Góp phần nghiên cứu tràn khí dưới da vùng cổ ngực và trung thất tại khoa tai mũi họng bệnh viện chợ rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU TRÀN KHÍ DƯỚI DA VÙNG CỔ NGỰC<br /> VÀ TRUNG THẤT TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Trần Minh Trường*<br /> Tóm tắt: Tràn khí dưới da vùng cổ ngực và trung thất là một bệnh lý thường gặp do khí bị tích tụ lại dưới<br /> da gây nên, nhiều nguyên nhân gây ra như sau chấn thương, nhiễm trùng, suyễn …thậm chí không rõ nguyên<br /> nhân.<br /> Mục tiêu: Tìm hiểu nguyên nhân, lâm sàng, xử lý và kết quả điều trị bệnh.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: - Những ca có tràn khí dưới da vùng cổ mặt nằm điều trị tại<br /> khoa Tai mũi họng hoặc những khoa khác nhưng có sự tham gia chẩn đoán và điều trị của chuyên khoa Tai Mũi<br /> Họng. - Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca với nghiên cứu hồi cứu – tiền cứu.<br /> Kết quả: 31 ca ghi nhận trong thời gian từ 1/2010 đến 3/2012. Số ca tràn khí dưới da đơn thuần là 12 ca, số<br /> ca có kèm thêm tràn khí trung thất, màng phổi là 19 ca. Không cần can thệp 9 ca, 22 ca cần can thiệp trong điều<br /> trị.<br /> Kết luận: Tràn khí dưới da vùng cổ ngực trung thất thường không tới mức nguy hiểm chết người, nó có<br /> thể được giải quyết tốt với phần đóng góp hay không của y tế. Tuy nhiên một số ca có thể tiến triển thành tình<br /> trạng nguy hiểm, gây suy hô hấp mà thày thuốc cần phải biết và xử trí kịp thời.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RESEARCH OF SUBCUTANEOUS EMPHYSEMA: NECK, CHEST AND MEDIASTINAL AREA AT<br /> ENT DEPARTMENT CHO RAY HOSPITAL<br /> Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 135 - 157<br /> Subcutaneous emphysema of chest and neck region is a result by air or gas trapped beneath the cutis of the<br /> skin. Pneumomediastinum is a complication and it has many causes, such as: Trauma, infections, asthma... and<br /> spontaneous cases even.<br /> Purpose: To be aware of the causes, clinical, treatment approach and results.<br /> Subjects and methods for study: Subject: The patients having subcutaneous emphysema of the face and<br /> neck area are treated at ENT Department or at other departments where the diagnosis and treatment are involved<br /> by ENT specialist. Method: Cases description with retrospective and prospective study.<br /> Results: Total of 31 cases recorded in the period from Jan 2010 to Mar 2012. In which, 12 cases are recorded<br /> for subcutaneous emphysema only and 19 cases accompanied by pneumomediastinum, pneumothorax. Selfhealing is 9 cases, 22 cases need the medical intervention.<br /> Conclusion: Air in subcutaneous tissue does not a lethal threat, it can be resolved with or without medical<br /> intervention. However, in several cases, the said disease will become more dangerous and severe once<br /> accompanying with the pneumomediastinum. Thus, the doctors should be identified and proactively treat in time.<br /> <br /> * BV Chợ Rẫy, Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280, email: tranminhtruong2005@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 165<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tràn khí dưới da vùng cổ ngực là bệnh lý<br /> gặp không chỉ lĩnh vực chuyên khoa ngoại lồng<br /> ngực hay hô hấp mà các bác sĩ thuộc nhiều<br /> chuyên khoa khác cũng hay phải thường xuyên<br /> đối mặt. Mặt khác, tràn khí dưới da có những<br /> mối liên quan đặc biệt với tràn khí ở phổi trung thất, vì vậy việc nghiên cứu vấn đề một<br /> cách hệ thống, cẩn thận là một việc làm rất thú<br /> vị và đòi hỏi kinh nghiệm của các bác sĩ thuộc<br /> những lĩnh vực chuyên khoa khác nhau.