Hiệu quả của fibrin giàu tiểu cầu kết hợp hydroxyapatite-β tricalcium phosphate trong điều trị viêm nha chu có tiêu xương theo chiều dọc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA FIBRIN GIÀU TIỂU CẦU KẾT HỢP<br /> HYDROXYAPATITE -  TRICALCIUM PHOSPHATE<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM NHA CHU CÓ TIÊU XƯƠNG<br /> THEO CHIỀU DỌC<br /> Nguyễn Mẹo*, Hoàng Tử Hùng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định hiệu quả của fibrin giàu tiểu cầu (PRF) kết hợp HA-βTCP trong điều trị viêm nha chu có<br /> tiêu xương theo chiều dọc.<br /> Phương pháp: 38 vị trí tiêu xương theo chiều dọc trên 19 bệnh nhân, chia ngẫu nhiên 2 nhóm: nhóm sử<br /> dụng PRF kết hợp HA-TCP và nhóm sử dụng màng collagen kết hợp HA-TCP. Đo lường các thông số trên<br /> lâm sàng và X quang gồm, độ sâu túi (PPD), mất bám dính lâm sàng (CAL) và lấp đầy khiếm khuyết, tiêu mào<br /> xương ổ trước phẫu thuật, 3 và 6 tháng sau phẫu thuật.<br /> Kết quả: Trung bình giảm độ sâu túi trên nhóm sử dụng PRF kết hợp HA-TCP(4,95±1,62 mm) so với<br /> nhóm chứng sử dụng màng collagen kết hợp HA-TCP (3,68±1,34 mm), cải thiện CAL ở nhóm PRF/HA-TCP<br /> (4,84±1,35 mm) so với nhóm chứng sử dụng màng collagen/HA-TCP (2,84±1,02 mm), tiêu mào xương ổ ở<br /> nhóm PRF/HA-TCP (0,4±1,5 mm) ít hơn so nhóm chứng màng collagen/HA-TCP (0,43±1,16 mm) và lấp đầy<br /> khiếm khuyết ở nhóm PRF/HA-TCP (2,94±11,39 mm) nhiều hơn nhóm sử dụng màng collagen/HA-TCP<br /> (2,55±1,01 mm).<br /> Kết luận: PRF kết hợp HA-TCP cho thấy hiệu quả hơn sử dụng màng collagen kết hợp HA-TCP trong<br /> điều trị viêm nha chu có tiêu xương theo chiều dọc.<br /> Từ khoá: Fibrin giàu tiểu cầu, khiếm khuyết trong xương, tái tạo mô nha chu.<br /> ABSTRACT<br /> EFFICACY OF PLATELET RICH FIBRIN COMBINED WITH HYDROXYAPATITE -  TRICALCIUM<br /> PHOSPHATE FOR THE TREATMENT OF INTRABONY PERIODONTAL DEFECTS<br /> Nguyen Meo, Hoang Tu Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 153 - 159<br /> <br /> Objectives: The aim of the present clinical study was to determine the additive effects of PRF with HA-<br /> TCP in the treatment of intrabony defects.<br /> Methods: Thirty eight interproximal intrabony defects in 19 patients with chronic periodontitis were<br /> randomly assigned to PRF/HA-TCP group or the collagen/HA-TCP. Clinical parameters [pocket depth (PD),<br /> clinical attachment loss (CAL) and radiographic [bone fill (DF) and alveolar crest resorption] were evaluated at<br /> baseline, 3-month, and at a 6-month evaluation.<br /> Results: Compared with baseline, 6-month results indicated that both treatment modalities resulted in<br /> significant changes in all clinical and radiograph parameters. However, the PRF/HA-TCP group exhibited<br /> statistically significantly greater changes compared with the collagen/HA-TCP group in PPD (4.95±1.62 mm vs<br /> 3.68±1.34 mm), CAL (4.84±1.35 mm vs 2.84±1.02 mm), alveolar crest bone (0.4±1,5 mm vs 0.43±1.16 mm), bone<br /> fill (2.94±11.39 mm vs 2.55±1.01 mm).