Hình ảnh qua thị giác và cách chẩn đoán: Phần 1

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:469

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

"Ebook Tiếp cận chẩn đoán hình ảnh qua thị giác: Phần 1" được biên soạn với mục tiêu giúp người học nắm được các kiến thức về hình ảnh ngực; hình ảnh đường tiêu hóa; hình ảnh tiết niệu-sinh dục; hình ảnh hệ thần kinh; hình ảnh cơ xương khớp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hình ảnh qua thị giác và cách chẩn đoán: Phần 1

Cùng với sự phát triển nhanh chóng của khoa học kỹ thuật, nhất là ngành công nghệ thông tin, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không ngừng được cải tiến nhằm nâng cao khả năng chính xác và tính hữu ích của nó và ngày càng đóng vai trò quan trọng trong hệ thống Y học. Ngày nay, Kỹ thuật hình ảnh Y học có các chức năng chính: Tầm soát và phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, Chẩn đoán các giai đoạn của bệnh, Và điều trị bệnh, vai trò này ngày càng chiếm vị trí to lớn. Chính vi vậy, các Bác sĩ lâm sàng, sinh viên Y khoa hiện nay phải trang bị cho mình kiến thức bài bản có hệ thống về chẩn đoán hình ảnh để phục vụ công tác khám chữa bệnh, mang lại lợi ích tối đa cho người bệnh. Hiểu được mong muốn đó, Group CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA chúng tôi gồm các bác sĩ, sinh viên nhiệt huyết, đam mê , sau 1 năm miệt mài, trau chuốt đã hoàn thành xong cuốn sách “Tiếp cận Chẩn đoán hình ảnh qua thị giác’’ với hi vọng cung cấp cho bạn đọc những kiến thức cơ bản, tổng quan về chẩn đoán hình ảnh. Trong quá trình hoàn thành cuốn sách, các thành viên đã cố gắng hết sức để hoàn thiện cuốn sách nhưng không thể tránh khỏi những sai sót rất mong có được những góp ý,phản hồi gửi về trực tiếp Group hoặc Fanpage Cập Nhật Kiến Thức Y Khoa, hoặc qua địa chỉ email dr.minh@capnhatykhoa.net. Thay mặt nhóm tôi xin được gửi lời cám ơn chân thành nhất tới quý vị độc giả đã đón nhận và có những góp ý gửi về cho chúng tôi. Ngày 2/7/2017. Trưởng nhóm Bs. Phạm Ngọc Minh Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên. Thành viên Bs. Hồ Lê Hoài Thư Bs. Nguyễn Văn Nghĩa Bs. Mai Chí Ninh Lại Ngọc Dũng SvYHP. Hà Trần Hồng Quảng SvYDH. Đặng Quang Sang.
Mục lục Chương 1 Hình Ảnh Ngực Trang 1 Chương 2 Hình Ảnh Đường Tiêu hóa Trang 86 Chương 3 Hình Ảnh Tiết Niệu-Sinh Dục Trang 157 Chương 4 Hình Ảnh Hệ Thần Kinh Trang 203 Chương 5 Hình Ảnh Cơ Xương Khớp Trang 350 Chương 6 Hình Ảnh Siêu Âm Trang 467 Chương 7 Chẩn Đoán Hình Ảnh Hạt nhân Trang 603 Chương 8 Hình Ảnh Vú Trang 650 Chương 9 Hình Ảnh Hệ Tim Mạch Trang 732 Chương 10 Điện Quang Can Thiệp Trang 766 Chương 11 Hình Ảnh Nhi Trang 825
1 Hình ảnh ngực Contents Khái niệm mở đầu 2 Các dạng bệnh phổi 8 Nhiễm khuẩn ở phổi 20 Nhiễm trùng trên suy giảm miễn dịch 27 Phù phổi và hình ảnh ICU 31 Ung thư phổi 34 Hình ảnh mạch máu phổi 43 Bệnh phổi lan tỏa 48 Trung thất 65 Đường thở 75 Màng phổi 83 1
