Kết quả điều trị bệnh lymphôm tế bào b lớn lan tỏa tái phát tiến triển bằng phác đồ IMVP16 có hoặc không rituximab

Chia sẻ: ViJenchae ViJenchae | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá đáp ứng điều trị lymphom tế bào B lớn lan tỏa (LTBBLLT) tái phát/tiến triển với phác đồ hóa trị IMVP16 có hoặc không sử dụng rituximab qua tỉ lệ đáp ứng, tỉ lệ sống còn toàn bộ, tỉ lệ sống còn không bệnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả điều trị bệnh lymphôm tế bào b lớn lan tỏa tái phát tiến triển bằng phác đồ IMVP16 có hoặc không rituximab

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LYMPHÔM TẾ BÀO B LỚN LAN TỎA TÁI PHÁT/ TIẾN TRIỂN BẰNG PHÁC ĐỒ IMVP16 CÓ HOẶC KHÔNG RITUXIMAB NGUYỄN TRẦN ANH THƯ1, PHẠM XUÂN DŨNG2, LÊ HUY HOÀNG3, TRẦN THỊ DUY LINH4 TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá đáp ứng điều trị lymphom tế bào B lớn lan tỏa (LTBBLLT) tái phát/t iến triển với phác đồ hóa trị IMVP16 có hoặc không sử dụng rituximab qua tỉ lệ đáp ứng, tỉ lệ sống còn toàn bộ, tỉ lệ sống còn không bệnh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 63 bệnh nhân LTBBLLT tái phát/tiến triển được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Ung Bướu từ 01/01/2017 đến 31/12/2017. Kết quả: Tỷ lệ đáp ứng điều trị của nhóm có rituximab cao hơn nhóm không có rituximab với đáp ứng toàn bộ là 73,3% so với 48,5% (p = 0,025). Các yếu tố ảnh hưởng xấu đến tỷ lệ đáp ứng là thời gian tái phát ≤12 tháng, giảm liều hóa trị và giai đoạn trễ. Thời gian kéo dài đáp ứng ở nhóm tái phát và tiến triển lần lượt là 8,7 tháng và 4,9 tháng. Trung vị sống còn toàn bộ là 25 tháng, sống còn không bệnh tiến triển là 9 tháng. Tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm 53,5%, sống còn không bệnh tiến triển 2 năm 36,1%. Tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm ở nhóm có rituximab 64,4% cao hơn so với 40,1% ở nhóm không rituximab (p
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 Vì thế, khi tiếp cận bệnh nhân LTBBLLT tái ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU phát/tiến triển, chúng ta phải xác định bệnh nhân có Đối tượng nghiên cứu đủ điều kiện ghép tế bào gốc hay không?! Nếu đủ điều kiện ghép, các phác đồ cứu vớt như DHAP, Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân ESHAP, ICE  rituximab…được thực hiện nhằm được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là mục đích giúp cho bệnh nhân đạt lui bệnh một phần LTBBLLT tái phát/ tiến triển đã hóa trị bước một, tại hay hoàn toàn trước ghép. Những phác đồ này cho khoa Nội 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM từ tỷ lệ đáp ứng đến 60% và sống còn toàn bộ 3 năm 1/1/2017 - 31/12/2017. 49%, nhưng độc tính khá cao[9]. Nếu không đủ điều Tiêu chuẩn chọn bệnh kiện ghép do tuổi, bệnh lý đi kèm hoặc thể trạng kém, bệnh nhân sẽ được hóa trị các phác đồ cứu Bệnh nhân LTBBLLT tái phát/tiến triển lần đầu vớt ít tác dụng phụ hơn nhằm mục đích kéo dài sống được chẩn đoán xác định dựa vào mô bệnh học và còn như IMVP16, CEPP-B, EPOCH ± rituximab…Tại hóa mô miễn dịch, không đủ điều kiện ghép, điều trị Việt Nam, vai trò của hóa trị liều cao và ghép tế bào bằng phác đồ R-IMVP16 hoặc IMVP16 đủ 4 - 6 chu gốc đã góp phần quan trọng trong điều trị LTBBLLT kỳ. tái phát/tiến triển, mặc dù số lượng bệnh nhân ghép Tiêu chuẩn chọn hóa trị R - IMVP16: BN sinh chưa nhiều. Như vậy, vẫn còn rất nhiều trường hợp thiết lại mô bệnh học có CD20 (+) hoặc hóa trị không đủ điều kiện ghép sẽ được hóa trị các phác rituximab ở bước một trên 6 tháng. đồ cứu vớt ít tác dụng phụ hơn. Trong đó, phác