Sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị giữa lymphôm tế bào B và T: Một nghiên cứu tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> SỰ KHÁC BIỆT VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIỮA LYMPHÔM<br /> TẾ BÀO B VÀ T: MỘT NGHIÊN CỨU TẠI BVUB TPHCM<br /> Lưu Hùng Vũ*, Nguyễn Văn Thành*, Phạm Xuân Dũng*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục ñích: Đánh giá sự khác biệt về ñặc ñiểm lâm sàng và kết quả ñiều trị giữa Lymphôm tế bào B và T.<br /> Phương pháp: Hồi cứu 316 bệnh nhân Lymphôm không Hodgkin (LKH) ñiều trị tại BVUB từ 1/2007 ñến 12/2008.<br /> Kết quả: Có 254 bệnh nhân (80%) lymphôm tế bào B và 62 bệnh nhân (20%) lymphôm tế bào T. Tuổi > 60 thường<br /> gặp ở bệnh nhân Lymphôm tế bào B (36,3%). KPS < 70 thì thường gặp ở Lymphôm tế bào T (45,2%), trong khi hạch cổ to<br /> (> 5 cm) thì thường gặp ở Lymphôm tế bào B (23,1%). Tổn thương ngoài hạch thường gặp nhất là ñường tiêu hóa ñối với<br /> tế bào B, ngược lại hốc mũi và da thường gặp ñối với tế bào T. Đa số loại mô học thường gặp của cả hai loại là lymphôm<br /> lan tỏa tế bào lớn. Tuy nhiên, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về LDH/máu, giai ñoạn và Chỉ số tiên lượng quốc tế.<br /> Bệnh nhân Lymphôm tế bào T có tỉ lệ ñáp ứng kém hơn, thời gian sống còn toàn bộ và không bệnh ngắn hơn Lymphôm tế<br /> bào B. Phân tích ña biến cho thấy phenotíp miễn dịch là yếu tố tiên lượng ñộc lập, có thể tiên ñoán cho thời gian sống còn<br /> không bệnh.<br /> Kết luận: Việc ñiều trị hiệu quả hơn là cần thiết ñể cải thiện tiên lượng của Lymphôm tế bào T.<br /> Từ khóa: Lymphôm không Hodgkin, Lymphôm tế bào B, Lymphôm tế bào T, phenotíp miễn dịch.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> DIFFERENCE IN CLINICAL FEATURES AND TREATMENT RESULTS BETWEEN T-AND<br /> B-CELL LYMPHOMAS: A STUDY AT HCM CITY ONCOLOGY HOSPITAL<br /> Luu Hung Vu, Nguyen Van Thanh, Pham Xuan Dung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 632 - 639<br /> Purpose: To evaluate a difference in clinical features and treatment results between T-and B-cell lymphomas.<br /> Methodes: We analyze the clinical features and treatment results of the 316 patients with Non-Hodgkin’s lymphomas<br /> (NHL) treated in the HCM City Oncology Hospital between January 2007 and December 2008.<br /> Results: Sixty-two patients (20%) had a T-cell lymphomas and 254 (80%) a B-cell lymphomas. The elderly patients ><br /> 60 years were frequently in B-cell lymphomas. When the large cervical lymph nodes were usually in B-cell lymphomas, the<br /> rate of patients added KPS status < 70 was higher in T-cell lymphomas. The only significant difference in clinical<br /> manifestations were the higher frequency of gastrointestinal involvement in B-cell lymphomas (19.2% versus 3.8%, p less<br /> than .04) and the more frequent nasal sinus (50% versus 1.9%, p = .00001) and skin (15.4% versus 0.9%, p less than<br /> .00001) involvement in T-cell lymphomas. Most of B-cell and T-cell lymphomas were even diffuse large-cell type. There<br /> was no difference in staging, value of LDH and Interntional Prognostic Index in between both arms . T-cell lymphomas<br /> patients have a smaller complete remission and a significantly shorter disease-free survival (DFS) and overal survival<br /> (OS). Multivariable analysis showed immunophenotype was independent factor that it can predict DFS.<br /> Conclusion: Our results suggest that it is needed more effective therapy to improve the prognosis of T-cell<br /> lymphomas.<br /> Key words: Non-Hodgkin’s lymphomas, B-cell lymphomas, T-cell lymphomas, immunophenotype.