Khái niệm mở đầu Giải phẫu học Thùy phổi và phân đoạn giải phẫu Đỉnh apical posterior anterior Sau superior lingula Thùy trên phải left upper lobe trước inferior Phần bên lingula Thùy giữa phải Phế quản Phần giữa trung tâm superior left superior lobe lower right lower lobe giữa medial đáy basal Sau posterior đáy basal anterior lateral lateral anterior basal basal basal basal Some references anterior fuse the medial basal medial medial anterior and anterior basal segments basal basal basal basal of the left lower lobe posterior post. lateral basal basal basal bên đáy Rănh gian thùy Rãnh nhỏ ngăn cách thùy trên bên phải (RUL) với thùy giữa bên phải (RML), thấy trên cả hai mặt trước và bên trên như một đường ngang mảnh. Rãnh lớn (xiên) chỉ nhìn thấy trên XQ nghiêng là các đường xiên. Bên phải, rãnh tách RUL và RML với thùy dưới bên phải. Bên trái, rãnh lớn ngăn cách thùy trên với thùy dưới bên trái. Các rãnh đơn là một rãnh phụ gặp khoảng 1% số bệnh nhân, thấy khi có 1 thùy đơn. Thùy đơn là một biến thể giải phẫu mà thùy trên đoạn đỉnh hoặc sau được bọc trong đỉnh của riêng mình và màng phổi tạng. 2
Tổng quan về xẹp phổi • Xẹp phổi là mất nhu mô phổi do giảm thông khí. Xẹp phổi đồng nghĩa với sự sụp đổ. • Dấu hiệu trực tiếp của xẹp phổi là sự biến mất của nhu mô và bao gồm: Dịch chuyển các rãnh liên thùy. Hội tụ mạch máu. • Những dấu hiệu gián tiếp của xẹp phổi do sự mất thể tích nhu mô lên các cấu trúc lân cận bao gồm: Nâng cao cơ hoành Tăng hoạt động thùy liền kề hoặc đối bên Tăng số lượng cung sườn trên mặt xẹp Dịch chuyển rốn phổi. Dịch chuyển trung thất sang bên xẹp. • Phế quản hơi không thấy trong xẹp phổi nếu nguyên nhân là tắc nhánh phế quản trung tâm, nhưng có thể thấy trong xẹp phổi phân thùy. Xẹp phổi phân thùy là do tắc nghẽn phế quản ngoại vi, thường do dịch tiết. • Xẹp phổi phân thùy và sốt nhẹ thường gặp ở bệnh nhân sau phẫu thuật, mặc dù chưa có nghiên cứu nào chỉ ra mối liên hệ giữa xẹp phổi và sốt sau mổ. Cơ chế của xẹp phổi • Xẹp phổi tắc nghẽn xảy ra khi khí phế nang được hấp thu qua mao mạch phế nang nhưng không được thay thế bới không khí mới do tắc nghẽn phế quản. Xẹp phổi tắc nghẽn có thể dẫn tới xẹp phổi thùy, xẹp hoàn toàn 1 thùy phổi sẽ được nhắc đến ở phần sau. Xẹp phổi tắc nghẽn xảy ra nhanh hơn khi bệnh nhân thở oxy vì oxy được hấp thụ qua phế nang nhanh hơn so với nito. Nói chung xẹp phổi tắc nghẽn liên quan đến việc mất mát khối lượng. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân ICU nặng có thể có sự ngấm nhanh chóng dịch vào phế nang dẫn đến lu mờ chẩn đoán. Ở trẻ em, tắc nghẽn đường thở thường do hít phải dị vật. Ngược lại với người lớn, ở trẻ em lan rộng ra các vùng liên quan với hiệu ứng bóng van. Xẹp phổi phân thùy là kiểu phụ của xẹp phổi tắc nghẽn, thường thấy sau phẫu thuật hay bệnh tật nói chung, do chất nhầy tắc nghẽn đường thở. • Xẹp phổi giãn ra (thụ động) là do giãn ra của phổi liền kề với một tổn thương trong ngực gậy hiệu ứng khối như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, u phổi. • Xẹp phổi dính là do thiếu hoạt chất bề mặt. Gặp nhiều nhất trong hội chứng suy hô hấp sơ sinh, nhưng cũng có thể gặp trong hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS). • Xẹp phổi do sẹo là khối lượng mất đi vì biến dạng của nhu mô phổi do xơ hóa. Xẹp phổi thùy • Xẹp phổi thùy thường do sự tắc nghẽn phế quản trung tâm (xẹp phổi tắc nghẽn) có thể do chất nhày lấp đầy hay khối u cản trở. Xẹp phổi thùy cấp tính nguyên nhân chủ yếu là do chất nhày bít tắc. Nếu xẹp phổi gặp ở 1 bệnh nhân ngoại trú thì cần loại trừ u trung tâm gây tắc. • Xẹp phổi thùy hoặc toàn bộ thùy, có sự xuất hiện đặc trưng tại vị trí thùy trong 5 thùy của phổi. 3
