Hiệu quả điều trị của HCG trên bệnh nhân vô sinh nam suy hạ đồi tuyến yên

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA HCG TRÊN BỆNH NHÂN VÔ SINH NAM<br /> SUY HẠ ĐỒI- TUYẾN YÊN<br /> Nguyễn Xuân Quý*, Bùi Trúc Giang*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Lượng giá hiệu quả của hCG trong khởi phát và duy trì quá trình sinh tinh ở những bệnh nhân<br /> vô sinh nam suy hạ đồi - tuyến yên (suy sinh dục do suy trung tâm- hypogonadotropic hypogonadism).<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện tại khoa hiếm muộn,<br /> bệnh viện Từ Dũ từ 5/2006- 12/2008. Tổng số 11 bệnh nhân được xác định suy sinh dục do suy hạ đồi - tuyến<br /> yên dựa trên các đặc điểm sinh dục thứ phát, thể tích tinh hoàn (tinh hoàn teo nhỏ) và xét nghiệm nội tiết (nồng<br /> độ FSH và LH huyết thanh thấp dưới mức bình thường, đặc biệt là nồng độ testosterone huyết thanh nhỏ hơn<br /> 100 ng/dL hay nhỏ hơn 3,5 nmol/L). Tất cả bệnh nhân đều không có tinh dịch hoặc tinh trùng khi xuất tinh.<br /> Những bệnh nhân này được tiêm bắp hCG (Pregnyl) 1500 IU/lần x 3 lần/tuần. Trong suốt quá trình điều trị các<br /> bệnh nhân được khám mỗi 3- 6 tháng để đo thể tích tinh hoàn và làm tinh dịch đồ. Thời gian điều trị kéo dài cho<br /> đến khi mật độ tinh trùng đạt được tối đa hoặc là bệnh nhân có thai.<br /> Kết quả: Trong số 11 bệnh nhân có 2 trường hợp là suy sinh dục mắc phải, số còn lại là suy sinh dục bẩm<br /> sinh. Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 33,3 ± 7,6. Thời gian điều trị trung bình là 13 ± 4,5 tháng. Thể tích<br /> tinh hoàn tăng, từ thể tích trung bình ban đầu là 4,9 ± 2,4 ml đến 11,8 ± 3,0 ml tại thời điểm cuối của quá trình<br /> điều trị. Bên cạnh đó, tất cả bệnh nhân đều cải thiện rõ rệt về đặc tính sinh dục thứ phát. 10 bệnh nhân có tinh<br /> trùng khi xuất tinh (mật độ tinh trùng trung bình là 9,5 ± 8,8 million/ml). Bệnh nhân còn lại bị tinh hoàn ẩn một<br /> bên không có tinh trùng. Có 4 trường hợp có thai trong đó 2 trường hợp là có thai tự nhiên (tỉ lệ 18%), 1 trường<br /> hợp có thai sau IUI (tỉ lệ 9%) và 1 trường hợp có thai sau ICSI (tỉ lệ 9%).<br /> Kết luận: So với các phác đồ chuẩn trên thế giới kết hợp hMG và hCG thì điều trị bằng hCG đơn thuần cho<br /> bệnh nhân vô sinh nam suy hạ đồi - tuyến yên cũng cho hiệu quả không kém và rẻ tiền hơn.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EFFECTIVE TREATMENT OF HCG ON MALE INFERTILITY WITH HYPOGONADOTROPIC<br /> HYPOGONADISM<br /> Nguyen Xuan Quy, Bui Truc Giang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 2 - 2009: 36 - 42<br /> Objective: To evaluate the efficacy of hCG on induction and maintenance of spermatogenesis in male<br /> infertility with hypogonadotropic hypogonadism.