<br /> <br /> *Bộ môn Nha Chu, Khoa RHM, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh<br /> **Khoa RHM, Đại học Quốc Tế Hồng Bàng<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS.CK2 Nguyễn Mẹo ĐT: 0908330062 Email: meonguyen688@gmail.com<br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 153<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Conclusions: These findings indicate that a combination of PRF and HA-TCP is more effective than HA-<br /> TCP with collagen for the treatment of intrabony periodontal defects.<br /> Key words: platelet rich fibrin, intrabony defect, periodontal regeneration.<br /> MỞ ĐẦU chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của<br /> PRF kết hợp HA-βTCP trong điều trị VNC có<br /> Viêm nha chu là một bệnh nhiễm trùng mạn IBD. Do vậy nghiên cứu này được thực hiện<br /> tính đa yếu tố do một phức hợp các loài vi khuẩn nhằm trả lời câu hỏi: việc sử dụng PRF kết hợp<br /> tương tác với mô và tế bào của vật chủ gây giải với HA-βTCP có hiệu quả hơn so với màng<br /> phóng một loạt cytokin, chemokin và các chất collagen kết hợp HA-βTCP trong điều trị VNC<br /> trung gian gây viêm, dẫn đến sự phá hủy cấu có tiêu xương theo chiều dọc hay không, với<br /> trúc mô nha chu. Viêm nha chu (VNC) là nguyên mục tiêu sau:<br /> nhân hàng đầu gây mất răng, ảnh hưởng đến<br /> 1. Xác định hiệu quả lâm sàng của PRF kết<br /> chất lượng cuộc sống ở người trưởng thành(15).<br /> hợp HA-βTCP sau 3 và 6 tháng điều trị trên<br /> VNC là một bệnh lý rất phổ biến, trên thế giới tỷ<br /> những sang thương nha chu có tiêu xương vách<br /> lệ VNC ở người lớn thay đổi từ 10-60% tuỳ thuộc<br /> răng theo chiều dọc qua các thông số PPD, CAL.<br /> vào tiêu chuẩn chẩn đoán(6).<br /> 2. Xác định trên phim X quang hiệu quả của<br /> Mục tiêu của điều trị VNC là loại bỏ quá<br /> PRF kết hợp HA-βTCP sau 6 tháng điều trị trên<br /> trình viêm, ngăn sự tiến triển bệnh và tái tạo mô<br /> những sang thương nha chu có tiêu xương vách<br /> nha chu (TTMNC) đã bị phá hủy. Điều trị VNC<br /> răng theo chiều dọc.<br /> gồm điều trị không phẫu thuật và điều trị phẫu<br /> thuật tuỳ thuộc vào tính chất, mức độ của bệnh, 3. So sánh hiệu quả lâm sàng và X quang trên<br /> các yếu tố tại chỗ và toàn thân cũng như yêu cầu nhóm PRF kết hợp HA-βTCP với nhóm chứng<br /> của bệnh nhân. Điều trị phẫu thuật TTMNC là (màng collagen kết hợp HA-βTCP) sau 3 và 6<br /> một trong những phương pháp được lựa chọn tháng điều trị.<br /> khi mức độ VNC từ trung bình đến nặng có tiêu ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> xương và/hoặc sang thương vùng chẽ.<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Năm 1998, Marx và cs giới thiệu huyết<br /> Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đơn có<br /> tương giàu tiểu cầu (PRP), là thế hệ thứ nhất của<br /> nhóm chứng (thiết kế nửa miệng).<br /> tiểu cầu cô đặc hoạt động như một nguồn cung<br /> cấp các yếu tố tăng trưởng (GFs) và các chất Tiêu chí chọn mẫu<br /> trung gian sinh học. Trên lâm sàng điều trị VNC Viêm nha chu từ trung bình đến nặng đã<br /> có khiếm khuyết trong xương (IBD), PRP được điều trị giai đoạn I: lấy cao răng và xử lý mặt<br /> sử dụng từ năm 2000(10,11). chân răng.