Hiệu quả của tiêm Botulinum nhóm A (Dysport) kết hợp với phục hồi chức năng lên chức năng vận động thô ở trẻ bại não thể co cứng

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA TIÊM BOTULINUM NHÓM A (DYSPORT)<br /> KẾT HỢP VỚI PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LÊN CHỨC NĂNG<br /> VẬN ĐỘNG THÔ Ở TRẺ BẠI NÃO THỂ CO CỨNG<br /> Nguyễn Văn Tùng1, Cao Minh Châu2,<br /> Nguyễn Hữu Chút3, Nguyễn Thị Anh Đào1, Trương Thị Mai Hồng3<br /> 1<br /> <br /> Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - *NCS Trường Đại học Y Hà Nội,<br /> 2<br /> Trường Đại học Y Hà Nội, 3Bệnh viện Nhi Trung ương<br /> <br /> Bại não thể co cứng là nguyên nhân gây ra khiếm khuyết vận động phổ biến nhất ở trẻ em, hậu quả của<br /> tổn thương tế bào thần kinh vận động trên. Co cứng cơ dẫn đến co rút, biến dạng cứng đờ khớp, nếu không<br /> được điều trị có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng vận động và tư thế. Nghiên cứu này nhằm<br /> đánh giá hiệu quả tiêm Botulinum nhóm A (Dysport) kết hợp với phục hồi chức năng lên chức năng vận động<br /> thô (GMFCS) ở trẻ bại não thể co cứng. 140 trẻ bại não thể co cứng từ 2 tuổi đến 12 tuổi vào điều trị tại<br /> khoa Phục hồi Chức năng - Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 12 năm 2017 được<br /> tuyển chọn vào nghiên cứu và chia vào hai nhóm. Kết quả nghiên cứu cho thấy, sau can thiệp 12 tháng,<br /> trung bình điểm GMFCS ở nhóm can thiệp giảm 0,87 ± 0,56 điểm so với trước can thiệp, p < 0,01, nhóm<br /> chứng giảm 0,31 ± 0,47, p < 0,01. Trung bình khác biệt của trung bình điểm CMFCS sau can thiệp giữa<br /> nhóm bệnh và nhóm chứng là 0,48 (p < 0,001). Trẻ bại não thể co cứng được tiêm Botulinum nhóm A kết<br /> hợp với tập phục hồi chức năng thì khả năng tiến bộ ở mức độ tốt và rất tốt cao gấp 7,36 trẻ chỉ tập luyện<br /> phục hồi chức năng đơn thuần có ý nghĩa thông kê với p < 0,001.<br /> Từ khóa: Bại não thể co cứng, chức năng vận động thô<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Botulinum nhóm A để giảm trương lực cơ, hỗ<br /> <br /> Bại não thể co cứng là nguyên nhân gây ra<br /> <br /> trợ cho các biện pháp can thiệp phục hồi chức<br /> <br /> khiếm khuyết vận động phổ biến nhất ở trẻ<br /> <br /> năng khác đã được thực hiện từ năm 1993<br /> <br /> em, hậu quả của tổn thương tế bào thần kinh<br /> <br /> [3]. Tại Việt Nam cũng đã có một số báo cáo<br /> <br /> vận động trên. Tỷ lệ bại não chung từ 1/1000<br /> <br /> về tác dụng hỗ trợ cũng như tính an toàn của<br /> <br /> dến 3/1000 trẻ sinh sống trong đó trẻ bại não<br /> <br /> Botulinum nhóm A trong điều trị cho trẻ bại<br /> <br /> thể co cứng chiếm từ 62,6% đến 65,0% [1; 2].<br /> <br /> não thể co cứng nhưng phần lớn các báo cáo<br /> <br /> Tình trạng co cứng cơ ở trẻ bại não thể co<br /> <br /> này được đánh giá trên mẫu nhỏ, thời gian<br /> <br /> cứng làm cho cử động của các khớp bị hạn<br /> <br /> nghiên cứu ngắn [4; 5]. Từ thực tế trên chúng<br /> <br /> chế dẫn đến co rút cơ và cứng khớp, gây ảnh<br /> <br /> tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá<br /> <br /> hưởng nghiêm trọng đến chức năng vận<br /> <br /> hiệu quả tiêm Botulinum nhóm A (Dysport) kết<br /> <br /> động, sự phát triển và cuộc sống hàng ngày<br /> <br /> hợp với phục hồi chức năng lên chức năng<br /> <br /> của trẻ. Trên thế giới việc sử dụng thuốc<br /> <br /> vận động thô ở trẻ bại não thể co cứng.