Hiệu quả điều trị của immunoglobulin (pentaglobin) ở bệnh nhân nhiễm trùng sau mổ ghép gan: Nhân hai trường hợp lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA IMMUNOGLOBULIN(PENTAGLOBIN)<br /> Ở BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG SAU MỔ GHÉP GAN:<br /> NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Ngô Mạnh Dinh*, Nguyễn Quốc Kính*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Hai trường hợp lâm sàng nhiễm trùng nặng sau mổ ghép gan được điều trị tại bệnh viện Việt Đức. Trường<br /> hợp 1: Nhiễm trùng đường mật do sỏi mật/ hẹp đường mật sau mổ ghép gan tháng thứ 22, có nhiễm khuẩn E.coli<br /> ESBL, P.vulgaris ESBL và Enterococcus faecalis. Trường hợp 2 Viêm phúc mạc sau mổ ghép gan 5 năm vi khuẩn<br /> Citrobacter freendii. Cả hai trường hợp được điều trị nhiễm trùng, thuốc chống thải ghép kết hợp theo phác đồ<br /> methylprednisolon và hỗ trợ immunoglobulin tĩnh mạch và có hiệu quả khi sử dụng immunoglobulin để bảo vệ<br /> tạng ghép và hỗ trọ điều trị nhiễm trùng.<br /> ABSTRACT<br /> EFFICACY OF TREATMENT BY IMMUNOGLOBULIN (PENTAGLOBIN) IN PATIENTS<br /> WITH INFECTIONS AFTER LIVER TRANSPLANT SURGERY: CLINICAL CASES REPORTED<br /> Ngo Manh Dinh, Nguyen Quoc Kinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 4 - 2016: 125 - 130<br /> <br /> Two cases of severe clinical infection after liver transplant surgery treated in Viet Duc hospitals. Case 1:<br /> biliary tract infections caused by gallstones / biliary atresia after liver transplant surgery 22 months, with ESBL<br /> E.coli infections, ESBL P.vulgaris and Enterococcus faecalis. Case 2 postoperative peritoneal inflammation liver<br /> transplant 5 years bacterium Citrobacter freendii. Both cases were treated infection, anti-rejection medication<br /> regimen combined methylprednisolone and intravenous immunoglobulin and support to be effective when used to<br /> protect organ transplant immunoglobulin and supportive treatment of infections.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ miễn dịch.<br /> Chế phẩm hỗ trợ miễn dịch (Pentaglobin)<br /> Điều trị chống thải ghép gần đây có sự<br /> có chứa Immunoglobulin(Ig) M, Ig A và Ig G<br /> tiến bộ lớn, làm tỷ lệ thải ghép cấp giảm từ 60-<br /> được chỉ định trong điều trị hỗ trợ bệnh nhân<br /> 75% đến 40-50% và giảm từ 10-15% về 2% với<br /> nhiễm trùng nặng (phối hợp kháng sinh) như<br /> thải ghép mạn tính(2,6).Việc sử dụng thuốc ức<br /> nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng...cung cấp<br /> chế miễn dịch chống thải ghép thách thức với<br /> immunoglobulin cho bệnh nhân suy giảm miễn<br /> nguy cơ nhiễm trùng, tăng biến chứng sau mổ<br /> dịch. Việc sử dụng immunoglobin truyền tĩnh<br /> và là vấn đề chủ yếu sau ghép. Nghiên cứu<br /> mạch (ivIg) có hiệu quả trên bệnh nhân suy<br /> giải phẫu bệnh của Torbenson M cho thấy<br /> giảm miễn dịch có nhiễm trùng nặng(8,9,10,6,3).