đồ IMVP16 ± R được sử dụng phổ biến tại BVUB do ít Tiêu chuẩn chọn hóa trị IMVP16: BN sinh thiết độc tính, dễ dung nạp trên đa số bệnh nhân lớn tuổi, lại mô bệnh học có CD20 (-) hoặc đã hóa trị thể trạng kém. rituximab ở bước một trong vòng 6 tháng. Câu hỏi đặt ra là tình hình điều trị phác đồ cứu Tiêu chuẩn loại trừ vớt trên bệnh nhân LTBBLLT tái phát/ tiến triển Có xâm nhập hệ thần kinh trung ương hay kèm không đủ điều kiện ghép tại BVUB thời gian qua như bệnh ung thư thứ hai. thế nào? Chính vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài để đánh giá hiệu quả của phác đồ IMVP16 có hoặc Có bệnh nội khoa nặng kèm theo. không rituximab trên nhóm bệnh nhân này, qua đó Không thỏa tiêu chuẩn chọn vào. rút kinh nghiệm để điều trị bệnh ngày càng tốt hơn. Phương pháp nghiên cứu MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Hồi cứu mô tả, dữ liệu được nhập và xử lí bằng 1. Khảo sát một số đặc điểm về dịch tễ, lâm phần mềm SPSS 20.0. Khảo sát xác suất sống còn sàng và cận lâm sàng của lymphôm tế bào B lớn lan toàn bộ 2 năm và xác suất sống còn không bệnh tiến tỏa tái phát/ tiến triển. triển 2 năm bằng phương pháp Kaplan - Meier. Các 2. Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ yếu tố ảnh hưởng đến thời gian tái phát và sống còn IMVP16/ R-IMVP16 trên bệnh nhân LTBBLLT tái được kiểm định bằng phép kiểm Log - rank. phát/tiển triển qua tỷ lệ đáp ứng. Khảo sát độc tính KẾT QUẢ hóa trị. So sánh nhóm tái phát ≤12 tháng và nhóm tái phát >12 tháng. Trong năm 2017 có tất cả 758 bệnh nhân LKH, trong đó có 192 bệnh nhân LTBBLLT tái phát/ tiến 3. Khảo sát tỷ lệ sống còn toàn bộ, sống còn triển. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ thu thập được 63 bệnh không tiến triển và ảnh hưởng của một số yếu trường hợp hóa trị R - IMVP16/IMVP16. Hồi cứu tố tiên lượng lên kết quả điều trị bệnh. toàn bộ hồ sơ 63 trường hợp chúng tôi thu được kết quả sau: 70
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 192 BN TP/TT 125 BN IMVP16 ± R (65%) 67 BN phác đồ khác (35%) 63 BN HT đầy đủ 14 BN HT dở dang 30 BN bỏ điều trị + 13 (*) BN không lục được hồ sơ Loại 33 BN IMVP16 30 BN R – IMVP16 Dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng Tỷ lệ nam: nữ = 1:1. 71,4% bệnh nhân tập trung ở nhóm 50 - 69 tuổi. Bảng 1. Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu Phác đồ IMVP16 R- IMVP16 CHUNG Giá trị p Tuổi Tuổi trung bình 50,4 56,4 53,3 0,13 Trung vị 55 59 58 Tuổi nhỏ nhất 17 18 17 Tuổi lớn nhất 74 71 74 Tuổi ≥ 60 10 (30,3%) 14 (46,7%) 24 (38%) 0,18 Tuổi < 60 23 (69,7%) 16 (53,3%) 39 (62%) Thời gian tái phát/ tiến triển sau 12 tháng tính từ lúc kết thúc điều trị bước một chiếm 41,3%, trước 6 tháng chiếm 36,5%. Triệu chứng tái phát Bảng 2. Triệu chứng khi tái phát Triệu chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Hạch ngoại vi to 35 55,5% Đau bụng 10 15,9% Bướu phần mềm 4 6,4% Nuốt vướng 4 6,4% 71
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 Nghẹt mũi 3 4,7% Sang thương da 3 4,7% Bướu hốc mắt 2 3,2% Khác (*) 2 3,2% V฀ trí tái phát Bảng 3. Vị trí khi tái phát Đặc điểm Giá trị Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Tổn thương ban đầu 19 46,3% Tái phát Tổn thương mới 13 31,7% (41 BN) Cả hai 9 22% Tiến triển Tổn thương ban đầu 16 72,7% (22 BN) Tổn thương ban đầu và mới 6 27,3% Cận lâm sàng Bảng 4. Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm IMVP16 Số TH (%) R - IMVP16 Số TH (%) Giá trị p LDH tăng 16 (48,5) 20 (66,7) p = 0,14 β 2M tăng 14 (42,4) 13 (43,3) p = 0,94 HBsAg (+) 6 (18,1) 4 (13,3) Anti HCV (+) 2 (6,1) 2 (6,7) Mô bệnh học Trung tâm mầm 13 (39,4) 17 (56,7) p = 017 Không trung tâm mầm 20 (60,6) 13 (43,3) Kết quả điều trị Đáp ứng điều trị Bảng 5. Đáp ứng hóa trị sau 6 chu kỳ Phác đồ IMVP16 n (%) R- IMVP16 n (%) Tổng n (%) Giá trị p Đáp ứng Hoàn toàn 7 (21,2) 9 (30) 16 (25,4) p = 0,025 Một phần 9 (27,3) 13 (43,3) 22 (34,9) Ổn đỊnh 4 (12,1) 3 (10) 7 (11,1) Tiến triển 13 (39,4) 5 (16,7) 18 (28,6) Chung 33 (100) 30 (100) 63 (100) Bảng 6. Tỉ lệ độc tính hóa trị của LTBBLLT tái phát/ tiến tiển IMVP16 (n = 33) R - IMVP16 (n = 30) Độc tính Phân độ Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Giảm bạch cầu Độ 0 4 12,2 6 20 Độ 1 - 2 24 72,7 17 56,7 72
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 Độ 3 - 4 5 15,1 7 23,3 Giảm 3 dòng 1 3,3 1 3,3 Tăng men gan Độ 0 28 84,9 16 53,3 Độ 1 - 2 5 15,1 12 46,7 Độ 3 - 4 0 0 0 0 Tái hoạt hóa HBV (n = 10) 0* 0 0* 0 Độ 0 25 75,8 20 66,7 Thần kinh Độ 1 8 24,2 10 33,3 Độ 0 26 78,8 22 73,3 Buồn nôn - Nôn Độ 1 7 21,2 8 26,7 Độ 0 29 87,9 27 90 Tiêu chảy Độ 1 4 12,1 3 10 Rụng tóc Không 2 6 0 0 Có 31 94 30 100 Viêm bàng quang 0 0 0 0 So sánh 2 nhóm tái phát < 12 tháng và > 12 tháng Thời gian ≤ 12 tháng n (%) >12 tháng n (%) Tổng n (%) GĐ I-II 15 (60) 10 (40) 25 (100) Giai đoạn GĐ III-IV 21 (55,3) 17 (44,7) 38 (100) Không R 21 (55,3) 17 (44,7) 38 (100) Rituximab ở bước một Có R 15 (60) 10 (40) 25(100) ĐƯHT 4 (19,1) 10 (50) 14 (25,4) Tỷ lệ đáp ứng ĐƯMP 12 (57,1) 8 (40) 20 (50,8) TIẾNTRIỂN 5 (23,8) 2 (10) 7 (23,8) Khảo sát sống còn Tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm là 53,5% ± 6,7% Tỷ lệ sống còn toàn bộ Tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển Biểu đồ 2. Tỷ lệ sống còn bệnh không tiến triển 2 năm Biểu đồ 1. Tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm của LKH tái phát/ tiến triển Trung vị thời gian sống còn bệnh không tiến triển là 9 tháng. Tính từ lúc tái phát/ tiến triển, trung vị thời gian sống còn toàn bộ 25 tháng. 73
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 Tỷ lệ sống còn bệnh không tiến triển 2 năm là Biểu đồ 5. Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo thời gian tái 36,1 ± 8,5%. phát/ tiến triển Các yếu tố ảnh hưởng đến sống còn toàn bộ Tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm ở nhóm tái phát/ Phác đồ có rituximab tiến triển >12 tháng là 74,8 ± 9,8%, cao hơn nhóm tái phát/tiến triển ≤ 12 tháng là 33,3 ± 8,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, (p = 0,001). BÀN LUẬN Theo số liệu ghi nhận tại BVUB TP. HCM từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 dựa vào kết quả giải phẫu bệnh hay HMMD, Khoa Nội 2 tiếp nhận chẩn đoán 758 bệnh nhân lymphôm không Hodgkin chẩn đoán mới và 192 bệnh nhân tái phát/tiến triển. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ thu thập được 63 bệnh nhân hóa trị IMVP16/ R IMVP16 vào mẫu nghiên cứu vì khó khăn trong khâu tìm kiếm, ghi nhận hồ sơ và Biểu đồ 0. Tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm theo một số bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu do không phác đồ. thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Tỷ lệ phân bố theo giới Tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm ở nhóm điều trị của lymphôm tái phát/tiến triển trong nghiên cứu này phác đồ R - IMVP16 là 64,4 ± 8,8%, cao hơn nhóm là nam:nữ = 1:1, tương tự tỷ lệ trong LKH nói chung. IMVP16 là 40,1 ± 8,8%, sự khác biệt có ý nghĩa Theo Aurer phân tích trên 73 bệnh nhân lymphôm tái thống kê, (p = 0,05). phát/tiến triển, tỷ lệ nam: nữ là 38: 35[8]. Số liệu từ nghiên cứu của Danese M.D tổng kết trên 632 bệnh Bệnh tái phát hay tiến triển nhân cũng cho thấy tỷ lệ nam:nữ ở nhóm bệnh nhân lymphôm tái phát/ tiển triển là 1:1[7]. Nhìn chung, các kết quả nghiên cứu trên thế giới cho thấy lymphôm tái phát/tiến triển không chiếm ưu thế ở giới tính nào. Trong nghiên cứu này, tuổi trung vị 58 tuổi với khoảng tuổi phân bố không đều, tuổi nhỏ nhất là 17 và lớn nhất là 74, tập trung ở đỉnh 50 - 69 tuổi (71,4%). Kết quả này cũng tương tự với tác giả Gisselbrecht[9] nghiên cứu trên 396 bệnh nhân lymphôm tế bào B lớn tái phát có tuổi trung vị là 55. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy hơn 50% bệnh nhân lymphôm tế bào B lớn lan tỏa Biểu đồ 4. Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo bệnh tái thường trên 60 tuổi và đó cũng là một trong năm yếu phát/ tiến triển tố tiên lượng xấu theo chỉ số tiên lượng quốc tế IPI. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 38% bệnh nhân Tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm ở nhóm LKH tái ≥60 tuổi. Thời gian tái phát/tiến triển là khoảng thời phát là 59,1 ± 7,9%, cao hơn nhóm tiến triển gian từ lúc bệnh nhân kết thúc điều trị bước một đến 25,2 ± 11%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, khi được chẩn đoán tái phát hoặc tiến triển. Trong (p = 0,009). khảo sát này thời gian tái phát/ tiến triển trung bình Thời gian tái phát/ tiến triển là 14,8 tháng, ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 65 tháng (5,5 năm). Khoảng 40% các trường hợp bệnh tái phát/ tiến triển sau 1 năm và thường tập trung vào giai đoạn trễ. Theo tác giả Aurer và cộng sự[3] thời gian tái phát/kháng trị trung bình là 12, 5 tháng tính từ lúc chẩn đoán bệnh khi nghiên cứu trên 28 bệnh nhân lymphôm tái phát/ kháng trị sau điều trị phác đồ CHOP, vì đây là kỉ nguyên chưa có sử dụng rituximab nên có thể thời gian tái phát ngắn hơn nghiên cứu của chúng tôi. Còn theo tác giả Danese[7] p = 0,001 và cộng sự tổng kết trên 632 bệnh nhân tái phát/kháng trị, có 67,9% và 17,1% tái phát trong 74
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 năm đầu và năm thứ hai tính từ lúc kết thúc điều trị tục, thời gian tiến triển bệnh ngắn < 3 tháng nên bước một. Kết quả này cũng tương tự với nghiên chúng tôi lấy kết quả mô bệnh học ban đầu. Tỷ lệ cứu của chúng tôi có tỷ lệ tái phát/ tiến triển trong sinh thiết của chúng tôi cao hơn tác giả Lưu Hùng năm đầu tiên là 58,7%. Nhiều nghiên cứu khác cũng Vũ (50%). Tuy nhiên, chỉ có 66,7% (42/63) trường đã chứng minh đa số bệnh nhân lymphôm không hợp làm lại hóa mô miễn dịch phân tích dưới nhóm Hodgkin tái phát/tiến triển trong 2 năm đầu. Hạch trung tâm mầm (germinal center B cell) và không ngoại vi to là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất trung tâm mầm (non germinal center B cell) hay còn trong bệnh lý lymphôm, khi chẩn đoán ban đầu cũng gọi là nhóm tế bào B hoạt hóa (activated B cell). như lúc tái phát, có thể là hạch cổ, nách, bẹn, hay là Theo nhiều tác giả, nhóm tế bào B hoạt hóa có tiên hạch ổ bụng khiến bệnh nhân thấy đau bụng. Trong lượng xấu hơn, và cũng là yếu tố tiên lượng có giá nghiên cứu của chúng tôi, hạch ngoại vi to chiếm tỷ trị hơn chỉ số IPI đối với bệnh nhân điều trị phác đồ lệ 55,6%, kế đến là đau bụng (15,8%), phù hợp y CHOP[8]. Kết quả phân tích của chúng tôi ghi nhận văn và các nghiên cứu về LKH tái phát. Kết quả này 34,9% trường hợp thuộc nhóm không trung tâm cũng tương tự như trong nghiên cứ lymphôm tái mầm. phát của tác giả Lưu Hùng Vũ, với tỷ lệ xuất hiện Trong khảo sát này, bệnh nhân được hóa trị với hạch ngoại vi trở lại là 57,1%, đau bụng 26,2%[2]. phác đồ IMVP16 và R -IMVP16 