Các hình thái xẹp thùy phổi Sơ đồ phía trước RUL LUL RML LLL RLL Phổi phải Phổi trái Mặt bên RUL LUL RML RLL LLL P T • Mỗi thùy phổi khi xẹp sẽ theo hướng dự đoán như hình phía trên. 4 4
Xẹp phổi thùy trên trái Xẹp thùy trên và dấu hiệu Luftsichel: XQ thẳng (ảnh trái) cho thấy 1 hình mờ thùy trên phổi che khuất phổi đặc trưng cho xẹp thùy trên phổi trái (mũi tên đỏ). Hình liềm sáng bên cung động mạch chủ là dấu hiệu Luftsichel (mũi tên vàng). Trên XQ nghiêng có hình chêm - xẹp thùy trên trái (hình phải). Case courtesy Ritu R. Gill, MD, MPH, Brigham and Women’s Hospital. • Dấu hiệu Luftsichel (liềm khí trong tiếng Đức) của xẹp thùy trên trái là hình ảnh liềm khí nhìn thấy trên XQ thẳng, đặc trưng cho phân cách của động mạch chủ và hạ phân thùy trên của thùy dưới tăng thể tích bù trừ. • Điều quan trọng là nhận ra xẹp thùy trên trái và không nhầm lẫn với đám mờ do viêm phổi, đặc biệt khi khối cản trở đường thở là nguyên nhân gây xẹp phổi. Xẹp thùy trên phổi phải Xẹp thùy trên phải và dấu hiệu S golden’s: XQ thẳng (ảnh trái) cho thấy đám mờ thùy trên phải với dịch chuyển rãnh liên thùy nhỏ (mũi tên đỏ) và 1 khối lồi ra (mũi tên vàng). XQ nghiêng cho thấy hình xẹp RUL và hình lồi ra nhỏ (mũi tên đỏ). • Dấu hiệu S golden gặp trong xẹp thùy trên phải do u. Viền trung tâm của khối tạo hình dáng chữ S ngược. Mặc dù chữ S ngược nhưng người ta thường gọi là dấu hiệu S- Golden. Tương tự như xẹp thùy trên trái cần đặc biệt quan tâm tới 1 bệnh ác tính tiềm ẩn nhất là khi có dấu hiệu S- Golden. • Dấu hiệu đỉnh gần cơ hoành là 1 đám mờ hình tam giác quanh cơ hoành nguyên nhân do sự co kéo cơ hoành từ rãnh phụ dưới hoặc dây chằng phổi dưới. 5 5
Xẹp thùy dưới trái Xẹp thùy dưới trái: trên XQ thẳng và nghiêng là hình đám mờ hình tam giác sau tim đặc trưng xẹp thùy dưới trái (mũi tên đỏ). Hình ảnh mất mặt lõm của bờ tim trái (dấu eo phẳng, mũi tên vàng). Case courtesy Ritu R. Gill, MD, MPH, Brigham and Women’s Hospital. • Trong xẹp thùy dưới trái, tim hơi xoay và bị kéo xuống dưới. • Dấu eo phẳng mô tả sự làm phẳng bờ tim trái do co kéo rốn phổi và xoay tim. Xẹp thùy dưới phải Xẹp thùy dưới phải: XQ ngực thẳng thấy 1 đường định hướng theo chiều dọc bất thường cạnh bờ tim phải (mũi tên đỏ), tương ứng với 1 đám mờ hình nêm chiếu qua trung tâm trên phim nghiêng (mũi tên đỏ) đặc trưng xẹp thùy dưới phải. Trên XQ thẳng có tăng số lượng xương sườn tinh tế (mũi tên vàng) trong nửa trên lồng ngực do mất nhu mô. • Xẹp thùy dưới phải là hình ảnh phản chiếu của xẹp thùy dưới trái. • Xẹp thùy dưới sẽ xuất hiện các đám mờ gần tim hình nêm. 6 6
