Hình ảnh qua thị giác và cách chẩn đoán: Phần 2

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:470

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của "Ebook Tiếp cận chẩn đoán hình ảnh qua thị giác" giới thiệu kiến thức hình ảnh siêu âm; chẩn đoán hình ảnh hạt nhân; hình ảnh vú; hình ảnh hệ tim mạch; điện quang can thiệp; hình ảnh nhi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hình ảnh qua thị giác và cách chẩn đoán: Phần 2

6 Siêu âm Nội dung Túi mật và đường mật 465 Gan 471 Dopler gan 477 Tụy 483 Lách 485 Thận 486 Bìu và tinh hòan 493 Siêu âm mạch 499 Tuyến giáp và cận giáp 504 Tử cung 507 Buồng trứng và phần phụ 514 Quý đầu thai kì 519 Quý hai và quý ba thai kì 531 467 464
Túi mật và hệ thống đường mật Sỏi mật và viêm túi mật Bệnh sỏi mật Nhiều sỏi túi mật: hình ảnh ở một bệnh Sỏi túi mật: sỏi tăng âm ở cổ túi mật, với bóng cản phía sau nhân khác với nhiều sỏi túi mật và nhiều bóng cản nhỏ • Bệnh sỏi mật là chỉ sự hiện diện của sỏi túi mật, hoặc nhiều sỏi, mà không kèm theo viêm. • Biểu hiện lâm sàng cổ điển của bệnh sỏi mật có triệu chứng là đau sau một bữa ăn nhiều chất béo, nhưng thường gặp sỏi mật ở những bệnh nhân không có triệu chứng. • Yếu tố nguy cơ hình thành sỏi mật bao gồm: giới nữ, béo phì, có thai, tuổi trung niên, và đái tháo đường. • Siêu âm chẩn đoán sỏi mật thường đơn giản. Sỏi có hình ảnh tăng âm kèm bóng cản phía sau, và thường di động. Sẽ tốt hơn khi để bệnh nhân ở tư thế nghiêng trái khi chụp cắt lớp, giúp dễ phân biệt sỏi với polyp hoặc các khối khác. • Nếu túi mật được lấp đầy bởi sỏi có thể khó xác định hơn. Dấu hiệu wall- echo- shadow (WES) mô tả sự xuất hiện của túi mật chứa đầy sỏi hoặc một viên sỏi khổng lồ. Hai vòng tăng âm song song chính là thành túi mật và cạnh của viên sỏi, cùng với một lớp mỏng giảm âm. Sỏi mật thường có bóng cản dễ nhận. 468 465
• Chẩn đoán phân biệt hình ảnh tăng âm trong sỏi mật bao gồm: • Sỏi mật: di động, có bóng cản • Cặn trong túi mật: di động, không có bóng cản • Polyp túi mật: không di động, không có bóng cản, thường có cuống gắn với thành túi mật • Túi mật tăng sản: không di động, nhiều polyp 469 466
Viêm túi mật cấp Viêm túi mật cấp tính: siêu âm thấy thành túi mật dày, tăng âm (mũi tên vàng). Túi mật chứa nhiều sỏi nhỏ tăng âm (mũi tên đỏ) • Viêm túi mật cấp tính thường do tắc nghẽn đường mật. Siêu âm là chỉ định cận lâm sàng đầu tiên khi nghi ngờ viêm túi mật cấp tính. • Dấu hiệu lâm sàng của viêm túi mật cấp tính là đau góc phần tư trên phải và sốt. • Siêu âm không có giá trị đặc hiệu 100% trong viêm túi mật cấp tính. Tuy nhiên, sỏi mật được tìm thấy trong hơn 90% các trường hợp. Dấu hiệu Murphy (+) cũng có giá trị chỉ điểm cao. Các dấu hiệu khác bao gồm: • Thành túi mật dày >3mm • Đường kính túi mật giãn >4cm • Dịch quanh túi mật • Siêu âm màu có hình ảnh thành túi mật giảm âm • Hình ảnh mỡ tăng âm trong hố túi mật (siêu âm cũng như CT phát hiện sự ứ đọng của mỡ) • Biến chứng của viêm