TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
<br />
HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU VÀ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẬN,<br />
ĐÔNG MÁU KHI PHỐI HỢP KETOROLAC VỚI MORPHIN PCA<br />
SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG<br />
Nguyễn Thị Thơm¹, Nguyễn Toàn Thắng²<br />
¹Bệnh viện Việt Đức, ²Trường Đại học Y Hà Nội<br />
Nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng lên chức năng thận,<br />
đông cầm máu khi phối hợp ketorolac ngắt quãng với morphin PCA sau phẫu thuật cột sống. 100 bệnh nhân<br />
được chia vào nhóm MK (ketorolac + morphin PCA, n = 50) và nhóm M (morphin PCA, n = 50). Thời gian<br />
nghiên cứu trong 48 giờ. Kết quả cho thấy, điểm VAS trung bình, tiêu thụ morphin ở nhóm MK thấp hơn<br />
nhóm M (p < 0,05). Số lượng nước tiểu, kali và creatinin máu trung bình tương đương giữa hai nhóm ở ngay<br />
sau mổ, 24, 48 giờ và ngày thứ 5 sau mổ. Không có khác biệt về chảy máu dẫn lưu và truyền máu trong 2<br />
ngày đầu giữa hai nhóm. Hematocrit, tiểu cầu, APTT, tỉ lệ prothrombin trung bình đều thay đổi trong giới hạn<br />
bình thường và tương đương nhau giữa hai nhóm. Phối hợp ketorolac với morphin PCA làm tăng hiệu quả<br />
giảm đau, giảm tiêu thụ morphin PCA. Sự kết hợp này không làm thay đổi ý nghĩa về chức năng thận và<br />
đông cầm máu.<br />
Từ khóa; ketorolac, morphin, giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA), phẫu thuật cột sống, suy thận<br />
và chảy máu sau mổ<br />
<br />
I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Phẫu thuật tại cột sống có xu hướng ngày<br />
càng gia tăng với vai trò như một giải pháp<br />
cuối cùng đối với nhiều loại bệnh lý cột sống.<br />
Đây là can thiệp thường có mức độ đau nhiều<br />
và kéo dài sau mổ. Kiểm soát hiệu quả đau<br />
giúp tăng cường quá trình hồi phục đồng thời<br />
giảm lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân. Hiện nay<br />
các opioid vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng”<br />
trong điều trị đau cấp tính từ mức độ trung<br />
bình trở lên. Tuy nhiên, các tác dụng không<br />
mong muốn như buồn nôn, nôn, ngứa, bí đái,<br />
an thần quá mức, ức chế nhu động ruột và hô<br />
hấp đã tạo ra “trần lâm sàng” làm hạn chế sử<br />
dụng opioids trên thực hành. Chính vì vậy xu<br />
hướng phối hợp opioids với các thuốc tác<br />
<br />
Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Toàn Thắng, Bộ môn Gây mê Hồi<br />
sức, Trường Đại học Y Hà Nội<br />
Email: thanggmhs@yahoo.com<br />
Ngày nhận: 10/10/2015<br />
Ngày được chấp thuận: 26/02/2016<br />
<br />
TCNCYH 99 (1) - 2016<br />
<br />
dụng ở các vị trí khác nhau trên đường dẫn<br />
truyền và cảm thụ đau ngày càng trở nên phổ<br />
biến trong giảm đau hiện đại [1; 2; 3].<br />
Vai trò của các thuốc chống viêm giảm đau<br />
không steroid (NSAIDs) trong kiểm soát đau<br />
sau mổ đã được xác nhận bởi các phân tích<br />
gộp bao gồm nhiều nghiên cứu (metaanalysis). Với phẫu thuật có mức độ đau<br />
nhiều sau mổ kết hợp NSAIDs và opioid (chủ<br />
yếu là morphin) đã cho thấy làm tăng hiệu quả<br />
giảm đau đồng thời giảm nhu cầu liều và các<br />