Xẹp thùy giữa phải Xẹp thùy giữa phải: XQ phổi thẳng cho thấy 1 đám mờ đục không rõ ràng trong phổi đúng với tiêu cự bờ bóng tim phải (mũi tên). Nửa hoành phải bị nâng cao do mất thể tích phổi. XQ nghiêng thấy 1 đám mờ hình nêm giữa bóng tim đặc trưng cho xẹp thùy giữa phải. Case courtesy Ritu R. Gill, MD, MPH, Brigham and Women’s Hospital. • Xẹp phổi thùy giữa phải có thể phát hiện tinh tế trên X quang. Hình chiếu của bờ tim bên phải cạnh xẹp thùy giữa có thể là manh mối duy nhất. X quang nghiêng thấy đám mờ hình nêm ở phía trước. Xẹp phổi dạng vòng • Xẹp phổi dạng vòng là xẹp phổi có hình tròn luôn kèm theo bất thường màng phổi liền kề (ví dụ, tràn dịch màng phổi, dày màng phổi hoặc mảng bám, u màng phổi…). • Xẹp phổi vòng hay gặp nhất ở phía sau thùy dưới. • Tất cả năm đặc điểm này phải có trong chẩn đoán xẹp phổi dạng vòng: 1) Màng phổi liền kề phải có bất thường. 2) Đám mờ phải ở ngoại vi và liên quan với màng phổi 3) Đám mờ phải ở ngoại vi và liên quan với màng phổi. Xẹp phổi vòng: CT thường thấy một đám mờ 4) Mất nhu mô phải có mặt ở thùy bị ảnh hưởng tròn ở giữa thùy dưới bên phải (mũi tên màu 5) Mạch phổi và phế quản dẫn vào đỏ). Ví dụ này đáp ứng tất cả năm tiêu chí cho đám mờ phải bị uốn cong - đây là xẹp phổi vòng bao gồm: bất thường liền kề dấu hiệu đuôi sao chổi. màng phổi (tràn dịch), đám mờ tiếp xúc với màng phổi, hình tròn, mất nhu mô ở thùy bị ảnh 7 hưởng, và dấu hiệu đuôi sao chổi (mũi tên vàng) đặc trưng cho uốn cong mạch và phế quản bị ảnh hưởng tới trung tâm của xẹp phổi tròn 7
Hình thái tổn thương bệnh phổi Giải phẫu chung Tiểu thùy phổi thứ cấp Secondary pulmonary lobule (SPL) Chùm phế nang, không nhìn thấy trên CT (chứa khoảng 12 tiểu thùy phổi) ĐM phế nang và tiểu phế quản hô hấp Phế quản trung tâmtiểu thùy và ĐM 1 cm 2 cm 3 cm approximate scale Tĩnh mạch phổi (và hệ bạch huyết, không có trên ảnh) chạy trong vách gian tiểu thùy • Các tiểu thùy phổi thứ cấp (SPL) là đơn vị nguyên tố của chức năng phổi. • Mỗi SPL chứa 1 động mạch trung tâm (mạch trung tâm tiểu thùy) và một trung tâm phế quản, mỗi cái lại phân nhánh nhiều lần để cuối cùng phân nhánh động mạch chùm nang và tiểu phế quản hô hấp. Trên CT các động mạch tiểu thuỳ trung tâm thường nhìn thấy là 1 chấm mờ nhạt. Các phế quản tiểu thùy trung tâm bình thường không thể nhìn thấy. Các chùm phế nang là đơn vị cơ bản của trao đổi khí, chứa nhiều các nhánh phế quản hô hấp, ống phế nang và phế nang. Nói chung có dưới 12 tiểu thùy thứ cấp mỗi tiểu thùy. • Tĩnh mạch tiểu thùy và hệ bạch huyết thu thập ở ngoại vi của mỗi SPL. • Mô liên kết được gọi là vách gian tiểu thùy, vỏ bọc của SPL. Dày lên của vách gian tiểu thùy có thế thấy trên CT và gợi ý bệnh lý của tĩnh mạch hoặc bạch huyết và sẽ được trình bày ở các trang tiếp theo. • Mỗi SPL có đường kính khoảng 1-2,5 cm. 8 8
Bất thường của của tiểu thùy phổi thứ phát Đông đặc và kính mờ • Đông đặc và kính mờ là 2 dạng rất thường gặp của bệnh phổi do bất thường phế nang. Các bất thường phế nang có thể đặc trưng bởi việc tràn dịch phế nang hoặc thông khí phế nang không đầy đủ. • Đông đặc có thể thấy trên XQ phổi hoặc CT, trong khi dấu hiệu kính mờ thường thấy trên CT. • Mặc dù đông đặc thường ngụ ý viêm phổi, nhưng cả đông đặc và kính mờ là những tổn thương không đặc hiệu tùy thuộc vào tính mạn (cấp hay mạn), sự phân bố (tập trung so với loang lổ và khuếch tán). Đông đặc Sơ đồ thế hiện sự lấp đầy hoàn toàn Đông đặc: trên CT có tiêm cản