túi mật cấp hiếm gặp nhưng rất nặng: Viêm túi mật tràn khí là tình trạng có khí trong thành túi mật và có nguy cơ cao bị thủng túi mật. Viêm túi mật hoại tử là sự hoại tử của thành túi mật, phát hiện trên siêu âm là hình ảnh các lớp tăng âm trong lòng túi mật, bản chất do chảy máu và màng bị bong ra. Thủng túi mật như cái hố làm gián đoạn thành túi mật. Dịch quanh gan thường gặp. • Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi không có biến chứng bằng phẫu thuật cắt túi mật. Với bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật, có thể thay bằng dẫn lưu đường mật qua da.. 470 467
Viêm túi mật không do sỏi • Thường gặp ở những bệnh nhân bệnh nặng. Yếu tố nguy cơ bao gồm nhiễm khuẩn huyết, dinh dưỡng ngoài đường ruột kéo dài, và chấn thương. • Hình ảnh siêu âm tương tự với viêm túi mật cấp tính nhưng không có sỏi. Vì nhiều bệnh nhân được thở máy hoặc được dùng giảm đau nên thường khó đánh giá dấu hiệu Murphy. • Điều trị viêm túi mật không do sỏi thường là dẫn lưu đường mật qua da, không giống như trong viêm túi mật do sỏi. Viêm túi mật tràn khí • Viêm túi mật tràn khí là một quá trình tiến triển nhanh từ viêm túi mật cấp tính, đặc trưng bởi tình trạng có khí trong thành túi mật. Viêm túi mật tràn khí thường liên quan tới thiếu máu túi mật, nguyên nhân do vi khuẩn. Điều trị phẫu thuật cấp cứu. • Trên siêu âm, khí có cả ở thành và trong lòng túi mật, là hình ảnh bóng lưng bẩn (posterior dirty shadowing). Túi mật sứ • Túi mật sứ là tình trạng vôi hóa thành túi mật do kích thích mạn tính từ mật quá bão hòa hoặc do tắc nghẽn túi mật lặp lại nhiều lần. • Túi mật hóa sứ có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư túi mật, nhưng còn gây tranh cãi. Nhìn chung, hướng xử trí là cắt bỏ túi mật hóa sứ. • Trên siêu âm, thành túi mật tăng âm, và hầu như luôn có sỏi mật đi kèm • Chẩn đoán phân biệt của thành túi mật tăng âm bao gồm: túi mật hóa sứ, túi mật chứa đầy sỏi (dấu hiệu WES), hoặc viêm túi mật tràn khí (có hình ảnh bóng lưng bẩn). Tắc túi mật mạn tính - Courvoisier gallbladder Tắc túi mật mạn tính: Siêu âm túi mật (hình trái) thấy túi mật dãn to. Thông thường đường mật (hình phải) cũng dãn do tắc nghẽn mạn tính ác. Case courtesy Julie Ritner, MD, Brigham and Women’s Hospital. 471 468
• Tắc túi mật mạn tính đề cập đến tình trạng túi mật dãn rõ rệt (ban đầu được mổ tả lớn đến mức có thể sờ trực tiếp), do tắc nghẽn ác tính ở ống mật chủ. • Một túi mật căng dãn gợi ý tình trạng tắc nghẽn mạn tính, hoặc ở ống nang (khi nhìn thấy độc lập) hoặc ở ống mật chủ (khi nhìn thấy phối hợp với dãn ống mật chủ và dãn đường mật trong gan) Tăng sản túi mật Tổng quan về tăng sản túi mật • Tăng sản túi mật là hình ảnh của rối loạn tăng sinh, không phải ung thư, gây ra bởi sự lắng đọng của các đại thực bào chứa đầy cholesterol trong thành túi mật. Các hình thái đi từ bất thường của thành túi mật (u tuyến cơ và túi mật dạng dâu tây) cho tới những polyp túi mật kéo dài vào trong lòng ống. U tuyến cơ • U tuyến cơ (adenomyomatosis) là sự lắng đọng cholesterol trong các xoang Rokitansky- Aschoff Thận trọng để tránh nhầm với lạc nội mạc tử cung (adenomyosis) • Trên siêu âm là hình ảnh đuôi sao chổi, Túi mật hình dâu tây (cholesterolosis of the gallbladder) • Đây là một chẩn đoán bệnh lý, không rõ ràng trên hình ảnh. Nó đăc trưng bởi sự tích tụ cholesterol giống như dạng quả dâu tây. 472 469
