HƯỚNG DẪN ĐỌC ĐIỆN TIM part 6

Chia sẻ: Asgfkj Aslfho | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

190
lượt xem 57
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nếu có đủ 2 điều kiện này thì chắc chắn là bệnh lí. Nhƣng theo kinh nghiệm của chúng tôi thì ở rất nhiều ca, chỉ có điện thế thấp ở chuyển đạo ngoại biên (điều kiện thứ nhất) mà xét nghiệm tử thi, chọc dò màng tim… cũng đã thấy bệnh lí. Dấu điện thế thấp thƣờng hay gặp nhất trong viêm màng ngoài tim có nƣớc rồi đến các bệnh: - Khí phế thũng, - Phù toàn thân, - Suy tim nặng, - Xơ hóa cơ tim, - Nhồi máu cơ tim, - Viêm màng ngoài...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: HƯỚNG DẪN ĐỌC ĐIỆN TIM part 6

P a g e | 56 Nếu có đủ 2 điều ki ện này thì chắ c chắ n là bệnh lí. Nhƣng theo kinh nghiệm của chúng tôi thì ở rất nhiều ca, chỉ có điện thế thấp ở chuyển đạo ngoại biên (đi ều kiện thứ nhất) mà xét nghiệm tử thi, chọc dò màng tim… cũng đã thấy bệnh lí. D ấ u điện thế thấ p thƣ ờng hay gặ p nhấ t trong viêm màng ngoài tim có n ƣ ớc rồi đến các bệnh: - Khí phế thũng, - Phù toàn thân, - Suy tim nặ ng, - Xơ hóa cơ tim, - N hồi máu cơ tim, - Viêm màng ngoài tim co thắt, - Thiểu năng giáp, - Tràn dịch màng phổi, màng bụng, - Đ ôi khi gặ p trong các bệnh truyền nhiễm. 4. Biến đ ổi hình dạ ng: sẽ đƣợc tả nhiều hơn ở chƣơng “T ập hợp thành nhữ ng hội chứ ng”. Ở đây, chúng tôi chỉ nêu ra một số thí dụ quan trọng nhất: - Ở V1, V2 k hi QRS có: + Dạng Rs, hoặc rS nhƣng với R > 7mm: Phải nghĩ đến dày thất phải. + Dạng rsR’ hay rsR’S’: nghĩ đ ến blốc nhánh phải. + Dạng QR hay qR: bl ốc nhánh phải, giãn nhĩ phải, hay nhồi máu trƣớc vách. + Dạng QS (ở V1 , V2, V3): nhồi máu trƣớc vách, dày thất trái rất mạ nh, blốc nhánh trái hay tâm phế mạn. - Ở V5, V6, khi QRS có: + Sóng R rất cao > 25mm phải nghĩ đến dày thất phải. + Không có Q hay Q rất nhỏ: nghĩ đến blốc nhánh trái hay xơ hóa vách. Nhƣng theo kinh nghiệm của chúng tôi, thì có khá nhi ều ngƣ ời bình thƣờng cũng thế, do biên độ Q nhỏ quá không thấy đƣợc. + Sóng S sâu, có khi đƣa tới dạng rS: dày thất phải. 56 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 57 + Sóng S r ộng, dà y cộm: blốc nhánh phải. + Ở bấ t kỳ c huy ển đạ o nào tr ừ aVR, khi sóng Q r ộng quá 0,03s, sâu quá 3mm và trát đậ m phả i nghĩ đ ến nhồi máu c ơ tim cũ hay m ới. + Nếu dấu hiệu này xuất hiện riêng ở D3 thì phải xét thêm khả năng chứng tâm phế cấ p. 5. Biến đổi thời gian - Khi thời gian QRS tiêu bi ểu vƣ ợt quá gi ới hạ n tối đa (≥ 0,10s ở ngƣ ời lớn, ≥ 0,09s ở trẻ em) thì phải nghĩ đầu tiên đến blốc nhánh r ồi đ ến hội chứ ng