<br /> Subjects and methodology: The cross- sectional study was performed at infertility deparment, Tu Du<br /> hospital from May 2006 to December 2008. A total of 11 patients who were determined of hypogonadptropic<br /> hypogonadism based on the secondary sex characteristics, testicular volume (testicular atrophy) and hormonal<br /> detection (both serum FSH and LH level were lower than normal range, especially serum testosterone less than<br /> 100 ng/dL equivalent to 3.5 nmol/L). All of them have no either semen or sperm in the ejaculation. These patients<br /> received 1500 IU hCG (Pregnyl) three times per week intramuscularly. During the course of treatment, the<br /> examinations were performed every 3 to 6 months including testicular volume measurement and semen analysis.<br /> The duration of each patients’s therapy prolonged until the value of spermatozoa concentration reached maximum<br /> <br /> * Khoa Hiếm Muộn, Bệnh Viện Từ Dũ<br /> 36<br /> <br /> or achieving pregnancy.<br /> Results: Among 11 patients, there were 2 men with acquired hypogonadotropic hypogonadism, the<br /> remaining was congenital hypogonadotropic hypogonadism. Mean age of the patients was 33.3 ± 7.6 years. Mean<br /> duration of treatment was 13 ± 4.5 months. Tetiscular volumes increased from an initial mean of 4.9 ± 2.4 ml to<br /> 11.8 ± 3.0 ml at the endpoint of treatment. Beside that, all patients improved obviously the secondary sex<br /> characteristics. 10 patients have sperm in the ejaculation (mean spermatozoa concentration was 9.5 ± 8.8<br /> million/ml). The other who had uni-crytochidism remained azoospermia. Pregnancies occurred in four cases<br /> which included two naturally achieved pregnancies (18%), one by IUI (9%) and one by ICSI (9%).<br /> Conclusion: In comparison to the stardard protocol with the combination of hMG- hCG, therapy with hCG<br /> alone is effective and cheaper in male hypogonadotropic hypogonadism.<br /> thuần trên bệnh nhân vô sinh nam suy hạ đồiĐẶT VẤN ĐỀ<br /> tuyến yên.<br /> Suy hạ đồi- tuyến yên là một bệnh lý gây ra<br /> bởi tổn thương vùng hạ đồi, tuyến yên là nơi sản<br /> sinh ra các gonadotropin giúp duy trì chức năng<br /> sinh dục bao gồm các đặc tính sinh dục thứ phát<br /> và chức năng sinh sản. Bệnh có tần suất 1/10000<br /> ở nam, có thể là do bẩm sinh hay mắc phải(9). Về<br /> lâm sàng bệnh có biểu hiện giảm hoặc không có<br /> râu, lông, suy giảm khả năng tình dục, một số<br /> trường hợp có vú to ở nam, loãng xương, không<br /> xuất tinh hoặc xuất tinh ít và không có tinh<br /> trùng. Về điều trị có nhiều lựa chọn tùy thuộc<br /> nhu cầu có con của bệnh nhân:<br /> Điều trị bằng testosterone đơn thuần: có thể<br /> cải thiện đặc tính sinh dục thứ phát và khả năng<br /> tình dục nhưng nếu điều trị lâu dài sẽ làm thể<br /> tích tinh hoàn giảm, ức chế quá trình sinh tinh(6).<br /> Điều trị bằng bơm tiêm GnRH dưới da: kích<br /> thích sản sinh FSH và LH nội sinh, dẫn đến kích<br /> thích và duy trì sự sinh tinh, Hoffman và<br /> Crowley (1982) đã cấy dưới da máy bơm GnRH<br /> cho những bệnh nhân suy hạ đồi tuyến yên. Kết<br /> quả sau 1 tuần điều trị, gonadotropin đã gia tăng<br /> đến mức bình thường và sự sinh tinh đã được<br /> hồi phục(12).