Polyp túi mật • Đa số polyp túi mật là những polyp cholesterol lành tính, là một phần của hình ảnh tăng sản túi mật. Hiếm khi polyp có thể là một khối u tiền ác tính (5%). • Trên lâm sàng, polyp túi mật có thể gây đau ở góc phần tư trên phải, hoặc thậm chí viêm túi mật nếu có tắc nghẽn. • Các đặc điểm sau,được gọi là 6 S, tăng nguy cơ một polyp trở thành ác tính: - (Size) Kích thước > 10 mm hoặc tăng nhanh. Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu nhỏ trong phát hiện những polyp nhỏ < 10 mm, đặc biệt trong trường hợp có sỏi mật. - (Single) Một polyp đơn độc thường nghi ngờ ác tính hơn, ngược lại, polyp cholesterol lành tình thường có nhiều. - (Sessible) Hình thái không cuống thường nghi ngờ hơn. Một polyp có cuống thường là lành tính. - (Stones) Sự xuất hiện của sỏi bao gồm tình trạng viêm mạn tính, có khả năng dẫn đến ác tính - Primary Sclerosing cholangitis: Viêm túi mật xơ cứng nguyên phát làm tăng nguy cơ ác tính Polyp túi nật: - Sixty (age) >= 60 tuổi Tr Trên siêu âm thấy những tổn • Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ cao, nên cân nhắc thương tăng âm không có bóng cắt túi mật trong trường hợp có polyp > 6mm cản nhỏ (mũi tên). Sau khi thay đổi vị trí bệnh nhân, chúng • Trên siêu âm, polyp có hình ảnh không di động, không có không di động.. bóng cản, xu hướng kéo dài từ thành vào trong long túi mật. Có thể có mạch máu ở trong cuống. • Phân biệt với bùn bám chắc, nó không có mạch máu chảy. Ung thư túi mật Ung thư biểu mô túi mật nguyên phát • Ung thư túi mật là một bệnh ác tính hiếm gặp với tiên lượng xấu. biểu hiện lâm sàng bao gồm đau ở góc phần tư trên phải, sút cân và vàng da. Những yếu tố nguy cơ của ung thư túi mật bao gồm 473 470
Sỏi mật và viêm túi mật mạn tính Túi mật hóa sứ Viêm túi mật xơ cứng nguyên phát Bệnh lý viêm ruột (viêm ruột gây loét hay gặp hơn bệnh Crohn) Polyp dạng u tuyến > 10mm hoặc > 6mm với nhiều yếu tố nguy cơ như đã mô tả ở trên • Siêu âm cho thấy hình ảnh một khối giống polyp có tăng sinh mạch ở trong túi mật. Thường có sự xâm lấn trực tiếp vào gan. Di căn hạch thường xảy ra sớm. cũng có thể gặp tắc nghẽn ống dẫn mật Di căn túi mật • Di căn túi mật không hay gặp • Ung thư biểu mô tế bào gan có thể lan truyền trực tiếp đến túi mật thông qua đường dẫn mật. • U hắc tố (melanoma) có thể lan truyền theo đường máu tới niêm mạc túi mật 474 471