W-P-W, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, dùng quinidin hay procainamide, bl ốc nhĩ – thất hoàn toà n. - Khi nhánh nội điện muộn ở V1 , V2 (≥ 0,035s) thì nghĩ đ ến dày thất phải hay bl ốc nhánh phải; ở V5,V6 (≥ 0,045s) thì nghĩ đ ến dày thất trái hay bl ốc nhánh trái. ĐOẠN ST Nhƣ ở chƣơng Một đã nói, đoạn ST không bao gồm một làn sóng nào mà chỉ là một đoạ n thẳng đi từ điểm tận cùng của QRS (tức điểm J) tới khởi điểm của sóng T (Hình 29). Khởi điểm của T thƣ ờng rất khó xác định vì ST tiếp vào T rất thoai thoả i. Còn đi ểm J thì cũng nhi ều khi vô định. Vì thế, thời gian của đoạn ST rất khó xác định và ít đƣợc dùng trong lâm sàng. Trái lại, ngƣời ta chú ý nhi ều đến hình dạ ng của ST và vị trí của nó so với đƣờng đồng điện. Vị trí của ST có thể là: - ST chênh lên trên đƣờng đồng điện, còn gọi là ST dƣơng (ký hi ệu : ST hay ST+ (Hình 39 d, e, g). - ST chênh xu ống dƣ ới đƣ ờng đ ồng đi ện, còn gọi là ST âm (ký hiệu: ST hay ST -) (Hình 39 a, b, c, đ). 57 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 58 - ST đồng điện (trùng với đƣờng đồng điện) (ký hiệu: ST) (Hình 43). Khi chênh lên hay chênh xu ống, ST có thể đi ngang (Hình 39a), đi dốc lên (Hình 39d), hay đi dốc xu ống (Hình 39b). C hú ý: Khi xác định vị trí ST, cầ n trƣ ớc hết xác định vị trí đi ểm J, nó là một bộ phậ n quan tr ọng hàng đầu của ST; và cả k hi cần đo ST chênh lên hay chênh xu ống, cách đƣờng đồng điện bao nhiêu milimét, ngƣ ời ta cũng đo từ điểm J. Nhƣng khi nhịp nhanh, khi làm nghi ệm pháp gắ ng sứ c hay khi đi ểm J vô định thì, theo kinh nghi ệm của chúng tôi, mu ốn bảo đảm chính xác ta không nên ấ n định gƣ ợng ép một điểm J ở đâu đó để đo mà nên đo từ điểm giữa của ST. Hình dạng của ST có thể là: 58 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 59 - ST thẳng đuỗn (Hình 39a). - ST uốn cong xuống (Hình 39đ) hay uốn cong lên (Hình 39c, g). ĐOẠN ST BÌNH THƢỜNG – Ở đa số ngƣ ời bình thƣờng, ST đồng điện hoặc hơi chênh lên (không vƣ ợt quá 0,5mm) ở chuyển đạo ngoại bỉên, và thƣ ờng chênh lên ở chuyển đạ o trƣ ớc tim (không vƣợt quá 1,5mm ở V4 và 1mm ở các chuyển đạ o trƣ ớc tim khác). – Ở một số ít ngƣ ời bình thƣờng khác, ST có thể chênh xu ống ở V6 nhƣng không vƣ ợt quá 0,5mm. – Nói chung, ST không u ốn cong mà đi thẳ ng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặ c hơi dốc lên. ĐOẠN ST BỆNH LÝ Trong trƣờng hợp bệnh lý, các bi ến đổi của ST rất nhiều vẻ và thƣ ờng hay phối hợp phứ c tạp vào các hội chứ ng sẽ đƣợc nói đến trong các chƣơng sau. Dƣới đây, chúng tôi chỉ nêu ra một vài biến đổi thông thƣ ờng nhất: 1. Khi ST chênh lên hay chênh xu ống nhẹ, mà đi dốc lên thì thƣ ờng là do nhịp nhanh hay cƣờng thầ n kinh (Hình 39d). 