Đánh giá hiệu quả hạ mí của botulinum toxin A trong khuyết biểu mô giác mạc kéo dài

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HẠ MÍ CỦA BOTULINUM TOXIN A<br /> TRONG KHUYẾT BIỂU MÔ GIÁC MẠC KÉO DÀI<br /> Kha Quốc Vinh*, Lê Minh Thông**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả hạ mí của Botulinum Toxin A trong điều trị khuyết biểu mô giác mạc kéo dài<br /> và xác định các biến chứng gặp phải.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, gồm 66 mắt của 66 bệnh nhân<br /> khuyết biểu mô giác mạc kéo dài, tuổi từ 12 tuổi trở lên, được tiêm botulinum toxin A (Dyport) vào vị trí cơ trực<br /> trên theo phương pháp tiêm dưới kết mạc không có hướng dẫn của điện cơ, sau đó theo dõi kết quả sau 1 tuần, 2<br /> tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Xác định tỉ lệ thành công, ghi nhận tỉ lệ biến chứng.<br /> Kết quả: Tỉ lệ lành biểu mô nhóm tiêm BTA 90,9% và nhóm không tiêm là 84,8%. Thời gian trung bình<br /> BTA đạt hiệu quả tối đa gây sụp mí 5,2 ± 0,8 ngày (sớm nhất 4 ngày, trễ nhất 7 ngày). Thời gian trung bình kéo<br /> dài sụp mí 74,0 ± 13,32 ngày (sớm nhất 50 ngày, trễ nhất 98 ngày). Biến chứng gặp xuất huyết dưới kết mạc 6%.<br /> Kết luận: Tiêm BTA gây sụp mí chủ động có hiệu quả điều trị trong bệnh khuyết biểu mô giác mạc: Bệnh<br /> giác mạc do khiếm dưỡng thần kinh và hở mí trong liệt VII ngoại biên.<br /> Từ khóa: Khuyết biểu mô kéo dài.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION OF THE EFFICACY OF BOTULINUM TOXIN A IN TREATMENT OF PERSISTENT<br /> CORNEAL DEFECT<br /> Kha Quoc Vinh, Le Minh Thong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 237 - 243<br /> Objective: To evaluate the efficacy of botulinum toxin A injection for persistent corneal defects and<br /> determine complications of the procedure.<br /> Method: This randomized clinical trial study with control group included 66 eyes of 66 peristent corneal<br /> defects persistent corneal defects patients with over 12 years old. Subconjunctival injection chemodenervation of<br /> levator palpebrae superioris was performed using Botulinum Toxin type A (Dyport) in to the levator palpebrae<br /> superioris muscle without guiding of electromyography. Follow up data: complete corneal healing rate, producing<br /> ptosis for a mean and recovering ptosis. Deviation were collected at interval 1 week, 2 week, 1 month, 3 months, 6<br /> months after injection of botulinum toxin. Determine the successful rate and complication rate of the procedure.<br /> Result: Prevalences of complete corneal healing after injection of botulinum toxin are 90.9% cases and non<br /> injection of botulinum toxin are 84.8% cases. Ptosis took an average  SE of 5.20.8 days to develop (range 4-7<br /> days). Duration of ptosis was an average  SE of 74.013.3 days (range 50-98 days). The rate of the complication<br /> of the procedure: subconcjunctival hemorrhage is 6.0%.