 66 TS. Nguyễn Đức Công. 4. Tâm thanh-cơ động đồ. 76 TS. Nguyễn Oanh Oanh. 5. Điện tâm đồ. 80 TS. Nguyễn Oanh Oanh. 6. Nghiệm pháp gắng sức.
84 TS. Nguyễn Oanh Oanh. 7. X quang tim. 87 TS. Nguyễn Oanh Oanh. 8. Siêu âm tim. 91 TS. Nguyễn Đức Công. 9. Thông tim. 101 TS. Nguyễn Đức Công. 10. Soi mao mạch 106 TS. Nguyễn Đức Công. 11. Chụp động mạch vành. 108 TS. Nguyễn Đức Công. 12. Xạ hình hạt nhân tim. 110 TS. Nguyễn Đức Công. 13. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân. 113 TS. Nguyễn Đức Công. 14. Hội chứng suy tim. 114 TS. Nguyễn Đức Công.
Chương 3: Triệu chứng học thận-đường niệu. 1. Phương pháp khám thận-tiết niệu 121 BS.CK2 Hoàng Đàn 2. Triệu chứng cơ năng thận-tiết niệu 125 BS.CK2 Hoàng Đàn 3. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh thận-tiết niệu 127 TS. Hoàng Mai Trang 4. Hội chứng phù do bệnh thận 149 BS.CK2 Hoàng Đàn 5. Hội chứng thận to 154 TS. Hoàng Mai Trang 6. Hội chứng suy thận cấp tính 158 BS.CK2 Hoàng Đàn 7. Hội chứng suy thận mãn tính 167 BS.CK2 Hoàng Đàn 8. Đái ra máu 174 TS. Hoàng Mai Trang 9. Hội chứng hemoglobin niệu 175 BS.CK2 Hoàng Đàn 10. Hội chứng đái dưỡng chấp 176 BS.CK2 Hoàng Đàn 11. Hội chứng porphyrin niệu 177
BS.CK2 Hoàng Đàn 12. Hội chứng protein niệu 178 BS.CK2 Hoàng Đàn 13. Đái nhiều, đái ít, vô niệu 180 BS.CK2 Hoàng Đàn 14. Rối loạn tiểu tiện 181 TS. Hoàng Mai Trang
Chương 4: Triệu chứng học hệ cơ-xương-khớp. 1. Triệu chứng cơ năng và thực thể bệnh nhân bị bệnh xương khớp 184 PGS. Đoàn Văn Đệ 2. Các xét nghiệm dùng trong chẩn đoán các bệnh khớp 191 PGS. Đoàn Văn Đệ 3. Đau lưng 199 PGS. Đoàn Văn Đệ Chương 5: Triệu chứng học hệ nội tiết-chuyển hoá. 1. Phương pháp khám bệnh nội tiết 206 TS. Đỗ Thị Minh Thìn 2. Các phương pháp thăm dò hình thái và chức năng tuyến nội tiết. 209 TS. Đỗ Thị Minh Thìn 3. Hội chứng cường chức năng tuyến yên 217 TS. Hoàng Trung Vinh 4. Hội chứng suy chức năng tuyến yên 224 TS. Hoàng Trung Vinh 5. Phương pháp khám tuyến giáp 228 TS. Hoàng Trung Vinh 6. Hội chứng cường chức năng tuyến giáp 233
TS. Hoàng Trung Vinh 7. Hội chứng suy chức năng tuyến giáp 238 TS. Hoàng Trung Vinh 8. Hội chứng cường chức năng tuyến cận giáp 241 TS. Hoàng Trung Vinh 9. Hội chứng suy chức năng tuyến cận giáp. 244 TS. Hoàng Trung Vinh 10. Triệu chứng học tuyến thượng thận 246 TS. Đỗ Thị Minh Thìn 11. Hội chứng suy chức năng tuyến thượng thận cấp tính. 247 TS. Đỗ Thị Minh Thìn 12. Hội chứng suy chức năng tuyến thượng thận mãn tính. 248 TS. Đỗ Thị Minh Thìn 13. Hội chứng cường Aldosteron tiên phát 250 TS. Đỗ Thị Minh Thìn 14. Hội chứng Cushing. 252 TS. Đỗ Thị Minh Thìn 15. U tủy thượng thận 254 TS. Đỗ Thị Minh Thìn 16. Hội chứng suy chức năng tuyến sinh dục. 256 TS. Đỗ Thị Minh Thìn 17. Hội chứng cường chức năng buồng trứng. 258 TS. Đỗ Thị Minh Thìn
18. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu. 259 TS. Đỗ Thị Minh Thìn 19. Hôn mê do hạ glucose huyết. 260 TS. Đỗ Thị Minh Thìn 20. Hôn mê do nhiễm toan ceton máu. 261 TS. Đỗ Thị Minh Thìn 22. Tài liệu tham khảo 263