<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Văn Tùng, Bệnh viện Trung ương<br /> Quân đội 108<br /> Email: drtung79@gmail.com<br /> Ngày nhận: 21/9/2018<br /> Ngày được chấp thuận: 11/10/2018<br /> <br /> 126<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. Đối tượng<br /> 140 trẻ bại não thể co cứng từ 2 tuổi đến<br /> 12 tuổi có mốc vận động đứng, đi kiễng gót<br /> TCNCYH 115 (6) - 2018<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> đang điều trị tại khoa Phục hồi Chức năng-<br /> <br /> tương đồng về tuổi, định khu tổn thương, mức<br /> <br /> Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 12 năm<br /> <br /> độ chức năng vận động thô (GMFCS): Nhóm<br /> <br /> 2015 đến tháng 12 năm 2017, thoả mãn các<br /> <br /> can thiệp (n = 70): tiêm Botulinum nhóm A kết<br /> <br /> tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:<br /> <br /> hợp tập phục hồi chức năng và nhóm chứng<br /> <br /> Lựa chọn trẻ bại não thể co cứng có độ co<br /> <br /> (n = 70): chỉ tập phục hồi chức năng. Điểm<br /> <br /> cứng có điểm MAS độ ≥ 1+. Có GMFCS độ I -<br /> <br /> MAS và tầm vận động thụ động khớp cổ chân<br /> <br /> IV. Được sự đồng ý của bố (mẹ) hoặc người<br /> <br /> tại thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp<br /> <br /> chăm sóc trẻ.<br /> <br /> 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng.<br /> <br /> Loại trừ trẻ bại não thể co cứng có GMFCS<br /> độ V. Trẻ bại có chậm phát triển trí tuệ và<br /> động kinh nặng. Có tiêm Botulinum nhóm A,<br /> dùng các thuốc giãn cơ hoặc phẫu thuật trong<br /> vòng 6 tháng trước khi tham gia nghiên cứu.<br /> Trẻ có các bệnh lý nhiễm trùng toàn thân hoặc<br /> viêm nhiễm vùng cơ điều trị.<br /> <br /> 3. Tiêu chuẩn đánh giá<br /> Chức năng vận động thô (GMFCS) của<br /> trẻ Bại não thể co cứng<br /> Chức năng vận động thô của trẻ bại não<br /> được đánh giá theo thang điểm phân loại chức<br /> năng vận động thô GMFCS (Gross Motor<br /> Function Classification System) với 5 mức độ<br /> <br /> 2. Thiết kế nghiên cứu<br /> <br /> trước và sau can thiệp [6].<br /> <br /> Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, có nhóm<br /> chứng. Các trẻ được chọn vào hai nhóm<br /> <br /> Tiêu chuẩn cho điểm và phân loại mức<br /> độ tiến bộ sau can thiệp<br /> <br /> Tiêu chuẩn cho điểm<br /> Mức độ chức năng vận động thô - GMFCS<br /> <br /> Điểm<br /> <br /> Mức độ I<br /> <br /> 1<br /> <br /> Mức độ II<br /> <br /> 2<br /> <br /> Mức độ III<br /> <br /> 3<br /> <br /> Mức độ IV<br /> <br /> 4<br /> <br /> Mức độ V<br /> <br /> 5<br /> Điểm tiến bộ = điểm trước can thiệp - điểm sau can thiệp<br /> Phân loại mức độ tiến bộ<br /> <br /> Mức độ tiến bộ<br /> <br /> Điểm tiến bộ<br /> <br /> Xấu đi<br /> <br /> Sau can thiệp điểm tiến bộ < 0<br /> <br /> Không tiến bộ<br /> <br /> Sau can thiệp điểm tiến bộ = 0<br /> <br /> Tiến bộ tốt<br /> <br /> Sau can thiệp điểm tiến bộ = 1<br /> <br /> Tiến bộ rất tốt<br /> <br /> Sau can thiệp điểm tiến bộ ≥ 2<br /> <br /> TCNCYH 115 (6) - 2018<br /> <br /> 127<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> 4. Xử lý số liệu<br /> Nhập số liệu và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0. Test thống kê được sử dụng là<br /> t-ghép cặp, t-độc lập và Fisher’s Exact. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05.<br /> 5. Đạo đức nghiên cứu<br /> Đối tượng nghiên cứu và người giám hộ hợp pháp được cung cấp đầy đủ thông tin về nghiên<br /> cứu. Đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện và có quyền rút lui khỏi nghiên cứu bất<br /> cứ khi nào.