<br /> Sau khi nghiên cứu 31 hồ sơ bệnh án trong<br /> đó có nhiều bệnh nhân chúng tôi trực tiếp tham<br /> gia hội chẩn và điều trị từ tháng 1/2010 đến<br /> tháng 3/2012 chúng tôi tổng kết số liệu, xem lại<br /> một số bệnh lý đặc biệt và so sánh kết quả điều<br /> trị của mình với kinh nghiệm với các tác giả<br /> nước ngoài nhằm có một phác đồ chẩn đoán<br /> bệnh nhanh chính xác và hiệu quả.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> 31 bệnh nhân là những trường hợp có tràn<br /> khí dưới da đơn thuần hoặc có kèm theo tràn<br /> khí trung thất, màng phổi đã được khám, điều<br /> trị tại khoa tai mũi họng hoặc điều trị tại các<br /> khoa khác (Săn sóc đặc biệt, phổi, lồng ngực.v.v)<br /> của bệnh viện Chợ Rẫy và cần sự tham gia chẩn<br /> đoán và điều trị của chuyên khoa tai mũi họng.<br /> Thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 3/2012.<br /> <br /> + CT Scan bụng ngực, CT Scan toàn thân<br /> (nếu cần thiết)<br /> + MRI<br /> + Nội soi khí phế quản<br /> + Nội soi thực quản<br /> Các biện pháp và kết quả điều trị<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Tuổi và giới bệnh nhân<br /> Giới<br /> <br /> 20 tuổi <<br /> <br /> Nam<br /> Nữ<br /> <br /> 2<br /> 0<br /> <br /> 20 – 30<br /> tuổi <<br /> 7<br /> 6<br /> <br /> 30- 40 tuổi 40 trở lên<br /> <<br /> 5<br /> 4<br /> 5<br /> 2<br /> <br /> Nhóm bệnh phân bố đa số trong khoảng<br /> tuổi từ 20 đến 40 tuổi, hầu hết là bệnh nhân<br /> chuyển đến từ các tính và nhỏ nhất là 8 tuổi và<br /> lớn nhất là 63 tuổi. Số bệnh nhân nam nhiều hơn<br /> số bệnh nhân nữ.<br /> Nguyên nhân<br /> + Sau phẫu thuật cắt Amidan: 2 ca<br /> + Chấn thương vùng mặt, xoang: 2 ca<br /> + Chấn thương thanh khí quản: 11 ca<br /> + Sau nội soi thực quản: 2 ca<br /> + Thủng thực quản cổ: 3 ca<br /> + Nhiễm trùng: 6 ca<br /> + Sau mở khí quản: 5 ca<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> - Là phương pháp hồi cứu - tiền cứu mô tả<br /> - Nghiên cứu hồ sơ những bệnh nhân được<br /> chẩn đoán tràn khí dưới da vùng cổ ngực do bất<br /> cứ nguyên nhân gì nằm tại khoa tai mũi họng<br /> hay được mời tham dự chẩn đoán và điều trị<br /> (bệnh nhân có thể có kèm theo các bệnh lý khác<br /> như tràn khí trung thất, bụng ngoại khoa, gãy<br /> xương v.v.)<br /> - Ghi nhận các nguyên nhân, triệu chứng<br /> lâm sàng.<br /> <br /> - Đau rát họng: 4 ca<br /> <br /> - Chẩn đoán cận lâm sàng<br /> + X Quang tư thế phổi thẳng, nghiêng. Cổ<br /> thẳng, nghiêng<br /> <br /> 166<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng ghi nhận<br /> - Khó thở: 10 ca<br /> - Sốt > 38 độ: 6 ca<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> - Căng phồng dưới da vùng cổ ngực: 31 ca<br /> - Sờ lép bép dưới da: 25 ca<br /> - Cảm giác khó thở: 20 ca<br /> - Có hình ảnh tràn khí trên X quang, CT<br /> Scan: 27 ca<br /> Bảng 2: Triệu chứng muộn<br /> Căng phồng, Sưng<br /> lan tỏa<br /> đỏ<br /> 2<br /> 4<br /> <br /> Đau<br /> 8<br /> <br /> Sốt Tràn khí Chèn ép –<br /> tái phát suy hô hấp<br /> 3<br /> 2<br /> 5<br /> <br /> Hình ảnh X quang và CT: Trên các phim CT<br /> Scan và X quang đều cho thấy hình ảnh của tụ<br /> khí dưới da, một số ca có hình ảnh của khí trong<br /> trung thất.