2. Khi ST chênh xuống quá 0,5mm nhƣng đi ngang hay đi dốc xuống, nhấ t là ở V5, V6 thì phải nghĩ đ ến thi ểu năng vành. 3. Khi ST chênh lên và uốn cong lên (Hình 39g) thì nên nghĩ đ ến nhồi máu cơ tim giai đoạ n cấp. 59 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 60 4. Khi ST chênh và uốn cong trái chi ều với QRS (nghĩa là ở chuyển đạo có ST– và uốn cong xuống thì QRS+ mà ở chuyển đạo có ST+ và uốn cong lên thì QRS–) (Hình 39đ) thì nên nghĩ đến tác dụ ng của glucozit tr ợ tim. 5. Khi ST chênh cùng chi ều với T và trái chiều với QRS (nghĩa là ST+ ở chuyển đạo có T+ và QRS–, và ST – ở chuyển đạo có T – và QRS +) (Hình 39c): nghĩ đến dày thất, blốc nhánh, W–P–W, ngoại tâm thu thất. 6. Cũng có khi ST chênh hay đồng điện do tác động của nhiều bệnh phối hợp vào nhau (Hình 42), trƣờng hợp này gọi là ST hỗn hợp. SÓNG T T rong lâm sàng, th ƣ ờng ngƣ ời ta ch ỉ c hú tr ọng hình d ạ ng và biên đ ộ sóng T mà không c ầ n tính th ời gian t ứ c b ề r ộng c ủ a T. Các hình dạ ng hay gặp của sóng T nhƣ sau: (Hình 40) 60 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 61 Biên độ – Khi T dƣơng, ngƣ ời ta hay tả biên độ của nó bằ ng các từ ngữ T cao, T bình thƣ ờng, T thấp ,T dẹt (Hình 40c) , T đồng điện và ngƣ ời ta cũng hay tính biên đ ộ tƣơng đối của T so với R cùng chuyển đạo đó (nhất là V5, V6), thí dụ: T/R = 1/3… – Khi T âm, ngƣ ời ta tả biên độ nó bằng các từ ngữ T âm nhẹ, T âm sâu… và cũng có tính biên độ tuyệt đ ối của nó ra milimét, thí dụ T = – 4 mm – T hai pha thƣ ờng chỉ là dạng trung gian hay chuyển tiếp giữa T dƣơng và T âm. SÓNG T BÌNH THƢỜNG Bình thƣ ờng, sóng T rộng và đậm nét, đỉnh tầy, hai sƣ ờn không đối xứ ng, với sƣờn xu ống dốc đứ ng hơn còn sƣờn lên tiếp thoai thoải với đoạn ST. Sóng T: – Bao giờ cũng dƣơng ở D1, aVF, V3, V4, V5 , V6 với biên độ lớn nhất ở V3 , V4; ở đây, biên độ trung bình là 6mm và tối đa là 12mm. Biên đ ộ tƣơng đối T/R ở V5 , V6 trung bình là 1/3 và tối thiểu là 1/10. – Bao giờ cũng âm ở a VR. – Ở D2: đa số là dƣơng, một số nhỏ 2 pha. – Ở D3, aVL, V2 : đa số là dƣơng, một số nhỏ hai pha hay âm. – Ở V4: đa số là âm (tối đa sâu 4mm) một số nhỏ là hai pha hay dƣơng. Nhƣ vậy, quy luật chung ở các chuyển đạ o trƣ ớc tim là: nếu xem xét sóng T lần lƣợt từ V1 đến V6 (nghĩa là từ phải sang trái bệnh nhân) thì sóng T phải chuyển dầ n từ âm tính sang dƣơng tính (Hình 41). 