tác dụng không mong muốn của mỗi thuốc [2;<br />
4; 5; 6; 7]. Ketorolac thuộc nhóm ức chế men<br />
COX không chọn lọc và là NSAID đầu tiên<br />
được chấp nhận dùng đường tĩnh mạch tại<br />
Hoa Kỳ vào năm 1990 [1; 4]. Đây cũng là<br />
thuốc được sử dụng khá phổ biến tại Việt<br />
Nam trong kiểm soát đau cấp tính nói chung<br />
và đau sau mổ nói riêng với các biệt dược<br />
như<br />
Ketogesic,<br />
Ketoheath,<br />
Movepain,<br />
Kerolar…Tác dụng của thuốc bắt đầu trong<br />
<br />
55<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
vòng 10 phút, giảm đau đạt đỉnh sau 75 - 150<br />
<br />
thân, gia đình có rối loạn đông máu hoặc sử<br />
<br />
phút khi tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, thời gian<br />
bán hủy từ 5 - 6 giờ. Mặc dù có hiệu quả giảm<br />
<br />
dụng các thuốc ảnh hưởng đến đông máu ở<br />
trước trong và sau mổ. Tiền sử viêm loét hay<br />
<br />
đau tốt nhưng ảnh hưởng của ketorolac lên<br />
chức năng thận, đông cầm máu và liền xương<br />
<br />
chảy máu dạ dày tá tràng, nghiện rượi, có<br />
hoặc nghi ngờ xuất huyết não. Bệnh nhân<br />
<br />
vẫn là các vấn đề được quan tâm đặc biệt ở<br />
giai đoạn chu phẫu [3; 4; 8].<br />
<br />
nghiện hoặc phụ thuộc opioid. Dị ứng với các<br />
thuốc dùng trong nghiên cứu. Sử dụng<br />
<br />
Tại Việt Nam, sử dụng ketorolac phối hợp<br />
<br />
NSAIDs và các giảm đau khác ở giai đoạn sau<br />
<br />
với opioid đường tĩnh mạch ngày càng phổ<br />
biến trong giảm đau sau các phẫu thuật lớn.<br />
<br />
mổ. Trường hợp mổ kéo dài trên 3 giờ hoặc<br />
có tai biến về gây mê và phẫu thuật.<br />
<br />
Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu<br />
quả giảm đau cũng như các tác dụng không<br />
mong muốn của sự kết hợp này, đặc biệt là<br />
các ảnh hưởng của ketorolac đến chức năng<br />
thận và quá trình đông cầm máu. Do đó,<br />
nghiên cứu nhằm:<br />
- Đánh giá hiệu quả giảm đau của<br />
ketorolac kết hợp với morphin PCA sau phẫu<br />
thuật cột sống thắt lưng.<br />
- Đánh giá ảnh hưởng của ketorolac lên các<br />
chỉ số về chức năng thận và đông cầm máu.<br />
<br />
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
1. Đối tượng<br />
Gồm 100 bệnh nhân được phẫu thuật có<br />
chuẩn bị đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây.<br />
1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn<br />
Bao gồm các bệnh nhân ở độ tuổi từ 18 60, cân nặng từ 50 - 80 kg, phân loại sức khỏe<br />
theo ASA (American Society of Anesthesiologists)<br />
từ I - II, được phẫu thuật cố định cột sống<br />
thắt lưng do bệnh lý. Vô cảm trong mổ bằng<br />
gây mê nội khí quản. Bệnh nhân có tinh thần<br />
bình thường đã được giải thích về nghiên<br />
cứu, cách sử dụng PCA, thước VAS (Visual<br />
Analogue Scale) và đồng ý tham gia nghiên<br />
cứu.<br />
<br />
2. Phương pháp<br />
2.1. Thiết kế nghiên cứu<br />
Nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, có đối<br />
chứng được thực hiện tại khoa Gây mê hồi<br />
sức, khoa Phẫu thuật cột sống - Bệnh viện<br />
Việt Đức trong thời gian từ tháng 5/2009 đến<br />
tháng 2/2010.<br />
2.2. Phương tiện nghiên cứu<br />