Túi mật: những hình ảnh thường gặp Dày thành túi mật lan tỏa > 3mm • Trạng thái quá tải dịch/ phù Xơ gan: giảm albumin Suy tim sung huyết Bệnh thận gây mất protein • Viêm/ nhiễm trùng Viêm túi mật, thường kết hợp với bệnh sỏi mật Viêm gan Viêm tụy cấp Viêm túi thừa • Ung thư Siên âm ban đầu thấy dày thành túi Ung thư biểu mô túi mật mật lan tỏa. Trường hợp này là do Di căn túi mật (hiếm) xơ gan, hâu quả gây giảm albumin • Sau ăn máu. . Dày thành túi mật khu trú Giãn tĩnh mạch túi mật do tăng áp cửa: trên siêu âm thang xám (hình trái) thấy có nhiều cấu trúc giảm âm dạng nang trong thành túi mật (mũi tên). Doppler màu (bên phải) xác định đó là những mạch máu .Case courtesy Julie Ritner, MD, Brigham and Women’s Hospital. • Tăng sản túi mật: u tuyến cơ và polyp cholesterol • Mạch máu: giãn tĩnh mạch • Khối u Polyp thuộc u tuyến Ung thư biểu mô túi mật U gan lân cận. 475 472
Khối không có bóng cản trong lòng túi mật • Bùn (di động) • Máu/ chất nhầy (di động) • Polyp túi mật (không di động) • Ung thư biểu mô túi mật (không di động Thành túi mật tăng âm • Túi mật hóa sứ • Túi mật đầy sỏi (đặc trưng bởi dấu hiệu WES) • Viêm túi mật tràn khí 476 473
Đường mật Giải phẫu đường mật Hình ảnh bình thường trên CT và siêu âm cắt dọc CT ống mật chủ ống mật chủ Dm ant gan Đm gan phâi phải ( post Tá tràng Tm cửa Tm cửa head feet head feet Bệnh sỏi ống mật chủ Bệnh sỏi ống mật chủ là một bệnh hay gặp ở đường mật, thường được điều trị bằng ERCP . Bệnh sỏi ống mật chủ: hình bên trái cho thấy có dãn đường mật (1.1 cm). Hình bên phải cắt qua vùng đầu tụy thấy cso sỏi trong đường mật xa (mũi tên) Case courtesy Julie Ritner, MD, Brigham and Women’s Hospital 477 474
Hội chứng Mirizzi • Hội chứng Mirzzi gặp khi có sỏi trong ống nang gây viêm và gây tăng áp lực bên ngoài của những ống gan liền kề (CHD- common hepatic duct). Các bác sĩ phẫu thuật đặc biệt cần biết điều này để tránh thắt nhầm ống nang trong phẫu thuật. Thêm vào đó, viêm có thể gây nên sỏi làm ăn mòn CHD và gây rò nang- ống mật chủ và tắc mật. Trên siêu âm, sỏi bị kẹt trong ống nang xa, và CHD thì giãn. Ống nang có xu hướng vò ng quanh CHD Khí trong đường mật Là tình trạng có khí trong cây đường mật, thường gặp sau can thiệp vào đường mật, có thể do rò mật – ruột hoặc hiếm khi do viêm túi mật tràn khí Trên siêu âm, những bóng khí tăng âm nhỏ được nhìn thấy ở trung tâm gan với hình ảnh bóng lưng bẩn (posterior dirty shadowing) Ngược lại với khí trong đường mật, khí trong tĩnh mạch cửa (gợi ý thiếu máu ruột cho đến khi chứng minh được nguyên nmáu ruột cho đến khi chứng minh được nguyên nhân khác) thường ở xung quanh và tạo nên dạng sắc nhọn của tĩnh mạch cửa trên sóng quang phổ Doppler.. Ung thư đường mật • Ung thư đường mật là ung thư trong đường mật. Dấu hiệu cổ điện là vàng da không đau. Hầu hết các trường hợp ung thư đường mật là lẻ tẻ, mặc dù các yếu tố nguy cơ quan trọng bao gồm bệnh đường mật mạn tính (ở Mỹ) và nhiễm sán lá gan (ở vùng Viễn Đông). • Rốn gan là vị trí hay gặp nhất của ung thư đường mật. Ung thư đường mật vùng rốn gan được biết đến là U Klaskin. Ung thư đường mật trong gan ít gặp (10%). • Siêu âm đóng vai trò trong việc đnahs giá cấu trúc mạch và hệ thống hạch liền kề. Các hạch địa phương boa gồm hạch sau gan và hạch dây chằng gan tá tràng. Nếu có di căn hạch xa, khối u được xem như không thể cắt bỏ 478 475