<br /> Điều trị bằng FSH phối hợp với hCG.<br /> Điều trị bằng hCG đơn thuần.<br /> Trong các phác đồ trên thì phác đồ điều trị<br /> bằng hCG đơn thuần thì đơn giản và rẻ tiền nhất<br /> và nhiều báo cáo trên thế giới cũng cho thấy hiệu<br /> quả trong khởi phát và duy trì quá trình sinh<br /> tinh(3). Do đó chúng tôi làm nghiên cứu này để<br /> chứng minh hiệu quả điều trị của hCG đơn<br /> <br /> TỔNG QUAN Y VĂN<br /> Nam giới bị suy sinh dục do suy hạ đồi<br /> nguyên phát thường là do bẩm sinh, đặc trưng<br /> bởi không phát triển hoặc phát triển một cách<br /> không đầy đủ về sinh dục ở tuổi 18. Bệnh gây ra<br /> bởi sự khiếm khuyết trong sự chế tiết GnRH của<br /> hạ đồi lên tuyến yên dẫn đến tuyến yên không<br /> bị kích thích bởi GnRH nên không tiết các<br /> gonadotropin (FSH và LH) là các hormon có tác<br /> dụng điều khiển chi phối sự sản xuất hormon<br /> steroid sinh dục testosterone và quá trình sinh<br /> tinh trùng tại tinh hoàn. Do đó bệnh có kiểu hình<br /> hoàn toàn không dậy thì ở nam giới. Dương vật<br /> và tiền liệt tuyến kém phát triển, lông mu thưa<br /> thớt hoặc không có, bìu nhỏ, tinh hoàn nhỏ<br /> (khoảng 3ml trong khi tinh hoàn ở người bình<br /> thường > 12 ml), một số trường hợp có tinh hoàn<br /> ẩn 1 bên hoặc 2 bên, trường hợp có vú to ở nam<br /> giới thì hiếm gặp(1). Một số triệu chứng lâm sàng<br /> khác như mất khứu giác (hội chứng Kallmann),<br /> hở hàm ếch, giảm thính giác(9). Những bệnh<br /> nhân suy sinh dục do suy hạ đồi nếu không điều<br /> trị thì sẽ không có hoặc giảm khả năng quan hệ<br /> tình dục, xuất tinh không có tinh dịch hoặc<br /> không có tinh trùng, biến chứng lâu dài của việc<br /> không điều trị là loãng xương(1). Về xét nghiệm<br /> nội tiết thì FSH, LH, testosterone đều giảm (nồng<br /> độ testosterone huyết thanh < 100 ng/dL hoặc <<br /> 3,5 nmol/l)(9).<br /> Về điều trị có thể dùng GnRH ngoại sinh<br /> theo nhịp để kích thích tuyến yên sản sinh các<br /> <br /> 37<br /> <br /> gonadotropin nội sinh, hoặc cung cấp hẳn các<br /> gonadotropin ngoại sinh. Hai cách điều trị này<br /> có thể khôi phục sự phát triển dậy thì bình<br /> thường trong khi liệu pháp androgen chỉ có thể<br /> làm phát triển biểu hiện nam tính ở bề ngoài,<br /> nhưng nếu điều trị androgen trong thời gian dài<br /> sẽ ức chế sinh tinh.<br /> Đối với bệnh nhân suy tuyến yên hoặc suy<br /> hạ đồi thì nhiều tác giả đề nghị phác đồ phối<br /> hợp hCG 1000 - 2500 IU/lần x 2 lần/tuần với 150<br /> IU hMG hoặc với 150 IU rFSH x 3 lần/tuần(3).<br /> Riêng với bệnh nhân suy hạ đồi còn có một lựa<br /> chọn thứ hai cho điều trị là dùng bơm GnRH<br /> liều lượng là 5 - 20 µg GnRH mỗi 120 phút<br /> (dùng bơm tiêm dưới da bụng hiệu Zyklomat<br /> của hãng Ferring)(3).