là tương đương Hạch to là triệu chứng bệnh nhân rất dễ chú ý và nhau (33/30). Đa số trường hợp hóa trị 5 - 6 chu kỳ quan tâm giúp bệnh nhân đến khám bệnh sớm, đặc chiếm tỷ lệ 80,9%, chỉ có 2 trường hợp bệnh nhân biệt những trường hợp hạch to không đáp ứng điều hóa trị 7 - 8 chu kỳ và đạt đáp ứng một phần, trị nội khoa hay lớn nhanh. Bên cạnh đó sự xuất hiện 10 bệnh nhân hóa trị 4 chu kỳ bệnh tiến triển ngay các triệu chứng do tổn thương ngoài hạch cũng sau đó. chiếm một tỷ lệ không nhỏ (28,6%) như bướu phần mềm, sang thương da, nuốt đau nuốt vướng, nghẹt Đối với LTBBLLT tái phát/ tiến triển không có mũi, bướu hốc mắt… Sự xâm nhiễm ngoài hạch của phác đồ điều trị chuẩn giống như phác đồ R- CHOP lymphôm được coi là một trong những đặc điểm ác ở bước một. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện tính cao của bướu. Theo nhiều tác giả nhận định có nhằm tìm ra phác đồ cứu vớt phù hợp: tỷ lệ đáp ứng sự khác biệt về sinh học ung thư, tiên lượng giữa hai cao và độc tính dung nạp tốt nhất. Tiếp cận bệnh nhóm LKH tại hạch và ngoài hạch. Do đó cần lưu ý nhân LTBBLLT tái phát/ tiến triển, quyết định điều trị các tổn thương mới xuất hiện trên BN lymphôm để dựa vào việc bệnh nhân có là ứng viên cho ghép có thể chẩn đoán tái phát và điều trị kịp thời. Theo y tế bào gốc hay không. Nếu bệnh nhân đủ điều kiện văn bệnh lymphôm thường tái phát hoặc tiến triển tại ghép và nhạy hóa trị sẽ được sử dụng các phác đồ vị trí ban đầu, nhưng cũng có khi xuất hiện tổn DHAP/ R-DHAP hoặc ICE/ R-ICE để đạt đáp ứng tốt thương mới[7],[9]. Điều này giúp bệnh nhân và bác sĩ nhất, sau đó tiến hành hóa trị liều cao và ghép dễ dàng theo dõi bệnh sau điều trị. Hơn 50% (35/63) tế bào gốc tự thân[10]. Còn những bệnh nhân không bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tổn đủ điều kiện ghép (do tuổi, tổng trạng kém, bệnh kết thương ngay tại vị trí ban đầu, tái phát ở vị trí mới hợp) sẽ được hóa trị cứu vớt với những phác đồ độc chiếm tỷ lệ khá cao (30,7%). Tỷ lệ này có sự khác tính thấp. Như thế, tiên lượng sẽ rất xấu và sống còn biệt so với nghiên cứu của Nghiêm Thị Minh Châu[1] dưới 1 năm[31]. Tác giả Fernando C. và cộng sự và Lưu Hùng Vũ[2], tổn thương tái phát ở vị trí ban đã nghiên cứu hiệu quả điều trị của phác đồ IMVP16 đầu là 31,3% và 21,4%, còn 40,7% và 42,9% ở vị trí (ifosfamide, methotrexate, etoposide) trên 52 bệnh mới. Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về đối nhân lymphôm tái phát cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn tượng nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi trên 32% và thời gian sống còn trung bình là 15 tháng[5]. bệnh nhân tái phát và tiển triển, mà bệnh nhân tiến Còn theo nghiên cứu của Aurer I. và cộng sự trên 28 triển chủ yếu là sự tăng kích thước của tổn thương bệnh nhân lymphôm tái phát/ tiến triển điều trị ban đầu. Còn nghiên cứu của tác giả Lưu Hùng Vũ IMVP16, cho tỷ lệ đáp ứng toàn bộ 39%[3]. Do tình và Nghiêm Thị Minh Châu chỉ trên đối tượng tái hình chưa phát triển ghép tế bào gốc tại bệnh viện phát[1],[2]. ung bướu cũng như tùy theo tổng trạng của bệnh nhân, chúng tôi chọn phác đồ IMVP16/ R - IMVP16 Theo y văn, tất cả bệnh nhân lymphôm tái dễ dung nạp cho bệnh nhân lớn tuổi, tổng trạng phát/tiến triển đều phải sinh thiết lại mô bướu hoặc kém. mô hạch để có kết quả giải phẫu bệnh giúp xác định chẩn đoán, loại trừ các bệnh lý khác như nhiễm Tỷ lệ đáp ứng trùng, lao, ung thư thứ hai...[9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân sinh thiết lại sang thương lúc Mặc dù số bệnh nhân trong nghiên cứu hạn chế nhưng chúng tôi vẫn ghi nhận được lợi ích có phần tái phát/tiến triển chiếm tỷ lệ khá cao (84,1%), có 10 thiên về nhóm hóa trị rituximab với tỷ lệ đáp ứng trường hợp không sinh thiết lại do bệnh tiến triển liên hoàn toàn cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 75