<br /> Conclusion: The induction of a protective ptosis with botulinum toxin A injection is an efficacious treatment<br /> alternative in persistent corneal: neurotrophic keratitis and patients with lagophthalmos due to facial nerve<br /> paresis.<br /> Key words: Persistent corneal defect.<br /> <br /> <br /> <br /> Bệnh viện Mắt Trà Vinh<br /> Bộ môn Mắt Đại Học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS Kha Quốc Vinh<br /> ĐT: 0908184544<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> 237<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Một trong những biến chứng hay gặp trong<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng<br /> <br /> khuyết biểu mô giác mạc kéo dài có thể gây ra<br /> <br /> Tất cả những bệnh nhân có khuyết biểu mô<br /> <br /> giảm thị lực hoặc nghiêm trọng hơn gây nhiễm<br /> <br /> giác mạc kéo dài trên 2 tuần được khám và điều<br /> <br /> trùng cơ hội loét thủng giác mạc. Để thúc đẩy tái<br /> <br /> trị tại khoa giác mạc và khoa thần kinh Bệnh<br /> <br /> tạo biểu mô, bằng phương pháp điều trị kinh<br /> <br /> viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng<br /> <br /> điển như: dùng kính tiếp xúc khâu cò mi để tạo<br /> <br /> thời gian từ đầu tháng 6 năm 2011 đến cuối<br /> <br /> điều kiện thuận lợi cho sự lành vết loét. Tuy<br /> <br /> tháng 8 năm 2012.<br /> <br /> nhiên, kính tiếp xúc làm tăng nguy cơ nhiễm<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> <br /> trùng, tạo tân mạch(4). Khâu Cò mi (surgical<br /> tarsorrhaphy) để tạo điều kiện thuận lợi cho sự<br /> lành vết loét(1,8). Tuy nhiên khâu cò mi làm tổn<br /> thương bờ mi đưa đến lông xiêu, biến dạng bờ<br /> mi, u hạt sinh mủ, sẹo lồi ở mi(1,6,7). Đặt biệt sau<br /> <br /> Khuyết biểu mô giác mạc do viêm giác mạc<br /> do dinh dưỡng thần kinh.<br /> Liệt VII ngoại biên gây hở mí (theo tiêu<br /> chuẩn House JW 1983: mức độ 4, 5, 6).<br /> <br /> khi cò mí thì khó đánh giá thương tổn giác mạc<br /> <br /> Tuổi ≥ 12 tuổi (FDA).<br /> <br /> khi khám lâm sàng.<br /> <br /> Bệnh nhân đồng ý tiêm botulinum toxin A<br /> <br /> Chính vì thế gần đây trên thế giới các nhà<br /> nhãn khoa đã sử dụng phương pháp tiêm độc tố<br /> Botulinum A vào cơ nâng mi để gây hạ mí tạm<br /> thời thay thế cho khâu cò mí giúp lành biểu mô<br /> giác mạc(2,3). Với ưu điểm của liệu pháp gây hạ<br /> mí bằng phương pháp tiêm BTA vào cơ nâng mí,<br /> thực hiên tiêm dễ dàng, đơn giản, nhanh chóng,<br /> có thể thực hiện tại phòng khám không cần<br /> phòng mổ, đồng thời tránh được phẫu thuật trên<br /> mí và tạo sẹo bờ mí về sau. Ngoài ra phương<br /> pháp này còn khắc phục được khuyết điểm của<br /> <br /> và theo dõi tại khoa.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Khuyết biểu mô giai đoạn 3 (tiêu chuẩn<br /> Mackie)<br /> Bệnh nhân còn thị lực một mắt<br /> Bệnh nhân tiền sử bệnh nhược cơ.