<br /> Fibrin giàu tiểu cầu (PRF) là vật liệu sinh học Có tối thiểu 2 vị trí ở 2 bên hàm của cùng<br /> thuộc thế hệ thứ hai của tiểu cầu cô đặc được cung răng bị tiêu xương vách răng theo chiều<br /> Choukroun và cs (2001)(4) mô tả lần đầu. PRF dọc với độ sâu túi nha chu (PPD) ≥5 mm, mất<br /> chứa tiểu cầu, cytokin, bạch cầu, các GFs. Nhiều bám dính lâm sàng (CAL) ≥3 mm, khiếm khuyết<br /> nghiên cứu đã chứng minh rằng sử dụng PRF trong xương (IBD) trên phim X quang >3 mm.<br /> riêng rẽ hay kết hợp với vật liệu sinh học khác Khiếm khuyết trong xương (IBD) thuộc dạng<br /> như ghép xương tự thân, đồng loại, dị loại và vật còn 2 và 3 vách.<br /> liệu thay thế xương HA, βTCP, sứ có hoạt tính Không tiền sử dị ứng.<br /> sinh học hay chất kích thích tái tạo mô thường<br /> Nướu sừng hóa mặt ngoài ≥ 2 mm.<br /> cho kết quả tốt hơn so với sử dụng PRP trong<br /> điều trị VNC có IBD(2). Tuy nhiên, cho đến nay PlI < 1 sau điều trị giai đoạn I.<br /> <br /> <br /> 154 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bệnh nhân không có bệnh toàn thân hay Lấy khối PRF và đặt vào khuôn ép tạo màng<br /> dùng bất kỳ loại thuốc nào ảnh hưởng kết quả PRF có bề dày đồng nhất 1 mm.<br /> điều trị viêm nha chu. Màng PRF sau khi ép chia thành 2 phần: một<br /> Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. phần được cắt thành mảnh nhỏ trộn với vật liệu<br /> Răng có độ lung lay >2. thay thế xương HA-βTCP, một phần dùng để<br /> làm lớp phủ trên xương ghép.<br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Dụng cụ khám nha chu: cây đo túi nha chu Quy trình phẫu thuật<br /> UNC15 (HuFriedy, Hoa Kỳ). Trước phẫu thuật<br /> Bộ dụng cụ chụp phim song song (RINN Chụp phim bằng kỹ thuật song song vùng<br /> XCP: Densply, Hoa Kỳ). răng cần điều trị (thông số chụp 70kV, 8mA,<br /> Bộ dụng cụ phẫu thuật nha chu. 0,32s), lấy dấu làm máng mặt nhai cá nhân bằng<br /> nhựa (Stent) để tiêu chuẩn hóa vị trí cần đo,<br /> Máy chụp phim X quang (Xmind SATELEC,<br /> khoan rãnh trên Stent để chuẩn hóa vị trí cần đo.<br /> Pháp).<br /> Đặt Stent vào vị trí cần đo, đo các thông số CAL,<br /> Máy ly tâm (Centrifuge EBA20, Hettich, PPD, GR trên lâm sàng.<br /> Đức).<br /> Các bước phẫu thuật<br /> Kim cánh bướm số 24G và ống nghiệm hút<br /> Bệnh nhân được gây tê bằng thuốc tê<br /> chân không bằng thủy tinh 10 ml (Vacutainer,<br /> lidocaine 2% với 1/100000 adrenaline.<br /> Nhật).<br /> Cắt đường trong khe nướu.<br /> Khuôn ép PRF (P.R.F-SYSTEM Surgident,<br /> Hoa Kỳ). Phẫu thuật lật vạt có bề dày toàn bộ đến 2<br /> răng kế cận, rạch đường giảm căng nếu cần thiết.<br /> Vật liệu nghiên cứu<br /> Lấy sạch cao răng, mảng bám dưới nướu, mô<br /> Phim AGFA DENTUS M2 comfort (Bỉ)<br /> hạt viêm và biểu mô túi nha chu.<br /> Vật liệu ghép thay thế xương (HA-βTCP)<br /> Bơm rửa bằng nước muối sinh lý 0,9%.