giãn đường mật • Dùng quy tắc ngón tay để đánh giá đường kính ống mật chủ thông thường (CBD- common bile duct diameter), giả định CBD là 6 mm hoặc ít hơn trước 60 tuổi, vẫn là bình thường nếu tăng thêm 1 mm mỗi 10 năm sau tuổi đó. Ví dụ, CBD 8mm ở bệnh nhân 80 tuổi được xem là bình thường. Theo một số nguồn, cho rằng có sự khác biệt rất nhỏ theo tuổi (đường kính trung bình là 3.6 mm với những bệnh nhân 60 tuổi và 4.0 mm với những bệnh nhân 85 tuổi). Đối với các ống gan, kích thước > 2mm hoặc > 40% đường kính tĩnh mạch cửa liền kề là bất thường. • CBD rộng hơn khoảng 1.6 mm ở những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt túi mật so với những bệnh nhân chưa cắt túi mật • Nhìn chung, các bệnh ác tính gây giãn các ống nhiều hơn bệnh lành tính. Gan Bệnh về trao đổi chất trong gan lan tỏa Gan nhiễm mỡ Gan bình thường: siêu âm gan thận cho thấy hình Gan nhiễm mỡ: Siêu âm trên bệnh nhân khác thấy ảnh đồng âm của gan so với vỏ thận. tăng phản hồi âm lan tỏa của gan khi so với vỏ thận. • Gan nhiễm mỡ là tình trạng tích trữ quá nhiều chất béo trong gan do rối loạn chuyển hóa (béo phì hay đái tháo đường), nhiễm độc tố gan (EtOH), hoặc ăn chất béo kéo dài • Siêu âm cho thấy hình ảnh tăng âm lan tỏa trong gan. Bình thường, han và thận có độ tăng âm như nhau. Khi có thâm nhiễm mỡ, gan tăng âm hơn so với thận. Gan nhiễm mỡ cũng làm khó nhìn các cấu trúc ở sâu hơn. Ít mỡ trung tâm là một vùng giảm tăng âm hơn so với các vùng gan nhiễm mỡ khác. Vị trí đặc trưng của nó là vùng hố túi mật. 479 471
Xơ gan • Xơ gan là sự thay thế các tế bào gan chức năng bởi các mô xơ không có chức năng, do chu kì lặp lại kéo dài của sự tổn thương và sửa chữa trong gan. • Xơ gan nốt nhỏ gây nên các nốt xơ nhỏ hơn 3 mm, và hầu hết liên quan đến rượu • Xơ gan nốt lớn, kích thước các nốt > 3mm, ngăn cách nhau bởi những sẹo rộng và các vách xơ. Xơ gan nốt lớn thường do nhiễm virus viêm gan tối cấp • Hình ảnh siêu âm điển hình của xơ gan là các nốt thô, không đồng nhất, với đường viền bên ngoài. Trong xơ gan sớm, các nốt ở bề mặt được đánh giá tốt nhất với đầu dò gần tần số cao. Thùy đuôi thường tăng sinh để đáp ứng nhu cầu (thùy đuôi có tĩnh mạch đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, do đó có thể bỏ qua tăng áp cửa hệ thống). Xơ gan giai đoạn cuối đặc trưng bởi các nốt teo lại. • Dấu hiệu của tăng áp cửa hay gặp, bao gồm phì đại tĩnh mạch cửa, lách to, giãn tĩnh mạch, shunt cửa- chủ… Hình ảnh tăng áp cửa được thảo luận chi tiết trong phần Doppler gan. Nhiễm trùng gan Viêm gan virus Viêm gan virus: hình ảnh gan (bên trái) thấy xuất hiện một số nốt tăng âm (mũi tên) tạo ra hình ảnh bầu trời sao. Hình túi mật ở cùng bệnh nhân đó (bên phải) thấy thành túi mật dày lan tỏa và nổi bật, thường gặp trong viêm gan cấp. Case courtesy Julie Ritner, MD, Brigham and Women’s Hospital. • Viêm gan virus là nhiễm trùng ở gan do nhiễm virus viêm gan. Viêm gan B, C gây ra bệnh mạn tính. • Siêu âm hầu hết cho hình ảnh gan bình thường. Có khi có phù quanh hệ thống cửa tạo ra hình ảnh bầu trời sao đặc trưng do sự tăng hồi âm của bộ ba cửa. • Viêm gan cấp thường kết hợp với dày thành túi mật nặng 480 472