<br /> Bệnh đang dùng thuốc: Kháng sinh: nhóm<br /> Aminoglucoside, Spectinomycin. Thuốc dãn cơ:<br /> tubocuramine.<br /> <br /> Thuốc:<br /> <br /> chloroquine,<br /> <br /> hydrochloroquine<br /> <br /> khâu cò là giúp cho người bệnh dễ dàng tra và<br /> <br /> Phụ nữ có thai và cho con bú<br /> <br /> nhỏ thuốc vào mắt, người thầy thuốc nhãn khoa<br /> <br /> Mắt độc nhất<br /> <br /> khám và kiểm tra mắt dễ dàng(5,9).<br /> <br /> Tiền căn phẫu thuật mắt: laser excemer,<br /> <br /> Xuất phát từ tiện ích của liệu pháp này,<br /> chúng tôi đã tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả<br /> hạ mí của Botulinum toxin A trong khuyết biểu<br /> mô giác mạc kéo đi”.<br /> <br /> phuật thuật võng mạc, glaucoma.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm<br /> chứng.<br /> <br /> 238<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Qui trình nghiên cứu<br /> Toàn bộ qui trình nghiên cứu được tóm tắt trong sơ đồ dưới<br /> 66 KBMGM<br /> Chọn ngẫu nhiên<br /> <br /> 33 Điều trị bằng nước mắt<br /> nhân tạo, tăng lành sẹo<br /> biểu mô…<br /> <br /> Rút ngắn thời gian lành<br /> sẹo<br /> Cải thiện triệu chứng<br /> <br /> Không rút ngắn thời<br /> gian lành sẹo<br /> Không cải thiện triệu<br /> chứng<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 06/2011 đến tháng 08/2012, có 66<br /> bệnh nhân (66 mắt) đến khám và điều trị tại<br /> <br /> 33 Điều trị bằng nước mắt<br /> nhân tạo, tăng lành sẹo<br /> tiêm BTA.<br /> NMNT+BTA<br /> <br /> Tổng hợp sinh học<br /> Cải thiện triệu chứng<br /> <br /> Không rút ngắn thời<br /> gian lành sẹo<br /> Không cải thiện triệu<br /> chứng<br /> <br /> khoa Giác mạc Bệnh viện Mắt TP. HCM thỏa<br /> tiêu chuẩn chọn mẫu được ghi nhận các kết quả.<br /> <br /> Bảng 1. Các đặc điểm dịch tễ.<br /> Tuổi<br /> Nghề nghiệp:<br /> Nơi cư ngụ:<br /> Giới:<br /> <br /> Tiền sử mắc bệnh:<br /> <br /> Đặc điểm<br /> ≤ 45 tuổi<br /> > 46 tuổi<br /> - Trong mát<br /> - Ngoài trời<br /> - Thành phố<br /> - Tỉnh<br /> - Nam<br /> - Nữ<br /> - Mắt phải<br /> - Mắt trái<br /> - Lần đầu<br /> - Tái phát<br /> <br /> Bảng 1 cho thấy nhóm tuổi > 45 chiếm 69,7%<br /> trong đó đa số bệnh nhân tập trung chủ yếu ở<br /> tuổi lao động dưới 60 tuổi có 46 trường hợp.<br /> Nghề nghiệp làm việc ngoài trời chiếm 60,6%.<br /> Đa số là người bệnh ở Tỉnh chiếm 86,4%. Tỷ lệ<br /> nam gấp đôi nữ. Có 23 trường hợp (34,8%) bị<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Lô tiêm<br /> 10 (30,3)<br /> 23 (69,7)<br /> 10 (30,3)<br /> 23 (69,7)<br /> 3 (9,1)<br /> 30 (90,9)<br /> 23 (69,7)<br /> 10 (30,3)<br /> 11 (33,3)<br /> 22 (66,7)<br /> 11 (33,3)<br /> 22 (66,7)<br /> <br /> Lô chứng<br /> 10 (30,3)<br /> 23 (69,7)<br /> 16 (48,5)<br /> 17 (51,5)<br /> 6 (18,2)<br /> 27 (81,8)<br /> 22 (66,7)<br /> 11 (33,3)<br /> 12 (36,4)<br /> 21 (63,6)<br /> 12 (36,4)<br /> 21 (63,6)<br /> <br /> Tổng số<br /> 20 (30,3)<br /> 46 (69,7)<br /> 26 (39,4)<br /> 40 (60,6)<br /> 8 (13,6)<br /> 57 (86,4)<br /> 45 (68,2)<br /> 21 (31,8)<br /> 23 (34,8)<br /> 43 (65,2)<br /> 23 (34,8)<br /> 43 (65,2)<br /> <br /> P<br /> 1<br /> 0,131<br /> 0,282<br /> 0,792<br /> 0,796<br /> 0,796<br /> <br /> bệnh ở mắt phải 43 trường hợp (65,2%) mắt trái.