<br /> nguyên nhân gây tử vong do nhiễm trùng<br /> Bệnh viện Việt Đức gặp 2 trường hợp nhiễm<br /> chiếm 64% trong 321 bệnh nhân ghép từ 1982<br /> trùng nặng sau ghép gan. Nhân hai trường hợp<br /> đến 1997, nhiễm trùng do vi khuẩn 48%, virus<br /> này, chúng tôi muốn bàn luận về vai trò và hiệu<br /> 12% và nấm 22%.Tỉ lệ nhiễm trùng chiếm 2/3<br /> quả của điều trị IVIG tĩnh mạch hỗ trợ bệnh<br /> và từ 1-2,5 lần ở bệnh nhân sau ghép(12). Điều<br /> nhân nhiễm trùng sau ghép gan.<br /> trị biến chứng nhiễm trùng sau ghép có nhiều<br /> tiến bộ do thuốc kháng sinh, thuốc chống thải<br /> ghép thế hệ mới và bổ sung các chế phẩm<br /> <br /> * Khoa gây mê hồi sức – BV Việt Đức Hà Nội<br /> Tác giả liên lạc: Ths.BS Ngô Mạnh Dinh ĐT: 0987802889 Email: Manhdinh.ngo@gmail.com<br /> <br /> 125<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> BỆNH ÁN LÂM SÀNG máu và chức năng gan: Prothrombin 119%; INR<br /> 0,92; aPTT 33 giây; GOT/GPT 151/152 U/l; GGT<br /> Trường hợp thứ 1<br /> 609 U/l; albumin 36g/l; protein 76g/l; bilirubin<br /> Bệnh nhân (BN) Nguyễn Phúc T; nam, 67 TP/TT: 113/63,5 umol/l. Xét nghiệm sinh hoá: Ure<br /> tuổi vào viện ngày 15/07/2013 mã số bệnh án 6,2 mmol/l; Creatinin 92umol/l; Glucose<br /> 21723 với lý do vàng da sau mổ ghép gan. 7,3mmol/l; HBV DNA dưới ngưỡng; HCV dưới<br /> Tiền sử và bệnh sử: Viêm gan B, xơ gan mất ngưỡng; CMV âm tính; nồng độ tacrolimus<br /> bù, nhiễm trùng đường mật tái phát nhiều lần, 4,7ng/ml.<br /> mổ lấy sỏi mật 1 lần, mổ ghép gan tháng 11/2011 Chẩn đoán: Nhiễm trùng đường mật do sỏi<br /> sau mổ hẹp đường mật và được đặt stent đường mật/ hẹp đường mật sau mổ ghép gan tháng thứ<br /> mật sau 6 tháng. Điều trị ức chế miễn dịch 22, đái tháo đường tăng huyết áp.<br /> tacrolimus 0,5 mg x 4 viên/ ngày, cellcept 250mg<br /> Phẫu thuật: Mở ống mật chủ lấy sỏi, bỏ stent<br /> x 4 viên/ngày. Duy trì nồng độ tacrolimus 4,6-5,9<br /> đường mật, nội soi đường mật trong mổ, dẫn<br /> ng/ml, tenofovir kháng HBV. Duy trì insulin tĩnh<br /> lưu kehr. Sau mổ duy trì huyết động ổn định,<br /> mạch điều chỉnh đường máu 7-8mmol/l.<br /> thở máy hỗ trợ sau 3 giờ rút nội khí quản. Cấy<br /> Vào viện trong tình trạng tỉnh, cao 154cm dịch mật có kết quả E.coli ESBL và P.vulgaris<br /> nặng 64kg, mạch 75 lần/phút, huyết áp ESBL nhạy với kháng sinh dùng cho bệnh nhân<br /> 130/80mmHg có duy trì thuốc coveram 5mg tazocin, ciprinol, difflucan và tenofovir. Mạch<br /> ngày 1 viên, nhiệt độ 36.7, vàng da và niêm huyết áp ổn định, không sốt, dẫn lưu kehr 250-<br /> mạc, nước tiểu vàng đậm. Không xuất huyết 300ml/24h. Thuốc ức chế miễn dịch tacrolimus<br /> dưới da. Nhịp tim đều, phổi giảm nhẹ thông 0,5mg ngày 2 viên, cellcept 250mg ngày 2 viên,<br /> khí đáy phổi, đo chức năng hô hấp có thông duy trì nồng độ từ 2,9-4,7ng/ml. Các thông số<br /> khí hạn chế nhẹ. Bụng mềm, không chướng, lâm sàng và chức năng gan thận dần bình<br /> ấn đau tức vùng dưới sườn phải, sẹo mổ dưới thường, đông máu và các yếu đánh giá viêm ổn<br /> bờ sườn hai bên. định. Tuy nhiên sau 7 ngày phẫu thuật bệnh<br /> Siêu âm gan: ống mật chủ 9.2mm. Có hình nhân sốt, mệt mỏi, ăn uống kém. Yếu tố viêm và<br /> stent và sỏi kích thước 13x9mm trong lòng ống nhiễm trùng tăng dần, men gan tăng. Cấy dịch<br /> mật chủ. Chụp MSCT: Sỏi gan trái, ống gan mật kết quả Enterococcus faecalis. Hội chẩn<br /> chung và ống mật chủ. ống mật chủ xoắn vặn và quyết định đổi kháng sinh là meronem và<br /> hẹp, nối thông với stent, đầu trên stent áp vào amikacin, vancomycin điều chỉnh theo chức<br /> nhu mô gan. năng thận, duy trì thuốc chống nấm difflucan và<br /> Xét nghiệm công thức máu: Hồng cầu 3,5 T/l; thuốc chống virus tenofovir 200mg ngày 1 viên.