Áp xe sinh mủ • Áp xe sinh mủ gây ra với vi khuẩn sinh mủ và thường do lây lan từ nhiễm trùng đường ruột và mật (hay gặp nhất là E. coli). • Nhiễm trùng bắt đầu từ giai đoạn khó nhận biết với hình ảnh phản hồi âm thay đổi (giai đoạn viêm tấy), sau tiến triển đến giai đoạn chín muồi, dễ nhận biết của cấu trúc giảm âm với vùng tăng âm bên trong. Áp xe gan amip • Áp xe gan amip thường do Entamoeba histolytica gây nên. Biểu hiện lâm sàng là đau, gặp ở 99% bệnh nhân. Vị trí hay gặp nhất là gần vòm thùy gan phải. • Trên siêu âm, áp xe gan amip khó phân biệt với áp xe sinh mủ, có hình ảnh cấu trúc giảm âm với vùng tăng âm ít ở bên trong Nang sán (hydatid disease) • Bệnh gây ra do Echinococcus granulosus, chủ yếu tìm thấy ở vùng địa phương thuộc Trung Á, Nam Mỹ. • Có nguy cơ gây quá mẫn với màng bụng nếu vỡ nang, mặc dù chúng thường được sinh thiết và dẫn lưu không có biến chứng. Điều trị bằng albendazole hoặc mebendazole. • Hình ảnh siêu âm điẻ n hình là một nang lớn với nhiều nang nhỏ xung quanh. - Dấu hiệu gợi ý cao là sự thay đổi vị trí các nang nhỏ khi bệnh nhân thay đổi tư thế - Dấu hiệu water- lily: mọ t mà ng không dã n bên trong nang sá n. - Có một lớp ngăn cách màng với bên trong nang Nhiễm nấm • Nhiễm nấm trong gan là một bệnh nhiễm trùng hiếm, ở người có suy giảm miễn dịch, gây ra bởi Candida albicans hoặc Candida glabrata. • Trên hình ảnh có nhiều tổn thương nhỏ. Sự xuất hiện đồng thời của những tổn thương tương tự ở lách gợi ý nhiều đến nhiếm nấm ở gan lách Bệnh gan liên quan đến viêm phổi (Hepatic Pneumocystis jiroveci) • Là bệnh hay gặp trong các trường hợp suy giảm miễn dịch nặng. Nhiễm trùng ở gan là thứ phát sau dùng thuốc pentamidine dạng hít trong điều trị viêm phổi, bởi vì pentamidine không được hấp thu có hệ thống nên không có tác dụng ngăn nhiễm trùng ở gan Siêu âm có hình ảnh nhiều dấu lấm chấm vôi hóa tăng âm trong gan, và thường cả ở lách 481 474
U gan lành tính U máu gan U máu gan: siêu âm thùy gan phải thấy một Trên CT thấy hình ảnh tổn thương giảm tỉ khối tăng âm nhẹ đồng nhất có ranh giới rõ với trọng với những nốt không liên tục ở phía sau tăng âm hơn. ngoại vi, điển hình của u máu. Case courtesy Julie Ritner, MD, Brigham and Women’s Hospital. • U máu là u lành tính nhất ở gan • Trên siêu âm là hình ảnh một khối tăng âm đồng nhất, đơn độc, có giới hạn, không có dòng chảy trên Doppler màu. Hình ảnh tăng âm phía sau không đặc hiệu nhưng có thể gặp, và khi nhìn thấy thường nghĩ tới tăng sinh mạch. Không bao giờ gặp một quầng giảm âm- hình ảnh này gợi ý ác