Giới Thiệu Học viện Quân y được giao nhiệm vụ đào tạo các bậc trung học, đại học và sau đại học, trong đó trọng tâm của nhà trường là đào tạo bậc đại học. Triệu chứng học lâm sàng là kiến thức cơ sở y học rất quan trọng trong quá trình đào tạo bác sỹ, là “nền móng” cho quá trình học các môn lâm sàng cũng như làm việc sau này. Sáu bộ môn nội: Tiêu hoá (AM1); Tim-Thận-Khớp-Nội tiết- Chuyển hoá (AM2); Lao và bệnh phổi (AM3); Thần kinh (AM4); Truyền nhiễm (AM5); Bệnh máu và cơ quan tạo máu (AM7) cùng viết quyển sách “Nội khoa cơ sở” là giáo trình giảng dạy của nhà trường. Học viện Quân y đánh giá cao sự cố gắng, tích cực, khắc phục khó khăn của các tác giả là những thầy giáo, cô giáo đã tham gia viết quyển sách này. Chúng tôi trân trọng giới thiệu với bạn đọc. Hà Nội- Ngày 10 tháng 3 năm 2004 Giám đốc Học viện Quân y Thiếu tướng, GS.TS. Phạm Gia Khánh
Lời mở đầu Sách “Nội khoa cơ sở” do tập thể giáo viên của 6 bộ môn nội của Học viện Quân y tham gia viết. Đây là giáo trình giảng dạy bậc đại học, thể hiện những kiến thức cơ bản và cập nhật về triệu chứng học, hội chứng lâm sàng. Nội dung được trình bày trong 9 chương, chia làm 2 tập: Tập 1: Triệu chứng học đại cương về Tim, thận, khớp, nội tiết, chuyển hoá. Tập 2: Triệu chứng học cơ quan hô hấp, tiêu hoá, máu và cơ quan tạo máu, thần kinh. Trong mỗi chương đều được trình bày về: phương pháp khám bệnh, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, các phương pháp xét nghiệm và một số hội chứng thường gặp trong lâm sàng. Mặc dù đã có nhiều cố gắng, nhưng không thể tránh được thiếu sót, chúng tôi mong nhận được những ý kiến đóng góp của độc giả để sách được hoàn chỉnh hơn trong lần tái bản sau. Chúng tôi cảm ơn ban Giám đốc Học viện Quân y, Bệnh viện 103, Phòng Khoa học-Công nghệ-Môi trường, Phòng Thông tin Khoa học Công nghệ Môi trường, Xưởng in và các cơ quan đã tận tình chỉ đạo, giúp đỡ các tác giả để quyển sách này kịp thời đến với bạn đọc. Hà Nội, Ngày 10 tháng 3 năm
2004 Chủ biên GS. TS. Nguyễn Phú Kháng
Chương 1 Đại cương về nội khoa cơ sở
Những nguyên lý thực hành y học nội khoa (Principles of the practice of internal medicine) Trong thực hành y học nội khoa phải tuân theo những nguyên lý nhất định, có những nguyên lý không thay đổi, nhưng cũng có những nguyên lý có thay đổi hoặc cần bổ sung để phù hợp với tình hình phát triển mới mà yêu cầu người thầy thuốc phải biết để không ngừng nâng cao chất lượng nghề nghiệp của mình. 1. Người thầy thuốc cần có những gì? Khi thực hành y học nội khoa, người thầy thuốc cần kết hợp chặt chẽ ba lĩnh vực: . Khoa học y. . Nghệ thuật y khoa. . Y đức (đạo đức nghề y). + Khoa học y: là yêu cầu người thầy thuốc có những hiểu biết về bệnh tật; thể hiện sau khi khám bệnh đưa ra được những xét nghiệm đúng đắn, hiện đại theo sự phát triển của khoa học; cuối cùng tổng hợp lại, lựa chọn những triệu chứng, hội chứng, xét nghiệm có giá trị nhất, để đưa ra chẩn đoán chính xác, từ đó quyết định phương pháp điều trị. + Nghệ thuật y khoa: là trình độ và phương pháp kết hợp giữa kiến thức y học với trực giác và kết quả xét nghiệm thu được; cần bỏ qua triệu chứng và xét nghiệm nào? Lựa chọn những gì? Đưa