<br /> hemoglobin 111g/l; bạch cầu 3,67 G/l; tiểu cầu 69 Tăng liều thuốc ức chế miễn dịch chống thải<br /> G/l, nhóm máu O Rh dương. Xét nghiệm đông ghép. Các thông số diễn biến theo bảng 1.<br /> Bảng 1.Diễn biến thông số cận lâm sàng trước và sau dùng pentaglobin<br /> Thời điểm Trước dùng Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6<br /> Thân nhiệt (độ C) 38,5 38,5 39 37 36,5 37,0 36,5<br /> Bạch cầu (G/l) 6,93 8,04 6,97 14,98 14,4 12,5 13,0<br /> CRP 119 117 91.8 75.5 25,2 16,7 9,8<br /> Procalcitonin (ng/ml) 0,81 1,90 1,73 1,19 0,80 0,41 0,12<br /> Prothrombin (%) 101 111 108 101 119 96,4 103,4<br /> aPTT 25,3 29 31,6 27 27,3 26,8 23,8<br /> Yếu ốt V 125,1 123,2 120 112 92,0 78,9 90,5<br /> SGOT (U/l) 25 31 32 31 39 45 42<br /> SGPT (U/l) 28 25 24 22 33 46 40<br /> <br /> <br /> <br /> 126<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thời điểm Trước dùng Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6<br /> GGT (U/l) 270 279 282 188 190 478 252<br /> CO (ng/ml) 2,9 8,4 10,6 13,3 12,1 12,0 11,4<br /> Diễn biến sau 5 ngày thay đổi kháng sinh, Tình trạng lúc vào: Bệnh nhân tỉnh, thân<br /> tăng liều thuốc chống thải ghép và hỗ trợ thuốc nhiệt 36,5 độ C, Mạch 96l/phút, Huyết áp<br /> miễn dịch: bệnh nhân hết sốt, ăn uống ngon 135/80mmHg. Bụng mềm ấn đau khắp bụng,<br /> miệng và các yếu tố đánh giá chức năng dần cảm ứng phúc mạc, vô niệu.<br /> bình thường. Procalcitonin, CRP và số lượng Xét nghiệm HBV, HCV, CMV âm tính.<br /> bạch cầu giảm dần.Sau 15 ngày điều trị bệnh<br /> Chụp CTscan và siêu âm ổ bụng: Có nhiều ổ<br /> nhân xuất viện.<br /> giảm tỷ trọng trong nhu mô gan ghép, kích<br /> Trường hợp thứ 2 thước to nhỏ không đều, nhiều dịch ổ bụng, ít<br /> Bệnh nhân Phạm N, nam, 58 tuổi, vào viện dịch màng phổi hai bên.<br /> ngày 8/7/2013 Số HS: 20872. Lý do: đau bụng đi Chẩn đoán: Viêm phúc mạc sau mổ ghép<br /> ngoài phân lỏng. gan 5 năm/ Tăng huyết áp và đái tháo đường.<br /> Tiền sử và bệnh sử: Mổ ghép gan do ung thư Tổn thương trong mổ: Giữa các lớp thành<br /> gan/ viêm gan C năm 2008. Nút mạch gan do bụng có nhiều dịch mủ, ổ bụng có khoảng 500ml<br /> ung thư gan tái phát cách 3 năm, sau nút mạch dịch màu xanh đục nhiều giả mạc, gan có ổ hoại<br /> cắt khối gan hoại tử. Đái tháo đường đang điều tử 6cm, ruột non có hai tổ chức hoại tử nhưng<br /> trị insulin mixtard ngày 40UI, đường huyết ổn không thủng, tiến hành khâu ép cầm máu, khâu<br /> định, tăng huyết áp điều trị với exforge 5/160mg lỗ thủng ruột hoại tử. Bệnh nhân được rút ống<br /> và concor 5mg ngày 1 viên, huyết áp duy trì từ nội khí quản sau 12 giờ. Giải phẫu bệnh: Viêm<br /> 130-140/70-80 mmHg. mủ và hoại tử tổ chức thanh mạc, hoại tử tế bào<br /> Thuốc ức chế miễn dịch tacrolimus 3mg và gan chảy máu, gan thoái hoá mỡ 20%. Cấy dịch ổ<br /> certican 1,5mg ngày 1 viên. Cách vào viện 2 tuần bụng và thành bụng vi khuẩn Citrobacter freendii<br /> bệnh nhân dùng thuốc tacrolimus sang thuốc nhạy cảm với kháng sinh đang dùng cho bệnh<br /> sirolimus 2mg/ngày nhưng nồng độ trũng (Co) nhân là Meronem, amikacin, difflucan. Diễn biến<br /> đo trước vào viện 5 ngày là 40ng/ml nên giảm các thông số theo bảng 2<br /> còn 1mg sirolimus.