<br /> Một số tác giả khác lại đề nghị phác đồ điều<br /> trị bao gồm 4 giai đoạn:(4)<br /> Giai đoạn 1: điều trị bằng testosterone<br /> (testosterone enanthate 250mg/ngày tiêm bắp<br /> trong thời gian 14- 28 ngày).<br /> Giai đoạn 2: điều trị hCG đơn thuần (500 2500 IU hCG/lần x 2 lần/tuần).<br /> Giai đoạn 3: hCG phối hợp với hMG (tiếp<br /> tục điều trị với hCG, phối hợp thêm với 150 IU<br /> hMG hoặc 150 IU rFSH x 3 lần/tuần).<br /> Giai đoạn 4: điều trị duy trì bằng hCG đơn<br /> thuần (sau khi sự sinh tinh đã xảy ra (có tinh<br /> trùng, có thai): 500 - 2500 IU hCG/lần x 2<br /> lần/tuần).<br /> Một số tác giả khác lại cho rằng chỉ cần điều<br /> trị bằng hCG đơn thuần có thể khởi phát và duy<br /> trì quá trình sinh tinh, dựa trên cơ sở hCG có thể<br /> thay thế LH kích thích tế bào Leydig tổng hợp và<br /> chế tiết testosterone nội sinh trong tinh hoàn,<br /> testosterone nội sinh này có vai trò kích thích<br /> sinh tinh trùng trong ống sinh tinh và trưởng<br /> thành tinh trùng trong mào tinh(12). Nhiều<br /> nghiên cứu cho thấy quá trình sinh tinh vẫn có<br /> thể xảy ra ở những người bị đột biến gen gây bất<br /> hoạt thụ thể với FSH trên tế bào Sertoli, điều này<br /> chứng tỏ testosterone có thể bù trừ cho sự thiếu<br /> hụt FSH tại tinh hoàn(12). Vicary năm 1992 đã<br /> <br /> chứng minh có thể khởi phát quá trình sinh tinh<br /> bằng hCG đơn thuần(11). Phác đồ điều trị là 500 2500 IU hCG/lần x 2 lần/tuần.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Mô tả cắt ngang<br /> 11 bệnh nhân suy sinh dục do suy hạ đồi<br /> không xuất tinh hoặc xuất tinh không có tinh<br /> trùng được điều trị bằng hCG (pregnyl 1500 IU –<br /> Organon) tiêm bắp 1500 IU/lần x 3 lần/tuần, điều<br /> trị liên tục trong nhiều tháng. Quá trình điều trị<br /> kết thúc trên từng bệnh nhân khi họ đạt được<br /> mức tinh trùng tối đa (mật độ tinh trùng tối đa)<br /> hoặc là có thai.<br /> Các dữ liệu như tuổi, thể tích tinh hoàn (thể<br /> tích tinh hoàn đo bằng thước đo Prader), nồng<br /> độ FSH, LH, testosterone huyết thanh, mật độ<br /> tinh trùng,… được nhập và xử lý phân tích bằng<br /> phần mềm thống kê SPSS 11.5<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm chung<br /> Trong số 11 bệnh nhân suy sinh dục do suy<br /> trung tâm thì có 2 trường hợp là mắc phải<br /> (acquired hypogonadotropic hypogonadism),<br /> còn lại 9 trường hợp đều là do bẩm sinh<br /> (congenital hypogonadotropic hypogonadism).<br /> Hỏi bệnh sử đều không có tiền căn chấn thương<br /> vùng đầu, hay tiền căn mổ hoặc xạ trị vùng đầu.<br /> Không ghi nhận có hội chứng Kallmann.<br /> <br /> Đặc điểm riêng của từng bệnh nhân<br /> Đặc điểm lâm sàng trước điều trị.