ra phương pháp điều trị có gây ra tác hại hơn chính căn bệnh gây ra hay không? + Y đức: điều cấm kỵ nhất trong thực hành y khoa cũng là điều đáng sợ nhất của người bệnh đối với thầy thuốc là thiếu kiến thức, thiếu thiện cảm, thiếu trách nhiệm, khi chữa bệnh có sai lầm để bệnh nặng lên, gây di chứng hoặc tử vong. Do vậy, yêu cầu người thầy thuốc phải mang hết tâm huyết để chẩn đoán và điều trị đúng đạt hiệu quả cao. Thực ra, y đức còn bao gồm nhiều nội dung về kinh tế, xã hội khác nảy sinh trong quá trình làm việc, đòi hỏi người thầy thuốc “ứng xử” và “giải quyết” một cách có lý có tình, đây
là những vấn đề “linh hoạt” và “tế nhị” trong thực hành lâm sàng. 2. Mối quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc: 2.1. Người bệnh: - Người bệnh bao gồm tất cả những người ở các tầng lớp xã hội (kể cả đồng nghiệp), thuộc cả 2 giới và mọi lứa tuổi khác nhau. Mỗi người bệnh cần có thái độ đối xử thích hợp khác nhau. - Người bệnh chủ động đến thầy thuốc với những mục đích riêng: . Khám và chữa bệnh. . Đã biết bệnh nhưng chưa tin tưởng cần khám và xác định lại. . Không bị bệnh nhưng tự nhận bị một bệnh nào đó với những lý do riêng (gia đình, xã hội, công việc, ám thị...). 2.2. Thầy thuốc. Thầy thuốc là những người trực tiếp và gián tiếp làm công tác dự phòng, điều trị, hoặc những hoạt động khác trong lĩnh vực y học. Lực lượng “thầy thuốc” đóng vai trò nòng cốt trong y học là “bác sỹ”, “dược sỹ” và những người cộng tác: cử nhân điều dưỡng, cao đẳng y-dược, y sỹ, dược sỹ, y tá... Mọi người bệnh đến khám và chữa bệnh, người thầy thuốc phải sẵn sàng và cần có những trực quan nghề nghiệp để xác định mục đích, khám, chữa bệnh hợp lý đối với từng người bệnh. 2.3. Quan hệ giữa thầy thuốc và người bệnh như thế nào ? Đây là mối quan hệ giao tiếp lành mạnh và trong sáng giữa người phục vụ và người được phục vụ. Thời đại ngày nay không còn mối quan hệ giữa một người bệnh với một thầy thuốc, mà là mối quan hệ giữa một người bệnh với nhiều nhân viên y tế (hộ lý, y tá, kỹ thuật viên, vật lý trị liệu, sinh viên y khoa, sỹ quan bảo vệ, thầy thuốc điều trị, thầy thuốc tham vấn và nhiều thành phần khác nữa). Vì
vậy, ý kiến không thống nhất thì người bệnh sẽ nghe theo ai? Nhận xét ai đúng, ai sai? Bệnh sẽ diễn biến như thế nào? Chữa bệnh ở đâu ?... Đứng trước người bệnh, thái độ của thầy thuốc không phải là phê phán mà nhẹ nhàng, kiên trì, khuyên giải, tôn trọng tự do cá nhân, tự do tôn giáo của họ, không chữa bệnh theo các phương pháp mê tín dị đoan có hại. Một mối quan hệ khác giữa thầy thuốc và người bệnh cần được đề cập tới là trong nền kinh tế của nước ta (kinh tế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa), nhưng quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc không bao giờ lấy “tiền” là gốc của mối quan hệ. Người thầy thuốc có tấm lòng “cao cả” bao giờ cũng được xã hội tôn trọng, bệnh nhân quý mến, học sinh theo học, đồng nghiệp không xa lánh... Hải Thượng Lãn Ông (Lê Hữu Trác) và nhiều thầy thuốc khác được nhà nước, đồng nghiệp tôn vinh là những người như thế. 3. Kỹ năng lâm sàng. 3.1. Phần hỏi