quang, thấy mờ đông đặc 2 các phế nang và mất các mạch phổi, bên, nhiều hơn ở bên trái, phế quản hơi 2 bên (mũi tên). Mặc Các phế quản có thể thấy hình ảnh khí dù không đặc hiệu nhưng đây là 1 trường hợp ung thư biểu trong phế quản. mô phế quản phế nang đa ổ. • Đông đặc về mô học do lấp đầy hoàn toàn các phế nang bị tổn thương bằng dịch (thường do máu, mủ,nước hoặc các tế bào). • Mạch máu không thấy trên hình ảnh đông đặc kể cả trên CT cản quang. • Phế quản hơi thường xuất hiện nếu đường thở còn nguyên. Phế quản hơi miêu tả hình ảnh khí lấp đầy trong lòng ống phế quản hoặc tiểu phế quản nhìn thấy trong đông đặc. • Đông đặc gây ra hình mờ của các cấu trúc lân cận trên XQ thông thường. • Đông đặc cấp tính hay gặp nhất do viêm, nhưng phân biệt bao gồm: Viêm phổi (là nguyên nhân hay gặp nhất của đông đặc cấp tính). Xuất huyết phổi (xuất huyết phổi tiên phát hoặc xuất huyết hít phải). Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) là phù phổi không do tim mạch thấy ở những bệnh nhân bị bệnh nặng và được cho là do tăng tính thấm thành mạch. Phù phổi có thể gây đông đặc mặc dù hiếm. • Chẩn đoán phân biệt của đông đặc mạn tính gồm: Ung thư biểu mô phế quản phế nang là kiểu phụ (subtype) tiết nhày, 1 dạng của ung thư tuyến. Viêm phổi tổ chức, tổn thương không đặc hiệu bởi các tế bào viêm, lấp đầy đường dẫn khí xa, tạo hình đông đặc dạng tròn và nốt. Viêm phổi tăng eosin mạn tính quá trình viêm đặc trưng bởi tăng bạch cầu ái toan gây lấp đầy phế nang ở thùy trên. 9 9
Kính mờ Ground glass opacification (GGO) Sơ đồ thể hiện sự đầy mờ hoàn Kính mờ: trên CT không thuốc cản quang thấy hình ảnh mờ toàn của phế nang, các mạch phổi lan tỏa dạng kính mờ (GGO). Các cấu trúc phổi, bao gồm cả vẫn quan sát thấy. mạch máu và phế quản có thể vẫn còn nhìn thấy dù không rõ như bình thường. Mặc dù các dấu hiệu này không đặc trưng nhưng đây là một trường hợp hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS). • Dạng kính mờ trên mô học là do lấp đầy 1 phần các phế nang (bởi máu, mủ, nước hoặc tế bào), dày thành phế nang hoặc giảm thông khí phế nang (xẹp phổi). • Kính mờ thường là thuật ngữ dành cho CT, trên CT thấy các đám mờ, màn sương mỏng giống như đám mờ nhưng các mạch phổi vẫn có thể nhìn thấy.. Ban đầu thuật ngữ kính mờ được sử dụng trong CT cản quang nhưng sau đó sử dụng cho hầu hết các loại CT. • Như với đông đặc, phế quản hơi có thể bắt gặp. • Kính mờ cấp tính có khác biệt tương tự với đông đặc cấp tính, từ vài thực thể ban đầu bị lấp đầy 1 phần đến lấp hoàn toàn phế nang. Phân biệt kính mờ cấp bao gồm: Phù phổi, thường gặp. Viêm phổi. không như đông đặc. Kính mờ thường thấy trong viêm phổi không điển hình như viêm phổi virus, viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (Vi khuẩn viêm phổi cơ hội trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch). Xuất huyết phổi. Hội chứng ARDS. • Kính mờ mạn tính có một chẩn đoán phân biệt tương tự nhưng rộng hơn so với đông đặc mạn tính, ngoài những nguyên nhân có thể gây đông đặc mạn tính, chẩn đoán phân biệt kính mờ mạn tính bao gồm: Ung thư biểu mô phế quản phế nang có xu hướng tập trung hay đa ổ. Viêm phổi tổ chức , thường xuất hiện