<br /> Bảng 3: Các can thiệp đã thực hiện<br /> - Mở khí quản<br /> - Mở cạnh cổ dẫn lưu ap xe<br /> - Mở ngực dẫn lưu áp xe và khâu tái tạo<br /> - Cắm kim dẫn lưu khí<br /> - Dẫn lưu màng phổi<br /> <br /> 8 ca<br /> 8 ca<br /> 4 ca<br /> 7 ca<br /> 5 ca<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> Thời gian nằm viện ít nhất 3 ngày, thời gian<br /> nằm viện dài nhất 36 ngày, số ngày nằm viện<br /> trung bình 7,5 ngày.<br /> 4 ca vẫn còn mang canule khi ra viện, 1 ca tử<br /> vong do nhiễm trùng huyết.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tràn khí dưới da xuất hiện khi hơi hoặc khí<br /> bị tắc nghẽn ứ lại ở lớp dưới da, thông thường<br /> khí có nguồn gốc từ lồng ngực với triệu chứng<br /> rất đặc trưng là lạo xạo, lép bép khi sờ vào vùng<br /> cổ ngực(10,7,9). Trường hợp tràn khí dưới da đầu<br /> tiên được ghi nhận vào năm 1950 ở một người<br /> bệnh sau khi bị một cơn ho dữ dội. Năm 1900 ca<br /> tràn khí dưới da tự sinh xảy ra trên ở một người<br /> lính thổi kèn thuộc hải quân sau khi anh ta nhổ<br /> răng, khi thổi kèn hơi đã đi qua lỗ thủng ở chân<br /> răng và gây phù mặt, nguyên nhân của tràn khí<br /> dưới da tự sinh được làm rõ vào những năm<br /> 1939 – 1944 bởi Macklin, người đã có những<br /> nghiên cứu về sinh lý bệnh của bệnh này(7,9,5).<br /> Tràn<br /> khí<br /> ở<br /> phổi<br /> trung<br /> thất<br /> (pneumomediastinum) được Laennec ghi nhận<br /> trên bệnh nhân sau chấn thương vào năm 1819.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Biến chứng này có rất nhiều nguyên nhân và đã<br /> được bác sĩ Louis Hamman năm 1939 mô tả kỹ ở<br /> một phụ nữ sau khi sanh ở Bệnh viện Johns<br /> Hopkins. Tràn khí trung thất đôi khi được gọi là<br /> hội chứng Hamman, các nhà phẫu thuật lồng<br /> ngực và chuyên khoa phổi gọi Hội chứng<br /> Macklin(5).<br /> Hội chứng Hamman là khi có tràn khí dưới<br /> da vùng cổ ngực kèm theo có tràn khí ở phổi<br /> trung thất (pneumomediastinum)<br /> <br /> Nguyên nhân gây tràn khí<br /> Tràn khí dưới da vùng cổ ngực có thể gặp ở<br /> bệnh nhân các chuyên khoa nội ngoại sản hay<br /> nhi và do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây<br /> nên. Có những nguyên nhân thuộc lĩnh vực tai<br /> mũi họng (sau cắt amidan, rách niêm mạc thanh<br /> – thực quản, nhiễm trùng…(3,2), do chấn thương<br /> (hỏa khí hay bạch khí, gãy xương sườn …), sau<br /> một số can thiệp y khoa như gây mê, phẫu thuật<br /> lồng ngực, phẫu thuật ổ bụng, mở khí quản v.v.<br /> Do có sự thông thương trực tiếp từ trung<br /> thất (hay sau phúc mạc) tới các mô mềm và dưới<br /> da cổ ngực nên khí có thể di chuyển trực tiếp từ<br /> trung thất đến dưới da (tổn thương của phổi<br /> hay đường khí) theo các cân mạc.<br /> Tràn khí dưới da tự phát được cho là hậu<br /> quả tăng áp lực trong phổi gây nên vỡ các phế<br /> nang. Trong trường hợp này khí đi từ các phế<br /> nang bị vỡ vào khoảng mô kẽ và dọc theo các<br /> mạch máu của phổi đến trung thất và từ đó theo<br /> các cân đến dưới da vùng cổ ngực. Thực tê nếu<br /> khí có nguồn gốc xuất phát từ cổ sẽ ít phát triển<br /> hướng vào trung thất nhưng ngược lại, khí có<br /> nguồn gốc từ phổi sẽ thường đi theo bao của<br /> mạch máu vào trung thất và lan ra vùng dưới da<br /> cổ mặt. Cơ chế trên đây giải thích mối quan hệ<br /> tưởng chừng như thuộc về những lĩnh vực<br /> chuyên khoa rất khác nhau giữa nguyên nhân<br /> và biểu hiện lâm sàng nhưng thực chất là rất<br /> phù hợp và lô gic của nhiều tình huống lâm<br /> sàng(8,1,6).