bệnh. - Người bệnh luôn có tâm lý muốn giãi bày toàn bộ tâm sự, cảm xúc, triệu chứng mà mình cảm thấy. - Thầy thuốc phải có lòng kiên nhẫn nghe đầy đủ, nếu lần đầu chưa đủ thời gian thì thu xếp những lần tiếp xúc sau nghe cho “hết chuyện”. - Người bệnh khi kể bệnh cũng có nhiều loại: tự kể được, hoặc cần câu hỏi hướng dẫn của thầy thuốc, hoặc không thể kể được mà cần người nhà kế bệnh giúp. Nếu người thầy thuốc không được nghe kể bệnh thì thực sự gặp khó khăn khi khám bệnh tiếp sau. - Nghe kể bệnh giúp người thầy thuốc định hướng trong khám thực thể. 3.2. Khám thực thể. - Sau khi hỏi bệnh, người thầy thuốc đã định hướng đến bệnh của một cơ quan nào đó. - Người thầy thuốc giỏi nhất mà chỉ khám một cơ quan thì vẫn bị sai lầm, nên phải khám toàn diện các cơ quan. - Triệu chứng thực thể thay đổi từng ngày nên phải khám
đi khám lại nhiều lần. - Kết hợp giữa phần hỏi bệnh và phần khám thực thể, lúc đó thầy thuốc đưa ra những xét nghiệm cụ thể. 3.3. Xét nghiệm. - Khoa học y ngày càng phát triển thì số lượng các xét nghiệm càng tăng, kết quả xét nghiệm phục vụ chẩn đoán và điều trị ngày càng tin cậy hơn. Nhưng cũng cần chú ý tránh nhầm lẫn do con người hoặc dụng cụ gây ra, những thử nghiệm gây rủi ro và phí tổn cho người bệnh do thầy thuốc thực hiện và chỉ định không đúng thì cần xét nghiệm lại. Vì có nhiều loại xét nghiệm nên người thầy thuốc phải cân nhắc và lựa chọn kỹ lưỡng, chỉ định phù hợp với từng người bệnh. Thầy thuốc càng chỉ định nhiều loại (25 thậm chí 40 loại xét nghiệm) càng chứng tỏ sự hạn chế hiểu biết lâm sàng của người thầy thuốc. Nhưng còn nguy hại hơn, nếu người thầy thuốc không biết phân tích, nhận định, đánh giá kết quả xét nghiệm để phục vụ chẩn đoán và điều trị. Hiện nay ở nước ta, có nhiều loại hình dịch vụ y tế, nhiều trường hợp người bệnh đến với thầy thuốc đã có sẵn nhiều xét nghiệm ở những cơ sở y tế khác nhau, người thầy thuốc cần “khám lâm sàng”, kết hợp xem xét nhận định kết quả xét nghiệm, nếu chỉ dựa vào xét nghiệm, không khám bệnh để chẩn đoán và điều trị thì sẽ gặp sai lầm tới hơn một nửa trường hợp. 3.4. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới. Trong những năm gần đây, y học Thế giới đã có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới, hiện đại được ứng dụng như: siêu âm, xạ hình, chụp cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ... là những phương pháp thăm dò không chảy máu, không gây nguy hại cho người bệnh, giúp ích cho chẩn đoán. Tuy vậy, các phương pháp này có những chỉ định riêng vì quá đắt tiền, cũng có nhiều người bệnh không cần đến các phương pháp này cũng đã đủ chẩn đoán xác định. 3.5. Tiếp tục học tập. Khoa học y được đặt nền móng từ thời Hypocrat (một số phương pháp chẩn đoán điều trị còn có từ thời trước nữa)