<br /> Bảng.2 Diễn biến cận lâm sàng trước và sau khi dùng pentaglobin lần 1<br /> Thời điểm Trước dùng Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6<br /> Thân nhiệt (độ C) 38,0 38,5 38,2 38,5 37,2 36,8 36,5<br /> Bạch cầu (G/l) 2,10 3,66 3,06 3,33 3,61 3,39 4,01<br /> CRP 163 165 168 117 95 72 47<br /> Procalcitonin (ng/ml) 5,03 5,6 2,07 0,98 0,88 0,57 0,44<br /> Prothrombin (%) 57,1 77,5 75,8 64,3 89,0 92,0 84,9<br /> aPTT 29,9 27,5 26,3 25 24,8 25,1 23,8<br /> Yếu tố V 72,0 70,5 75,7 84,4 90,5 82,3 89,2<br /> SGOT (U/l) 23 38 30 98 52 58 62<br /> SGPT (U/l) 15 25 17 39 31 38 41<br /> GGT (U/l) 270 279 282 188 190 478 252<br /> CO (ng/ml) 2,9 8,4 10,6 13,3 12,1 12,0 11,4<br /> Thuốc chống thải ghép duy trì tacrolimus tăng, sốt, siêu âm gan có các ổ giảm âm không<br /> 0,5mg/24h. Sau điều trị hỗ trợ pentaglobin lần 1 đồng nhất. Chẩn đoán nghi ngờ áp xe gan chưa<br /> các thông số lâm sàng theo bảng 1.2. Tuy nhiên loại trừ thải ghép gan gấp. Cấy dịch màng phổi<br /> sau 5 ngày bệnh nhân mệt mỏi, nhiễm trùng và dịch trong gan không thấy vi khuẩn. Hội chẩn<br /> <br /> <br /> 127<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> quyết định bổ sung kháng sinh vancomycin, 250mg/24h liều giảm dần theo phác đồ, certican<br /> colistin và tăng cường liều thuốc ức chế miễn 0,5mg ngày 2 viên/24 giờ. Kết quả theo bảng 3.<br /> dịch tacrolimus và methylprednisolon duy trì<br /> Bảng 3. Diễn biến cận lâm sàng bệnh nhân số 2 dùng pentaglobin lần thứ 2<br /> Thời điểm Trước dùng Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6<br /> Thân nhiệt (độ C) 39,0 38,8 38,0 36,7 36,2 36,0 36,5<br /> Bạch cầu (G/l) 5,47 6,38 5,80 5,67 2,77 4,93 3,92<br /> CRP 50,8 57,2 65,8 56,7 22,5 11,4 8,0<br /> Procalcitonin (ng/ml) 0,43 0,71 0,73 0,65 0,43 0,29 0,18<br /> Prothrombin (%) 90,1 82,6 85,0 84,4 84,0 96,4 92,5<br /> aPTT 24,6 25,1 23,2 23,0 23,0 24,2 23,8<br /> Yếu ốt V 129 125 131 123 132 115 119<br /> SGOT (U/l) 67 123 357 259 92 40 42<br /> SGPT (U/l) 66 88 204 235 167 107 72<br /> GGT (U/l) 507 447 362 378 350 362 340<br /> CO (ng/ml) 1,0 1,2 1,5 2,9 4,2 4,5 5,2<br /> Kết quả sau 5 ngày bệnh nhân hết sốt, CRP Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn có<br /> và procalcitonin giảm dần, các yếu tố đánh giá nguyên nhân từ vi khuẩn chiếm tỉ lệ chủ yếu sau<br /> chức năng gan ổn định, nồng độ thuốc thải ghép ghép. Vi khuẩn hay gặp lần lượt là Escherichia<br /> giao động 4,2-5,2 ng/ml. Bệnh nhân xuất viện sau coli, Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus<br /> 15 ngày. aureus(1,2,7). Tỉ lệ cao nhất nhiễm khuẩn là sau 1<br /> tháng. Vị trí nhiễm khuẩn tỉ lệ lần lượt là: Vết<br /> BÀN LUẬN<br /> mổ, phúc mạc, máu, đường tiết niệu, đường hô<br /> Nhiễm khuẩn sau mổ ghép gan hấp. Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ nhiễm<br /> Nghiên cứu của Tsung-chia Chen 2010(3) trùng sau ghép là: Co kéo và tổn thương đường<br /> thống kê 68 bệnh nhân từ 2004-2008 cho thấy tỉ lệ mật, thời gian nằm viện lâu...<br /> nhiễm trùng sau ghép là 40/68 bệnh nhân trong Vấn đề điều trị thải ghép và nhiễm trùng:<br /> đó vi khuẩn 38% virus 12% và nấm 9%, Theo Thải ghép bắt đầu từ 1-2 tuần đầu với triệu<br /> Jorge Garbino tại Geneva năm 2005(4) cho thấy tỉ chứng gợi ý là sốt, đau mạng sườn trái, giảm sắc<br /> lệ nhiễm trùng gặp ở 78/98 BN trong 228 lần, tố mật. Nhưng dấu hiệu nghi ngờ là tăng men<br /> nguyên nhân do vi khuẩn là 107 lần, 101 lần do gan và tăng bilirubin. Các xét nghiệm đều có độ<br /> virus, 17 lần do nấm và 3 lần do protozoan, chiếm nhạy và độ đặc hiệu không cao và dễ có sự nhầm<br /> lần lượt là 47%, 44%, 16%. Đây là vấn đề chủ yếu lẫn thải ghép với các bệnh lý như tắc mật, giảm<br /> và làm thời gian sống sau ghép giảm xuống hoặc mất chức năng tạng ghép, nhiễm virus<br /> đáng kể. viêm gan, CMV, ngộ độc thuốc...nên giải phẫu<br /> Tại Bệnh viện Việt Đức, tiến hành ghép gan bệnh là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán thải ghép.<br /> từ tháng 11/2007, 16 ca trong đó 3 BN lấy gan từ Đối với thải ghép mạn tính thì tiên lượng khá tồi,<br /> người sống và 13 BN lấy gan từ người cho chết thường theo sau nhiều đợt thải ghép cấp tính.<br /> não. Hai trường hợp trên nguyên nhân từ ổ Hậu quả cuối cùng là mất chức năng gan ghép<br /> nhiễm khuẩn do hẹp đường mật sau đặt stent có và phải ghép gan mới. Khi có dấu hiệu thải ghép<br /> sỏi, vi khuẩn Escherichia coli và vi khuẩn Proteus phác đồ điều trị là phối hợp với<br /> vulgaris, enterococcus faecalis, cấy máu có nhiễm methylprednisolon với liều lượng 1.5-2mg/kg/24<br /> candida. Trường hợp 2 nguyên nhân nhiễm giờ. Với hai bệnh nhân trên ngoài tăng liều<br /> khuẩn là citrobacter feendii. Vị trí gây nhiễm lượng tacrolimus và cellcept phối hợp với<br /> khuẩn từ thành bụng và ổ hoại tử tại gan và ruột. methylprednisolon và bổ sung thêm<br /> pentaglobin. Theo Jorge Garbino thấy khác biệt<br /> (2)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 128<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> về tỉ lệ nhiễm trùng có thải ghép 186/70 so với trùng, tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng có<br /> không có biểu hiện thải ghép là 42/42 bệnh nhân. thiết kế không thực sự khách quan nên hiệu quả<br /> Tác giả thấy có tăng nguy cơ nhiễm trùng từ vi còn bàn cãi. Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Hồi<br /> khuẩn và nấm khi điều trị bằng thuốc ức chế Sức cấp cứu Hoa Kỳ 2012 về chỉ định IVIG trong<br /> miễn dịch và steroid. Theo Rodrignez PM và cs(4) sốc nhiễm trùng còn hạn chế và còn thêm nhiều<br /> điều trị thải ghép cấp trên 493 trường hợp cho nghiên cứu để khảng định hiệu quả(9).