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 (p = 0, 025). Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn cho hai nhóm độc tính chấp nhận được. Nhiều phác đồ đã được phác đồ là 25,4%, đáp ứng một phần 34,9% và đáp đưa ra phân tích: R - ICE, R - DHAP, R - ESHAP, ứng toàn bộ khá cao 60,3%, khác biệt không nhiều R - EPOCH… nhưng chưa có chọn lựa tối ưu nhất với tỷ lệ đáp ứng chung của phác đồ IMVP16 là 62% như phác đồ R - CHOP trong điều trị ban đầu. Đối trong nghiên cứu của tác giả Fernando và cộng sự[8]. với bệnh nhân trẻ, tổng trạng tốt, chúng tôi cũng đã Tiếp đó, khi phân tích về sống còn, chúng tôi nhận tiến hành điều trị các phác đồ mạnh như trên nhưng thấy có sự khác biệt về sống còn toàn bộ 2 năm bệnh nhân thường bị độc tính quá nhiều như giảm giữa hai nhóm có hay không có điều trị rituximab bạch cầu hạt độ 4, giảm 3 dòng tế bào máu, viêm (p = 0,05). Nguyên nhân tỷ lệ đáp ứng trong nghiên phổi nặng, suy thận mạn do độc tính của cisplatin… cứu của chúng tôi khá cao có thể là do chúng tôi làm cho bệnh nhân phải trì hoãn hóa trị, thậm chí có chọn lựa bệnh nhân tái phát/ tiến triển lần đầu, tổng khi phải ngừng hóa trị. Do đó, trong nghiên cứu này, trạng còn tốt, chưa bị suy mòn dần do hóa trị nhiều. đa số bệnh nhân >50 tuổi (71,4%), có bệnh lý đi Ngoài ra, chúng tôi chỉ lấy những trường hợp còn kèm, chúng tôi chọn lựa phác đồ IMVP16/ nhạy với hóa trị IMVP16/ R - IMVP16, loại bỏ những R - IMVP16 cho dễ dung nạp, ít độc tính, mà qua trường hợp tái phát/ tiến triển sau 1 - 3 chu kỳ khỏi phân tích tỷ lệ đáp ứng toàn bộ khá cao 60,3%, mặc nghiên cứu. Kết quả của chúng tôi cao hơn tác giả dù thời gian kéo dài đáp ứng trung bình chỉ 8,7 Aurer và cộng sự tổng kết trên 28 bệnh nhân tháng ở nhóm tái phát và sống còn toàn bộ 2 năm lymphôm tái phát hóa trị IMVP16 cho tỷ lệ đáp ứng 53,5%. Hy vọng tiên lượng của bệnh nhân lymphôm chung là 47% và sống còn toàn bộ 2 năm là 31%[3]. tái phát/tiến triển sẽ có một bước tiến mới khi mà Điều này có thể là do nghiên cứu của tác giả Aurer chúng tôi phát triển được kỹ thuật ghép tế bào gốc. vào năm 2002, khi mà kỉ nguyên “rituximab” chưa Phân tích các yếu tố tiên lượng xuất hiện, mà trong nghiên cứu của chúng tôi gần 50% bệnh nhân hóa trị kết hợp với rituximab. Qua phân tích chúng tôi ghi nhận các yếu tố Bên cạnh đó tỷ lệ bệnh nhân không sử dụng liên quan đến sống còn toàn bộ là thời gian tái phát/ rituximab ở bước một của chúng tôi khá cao, hơn tiến triển ≤ 12 tháng, phác đồ cứu vớt không sử 60%, đó cũng là yếu tố thuận lợi cho việc sử dụng dụng rituximab và bệnh tiến triển, điều đó có nghĩa là rituximab ở phác đồ bước hai khi tái phát/ tiến triển. không đạt đáp ứng hoàn toàn khi điều trị ban đầu. Từ kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới Theo y văn, các tác giả cũng tiến hành phân với các phác đồ khác như R- ICE, R- DHAP theo sau ghép tế bào gốc, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ đáp tích các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến sống còn trên bệnh nhân lymphôm tái phát/ tiến triển. Tuy ứng hóa trị của chúng tôi khá cao khi hóa trị phác đồ nhiên chưa có sự thống nhất và đồng thuận để đưa IMVP16/ R - IMVP16. Tuy nhiên, dữ liệu chỉ mang tính tổng kết, hồi cứu loạt ca, thiếu tính đại diện, ra chỉ số tiên lượng bệnh khi tái phát/ tiến