khoảng 600 năm trước Công nguyên. Cùng với sự phát triển nhanh của khoa học kỹ thuật, đến nay khối lượng kiến thức y học đồ sộ đòi hỏi người thầy thuốc nhiều hiểu biết, mới có ích lợi cho người bệnh. Do vậy, người thầy thuốc phải chịu khó đọc và học, trao đổi kinh nghiệm với đồng nghiệp. 3.6. Y học trên Internet. Trên mạng Internet (World wide web), những kiến thức lý thuyết và thực hành được đưa lên mạng thường xuyên. Bác sỹ có thể tra cứu tất cả những gì mình muốn để cập nhật kiến thức, tham khảo tài liệu, trao đổi trực tiếp với các đồng nghiệp và chuyên gia trên khắp thế giới. Mạng Internet là một cuộc cách mạng thông tin đối với thầy thuốc và là sức mạnh trong thực hành y học. 4. Chẩn đoán bệnh. Chẩn đoán lâm sàng phải dựa vào 2 phương diện: logic và phân tích tổng hợp các triệu chứng cơ năng, thực thể, xét nghiệm. - Chẩn đoán nguyên nhân của bệnh (những bệnh không có nguyên nhân thì chẩn đoán yếu tố nguy cơ) thực sự có ý nghĩa trong điều trị, nhưng đây lại là khó khăn nhất trong lâm sàng. - Chẩn đoán mức độ và giai đoạn bệnh, giúp thầy thuốc có phương pháp điều trị đúng đắn. - Chẩn đoán biến chứng của bệnh giúp cấp cứu, điều trị và tiên lượng. - Chẩn đoán phân biệt: những trường hợp khi khám lâm sàng và xét nghiệm mà không đủ dữ kiện chẩn đoán chắc chắn, cần đặt chẩn đoán phân biệt. Từ đó, bổ sung các dữ liệu còn thiếu, kiểm tra lại kết quả điều trị kỳ đầu để thay đổi chẩn đoán cho đúng. - Chẩn đoán sơ bộ: ngay sau khi khám bệnh, chưa đủ xét nghiệm, thầy thuốc đã phải đưa ra chẩn đoán sơ bộ để đáp ứng yêu cầu cấp cứu, điều trị kịp thời. - Chẩn đoán xác định: đây là khâu quan trọng nhất vì đã có đủ chứng cứ khoa học, giúp thầy thuốc đưa ra phương
pháp điều trị đúng đắn nhất “bệnh nào-thuốc ấy”. Nhiều trường hợp phải qua “hội chẩn” để xác định chẩn đoán. Ngược lại cũng phải thừa nhận sự hạn chế của y học lâm sàng là vẫn còn số ít trường hợp không “chẩn đoán” được, mà phải dựa vào kết quả mô bệnh học, đôi khi ngay cả mô bệnh học cũng không “chẩn đoán” được, nhất là những bệnh hiếm gặp. Người thầy thuốc cần biết điều này để không ngừng phấn đấu, nâng cao trình độ nghề nghiệp của mình. - Những ai cần biết chẩn đoán: tất cả nhân viên y tế trực tiếp điều trị, người bệnh và gia đình đều được biết chẩn đoán nhưng phạm vi, thời điểm, từng loại bệnh có khác nhau. 5. Chăm sóc người bệnh. Ngay sau khi vào viện, người bệnh đã suy nghĩ đến việc ăn, ở, chữa bệnh ra sao ? 5.1. Liệu pháp dùng thuốc: Để điều trị bệnh có nhiều loại thuốc, trong đó có nhiều thuốc mới. Nhiệm vụ của thầy thuốc là lựa chọn thuốc thích hợp và có hiệu quả cao đối với từng người bệnh, không được biến người bệnh thành người thử nghiệm (trừ những trường hợp tình nguyện), chỉ kê những loại thuốc khi đã biết rõ tác dụng và biết những tác dụng không mong muốn. 5.2. Những bệnh do thầy thuốc gây ra. Mỗi phương pháp chẩn đoán, điều trị, mỗi một loại thuốc đều có 2 mặt: tác dụng tốt và mặt trái ngược (tác dụng xấu thậm chí gây tử vong). Ví dụ: - Uống aspirin có thể gây tử vong do xuất huyết dạ dày- tá tràng. - Chọc dịch khoang màng ngoài tim có thể gây tử vong do chọc vào cơ tim hoặc sốc phế vị. - Truyền máu có thể tử vong khi nhầm nhóm máu... Vì vậy, mặc dù thầy thuốc ân cần giải thích, người bệnh vẫn chờ đợi kết quả cuối cùng của thủ thuật và hiệu quả của thuốc, nhất là những thuốc mới. 5.3. Giải thích của thầy thuốc. Khi tiến hành những thử nghiệm, nhất là những thử