61 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 62 Tuy nhiên, đến V5 , V6 , T có thể hơi thấ p xuống do đi ện cự c đã xa tim hơn. Ở các chuyển đạo thự c quản cao và trong buồng tim, sóng T đ ều âm. SÓNG T BỆNH LÝ K hi T âm ở một chuy ển đạ o mà bình th ƣ ờng nó ph ả i dƣơng (ho ặc dƣơng ở m ột c huy ển đạo mà bình th ƣ ờng nó ph ả i âm nh ƣ ở aVR chẳ ng hạ n) thì là một dấ u hiệu b ệnh l ý chắ c chắ n, nh ƣ ng là c ủ a r ấ t nhi ều b ệnh chứ không đặ c hiệu cho b ệnh nào. Muốn biết T âm do bệnh gì thì vi ệc đầu tiên là phải xét mối tƣơng quan của nó với QRS: 1. Nếu QRS b ị giãn r ộng hay có biên đ ộ c ao nghĩa là có những biến đ ổi bệnh lý của blốc nhánh, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, hội chứ ng W -P-W, dày thất trái hay một số ít ca dày thất phải thì có thể T â m chỉ là triệu chứ ng của các bệnh đó. Ngƣ ời ta gọi là T thứ phát. Trong trƣờng hợp này, T vẫ n giữ đƣ ợc hình dạng không đối xứng, cong, mềm mại… 2. Nếu QRS không giãn r ộng hay quá cao , nghĩa là không có tri ệu chứ ng của các bệnh nêu trên thì T âm (hay dẹt) thƣ ờng là tri ệu chứ ng của bệnh mạ ch vành (nhồi máu cơ tim, cơn nghẹn tim), của viêm màng ngoài tim, của tình trạ ng cơ tim thi ếu oxy (với dày thất phải) trong tim bẩ m sinh tím hay tâm phế mạ n. Ngƣ ời ta gọi là T tiên phát. – Ngoài ra, T âm tiên phát còn gặ p trong suy tim, tê phù, thi ếu máu, thiếu oxy trong máu nói chung, các r ối loạ n chuyển hóa trong viêm họng cấ p, hạ canxi máu, tăng kali máu, nhi ễm toan, nhiễm kiềm, hoại tử gan,… 62 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 63 3. T thứ phát thƣờng biến đổi, tỉ lệ với mức độ biến đ ổi của QRS, thí dụ Q RS càng giãn r ộng hay càng cao thì T càng âm sâu hơn. Nhƣng có nhữ ng ca, với một mứ c độ rộng hay cao nhất định nào đó của QRS mà T âm không đủ sâu hay lại sâu quá, hay có khi lại dƣơng thì phải nghĩ là có cả một T tiên phát phối hợp vào nó gây cho nó hình dạ ng “nửa dơi, nửa chuột” nhƣ vậy. Trƣờng hợp này ta gọi là T hỗn hợp thƣ ờng là do các bệnh phối hợp nhau sinh ra. Thí dụ: trong dày thất trái (T thứ phát) phối hợp với bệnh mạ ch vành (T tiên phát) và có thể cho một sóng T hỗn hợp âm rất sâu, đối xứ ng và nhọn. Cầ n chú ý rằng ST chênh thƣ ờng cũng hay hỗn hợp tƣơng tự và đi kèm với T hỗn hợp đ ể lậ p thành STT hỗn hợp (Hình 42). Tất cả các mứ c độ â m sâu, nông của T so với QRS nhƣ đã nói ở trên thƣ ờng có thể đánh giá đƣợc qua kinh nghi ệm đọc và chẩn đoán đi ện tâm đ ồ. – Ở các chuyển đạo trƣớc tim, một sóng T âm sẽ chắc chắn là bệnh lý (thi ểu năng vành…) nếu nó đứng trái quy luật (xem trên) nghĩa là có kèm một sóng T dƣơng ở các chuyển đạo nằ m ở mé bên phải của nó. Thí dụ T ở V1 bình thƣờng có thể âm nhƣng nếu T ở V1 dƣơng thì T ở V2 âm chắc chắn là bệnh lý. – Nói chung, T càng âm sâu thì càng b ệnh lý hơn. T hai