xung quanh, đông đặc ngoại vi mạn tính. Viêm phổi tăng bạch cầu eosin mạn tính, thường xuất hiện ưu thế thùy trên.. Viêm phổi tự phát, gồm nhiều loại đáp ứng viêm dẫn tới tổn thương phổi Viêm phổi quá mẫn (HSP) đặc biệt giai đoạn bán cấp. HPS là 1 phản ứng quá mẫn loại III với kháng nguyên hít phải.Trong giai đoạn bán cấp có kính mờ, các nốt tiểu thùy và suy giảm chức năng. Tích protein phế nang, một bệnh chưa rõ nguyên nhân đặc trưng đầy phế nang bởi protein. Thường được phân bố ở trung tâm và lưa thưa ở ngoại vi. 10 10
Lan tỏa nhưng kính mờ ở trung tâm chiếm ưu thế Hình ảnh coronal cho thấy kính mờ ở trung tâm chiếm ưu thế. CT coronal chứng minh kính mờ có ưu thế ở trung tâm, và kèm dày vách phế nang (mẫu lát đá không đều), trong 1 trường hợp tích protein phế nang. Chẩn đoán Phân biệt kính mờ lan tỏa trung tâm: Phù phổi Xuất huyết phế nang Viêm phổi cơ hội trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch Tích tụ Protein phế nang Kính mờ hoặc đông đặ c ngoại vi Giản đồ Coronal schematic mô tả hình ảnh kính mờ ngoại vi CT cắt ngang cho thấy kính mờ ngoại vi và dưới màng phổi. Đây là trường hợp viêm tổ chức phổi. Chẩn đoán phân biệt cho đông đặc hoặc kính mờ ngoại vi: Viêm tổ chức phổi Viêm phổi tăng bạch cầu ưa enozin mạn tính, thường ưu thế thùy trên. Viêm phổi không điển hình hoặc do virus Phù phổi, phù phổi ngoại vi có xu hướng thường không liên quan tim mạch VD phù gây ra do phản ứng thuốc. Việc kết hợp đông đặc ngoại vi/kính mờ hiếm khi là phù phổi do tim. 11 11
Dày đề u vách gian tiểu thùy Sơ đồ thể hiện dày đều vách gian tiểu thùy. Dày đều vách gian tiểu thùy: CT cho thấy dày đều vách gian tiểu thùy (mũi tên) trong phù phổi. Courtesy Ritu R. Gill, MD, MPH, Brigham and Women’s Hospital. • Các điều kiện gây giãn tĩnh mạch phổi là nguyên nhân dày đều vách gian tiểu thùy. • Nguyên nhân phổ biến nhất của dày đều vách liên tiểu thùy là phù phổi. Tuy nhiên, chẩn đoán phân biệt cho dày đều vách liên thùy giống như kính mờ trung tâm: Phù phổi. Tích protein phế nang. Xuất huyết phổi. Viêm phổi không điển hình, đặc biệt viêm phổi do Pneumocystis jiroveci. Dày vách liên thùy không đều, dạng nốt, không cân đố i Sơ đồ thể hiện dày vách tiểu thùy không đều và dạng nốt. Nốt vách dày: CT thấy một khối mờ trong phổi phải (mũi tên vàng) với nhiều nốt nhỏ ngoại vi và vách dày không đều. Đây là 1 trường hợp ung thư biểu bì bạch huyết • Dạng nốt, không đều hoặc vách dày không đối xứng hay được gây ra bởi các quá trình xâm nhập vào hệ bạch huyết ngoại vi, ung thư biểu bì thường là bạch huyết và bệnh sarcoidosis: Ung thư biểu bì bạch huyết huyết là khối u lây lan qua đường bạch huyết. Sarcoidosis vô căn, bệnh đa tạng đặc trưng bởi u hạt không bã đậu, tạo thành các nốt sần và tập trung chủ yếu trong hệ thống bạch huyết. 12 12