triển như chỉ số IPI trong chẩn đoán ban đầu, nên vẫn sử không có sự đồng nhất giữa các nhóm bệnh nhân, dụng chỉ số IPI để đánh giá khi tái phát. Theo tác giả loại giải phẫu bệnh, các tác nhân điều trị ban đầu, trong khi các nghiên cứu trên thế giới quy mô lớn, Danese và cộng sự [6] tổng hợp trên 632 bệnh nhân tiêu chuẩn chọn bệnh nghiêm ngặt từ đầu vào, chẩn tái phát/kháng trị từ năm 2000 - 2007 nhận định, thời gian lui bệnh, nam giới, thiếu máu lúc chẩn đoán là đoán giai đoạn, đánh giá đáp ứng và tiên lượng những yếu tố tiên lượng quan trọng. Trong nghiên bệnh bằng PET - CT. Đồng thời có thể khác biệt về nguy cơ sinh học, cơ địa người bệnh giữa Châu Á cứu CORAL của tác giả Gisselbrecht và cộng sự[4] khảo sát trên 396 bệnh nhân lymphôm tái và Châu Âu, Châu Mỹ. phát/kháng trị năm 2010, được phân ra 2 nhóm điều Qua khảo sát 63 BN hóa trị đầy đủ, chúng tôi tri R - ICE hoặc R - DHAP, đã chứng minh các yếu ghi nhận: trung vị sống còn toàn bộ là 25 tháng và tố IPI ≥2 lúc tái phát, thời gian tái phát < 12 tháng và sống còn bệnh không tiến triển là 9 tháng. Uớc tính có điều tri rituximab ở bước một ảnh hưởng đến sống còn toàn bộ 2 năm 53,5%, sống còn bệnh sống còn không biến cố 3 năm, sự khác biệt có ý không tiến triển 36,1%. Kết quả phân tích của chúng nghĩa thống kê (p < 0,001). Mặc dù mẫu nghiên cứu tôi cao hơn tác giả Aurer (31%) vì gần 50% bệnh của chúng tôi ít hơn các tác giả nước ngoài, không nhân trong nghiên cứu được kết hợp với rituximab khảo sát hết các yếu tố cần thiết, nhưng vẫn ghi khi hóa trị cứu vớt còn của Aurer chỉ hóa trị đơn nhận được bệnh tiến triển có tiên lượng xấu hơn thuần. Tuy nhiên khi so sánh với các phác đồ hóa trị bệnh tái phát, thời gian tái phát/ tiến triển dưới 12 cứu vớt khác có kết hợp rituximab, chúng tôi nhận tháng sau khi kết thúc điều trị bước một và hóa trị thấy không có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ sống còn. cứu vớt không sử dụng rituximab là những yếu tố Từ lâu các nhà lâm sàng luôn nghiên cứu để tìm ra ảnh hưởng xấu đến thời gian sống còn. phác đồ cứu vớt cho bệnh nhân lymphôm tái phát/tiến triển đạt đáp ứng cao, sống còn lâu dài và 76
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 KẾT LUẬN 3. Aurer I., Durakovic N., Radman I., et al. (2002), "Combination of ifosfamide, methotrexate, and Qua khảo sát 63 bệnh nhân được chẩn đoán etoposide (IMVP) as a salvage therapy for lymphôm tế bào B lớn lan tỏa tái phát/tiến triển điều relapsed and refractory aggressive non-Hodgkin trị tại BVUB trong khoảng thời gian từ 01/01/2017 lymphoma: retrospective study", Croat Med J, đến 31/12/2017, chúng tôi rút ra các kết luận sau: 43(5), pp. 550 - 554. 4. Aurer I., Mitrovic Z., Nemet D., et al. (2008), Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng "Treatment of relapsed or refractory aggressive non-hodgkin lymphoma with two ifosfamide- Tỷ lệ nam/nữ tương đương nhau. Đa số bệnh based regimens, IMVP and ICE", J Chemother, nhân >50 tuổi, thời gian tái phát trung bình 14,8 20(5), pp. 640 - 644. tháng, gần 60% tái phát dưới 1 năm. Triệu chứng thường gặp là hạch ngoại vi to (55,6%). Triệu chứng 5. Cabanillas F., Hagemeister F. B., Bodey G. P., B gặp trong 65% các trường hợp. et al. (1982), "IMVP-16: an effective regimen for patients with lymphoma who have relapsed after Khảo sát ghi nhận LDH và 2 - M tăng trong initial combination chemotherapy", Blood, 60(3), khoảng 50% trường hợp. Hơn 90% BN được chụp pp. 693 - 697. CT scan lúc chẩn đoán bệnh tái phát và đánh giá đáp ứng. 6. Cheson B. D., Fisher R. I., Barrington S. F., et al. (2014), "Recommendations