<br /> thấy có 48,1% điều trị tacrolimus đơn thuần và Trong 2 trường hợp trên, bệnh nhân được<br /> 33.9% điều trị phối hợp tacrolimus, thuốc chống điều trị IVIG trong thời gian 5 ngày với liều<br /> chuyển hoá và steroid. còn lại 18% điều trị hai lượng khuyến cáo là 0.4mg/kg/giờ. Có sự cải<br /> loại thuốc hoặc là steroid hoặc chống chuyển hoá thiện rõ các yếu tố nhiễm trùng và chức năng<br /> tế bào với tacrolimus. Việc phối hợp giữa tạng ghép. Việc điều chỉnh kháng kháng sinh<br /> tacrolimus và thuốc chống chuyển hoá cũng phù kiểm soát nhiễm trùng hợp lý và điều chỉnh<br /> hợp với xu thế hiện nay để giảm tỉ lệ suy thận do nồng độ thuốc ức chế miễn dịch phù hợp. Theo<br /> thuốc và những biến chứng khác. Theo nhiều John C. Bucuvalas năm 2007(2) nghiên cứu trên<br /> nghiên cứu(4) thì nồng độ Co 7-10 ng/ml là phù 1948 bệnh nhân sau ghép gan có 336/1948 bệnh<br /> hợp để chống thải ghép và giảm nguy cơ nhiễm nhân được điều trị ivIg trong 7 ngày, kết quả cho<br /> trùng với những bệnh nhân có nguy cơ cao và thấy có tỉ lệ thải ghép thấp ở bệnh nhân điều trị<br /> bệnh nhân có nguy cơ thấp duy trì liều trung là 31% so với 40%. Đồng thời nguy cơ thải ghép<br /> bình từ 3-7ng/ml. Việc kiểm soát nồng độ thuốc lần 2-3 khi điều trị IVIG thấp hơn so với nhóm<br /> ức chế miễn dịch làm giảm nguy cơ tim mạch và không được điều trị, với tỉ lệ là 13.1% so với<br /> bệnh ác tính. Với trường hợp lâm sàng đầu tiên 19.2%. Tác giả cũng đánh giá là có hiệu quả<br /> bệnh nhân được điều trị phối hợp cả 3 loại trong việc bảo vệ chức năng tạng ghép. Tuy<br /> tarcolimus, cellcept và steroid trong đó duy trì nhiên vấn đề giá thành cũng là một yếu tố cân<br /> nồng độ từ 8-12 ng/ml. Với bệnh nhân 2 cũng nhắc khi điều trị nhưng ở bệnh nhân ghép tạng<br /> được điều trị phối hợp cả 3 loại là tarcolimus, thì việc điều trị và bảo vệ tạng ghép là yếu tố tiên<br /> certican và steroid trong đó duy trì mức ổn định quyết. Theo Joseph Kahwaji cho thấy dùng kết<br /> Co máu là 5.2 ng/ml, Đây là bệnh nhân có nguy hợp giữa ivIg với các thuốc thải ghép ở bệnh<br /> cơ thải ghép thấp. Cả hai trường hợp đều giảm nhân sau ghép thận không làm tăng lên nguy cơ<br /> được sốt, chức năng gan ổn định, yếu tố viêm nhiễm trùng cơ hội. Jordan SC cho thấy điều trị<br /> giảm và đều giữ nồng độ Co ổn định khi ra viện. có hiệu quả phòng ngừa nhiễm trùng sau ghép<br /> Hiệu quả của điều trị imunoglobin hỗ trợ tạng bao gồm Cytomegalovirus, parvovirus B19<br /> đường tĩnh mạch và polyoma BK virus.<br /> Còn nhiều tranh luận trong việc chỉ định KẾT LUẬN<br /> pentaglobin khi điều trị bệnh nhân có tình trạng Từ các nghiên cứu lâm sàng và qua hai<br /> nhiễm trùng nặng, đặc biệt bệnh nhân có biểu trường hợp lâm sàng trên. Chúng tôi cho rằng<br /> hiện suy giảm miễn dịch. Tuy nhiên các nghiên hỗ trợ ivIg là có hiệu quả trong việc hỗ trợ điều<br /> cứu cũng đưa ra những hiệu quả đáng kể bằng trị nhiễm trùng và tăng cường việc bảo vệ tạng<br /> việc thay đổi lâm sàng và các chỉ số viêm như ghép. Tuy nhiên việc sử dụng IVIG đường tĩnh<br /> CRP và procalcitonin(9,10). Về mặt thời gian sống mạch ở bệnh nhân nhiễm trùng sau ghép tạng<br /> sót và tử vong do sốc nhiễm trùng và nhiễm cần nghiên cứu thêm.<br /> trùng nặng cũng có thay đổi ở liều khuyến cáo.