<br /> Tiền sử mắc bệnh lần đầu của lô tiêm BTA<br /> 33,3%, tái phát 66,7% so với lô không tiêm tiền sử<br /> mắc bệnh lần đầu 36,4% và tái phát 54,5%.<br /> Không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai lô.<br /> <br /> 239<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Bảng 2. Các đặc điểm lâm sàng.<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Nguyên nhân:<br /> Kích thước trung<br /> bình KBMGM:<br /> <br /> Vị trí KBMGM:<br /> Mất cảm giác giác<br /> mạc:<br /> <br /> Bệnh giác mạc do dinh dưỡng thần kinh<br /> Liệt VII<br /> <br /> Lô tiêm<br /> 28 (84,8)<br /> 5 (15,2)<br /> <br /> Lô chứng<br /> 30 (90,9)<br /> 3 (9,1)<br /> <br /> Tổng số<br /> 58 (87,9)<br /> 8 (12,1)<br /> <br /> P<br /> 0,451<br /> <br /> < 2 mm<br /> 2-4 mm<br /> > 4-6 mm<br /> > 6 mm<br /> Trung tâm<br /> Ngoại vi<br /> Có<br /> Không<br /> <br /> 5 (15,2)<br /> 17 (51,5)<br /> 10 (30,3)<br /> 1 (3,0)<br /> 26 (78,8)<br /> 7 (21,2)<br /> 28 (84,8)<br /> 5 (15,2)<br /> <br /> 2 (6,1)<br /> 19 (57,6)<br /> 11 (33,3)<br /> 1 (3,0)<br /> 29 (87,9)<br /> 4 (12,1)<br /> 30 (63,6)<br /> 3 (9,1)<br /> <br /> 7 (10,6)<br /> 36 (54,6)<br /> 21 (31,8)<br /> 2 (3,0)<br /> 55 (83,3)<br /> 11 (16,7)<br /> 58 (87,9)<br /> 8 (12,1)<br /> <br /> 0,695<br /> <br /> 0,322<br /> 0,451<br /> <br /> Qua bảng 2 nhận thấy, Nguyên nhân bệnh<br /> giác mạc do dinh dưỡng thần kinh chiếm 58 ca<br /> (87,9%), 8 ca (12,1%) hở mí do liêt VII ngoại biên.<br /> Có 7 ca (10,6%) kích thước < 2 mm và 2 ca (3,1%)<br /> có kích thước > 6 mm. Đa số kích thước khuyết<br /> biểu mô từ 2 – 6 mm chiếm 86,4%. Vị trí trung<br /> <br /> tâm có 55 ca chiếm 83,3% và vị trí ngoại biên 11<br /> ca chiếm 16,7%. Mất cảm giác giác mạc là 58 ca<br /> (87,9%), còn cảm giác giác mạc còn là 8 ca<br /> (12,1%). Không khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> giữa hai lô.<br /> <br /> Biểu đồ 1. Thời gian phát huy hiệu quả của thuốc.<br /> <br /> Biểu đồ 2. Thời gian tồn tại sụp mí kéo dài sau tiêm.<br /> <br /> Thời gian phát huy hiệu quả gây sụp mí<br /> hoàn toàn sớm nhất là 4 ngày, trễ nhất là 7 ngày.<br /> Thời gian phát huy hiệu quả gây sụp mí trung<br /> bình sau tiêm BTA là 5,21 ± 0,78 ngày.<br /> <br /> Thời gian tồn tại sụp mí sau tiêm sớm nhất<br /> là 50 ngày và ca muộn nhất là 98 ngày. Thời<br /> gian trung bình tồn tại sụp mí sau tiêm là<br /> 74,03 ± 13,32 ngày.<br /> <br /> Biểu đồ 3. Thời gian trung bình lành biểu mô giác giữa hai nhóm.