Thước đo độ đau VAS theo thang điểm từ<br />
0 - 10. Bơm tiêm PCA Perfusor fm B/Braun<br />
của Đức và máy theo dõi nhiều thông số (điện<br />
tim, tần số tim, huyết áp, nhịp thở, bão hoà<br />
ôxy máu mao mạch (SpO2). Thuốc giảm đau<br />
ketorolac tromethamine (Ketogesic 3% ống 30<br />
mg/1 ml của hãng DexaMedia, Indonesia) và<br />
morphin hydroclorid (ống 10mg/ml của Công<br />
ty Dược phẩm Trung ương 2). Các thuốc và<br />
phương tiện hồi sức hô hấp tuần hoàn.<br />
2.3. Các bước tiến hành<br />
Thăm khám trước mổ như thường quy,<br />
giải thích cho bệnh nhân về nghiên cứu, giảm<br />
đau PCA và thông báo mức độ đau bằng<br />
thước VAS đồng thời xác nhận đồng ý tham<br />
gia nghiên cứu. Tại phòng mổ gây mê nội khí<br />
quản dùng propofol, fentanyl, rocuronium và<br />
isoforane. Sau khi rút ống nội khí quản tại<br />
phòng hồi tỉnh bệnh nhân được rút thăm ngẫu<br />
<br />
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ<br />
<br />
nhiên vào nhóm M (dùng PCA morphin) và<br />
nhóm MK (dùng ketorolac + PCA morphin).<br />
<br />
Bệnh nhân có bệnh phổi cấp và mạn tính,<br />
<br />
Trước khi lắp PCA bệnh nhân đều được<br />
<br />
bệnh tim mạch, bệnh gan thận. Tiền sử bản<br />
<br />
chuẩn độ bằng morphin để đạt điểm VAS < 4<br />
<br />
56<br />
<br />
TCNCYH 99 (1) - 2016<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
(nhóm MK dùng 30 mg ketorolac trước khi<br />
<br />
thuật (thuốc gây mê, thời gian mổ, thời gian<br />
<br />
chuẩn độ). Với cả hai nhóm PCA sử dụng<br />
morphin nồng độ 1mg/ml với cài đặt; liều<br />
<br />
rút nội khí quản, độ dài vết mổ, số đốt sống<br />
can thiệp). Tiêu chí liên quan đến giảm đau<br />
<br />
bolus 1 ml, thời gian khóa 10 phút, giới hạn<br />
liều trong 4 giờ là 15 ml. Nhóm MK dùng<br />
<br />
gồm; lượng morphin chuẩn độ, điểm VAS khi<br />
nằm yên và vận động, tiêu thụ morphin. Tiêu<br />
<br />
ketorolac với liều 15 mg/ mỗi 6 giờ. Bệnh<br />
nhân được thở ôxy qua xông mũi 2 lít/phút và<br />
<br />
chí lâm sàng và xét nghiệm liên quan đến<br />
chức năng thận, đông máu (nước tiểu, chảy<br />
<br />
theo dõi liên tục các chỉ số điện tim, tần số tim,<br />
<br />
máu qua dẫn lưu, nhu cầu truyền máu, xét<br />
<br />
huyết áp, tần số thở và SpO2. Nôn nhiều được<br />
điều trị bằng metoclopramid 10 mg tĩnh mạch.<br />
<br />
nghiệm hematocrit và đông máu cơ bản, kali<br />
và creatinin máu).<br />
<br />
An thần với Ramsay 5,6 hay suy hô hấp<br />
(ngừng thở, tần số thở < 10 lần/phút) được<br />
<br />
3. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm<br />
SPSS 16.0. Chỉ số định tính được trình bày<br />
<br />
điều trị bằng hỗ trợ thông khí và naloxon (0,4<br />
mg/10 ml, tiêm tĩnh mạch 1 - 2 ml mỗi 3 phút).<br />
<br />
dưới dạng n, %, định lượng được trình bày<br />
dưới dạng X + SD (min - max). Áp dụng test t-<br />
<br />
Truyền máu khi hematocrit < 25%. Thời gian<br />
<br />
student để so sánh hai tỉ lệ và test khi square<br />
để so sánh hai trung bình. Khác biệt được coi<br />
<br />
nghiên cứu trong 48 giờ sau mổ với các thời<br />
điểm từ H0 đến H48 tương ứng với số giờ sau<br />