Hình lát nền Crazy paving Sơ đồ cho thấy dày vách liên tiểu thùy và kính mờ. CT cắt ngang cho thấy hình ảnh dày vách liên tiểu thùy trong vùng mờ dạng kính, hình ảnh lát nền. Đây là 1 trường hợp tích protein phế nang. • Lát nền mô tả dày vách liên tiểu thùy với dạng kính mờ chồng lên, giống như sự xuất hiện những mảnh vỡ của đá. • Mặc dù không đặc hiệu. mô hình này được mô tả đầu tiên cho tích protein phế nang, nơi kính mờ gây ra bằng cách lấp đầy phế nang bằng 1 dạng protein và dày vách liên tiểu thùy do hệ bạch huyết dày lên do cùng tích 1 loại protein. • Chẩn đoán phân biệt cho lát nền: Tích protein phế nang. Viêm phổi Pneumocystis jiroveci. Viêm phổi tổ chức. Ung thư biểu mô phế quản, phế nang kiểu phụ nhày (mucinous subtype). Viêm phổi mỡ, dạng viêm phổi gây ra bởi 1 phản ứng mỡ hút khí. ARDS Acute respiratory distress syndrome. Xuất huyết phổi. 13 13
Tiếp cận hình ảnh đa nốt Nốt trung tâm tiểu thùy Sơ đồ cho thấy một nốt trung tâm tiểu CT cắt ngang cho thấy nốt gần 1cm ở trung tâm tiểu thùy giữa thùy, tọa lạc tại trung tâm của tiểu thùy kính mờ (mũi tên). Không có nốt nào kéo dài tới bề mặt màng phổi phổi, điển hình cho dạng phân bố trung tâm tiểu thùy. Đây là 1 trường hợp bệnh phổi kẽ, viêm tiểu phế quản hô hấp ( RB- ILD). Courtesy Ritu R. Gill, MD, MPH, Brigham and Women’s Hospital. • Nốt trung tâm tiểu thùy đặc trưng cho mờ dạng phế quản trung tâm tiểu thùy (hoặc ít hơn là động mạch trung tâm tiểu thùy) ở trung tâm của mổi tiểu thùy phổi thứ cấp. • Trên CT nhiều nốt nhỏ được nhìn thấy trong trung tâm tiểu thùy phổi thứ cấp, nốt trung tâm tiểu thùy không bao giờ mở rộng đến bề mặt màng phổi. Các nốt có thể rắn hoặc là kính mờ và có kích thước từ nhỏ đến 1 cm. • Nốt trung tâm tiểu thùy có thể do bệnh nhiễm trùng hoặc viêm. • Nguyên nhân nhiễm trùng tạo nốt trung tâm tiểu thùy gồm: Lao lây lan phế quản phân thùy sau hoặc lao không điển hình. Lao không điển hình là 1 dạng hình ảnh của lao không do bệnh lao. Các biểu hiện của lao không điển hình là bệnh nhiễm trùng cấp thấp, thường gặp phụ nữ lớn tuổi, thường gây ra bởi Mycobacterium avium –trong tế bào. Viêm phế quản phổi, do bệnh nhiễm trùng qua đường hô hấp. Viêm phổi không điển hình, đặc biệt viêm phổi mycoplasma. • Hai nguyên nhân viêm phổi phổ biến của các nốt trung tâm tiểu thùy là HSP và RB- ILD, cả 2 là bệnh phổi do tiếp xúc và gặp nhiều hơn trên HSP. HSP là phản ứng quá mẫn loại III với kháng nguyên hữu cơ do hít vào. Giai đoạn bán cấp của HSP chủ yếu được đặc trưng bởi những nốt trung tâm tiểu thùy. Hot tub lung Tăng phản ứng phổi là một phản ứng quá mẫn không điển hình với vi sinh vật kháng cồn và acid do hít phải, với hình ảnh tương tự HSP. RB-ILD RB-ILD là một phản ứng viêm với khói thuốc lá hít vào qua trung gian là các đại thực bào sắc tố. Viêm toàn bộ tiểu phế quản lan tỏa là một rối loạn viêm mãn tính, đặc trưng bởi sự tăng lympho trong các vách của tiểu phế quản hô hấp dẫn đến giãn tiểu phế quản. Nó thường ảnh hưởng tới những người gốc Châu Á. Bệnh phổi silic, bệnh phổi hít phải hạt silic, sau đó phổi đáp ứng lại, được đặc trưng bởi ưu thế thùy trên, nốt trung tâm tiểu thùy và nốt quanh mạch bạch huyết. 14 14