<br /> <br /> 240<br /> <br /> Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Nhóm tiêm BTA có thời gian trung bình lành<br /> biểu mô giác mạc là 31,53 ± 8,99 ngày.<br /> Nhóm không tiêm: Có thời gian trung bình<br /> lành biểu mô giác mạc là 40,79 ± 20,21 ngày.<br /> Phép kiểm t Student: F = 5,194, p = 0,027 sự<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 3. Tương quan các yếu với thời gian lành biểu<br /> mô.<br /> Các yếu tố<br /> Tuổi<br /> Nguyên nhân<br /> Tiền sử tái phát<br /> Vị trí khuyết biểu mô<br /> <br /> r<br /> 0,207<br /> 0,118<br /> 0,204<br /> 0,009<br /> <br /> p<br /> 0,119<br /> 0,379<br /> 0,124<br /> 0,949<br /> <br /> Các yếu tố tuổi, nguyên nhân, tiền sử tái<br /> phát, vị trí khuyết biểu mô, không tương quan<br /> có ý nghĩa thống kê về thời gian lành biểu mô,<br /> với p từ 0,119 đến 0,949.<br /> <br /> Biểu đồ 4 Tỷ lệ lành biểu mô giác mạc theo thời gian<br /> qua biểu đồ Kaplan meier.<br /> Qua biểu đồ Kaplan Meier cho thấy nhóm<br /> tiêm BTA có tỷ lệ lành biểu mô ngắn hơn có ý<br /> nghĩa thống kê so với nhóm không tiêm với p =<br /> 0,032 (Log rank test). Từ thời điểm 3 tháng thì<br /> đường biểu diễn có xu hướng đi ngang<br /> <br /> Biểu đồ 6 Tương quan thời gian tồn tại sụp mí với<br /> thời gian lành biểu mô.<br /> Tương quan giữa thời gian tồn tại sụp mí với<br /> thời gian lành biểu mô giác mạc là tương quan<br /> thuận. Có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 với mức<br /> độ tương quan r = 0,557.<br /> <br /> Cải thiện triệu chứng cơ năng sau tiêm<br /> Bảng 4 Tỷ lệ Chảy nước mắt - Cộm xốn - Sợ sáng<br /> giữa hai nhóm theo thời gian.<br /> Thời gian<br /> <br /> Biểu đồ 5 Tỷ lệ lành biểu mô giác mạc qua thời gian<br /> theo dõi giữa hai nhóm.<br /> Tại thời điểm 1 tháng sau tiêm tỷ lệ lành biểu<br /> mô giác mạc giữa hai nhóm khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê với p = 0,032 < 0,05.<br /> Tại thời điểm 2 tháng trở đi tỷ lệ lành biểu<br /> mô của nhóm tiêm và nhóm không tiêm khác<br /> biệt không có ý nghĩa thống kê với p từ 0,108<br /> đến 0,451.<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Chảy nước mắt<br /> trước điều trị<br /> 1 tuần<br /> 2 tuần<br /> 1 tháng<br /> 2 tháng<br /> Cộm xốn trước điều trị<br /> 1 tuần<br /> 2 tuần<br /> 1 tháng<br /> 2 tháng<br /> Sợ sáng trước điều trị<br /> 1 tuần<br /> <br /> Nhóm Nhóm không<br /> tiêm BTA tiêm BTA<br /> <br /> P<br /> <br /> 93,9%<br /> <br /> 90,9%<br /> <br /> 0,131<br /> <br /> 42,4%<br /> 0%<br /> 0%<br /> 0%<br /> 24,2%<br /> 9.1%<br /> 0%<br /> 0%<br /> 0%<br /> 97%<br /> 12,1%<br /> <br /> 60,6%<br /> 45,5%<br /> 24,2%<br /> 0%<br /> 21,2%<br /> 19,7%<br /> 12,1%<br /> 10,6%<br /> 0%<br /> 100%<br /> 87,9%<br /> <br /> 0,139<br /> 0,001<br /> 0,03<br /> 0<br /> 0,769<br /> 0,03<br /> 0,003<br /> 0,005<br /> 0<br /> 0,314<br /> 0,001<br /> <br /> 241<br /> <br />