mổ. Xét nghiệm đánh giá chức năng thận và<br />
đông máu ở thời điểm ngay sau mổ, giờ thứ<br />
<br />
là có ý nghĩa, p < 0,05.<br />
4. Đạo đức nghiên cứu<br />
<br />
24, 48 và ngày thứ 5 sau mổ.<br />
<br />
Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các quy định<br />
<br />
2.4. Các tiêu chí đánh giá<br />
<br />
về đạo đức nghiên cứu y sinh học. Quá trình<br />
nghiên cứu làm giảm đau đớn cho bệnh nhân,<br />
<br />
Bao gồm các tiêu chí liên quan đến bệnh<br />
nhân (tuổi, giới, cân nặng, nghề nghiệp, tiền<br />
sử bệnh tật, phân loại ASA), gây mê và phẫu<br />
<br />
giúp tăng cường hồi phục. Các bệnh nhân có<br />
thể từ chối hoặc ngừng hợp tác ở bất cứ thời<br />
điểm nào.<br />
<br />
III. KẾT QUẢ<br />
1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu<br />
Bảng 1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân, gây mê và phẫu thuật<br />
<br />
Nhóm<br />
<br />
Nhóm MK (n = 50)<br />
<br />
Nhóm M (n = 50)<br />
<br />
45,7 ± 8,1<br />
<br />
47,4 ± 8,5<br />
<br />
34, (68%)<br />
56,1 ± 6,9<br />
<br />
32, (64%)<br />
56,5 ± 6,8<br />
<br />
Thoát vị đĩa đệm<br />
Hẹp ống sống<br />
<br />
31 (62%)<br />
19 (38%)<br />
<br />
33 (66%)<br />
17 (34%)<br />
<br />
Tổn thương 1 tầng<br />
<br />
26 (52%)<br />
<br />
26 (52%)<br />
<br />
Yếu tố<br />
Liên quan đến bệnh nhân<br />
Tuổi (năm)<br />
Giới nữ (n, %)<br />
Cân nặng<br />
Liên quan đến phẫu thuật<br />
<br />
TCNCYH 99 (1) - 2016<br />
<br />
57<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
<br />
Yếu tố<br />
<br />
Nhóm<br />
<br />
Nhóm MK (n = 50)<br />
<br />
Liên quan đến phẫu thuật<br />
Tổn thương 2 tầng<br />
Thời gian phẫu thuật (phút)<br />
Liên quan đến gây mê<br />
Propofol (mg)<br />
<br />
Nhóm M (n = 50)<br />
<br />
21 (42%)<br />
<br />
20 (40%)<br />
<br />
125,2 ± 41,7<br />
<br />
133,4 ± 45,6<br />
<br />
98,9 ± 12,4<br />
<br />
100,4 ± 19,2<br />
<br />
Fentanyl (mg)<br />
Sevofluran (ml)<br />
<br />
0,29 ± 0,06<br />
28,5 ± 8,0<br />
<br />
0,30 ± 0,07<br />
29,7 ± 9,1<br />
<br />
Thời gian gây mê (phút)<br />
<br />
151,2 ± 41,1<br />
<br />
159,9 ± 50,2<br />
<br />
Thời gian rút NKQ (phút)<br />
<br />
17,2 ± 6,1<br />
<br />
17,9 ± 5,3<br />
<br />
Không có khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm về các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, gây mê và<br />
phẫu thuật, p > 0,05.<br />
2. Hiệu quả giảm đau sau mổ<br />
<br />
HO.5 - H48: p < 0,05<br />
<br />
Hình 1. Điểm VAS khi nằm yên<br />
Điểm VAS trung bình khi nằm yên đều 0,05). Không có khác biệt ý nghĩa về lượng nước tiểu trung bình trong ngày đầu và ngày thứ<br />
2 sau mổ giữa hai nhóm, p > 0,05.<br />
4. Thay đổi các chỉ số huyết học và đông máu<br />
Lượng máu mất qua dẫn lưu và máu cần truyền trung bình ở hai nhóm tương đương nhau<br />
(p > 0,05). Trong mỗi nhóm giá trị hematocrit trung bình ở thời điểm 24 và 48 giờ sau mổ thấp<br />
hơn có ý nghĩa so với thời điểm ngay sau mổ (p < 0,05). Không có khác biệt về giá trị này giữa<br />
hai nhóm ở từng thời điểm, p > 0,05 (bảng 3).<br />
<br />
TCNCYH 99 (1) - 2016<br />
<br />
59<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