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Thông tin chung đối tượng nghiên cứu<br /> Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu<br /> Nhóm can thiệp<br /> (n = 70)<br /> <br /> Nhóm chứng<br /> (n = 70)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> p<br /> <br /> 60,66 ± 28,35<br /> <br /> 59,31 ± 27,24<br /> <br /> 59,99 ± 27,70<br /> <br /> 0,78<br /> <br /> Giới<br /> <br /> Số trẻ (%)<br /> <br /> Số trẻ (%)<br /> <br /> Số trẻ (%)<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 47 (55,3)<br /> <br /> 38 (44,7)<br /> <br /> (100)<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 23 (41,8)<br /> <br /> 32 (58,2)<br /> <br /> 55 (100)<br /> <br /> 17,91 ± 6,32<br /> <br /> 16,34 ± 5,73<br /> <br /> 17,13 ± 6,07<br /> <br /> Định khu tổn thương<br /> <br /> Số trẻ (%)<br /> <br /> Số trẻ (%)<br /> <br /> Số trẻ (%)<br /> <br /> Thể liệt tứ chi<br /> <br /> 28 (44,4)<br /> <br /> 35 (55,6)<br /> <br /> 63 (100)<br /> <br /> Thể liệt hai chi dưới<br /> <br /> 29 (56,9)<br /> <br /> 22 (43,1)<br /> <br /> 51 (100)<br /> <br /> Liệt nửa người (T/P)<br /> <br /> 13 (50,0)<br /> <br /> 13 (50,0)<br /> <br /> 26 (100)<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Tuổi (tháng) (Mean ± SD)<br /> <br /> Cân nặng (kg) (Mean ± SD)<br /> <br /> 0,12<br /> <br /> 0,12<br /> <br /> 0,42<br /> <br /> Mean = Trung bình; SD: standard deviation = Độ lệch chuẩn.<br /> Không có sự khác biệt có ỹ nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu về tuổi, giới, cân nặng<br /> với p > 0,05.<br /> Tỷ lệ trẻ bại não thể co cứng liệt tứ chi chiếm 45,0% (63/140), liệt cứng hai chi dưới chiếm<br /> 36,4% (51/140) và liệt cứng nửa người chiếm 18,6% (26/140). Sự khác biệt về định khu tổn<br /> thương giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.<br /> <br /> 128<br /> <br /> TCNCYH 115 (6) - 2018<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> 2. Kết quả can thiệp<br /> Bảng 2. So sánh trung bình điểm chức năng vận động thô (GMFCS)<br /> trước và sau can thiệp qua các thời điểm đánh giá giữa hai nhóm<br /> <br /> Thời điểm<br /> <br /> Mức độ GMFCS (Mean ± SD)<br /> <br /> Trung bình khác biệt<br /> <br /> Nhóm can thiệp<br /> (n = 70)<br /> <br /> Nhóm chứng<br /> (n = 70)<br /> <br /> Trước can thiệp<br /> <br /> 2,61 ± 0,67<br /> <br /> 2,54 ± 0,65<br /> <br /> 0,07 (- 0,15; 0,30)<br /> <br /> Sau 1 tháng<br /> <br /> 2,57 ± 0,71<br /> <br /> 2,51 ± 0,70<br /> <br /> 0,06 (- 0,17; 0,29)<br /> <br /> Sau 3 tháng<br /> <br /> 1,77 ± 0,74<br /> <br /> 2,47 ± 0,72<br /> <br /> - 0,70 (- 0,94; - 0,45)**<br /> <br /> Sau 6 tháng<br /> <br /> 1,54 ± 0,73<br /> <br /> 2,42 ± 0,73<br /> <br /> - 0,88 (- 1,13; - 0,64)**<br /> <br /> Sau 12 tháng<br /> <br /> 1,74 ± 0,97<br /> <br /> 2,22 ± 0,91<br /> <br /> - 0,48 (- 0,80; - 0,16)**<br /> <br /> đánh giá<br /> <br /> (95% CI)<br /> <br /> Không có * = p > 0,05; có * = p < 0,05; có ** = p < 0,01. Kiểm định t- độc lập.<br /> Mean = Trung bình; SD: standard deviation = Độ lệch chuẩn;<br /> CI: confidence interval = Khoảng tin cậy.<br /> Không có sự khác biệt về trung bình điểm GMFCS giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng tại<br /> thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 1 tháng (p > 0,05).<br /> Có sự khác biệt về trung bình điểm GMFCS tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng<br /> sau điều trị giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng với p < 0,01.