<br /> Maxresorb (Botiss, Đức): hỗn hợp biphasic với<br /> thành phần 60% hydroxyapatite (HA) và 40% Ở nhóm thử nghiệm: ghép PRF+HA-βTCP<br /> beta tricalcium phosphate (βTCP). và phủ màng PRF trên phần xương ghép.<br /> <br /> Nước muối sinh lý 0,9%. Ở nhóm chứng: ghép HA-βTCP+nước<br /> muối sinh lý và phủ màng collagen trên phần<br /> Màng collagen có thể tiêu: màng tự tiêu<br /> xương ghép.<br /> Geistlich Bio-Oss Collagen® Đức.<br /> Đặt lại vạt tại vị trí ban đầu.<br /> Màng PRF được tạo theo quy trình của<br /> Khâu với chỉ silk (4-0).<br /> Choukroun 2001.<br /> Đánh giá độ sâu túi nha chu (PPD), mất bám<br /> Quy trình tạo màng PRF<br /> dính lâm sàng (CAL), tụt nướu trên lâm sàng<br /> Lấy 10 ml máu tĩnh mạch của bệnh nhân,<br /> Sử dụng cây đo túi UNC-15. Đo túi nha chu,<br /> không sử dụng chất kháng đông, cho vào ống<br /> mất bám dính lâm sàng và vị trí bờ nướu ở vị trí<br /> nghiệm và ly tâm 3000 vòng/ 1 phút/ 10 phút.<br /> sang thương vùng cần phẫu thuật với bờ phía<br /> Kết quả thu được 3 lớp: lớp trên cùng không nướu của Stent làm tham chiếu và rãnh trên<br /> có tế bào gọi là huyết tương nghèo tiểu cầu, lớp Stent để đặt cây đo túi với cách đo như sau: đặt<br /> giữa là khối fibrin giàu tiểu cầu (PRF), lớp dưới cây đo túi dọc theo rãnh đã tạo trên Stent vùng<br /> cùng là hồng cầu. cần phẫu thuật rồi đo khoảng cách từ: Điểm<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 155<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> tham chiếu là bờ phía nướu của Stent đến đáy Kết quả trung bình PPD, CAL, tụt nướu, lấp<br /> túi; đến đường nối men-xê măng; đến bờ nướu. đầy khiếm khuyết trên X quang, và tiêu mào<br /> Các thông số đo trên phim X quang xương ổ. Sự khác biệt trung bình trong nhóm và<br /> sự khác biệt giữa các nhóm trước và sau 3, 6<br /> Để đánh giá hình ảnh: các phim được số hóa<br /> tháng điều trị.<br /> và Scan bằng máy CanoScan 5600F.<br /> Dùng phần mềm Adobe Photoshop CS6 Full KẾT QUẢ<br /> để đo các thông số với độ chính xác 1/10 mm. Tình trạng nha chu lúc ban đầu (T0) trên lâm<br /> Phương pháp xử lý số liệu sàng và phim X quang<br /> Sử dụng phần mềm SPSS phiên bản 20.0 để Nghiên cứu gồm 19 bệnh nhân (38 vị trí)<br /> xử lý số liệu. với tuổi trung bình 42±13,52 tuổi. Vệ sinh răng<br /> miệng duy trì thích hợp trong giai đoạn I (PlI <<br /> 1).<br /> Bảng 1. Tình trạng nha chu lúc ban đầu trên lâm sàng và X quang (n=38)<br /> T0<br /> Đặc điểm<br /> Thử nghiệm (n=19) Chứng (n=19) p*<br /> Chỉ số mảng bám (PlI) 0,80±0,38 0,84±0,24 0,72<br /> Chỉ số nướu (GI) 0,79±0,36 0,92±0,35 0,13<br /> Độ sâu túi nha chu (PPD)(mm) 8,16 ±1,86 8,11±2,03 0,86<br /> Mất bám dính lâm sàng (CAL) (mm) 8,53 ±2,57 8,26±2,49 0,84<br /> Tụt nướu GR(mm) 0,37±1,64 0,16±2,17 0,54<br /> Khiếm khuyết trong xương (IBD)(mm) 4,71±1,62 4,32±1,46 0,39<br /> p* So sánh hai nhóm trong cùng thời điểm, kiểm định Man-Whitney U.<br /> So sánh thay đổi độ sâu túi nha chu (PPD) sau 3 và 6 tháng<br /> Bảng 2. So sánh thay đổi PPD sau 3 và 6 tháng<br /> Thay đổi TB T3<br /> Nhóm Thay đổi TB T3 p* Thay đổi TB T6 p* p*<br /> và T6<br /> Thử nghiệm(n=19) 3,74±1,28