Nốt quanh mạch bạch huyết Nốt quanh mạch bạch huyết: Biểu đồ của tiểu thùy phổi thứ phát (hình trên trái) thấy 2 trong 3 nốt quanh mạch bạch huyết. Các nốt sần màu xám nằm dọc theo bó mạch phế quản, các nốt sần mầu trắng nằm dọc theo vách gian tiểu thùy. Giản đồ phổi (bên trái) mô tả phân bố ở quanh mạch máu phế quản, dưới màng phổi/rãnh. CT cắt ngang cho thấy nhiều nốt dưới màng phổi/ khe (mũi tên vàng), nốt cùng các bó mạch phế quản (mũi tên vàng). Đây là trường hợp bệnh Sarcoid. peribronchovascular septal/subpleural • Nốt quanh mạch bạch huyết theo giải phẫu của hệ bạch huyết có thể gặp ở 3 vị trí trong phổi:: 1) Dưới màng phổi. 2) Quanh mạch bạch huyết phổi 3) Vách ngăn tiểu thùy ( cùng với vách gian tiểu thùy phân chia tiểu thùy phổi thứ cấp thành lục giác). • Sarcoidosis đến nay là nguyên nhân phổ biến nhất của các nốt trung tâm tiểu thùy, thường là thùy trên. Các nốt có thể tạo hình hợp lưu tạo ra dấu hiệu thiên hà. Phân biệt các nốt quanh bạch huyết bao gồm: Sarcoidosis. Pneumoconioses Bệnh phổi silic hoặc bệnh thợ mỏ: hình ảnh có thể giống nhưng thường có tiền sử phơi nhiễm Ung thư di căn toàn thân hệ Lymphangitic. 15 15
Nốt ngẫu nhiên (Random nodules) Nốt ngẫu nhiên: Sơ đồ của tiểu thùy phổi thứ phát (hình trên trái) thấy nốt phân phối ngẫu nhiên trong suốt SPL. Sơ đồ của phổi (hình dưới trái) cho thấy nốt rải rác ngẫu nhiên. Một số các nốt tiếp xúc gần với bề mặt màng phổi. CT cắt ngang thấy nhiều nhân ngẫu nhiên. Một số nốt sần sát với màng phổi. Đây là 1 trường hợp ung thư đại tràng di căn. • Nốt ngẫu nhiên thường xảy ra thông qua lây lan qua đường máu và có phân bố mạch trung tâm. Phân biệt nốt ngẫu nhiên bao gồm: Di căn đường máu. Thuyên tắc phổi septic, nhiễm khuẩn tắc mạch có xu hướng tạo khoang nhưng giai đoạn đầu có thể có nhưng ít tạo nốt dạng đặc Septic emboli. Bệnh mô tế bào Langerhans’s (PLCH), một bệnh phổi liên quan tới hút thuốc, diễn biến từ từ, liên quan tới nốt ngẫu nhiên dạng nang bất thường. PLCH thường phân biệt với các nguyên nhân gây nốt ngẫu nhiên nhờ sự xuất hiện của các nang và không phân bố kiểu mạch trung tâm. • Nốt dạng kê là vô số những nốt ngẫu nhiên nhỏ phân bố như do máu tạo ra, gợi ý sự xuất hiện của hạt kê. Phân biệt của nốt dạng kê gồm: Lao lan tràn Phổi nhiễm nấm lan tỏa Di căn lan tràn qua đường máu Nốt dạng kê: CT cắt ngang cho thấy vô số các nốt nhỏ phân bố ngẫu nhiên cả 2 phế trường như dạng hạt kê. Đây là 1 trường hợp lao kê. Case courtesy Ritu R. Gill, MD, MPH, Brigham and Women’s Hospital. 16 16
Nốt dạng nụ trên cây Sơ đồ thấy một số nốt mờ nhỏ tập trung vào một nhánh phế quản nhỏ Nốt dạng nụ trên cây: CT cắt ngang thấy nhiều nốt nhỏ (mũi tên) dạng như nụ mới nở phân nhánh trên cây. Trường hợp này đặc trưng cho lao không điển hình.. • Nốt dạng nụ trên cây là nhiều nốt nhỏ kết nối với nhau một cách tuyến tính phân nhánh như một nhành cây vừa chớm nở trong mùa xuân được thấy trên CT. Cấu trúc tuyến tính phân nhánh đặc trưng cho nhánh tiểu phế quản bị tổn thương, các nốt sần là các đầu cuối tiểu phế quản bị tổn thương có dịch, mủ, chất lỏng…. • Nốt dạng nụ trên cây gần như luôn luôn đi cùng với nhiễm trùng đường hô hấp nhỏ, VD như lây lan nhánh phế quản sau do lao. Phân biệt nốt nụ trên cây gồm: Vi khuẩn lao, vi khuẩn kháng cồn và acid không điển hình. Viêm phổi do vi khuẩn. Viêm phổi hít phải. Nhiễm nấm cúc: nấm aspergillus là loại nấm cơ hội, hay gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và có thể có biểu hiện như viêm phế quản phổi hoặc nhiễm trùng đường hô hấp nhỏ. 17 17