<br /> Bảng 1<br /> Đặc tính<br /> Bệnh<br /> Đặc tính<br /> Tuổi SD thứ<br /> nhân<br /> khác<br /> phát<br /> Lông mu<br /> 1 51<br /> Không<br /> ít<br /> Lông mu<br /> 2 38<br /> Không<br /> ít<br /> Lông mu Hở hàm<br /> 3 36<br /> (-)<br /> ếch<br /> Lông mu Hở hàm<br /> 4 30<br /> (-)<br /> ếch<br /> Lông mu<br /> Không<br /> 5 38<br /> ít<br /> Lông mu<br /> 6 34<br /> Không<br /> ít<br /> <br /> Phân<br /> loại<br /> <br /> Aspermia Có tinh<br /> hay<br /> hoàn<br /> Azoospermia ẩn<br /> <br /> Mắc<br /> Aspermia Không<br /> phải<br /> Mắc<br /> Azoospermia Không<br /> phải<br /> Bẩm<br /> Aspermia Không<br /> sinh<br /> Bẩm<br /> Aspermia Không<br /> sinh<br /> Bẩm<br /> Azoospermia Không<br /> sinh<br /> Bẩm<br /> Azoospermia Không<br /> sinh<br /> <br /> 38<br /> <br /> Đặc tính<br /> Bệnh<br /> Đặc tính<br /> Tuổi SD thứ<br /> nhân<br /> khác<br /> phát<br /> Lông mu<br /> 7 33<br /> Không<br /> ít<br /> Lông mu<br /> 8 30<br /> Không<br /> (-)<br /> Lông mu<br /> 9 27<br /> Không<br /> ít<br /> Lông mu<br /> 10 25<br /> Không<br /> (-)<br /> Lông mu<br /> 11 24<br /> Không<br /> ít<br /> <br /> Phân<br /> loại<br /> <br /> Aspermia Có tinh<br /> hay<br /> hoàn<br /> Azoospermia ẩn<br /> <br /> Bẩm<br /> Aspermia Không<br /> sinh<br /> Bẩm<br /> Aspermia Không<br /> sinh<br /> Bẩm<br /> Azoospermia Không<br /> sinh<br /> Bẩm<br /> Aspermia Không<br /> sinh<br /> Bẩm<br /> Có 1<br /> Azoospermia<br /> sinh<br /> bên<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng (thể tích<br /> tinh hoàn, xét nghiệm nội tiết) trước điều trị.<br /> <br /> Bảng 2<br /> Bệnh Thể tích TH<br /> FSH<br /> LH<br /> nhân<br /> (ml)<br /> (mIU/ml) (mIU/ml)<br /> 1<br /> 10<br /> 1,2<br /> 0,6<br /> 2<br /> 8<br /> 1,8<br /> 0,6<br /> 3<br /> 4<br /> 2<br /> 2<br /> 4<br /> 4<br /> 1,2<br /> 0,9<br /> 5<br /> 6<br /> 0,5<br /> 0,5<br /> 6<br /> 5<br /> 0,7<br /> 0,6<br /> 7<br /> 6<br /> 1,1<br /> 0,3<br /> 8<br /> 3<br /> 1,2<br /> 0,9<br /> 9<br /> 2<br /> 0,6<br /> 0,8<br /> 10<br /> 3<br /> 0,7<br /> 0,8<br /> 11<br /> 3<br /> 1,2<br /> 0,8<br /> <br /> Testosterone<br /> (nmol/l)<br /> 0,2<br /> 1,2<br /> 1,1<br /> 0,8<br /> 1,7<br /> 1,2<br /> 0,1<br /> 0,9<br /> 1<br /> 1,3<br /> 0,9<br /> <br /> Đặc điểm bệnh nhân sau điều trị<br /> Bảng 3<br /> Bệnh nhân<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> 7<br /> 8<br /> 9<br /> 10<br /> 11<br /> <br /> Thời gian ĐT<br /> (tháng)<br /> 6<br /> 9<br /> 19<br /> 18<br /> 8<br /> 18<br /> 14<br /> 15<br /> 14<br /> 15<br /> 9<br /> <br /> Thể tích<br /> TH (ml)<br /> 18<br /> 15<br /> 12<br /> 12<br /> 10<br /> 14<br /> 12<br /> 11<br /> 8<br /> 10<br /> 8<br /> <br /> Mật ñộ TT (triệu/ml)<br /> 25<br /> 16<br /> 20<br /> 4<br /> 6<br /> 18<br /> 10<br /> 3<br /> 2<br /> 1<br /> 0<br /> <br /> Độ di ñộng Độ di ñộng Hình dạng<br /> A (%)<br /> B (%)<br /> BT (%)<br /> 3<br /> 20<br /> 7<br /> 0<br /> 10<br /> 4<br /> 4<br /> 20<br /> 8<br /> 0<br /> 5<br /> 2<br /> 0<br /> 6<br /> 4<br /> 3<br /> 18<br /> 8<br /> 0<br /> 8<br /> 3<br /> 0<br /> 5<br /> 1<br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Có thai<br /> Sau IUI<br /> Không<br /> Tự nhiên<br /> Không<br /> Sau ICSI<br /> Tự nhiên<br /> Không<br /> Không<br /> Không<br /> Không<br /> Không<br /> <br /> Phân tích kết quả<br /> - Tuổi trung bình của bệnh nhân: 33,3 ± 7,6 (nhỏ nhất 24, lớn nhất 51).