tính • U máu có thể gặp là hình ảnh giảm âm (hiếm) ở bệnh nhân có gan nhiễm mỡ • Nếu là u máu cổ điển xuất hiện đơn độc, bệnh nhân không có bệnh gan nào khác, LFTs bình thường, không có bệnh ác tính, và không có triệu chứng, thì không yêu cầu phải làm thêm thăm dò xét nghiệm nào khác. • Nếu trên siêu âm không điển hình, cần xem xét các chẩn đoán thay thế. Những chẩn đoán phân biệt của một khối trong gan tăng âm bao gồm: ung thư biểu mô tế bào gan hoặc di căn gan (thậm chí khi không có quầng xung quanh). Ở bệnh nhân xơ gan hoặc bất kì bệnh ác tính nào, cần làm thêm MRI/ CT nếu khối u là mới. 482 475
Tăng sản dạng nốt trung tâm - Focal nodular hyperplasia (FNH) • FNH là một khối tăng sản lành tính trong gan với sẹo hình sao không xơ hóa, bao gồm các tiểu quản mật và tiếu tĩnh mạch. • Siêu âm không đặc hiệu. sẹo trung tâm hiếm thấy trên siêu âm, và nếu có thấy, thì nó cũng có thể gặp trong nhiều tổn thương khác, bao gồm ung thư biểu mô tế bào gan, u gan khổng lồ, hoặc u tuyến. • FNH thường khó phát hiện trên siêu âm. Nó gần như đồng âm với gan và thể hiện trên hình ảnh như một sự thay đổi rất tinh tế của đường viền gan. • Trên Doppler phát hiện FNH bao gồm một hình nan hoa của thành động mạch • MRI hoặc xạ hình Tc-99m có thể xác nhận (FNH làm tăng hấp thu sulfur colloid). MRI đang ngày càng trở nên hữu ích hơn U tuyến gan • U tuyến gan là khối u lành tính liên quan đến thuốc tránh thai đường uống, steroid đồng hóa, bệnh dự trữ glycogen type I (bệnh von Gierke- trong trường hợp này u tuyến sẽ có nhiều) • Do tỉ lệ xuất huyết cao, u tuyến thường được cắt bỏ • Không có hình ảnh đặc hiệu trên siêu âm giúp phân biệt u tuyến với các khối u gan khác. Một u tuyến có thể tăng âm, đồng âm, hoặc giảm âm so với gan bình thường. • U tuyến thường làm giảm hấp thu với sulfur colloid (ngược với FNH) U mỡ gan • U mỡ gan là một khối u lành tính chứa chất béo, là một khối tăng âm. Nó có thể biểu hiện giống hệt như u máu hoặc ung thư tế bào gan tăng âm. • Khi có nhiều, nó có thể liên quan đến xơ cứng củ và u cơ mỡ mạch thận U nang biểu mô đường mật - Biliary cystadenoma • Là một khối u nang lành tính được lót bởi lớp biểu mô đường mật • Mặc dù lành tính, hầu hết vẫn được cắt bỏ vì nguy cơ ác tính có thể xảy ra • U nang biểu mô đường mật trên chẩn đoán hình ảnh có dạng khối nang nhiều vách ngăn • Cần chú ý nếu có nốt ở vách, có khả năng chuyển thành ác tính dạng ung thư biểu mô tuyến nang 483 474
Bệnh gan ác tính Di căn gan - Hepatic metastases Hình bên trái sử dụng máy dò tần số thấp, hình ảnh không rõ. Khi sử dụng máy dò tần số cao (hình bên phải) có thể thấy tổn thương dưới dạng vô số các khối trong gan (mũi tên) Case courtesy Julie Ritner, MD, Brigham and Women’s Hospital . • Di căn gan gặp phổ biến hơn ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát • Di căn có thể biến đổi trên siêu âm, mặc dù hình ảnh cổ điển là hình ảnh một viền giảm âm (dấu hiệu bia bắn) • Di căn gan giảm âm bao gồm: - Vú (có thể tăng hoặc giảm âm) - Tụy - Phổi - Hạch • Di căn gan tăng âm bao gồm: - Ung thư đại tràng (tăng âm trong hơn 50% các trường hợp), hình ảnh tăng âm gợi ý một tiên lượng tốt hơn. - Ung thư biểu mô tế bào thận - Vú (có thể tăng hoặc giảm âm) - Ung thư di căn toàn thân - Ung thư biểu mô màng đệm • Di căn gan vôi hóa ( tăng âm kèm bóng vôi hóa) bao gồm: - Ung thư đại tràng (đặc biệt type tiết nhầy) - Ung thư biểu mô tuyến dạ dày - U xương ác tính ( rất hiếm) 484 475
• Di căn gan dạng nang bao gồm: - Ung thư biểu mô tuyến nang buồng trứng - Sarcoma dạ dày ruột • Di căn thâm nhập bao gồm: - Phổi - Vú ( Đặc biệt, ung thư vú được điều trị có thể gây ra giả xơ gan) - Tuyến tiền liệt Ung thư biểu mô tế bào gan - Hepatocellular carcinoma (HCC) • HCC là một bệnh ác tính phát sinh từ tình trạng viêm mạn tính • Bệnh nhân bị xơ gan hoặc viêm gan virus thường được sàng lọc HCC với siêu âm và xét nghiệm alpha-fetoprotein. Siêu âm không nhạy để phát hiện HCC nhỏ ở xơ gan giai đoạn cuối. • HCC có hình ảnh biến đổi trên siêu âm, vì vậy, một khối trong gan xơ được xem là HCC cho đến khi chứng minh được không phải. Có thể gặp dòng chảy Doppler cao, đặc biệt ở ngoại vi của khối u, vì có luồng thông động tĩnh mạch • HCC có xu hướng xâm lấn vào tĩnh mạch. Hệ thống tĩnh mạch cửa nên được đánh giá cẩn thận khi xuất hiện một khối u gan. Một khối trong tĩnh mạch có dòng Doppler ở trong gợi ý đến huyết khối Ung thư biểu mô lớp xơ hóa - Fibrolamellar carcinoma • Là một biến thể của HCC gặp ở người trẻ không có xơ gan và không kết hợp với tăng alpha- fetoprotein. • Có tiên lượng tốt hơn so với HCC điển hình. U lympho gan - Hepaticlymphoma • U lympho gan nguyên phát có thể gặp một hoặc nhiều khối. • U lympho thường giảm âm và có thể có dạng bia bắn của di căn. Rối loạn tăng sinh tế bào sau cấy ghép - Post-transplant lymphoproliferative disorder (PTLD) • PTLD là một loại u lympho gây ra bởi Epstein–Barr virus, phát sinh sau ghép tạng hoặc ghép tủy. Bệnh nhân ghép thận thường có nguy cơ với PTLD. PTLD có thể gặp ở bất cứ đâu, bất kể là cơ quan nào được cấy ghép. • Điều trị là giảm/ loại bỏ sự suy giảm miễn dịch. • PTLD có hình ảnh trên siêu âm thay đổi và không đặc hiệu. Vì vậy, nghĩ đến PTLD khi xuất hiện một khối u gan trên bệnh nhân cấy ghép là rất quan trọng. 485 476
. Gan: những hình ảnh thường gặp Gan đa nang - Multicystic liver • Nhiều nang đơn giản • Bệnh Caroli (giãn dạng túi của đường mật trong gan) • Bệnh thận đa nang (ADPKD - Autosomal dominant polycystic kidney disease): gan đa nang gặp trong > 50% tổng số bệnh nhân Nang gan có hồi âm bên trong - Liver cyst with internal echoes • Nang đơn giản có xuất huyết nội • Áp xe gan • Tụ máu • Hoại tử hoặc di căn gan (ung thư biểu mô tuyến nang buồng trứng hoặc sarcoma dạ dày ruột). Những tổn thương gan tăng âm - Multiple echogenic liver lesions • Tiếp xúc với bệnh u hạt trước đó • Bệnh liên quan đến viêm phổi (pneumocystis) lan tỏa trong AIDS 486 476