<br /> Về lâm sàng, chúng tôi sử dụng cách phân<br /> chia tùy theo vị trí hàng rào bảo vệ cơ thể bị tổn<br /> thương:<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 167<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Phá vỡ hàng rào bảo vệ da<br /> Phá vỡ hàng rào bảo vệ niêm mạc<br /> <br /> ảnh hưởng đến hô hấp. Nghe phổi có thể tháy<br /> âm phế bào thay đổi.<br /> <br /> Chấn thương áp lực vỡ phế nang.<br /> Nhiễm trùng.<br /> Cách phân chia này đơn giản, có hệ thống<br /> giúp cho chúng tôi nhanh chóng tìm được<br /> nguyên nhân và có hướng xử trí thích hợp trước<br /> một ca bệnh.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy<br /> chấn thương (tổn thương hàng rào bảo vệ da và<br /> niêm mạc) chiếm phần lớn nguyên nhân gây<br /> tràn khí (25/31 ca). Nguyên nhân nhiễm trùng là<br /> 6/31 ca. Một số nguyên nhân đáng chú ý mà<br /> chúng tôi trình bày gồm:<br /> a. Vỡ thực quản: Nếu tràn khí dưới da ở 1<br /> người bệnh trong tình trạng suy kiệt và sốt sau<br /> khi ói mửa nhiều, tiếp theo là đau ngực bên trái<br /> cần gợi ý nhiều đến hội chứng Boerhavee là vỡ<br /> vùng xa của thực quản, có thể nguy hiểm tính<br /> mạng người bệnh. Xác định chẩn đoán bằng<br /> hình ảnh học, nội soi và nhanh chóng điều trị<br /> phẫu thuật khâu chỗ thủng.<br /> b. Rách thực quản do biểu diễn nuốt kiếm (3<br /> ca): Diễn viên vội vàng các thao tác sẽ làm rách<br /> niêm mạc thực quản gây tràn khí kèm theo<br /> nhiễm trùng nặng lan rộng. Chúng tôi đề xuất<br /> các đơn vị chức năng quản lý văn hóa nên cấm<br /> biểu diễn trò này.<br /> c. Sau chấn thương thanh khí quản: Một số<br /> ca việc tìm ra vị trí rách của niêm mạc là rất khó<br /> cho dù có nội soi hoặc các xét nghiệm chẩn<br /> đoán hình ảnh khác.<br /> <br /> Chẩn đoán lâm sàng<br /> Các dấu hiệu và triệu chứng của tràn khí<br /> dưới da vùng cổ ngực thường có dấu hiệu lâm<br /> sàng điển hình:<br /> - Da vùng cổ ngực phồng lên, sưng và viêm<br /> tấy đỏ, sờ có cảm giác lép bép, lạo xạo. Bóng khí<br /> thường ít đau và giống những nốt nhỏ. Nếu tràn<br /> khí số lượng lớn mặt sẽ sưng nhiều, tràn khí<br /> quanh vùng cổ sẽ làm người bệnh có cảm giác<br /> nghẹn, giọng nói thay đổi, và thậm chí có thể<br /> <br /> 168<br /> <br /> Hình 1: Tràn khí dưới da (a: do chấn thương; b: do<br /> nhiễm trùng)<br /> - Tràn khí có thể lan rộng đến các vùng khác<br /> của cơ thể như bụng, các chi, mông, bìu hay tới<br /> đầu các chi dưới. Điều này cho thấy sự thông<br /> thương liên tục của khoảng dưới da.<br /> - Tràn khí có thể kèm theo rát họng, đau, khó<br /> nuốt, một số trường hợp khó thở, khở rít thậm<br /> chí suy hô hấp. Cần thận trọng khi triệu chứng<br /> trên xảy ra ở những bệnh nhân sau khi nội soi<br /> hay có can thiệp ở đường khí thực quản.<br /> Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của<br /> tràn khí tương đối đơn giản. Tuy nhiên, việc tìm<br /> ra nguyên nhân hoặc theo dõi để phát hiện<br /> những diễn tiến bất thường đe dọa tính mạng<br /> người bệnh mới thật sự là quan trọng. Những<br /> triệu chứng được chúng tôi cho rằng nguy hiểm<br /> là:<br /> Tràn khí tái phát và lan rộng nhanh.<br /> Rối lọan thông khí.<br /> Thay đổi về dấu hiệu sinh tồn (mạch, hô<br /> hấp, nhiệt độ)<br /> Có dấu hiệu chèn ép tim hay trung thất (tĩnh<br /> mạch cổ nổi, sốt..)