<br /> <br /> Biểu đồ 1. So sánh trung bình điểm chức năng vận động thô (GMFCS)<br /> qua các thời điểm đánh giá trong mỗi nhóm<br /> Kiểm định t-ghép cặp<br /> Sau 1 tháng can thiệp trung bình điểm GMFCS ở nhóm can thiệp giảm 0,04 điểm và ở nhóm<br /> chứng giảm 0,03 điểm. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ở cả nhóm chứng và nhóm<br /> can thiệp.<br /> TCNCYH 115 (6) - 2018<br /> <br /> 129<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Sau 1 tháng can thiệp trung bình điểm<br /> <br /> thiệp giảm 1,07 điểm; ở nhóm chứng là 0,11<br /> <br /> GMFCS ở nhóm can thiệp giảm 0,04 điểm và<br /> <br /> điểm, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trung<br /> <br /> ở nhóm chứng giảm 0,03 điểm. Sự khác biệt<br /> <br /> bình điểm ở nhóm can thiệp giảm nhiều hơn<br /> <br /> này không có ý nghĩa thống kê ở cả nhóm<br /> <br /> 9,7 lần so với nhóm chứng.<br /> Sau 12 tháng can thiệp, trung bình điểm<br /> <br /> chứng và nhóm can thiệp.<br /> Sau 3 tháng can thiệp, trung bình điểm<br /> GMFCS ở nhóm can thiệp giảm 0,84 điểm có<br /> ý nghĩa thống kê (p < 0,01); ở nhóm chứng<br /> giảm 0,07 điểm so với thời điểm bắt đầu điều<br /> trị có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trung bình<br /> điểm ở nhóm can thiệp giảm nhiều hơn 12 lần<br /> so với nhóm chứng.<br /> Sau 6 tháng can thiệp, trung bình điểm<br /> GMFCS ở nhóm can thiệp giảm ở nhóm can<br /> <br /> GMFCS ở nhóm can thiệp ở nhóm can thiệp<br /> là 0,87 điểm (p < 0,01); ở nhóm chứng là 0,31<br /> điểm (p < 0,01). Trung bình điểm ở nhóm can<br /> thiệp giảm nhiều hơn 2,8 lần so với nhóm<br /> chứng.<br /> Trong nhóm can thiệp thì trung bình điểm<br /> giảm mạnh nhất ở thời điểm sau can thiệp 6<br /> tháng (1,07 điểm, p < 0,01), đối với nhóm<br /> chứng thì giảm mạnh nhất ở thời điểm sau<br /> can thiệp 12 tháng (0,31 điểm, p < 0,01).<br /> <br /> Bảng 3. Phân bố tỷ lệ mức tiến bộ GMFCS sau điều trị<br /> Mức độ tiến bộ<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Không tiến bộ<br /> <br /> 64<br /> <br /> 45,7<br /> <br /> Tiến bộ tốt và rất tốt<br /> <br /> 76<br /> <br /> 54,3<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 140<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tỷ lệ trẻ bại não thể co cứng có tiến bộ tốt và rất tốt chức năng vận động thô sau điều trị<br /> chiếm 54,3%.<br /> Bảng 4. Mối liên quan giữa mức độ tiến bộ với can thiệp<br /> Mức độ tiến bộ<br /> <br /> Nhóm<br /> <br /> Tổng (%)<br /> <br /> Tiến bộ tốt và rất tốt<br /> <br /> Không tiến bộ<br /> <br /> Nhóm can thiệp<br /> (n = 70)<br /> <br /> 54 (77,1)<br /> <br /> 16 (22,9)<br /> <br /> 70 (100)<br /> <br /> Nhóm chứng (n = 70)<br /> <br /> 22 (31,4)<br /> <br /> 48 (68,6)<br /> <br /> 70 (100)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 76 (54,3)<br /> <br /> 64 (45,7)<br /> <br /> 140 (100)<br /> <br /> OR<br /> <br /> p<br /> <br /> (95%CI)<br /> 7,36<br /> (3,47;<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> 15,62)<br /> <br /> OR: Odds Ratio = tỷ suất chênh; CI: Confidence Interval = Khoảng tin cậy;<br /> Kiểm định Fisher's Exact.<br /> Trẻ được tiêm Botulinum nhóm A kết hợp tập phục hồi chức năng thì khả năng tiến bộ về<br /> chức năng vận động thô cao gấp 7,36 lần so với trẻ chỉ điều trị PHCN đơn thuần, sự khác<br /> biệt này có ý nghĩa với p < 0,01.<br /> 130<br /> <br /> TCNCYH 115 (6) - 2018<br /> <br />