<br /> - Trong 11 bệnh nhân thì có 2 trường hợp là suy sinh dục mắc phải (acquired hypogonadotropic<br /> hypogonadism), chiếm tỉ lệ 18,2%, còn lại là suy sinh dục bẩm sinh (congenital hypogonadotropic<br /> hypogonadism).<br /> - Có 2 trường hợp hở hàm ếch đều thuộc suy sinh dục bẩm sinh, chiếm tỉ lệ 18,2%.<br /> - Có 1 trường hợp tinh hoàn ẩn, chiếm tỉ lệ 9,1%.<br /> - Tất cả bệnh nhân đều quan hệ tình dục được, tuy kém, có trường hợp xuất tinh được, có trường hợp<br /> không xuất tinh, theo phân bố như sau:<br /> 45%<br /> xuaát tinh<br /> khoâng xuaát tinh<br /> 55%<br /> <br /> 39<br /> <br /> Biểu đồ 1<br /> - Thể tích tinh hoàn trung bình trước điều trị là: 4,9 ± 2,4 ml.<br /> - Thể tích tinh hoàn trung bình sau điều trị là: 11,8 ± 3,0 ml (lớn nhất 18 ml, nhỏ nhất là 8 ml).<br /> Theo Nieschlag và cộng sự thì thể tích tinh hoàn dưới 12 ml được xem là nhỏ(1) và cũng<br /> theo nghiên cứu mới đây của BS Nguyễn Thành Như tại bệnh viện Bình Dân thì thể tích<br /> tinh hoàn ở người đàn ông Việt Nam trưởng thành từ 12- 30 ml. Căn cứ vào cơ sở này<br /> chúng tôi thấy 100% các bệnh nhân trước điều trị đều có tinh hoàn nhỏ. Chúng ta có phân<br /> bố tần suất thể tích tinh hoàn như sau.<br /> 9%<br /> <br /> 9%<br /> <br /> 9%<br /> 28%<br /> 18%<br /> 9%<br /> <br /> 18%<br /> <br /> 10 ml<br /> <br /> 8 ml<br /> <br /> 6 ml<br /> <br /> 5 ml<br /> <br /> 4 ml<br /> <br /> 3 ml<br /> <br /> 2 ml<br /> <br /> Biểu đồ 2: Phân bố thể tích tinh hoàn<br /> Sau điều trị, thể tích tinh hoàn đã tăng lên rõ rệt, thể tích tinh hoàn trung bình có thể nói<br /> đạt ở mức gần như bình thường (12ml). Sau điều trị 100% bệnh nhân đều có thể tích tinh<br /> hoàn tăng, nếu ta lấy mốc thể tích tinh hoàn từ 12 ml trở lên là bình thường thì ta có phân bố<br /> tần suất bệnh nhân có tinh hoàn bình thường và tinh hoàn nhỏ như sau.<br /> <br /> 45%<br /> 55%<br /> bình thöôøng<br /> <br /> nhoû<br /> <br /> Biểu đồ 3: Phân bố thể tích tinh hòan<br /> - Về xét nghiệm nội tiết thì 100% bệnh nhân đều có nồng độ FSH, LH và testosterone<br /> huyết thanh thấp (testosterone đều dưới 3,5 nmol/l).<br /> - Thời gian điều trị trung bình là: 13 ± 4,5 tháng (lớn nhất 19, nhỏ nhất 6 tháng).<br /> Mật độ tinh trùng trung bình sau điều trị là: 9,5 ± 8,8 triệu/ml (lớn nhất 25, nhỏ nhất<br /> 0). Theo phân loại của tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới về tinh dịch đồ chúng tôi phân<br /> làm 5 nhóm: nhóm có mật độ tinh trùng bình thường (từ 20 triệu/ml trở lên), nhóm thiểu<br /> tinh nhẹ (có mật độ tinh trùng trong khoảng 6 - 19 triệu/ml), nhóm thiểu tinh trung bình<br /> (có mật độ tinh trùng từ 2 dến 5 triệu/ml), nhóm thiểu tinh nặng (có mật độ tinh trùng từ<br /> 0 đến 1 triệu/ml) và nhóm không tinh trùng. Các nhóm có phân bố tần suất như sau.<br /> <br /> 40<br /> <br />