<br /> Khí thũng màng phổi có dấu hiệu chèn ép<br /> các cơ quan lân cận.<br /> <br /> Vai trò của hình ảnh học<br /> Hình ảnh học có vai trò trong việc khẳng<br /> định chẩn đoán. Vấn đề đặt ra là chỉ định sử<br /> dụng các phương tiện chẩn đoán sao cho kinh tế<br /> và đạt hiệu quả cao.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> X quang phổi thẳng cho thấy hình ảnh khí<br /> dưới dạng những dải sọc dọc theo cơ ngực lớn,<br /> tuy nhiên hình ảnh có thể lẫn với một trường<br /> hợp khí ở phổi. Một số tác giả cho rằng vẫn có<br /> thể bỏ sót tổn thương vì có thể có tới 50% số ca<br /> tràn khí trung thất mà không xác định được trên<br /> phim tư thế thẳng(8,1). Chúng tôi cho rằng chụp<br /> X quang có giá trị không chỉ trong chẩn đoán<br /> mà còn có tác dụng trong việc theo vì có thể<br /> chụp mỗi 1-2 ngày 1 lần thậm chí trong ngày<br /> cũng có thể chụp nhiều lần nếu có chỉ định.<br /> Phim X quang phổi thẳng cũng sẽ cho<br /> phép thấy hình ảnh của tràn khí trung thất<br /> (dấu hiệu Hamman) rất hay gặp trong sản<br /> khoa. Hội chứng Hamman hay xảy ra ở<br /> những sản phụ sinh con lần đầu, khoảng từ 3<br /> tháng giữa thai kỳ, phim phổi thẳng cho thấy<br /> hình ảnh khí ở trung thất viền dọc theo bóng<br /> tim và cung động mạch chủ(8).<br /> Có tác giả(8,7) cho rằng chụp X quang thực<br /> quản họng có uống cản quang có giá trị trong<br /> chẩn đoán những tổn thương ở họng thực quản,<br /> thậm chí một số kíp phẫu thuật không cần CT<br /> scan mà chỉ dựa vào chụp thực quản cản quang<br /> và nội soi thực quản để quyết định cho việc<br /> phẫu thuật.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> của khí như từ ổ gãy của xương sườn, xương<br /> đòn v.v. Ngoài ra còn cho phép phát hiện<br /> những tổn thương kín đáo khác như thủng các<br /> tạng trong ổ bụng. Chúng tôi có 2 trường hợp<br /> khó khăn trong chẩn đoán nên tiến hành chụp<br /> CT scan toàn thân, kết quả chúng tôi đã phát<br /> hiện được tràn khí từ một ca từ ổ gãy của xương<br /> đòn và một ca từ ổ gãy xương sườn số 1 gây<br /> thủng đỉnh phổi. Chúng tôi đề xuất những<br /> trường hợp bệnh nhân bị đa chấn thương hoặc<br /> tràn khí với diễn tiến bất thường thì nên chỉ<br /> định chụp CT scan một cách hệ thống.<br /> <br /> Hình 3: Hình ảnh tràn khí vùng cổ trên CT<br /> Nội soi ống mềm đã thống nhất chỉ được<br /> thực hiện khi đã có chỉ định cần can thiệp phẫu<br /> thuật vì trong khi làm thủ thuật cần phải bơm<br /> hơi vào thực quản và như vậy có khả năng dịch<br /> trong đường tiêu hóa sẽ thoát ra và đi vào trung<br /> thất, nội soi bằng ống cứng có thể cho phép thấy<br /> tổn thương đồng thời. Qua nội soi chúng tôi đã<br /> xác định chính xác được 12 ca có tổn thương ở<br /> đường khí - thực quản. Nội soi có thể tiến hành<br /> dưới gây tê tại chỗ nhưng tốt nhất là nên làm<br /> dưới gây mê<br /> <br /> Điều trị<br /> <br /> Hình 2: Dấu hiệu Hamman<br /> <br /> Với một trường hợp tràn khí dưới da cổ<br /> ngực tự phát nếu không có các diễn tiến bất<br /> thường thì không cần các biện pháp điều trị gì<br /> đặc biệt:<br /> <br /> Chụp CT Scan ngực bụng rất có hiệu quả<br /> trong việc khu trú nơi tổn thương và xuất phát<br /> <br /> - Người bệnh nên nghỉ thoải mái dưới sự<br /> theo dõi của y tế, tràn khí được theo dõi bằng<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 169<br /> <br />