<br /> Theo Kevin B Laupland nghiên cứu phân tích TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Barbier L, Garcia S, Cros J, Borentain P, Botta-Fridlund D,<br /> gộp cho thấy có sự cải thiện đáng kể về tình<br /> Paradis V, Treut YP, Hardwigsen J(2013). Assessment of<br /> trạng sốc và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm Chronic Rejection in Liver Graft Recipients Receiving<br /> <br /> <br /> <br /> 129<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> Immunosuppression with low-Dose Calcineurin Inhibitors. J 8. Laupland KB, Kirkpatrick AW, Delaney A(2007). Polyclonal<br /> Hepatol.. 0168-8278. intravenous immunoglobulin for the treatment of severe<br /> 2. Bucuvalas JC, Anand R (2009). Treatment with sepsis and septic shock in critically ill adults: a systematic<br /> immunoglobulin improves outcome for pediatric liver review and meta-analysis. Crit Care Med;35(12):2686-92.<br /> transplant recipients. Liver Transpl.;15(11):1564-9. 9. Phillip Dellinger, MD et al(2012). Surviving Sepsis Campaign:<br /> 3. Chen TC , Lin PC, Chi CY, Ho CM et al (2011) infection in International Guidelines for Management of Severe Sepsis and<br /> liver transplant recipients - Analysis of 68 cases at teaching Septic Shock: 2012.Critical Care Medicine: 41; 2;580-637.<br /> hospital in Taiwan. Journal of Microbiology,Immunology and 10. Rodríguez-Perálvarez M, Germani G, Papastergiou V,<br /> Infection.Volume 44, Issue 4, 303-309. Tsochatzis E, Thalassinos E, Luong TV, Rolando N, Dhillon<br /> 4. Garbino J, Romand JA, Pittet D, Giostra E, Mentha G, Suter AP, Patch D, O'Beirne J, Thorburn D, Burroughs AK.( 2013)<br /> P(2005). Infection and rejection in liver transplant patients: a Early tacrolimus exposure after liver transplantation:<br /> 10-year Swiss single-centre experience. Swiss Med Wkly. relationship with moderate/severe acute rejection and long-<br /> 135(39-40):587-93. term outcome. J Hepatol. ;58(2):262-70.<br /> 5. Jordan SC, Toyoda M, Kahwaji J, Vo AA( 2011). Clinical 11. Romero FA and RR Razonable (2011). Infections in liver<br /> aspects of intravenous immunoglobulin use in solid organ transplant recipients. World J Hepatol; 3(4): 83–92.<br /> transplant recipients. Am J Transplant. 2011 Feb;11(2):196-202. 12. Torbenson M, Wang J, Nichols L, Jain A, Fung J, Nalesnik<br /> 6. Jordan SC, Vo AA, Peng A., Toyoda M., Tyan D. (2006). MA(1998). Causes of death in autopsied liver transplantation<br /> intravenous Gammaglobulin (IVIG): A Novel Approach to patients. Mod Pathol. 1998 Jan;11(1):37-46.<br /> Improve Transplant Rates and Outcomes in Highly HLA-<br /> Sensitized Patients. American Journal of<br /> Transplantation; 2006;6(3):459-466. Ngày nhận bài báo: 11/11/2015<br /> 7. Kusne S, Dummer JS, Singh N, Iwatsuki S, Makowka L,<br /> Esquivel C, Tzakis AG, Starzl TE, Ho M.(1988). Infections after<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2015<br /> liver transplantation. An analysis of 101 consecutive cases. Ngày bài báo được đăng: 25/07/2016<br /> Medicine (Baltimore). 1988 Mar;67(2):132-43.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 130<br />