pha kiểu –/+ có giá trị bệnh lý nhƣ T âm nhẹ, còn T hai pha ki ểu +/– và T dẹt thì có giá trị bệnh lý thấ p hơn. 63 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 64 – Khi T trở thành đối xứ ng với hai sƣ ờn có độ dốc bằng nhau, chỗ nối tiếp với ST không thoai thoải mà gấp khúc thành một góc rõ r ệt, T có đỉnh nhọn hoặc có dạng chẻ đôi, nhất là ở V5, V6 thì đầu tiên phải nghĩ đến bệnh mạ ch vành, rồi đến các nguyên nhân tiên phát khác (xem trên). – Khi T có dạ ng quá tròn trĩnh thì nên nghĩ đ ến một r ối loạ n điện giải. Tất cả các hình dạ ng đó đều có thể đi một mình hoặ c phối hợp với T âm, nhƣ thế nó càng có giá tr ị bệnh lý hơn. – Khi T dƣơng và cao (và do cao quá nên đ ỉnh hơi nhọn) ở nhiều chuyển đạo thì thƣ ờng là do nhịp nhanh hay cƣờng thầ n kinh ở ngƣời tr ẻ, do gắng sứ c hay ở “tim vậ n động viên”. Nếu T cao nhọn xảy ra đột xuất ở một vài chuyển đạo thì đôi khi đó là “hình ảnh gián ti ếp” của bệnh mạ ch vành. – Khi T dẹt ở hầu hết các chuyển đạo thì phầ n lớn là do phối hợp với sự giảm biên độ của QRS, tạo nên hình ảnh điện thế thấp (xem mụ c này). 64 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 65 KHOẢNG QT Nhƣ ở chƣơng Một đã nói, khoả ng QT thể hiện thời kỳ tâm thu điện học củ a thất và đƣợc đo từ khởi điểm sóng Q (hay sóng R n ếu không có Q) t ới điểm cuối sóng T (Hình 29) – Ngƣời ta lấ y QT tiêu biểu ở V2 hay V4 nhƣng nếu có gì khó khăn (nhƣ T dẹt, khó đọc) thì lấy ở D2 . – Khi có sóng U quá cao ch ồng tiếp vào sƣ ờn của T, ngƣời ta dễ lầ m U là phầ n đuôi của T và đo QT lầm sang QU nghĩa là xác đ ịnh QT dài ra một cách sai lầm. Trƣờng hợp này phải so sánh QT ở nhiều chuyển đạo và đo QT theo phƣơng pháp chỉ dẫn trong hình 43. Khoảng QT bình thƣờng Với nhịp tim bình thƣ ờng, khoả ng 70/min, thì khoả ng QT ở đàn ông trung bình là 0,36s, t ối đa 0,40s, t ối thiểu là 0,31s. Ở phụ nữ , QT hơi dài hơn, trung bình là 0,37s, t ối đa 0,41s và t ối thiểu là 0,32s. Ở tr ẻ nhỏ từ 3 đến 5 tuổi, nhịp tim thƣờng nhanh hơn (trung bình 100/min), QT trung bình là 0,30s. 65 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12
P a g e | 66 Khoảng QT bệ nh lý 1. QT dài ra: – Đầu tiên là nghĩ đến các bệnh nội tiết, rối loạn thể dịch: giả m canxi máu, thi ểu năng cậ n giáp, giả m kali máu, thiểu năng giáp, nhi ễm kiềm, urê máu cao. – Các bệnh tim: dày thất, blốc nhánh ,thi ểu năng vành, thấp tim, bạ ch hầu biến chứ ng tim,… – Tác dụng của các thu ốc: quinidin, procainamide. 2. QT ngắ n lạ i: – Các r ối loạ n ngƣợc lại các rối loạn nêu trên. – Tác dụng của Digitalis. 66 CHƢƠNG HAI | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học N ội 12