for initial evaluation, Kết quả điều trị staging, and response assessment of Hodgkin Tỷ lệ đáp ứng điều trị của nhóm có rituximab and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano cao hơn nhóm không có rituximab với đáp ứng toàn classification", J Clin Oncol, 32(27), | bộ là 73,3% so với 48,5% (p = 0,025). pp. 3059 - 3068. Thời gian kéo dài đáp ứng ở nhóm tái phát và 7. Danese M. D., Griffiths R. I., Gleeson M. L., et al. tiến triển lần lượt là 8,7 tháng và 4,9 tháng. (2017), "Second-line therapy in diffuse large B- cell lymphoma (DLBCL): treatment patterns and Tỷ lệ sống còn outcomes in older patients receiving outpatient chemotherapy", Leuk Lymphoma, 58(5), Trung vị sống còn toàn bộ là 25 tháng, sống pp. 1094 - 1104. còn bệnh không tiến triển là 9 tháng. Tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm 53,5%, sống còn bệnh không tiến 8. Feugier P., Van Hoof A., Sebban C., et al. triển 2 năm 36,1%. (2005), "Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse Tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm ở nhóm có large B-cell lymphoma: a study by the Groupe rituximab 64,4% cao hơn so với 40,1% ở nhóm d'Etude des Lymphomes de l'Adulte", J Clin không rituximab (p < 0,05). Oncol, 23(18), pp. 4117 - 4126. Thời gian tái phát/tiến triển sau 12 tháng, hóa trị 9. Gisselbrecht C., Van Den Neste E. (2018), "How có rituximab và nhóm bệnh tái phát là các yếu tố ảnh I manage patients with relapsed/refractory hưởng đến sống còn toàn bộ. diffuse large B cell lymphoma", Br J Haematol, TÀI LIỆU THAM KHẢO 182(5), pp. 633 - 643. 1. Nghiêm Thị Minh Châu (2009), "Đặc điểm lâm 10. Kewalramani T., Zelenetz A. D., Nimer S. D., et sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u lympho al. (2004), "Rituximab and ICE as second-line không Hodgkin tái phát tại khoa huyết học lâm therapy before autologous stem cell sàng- BV 103", Tạp chí Y học TP. HCM, 13(6), transplantation for relapsed or primary refractory trang 627 - 630. diffuse large B-cell lymphoma", Blood, 103(10), 3684 - 3688. 2. Lưu Hùng Vũ (2007), "Khảo sát lymphôm không Hodgkin tái phát tại Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 11(5), trang 185 - 190. 77
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2 ABSTRACT Result of treatment of relapsed/refractory diffuse large B cell lymphoma by IMVP16 regimen with or without rituximab Purpose: To determine the responsive treatment relapsed/refractory diffuse large B cell lymphoma with IMVP16 plus rituximab, the overall survival 2 years, the progressive free survival 2 years Materials and methodes: Sixty - three patients with relapsed/refractory diffuse large B cell lymphoma treated at the HCM City Oncology Hospital from January 2017 to December 2017 were analyzed retrospectively. Result: The response rate of the rituximab group was higher than the rituximab-free group with a complete response of 73.3% compared to 48.5% (p = 0.025). Factors that adversely affected the response rate included recurrence interval below 12 months, chemotherapy dose reduction, and advanced stage of the disease. The duration of response prolongation in the recurrent and progressive group were 8.7 months and 4.9 months, respectively. The median overall survival was 25 months, and progressive disease-free survival was 9 months. The 2-year overall survival rate and the 2-year progressive disease-free survival rate were 53.5% and 36.1%, respectively. The 2-year progressive disease-free survival rate in the rituximab group was 64.4%, higher in the rituximab group 40.1% (p