<br /> MỞ ĐẦU<br /> Hệ thống phân loại của Lymphôm không Hodgkin (LKH) ñã có nhiều thay ñổi trong hơn nữa thế kỷ gần ñây. Bắt ñầu<br /> là phân loại Rappaport (1956), kế ñến là phân loại Kiel và Lukes-Collins (1970), phân loại Working Formulation (1982),<br /> sau ñó là phân loại REAL (1994), ñược WHO cập nhật năm 2001 và gần ñây nhất là phân loại WHO 2008. Theo phân loại<br /> WHO, LKH ñược chia làm 2 loại chính: U tế bào B và u tế bào T/NK, với hơn 40 thực thể bệnh khác biệt về hình thái tế<br /> bào, phenotíp miễn dịch, phân tích gen cũng như ñặc ñiểm lâm sàng, kiểu lan tràn và ñáp ứng với ñiều trị khác nhau(9,3,7,8).<br /> Trong tiên lượng của LKH, người ta thường ñề cập ñến các yếu tố như triệu chứng B, bệnh lý Bulky hạch… và ñặc<br /> biệt là Chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI). Thế còn phenotíp miễn dịch có ảnh hưởng ñến tiên lượng của LKH hay không, hay<br /> nói cách khác là lymphôm tế bào B và T thì kết quả ñiều trị của loại nào tốt hơn? Vấn ñề này trên thế giới ñã có nhiều<br /> công trình nghiên cứu với kết quả trái ngược nhau và vẫn còn ñang bàn cãi, mặc dù ña số các tác giả vẫn cho rằng<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Ung Bướu TPHCM<br /> Địa chỉ liên lạc: BS. Lưu Hùng Vũ. Email: vuluu193@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 632<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> lymphôm tế bào T có tiên lượng xấu hơn(1,2,5,6,11).<br /> Tại BVUB TP.HCM, với sự trợ giúp của Hiệp Hội Quốc tế Phòng chống Ung thư (UICC) bắt ñầu từ 1/2007 các<br /> trường hợp LKH nhập viện ñược phân loại theo WHO 2001. Tuy nhiên cho ñến nay chưa có công trình nghiên cứu nào tại<br /> bệnh viện khảo sát về sự khác biệt của phenotíp miễn dịch trên tiên lượng bệnh. Do vậy, chúng tôi muốn ñánh giá sự khác<br /> biệt giữa hai loại lymphôm tế bào B và T về ñặc ñiểm lâm sàng và tiên lượng. Đó chính là lý do mà chúng tôi thực hiện ñề<br /> tài này.<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> 1. Khảo sát các ñặc ñiểm lâm sàng của lymphôm tế bào B và T.<br /> 2. Khảo sát kết quả ñiều trị: tỉ lệ ñáp ứng với ñiều trị và thời gian sống còn của lymphôm tế bào B và T.<br /> ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> 316 trường hợp LKH ñược nhập viện và ñiều trị tại BVUB TP.HCM từ 1/2007 ñến 12/2008.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả. Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5 for Windows. Dùng phép<br /> kiểm chi bình phương khi xét mối tương quan giữa 2 biến ñịnh tính, giá trị p < 0,05 với ñộ tin cậy 95% ñược xem là có ý<br /> nghĩa thống kê.<br /> Khảo sát thời gian sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh theo phương pháp Kaplan-Meier, với phép kiểm Logrank.<br /> Chẩn ñoán: Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và sinh thiết ñể có giải phẫu bệnh lý. Vị trí sinh thiết thường là hạch ngoại<br /> vi, ñôi lúc sinh thiết hạch ổ bụng hay tổn thương ngoài hạch (amiñan, vòm hâu, da…). Còn lại một số ít trường hợp giải<br /> phẫu bệnh lý thu ñược từ cuộc mổ lớn (cắt ½ ñại tràng…).<br /> Xác ñịnh lymphôm dòng tế bào B hay T: sau khi sinh thiết hay mổ, mẫu bệnh phẩm ñược cố ñịnh và ñúc sáp. Bước<br /> 1: Đem cắt, nhuộm lam bằng hematoxyline & eosin (H&E) và ñọc hình thái học dưới kính hiển vi theo phân loại<br /> Rappaport và Working Formulation. Bước 2: Thực hiện hóa mô miễn dịch trên nhiều lam. Thông thường tại BVUB sử<br /> dụng các kháng thể ñặc trưng với các kháng nguyên sau: LCA (kháng nguyên chung bạch cầu, ñặc trưng cho lymphôm),<br /> CD20 (kháng nguyên ñặc trưng dòng B), CD79a (kháng nguyên dòng B), CD3 (kháng nguyên ñặc trưng dòng T), CD5<br /> (kháng nguyên dòng T), TdT (kháng nguyên ñặc trưng cho loại nguyên bào lymphô), bcl-2 (kháng nguyên ñạc trưng cho<br /> lymphôm dạng nang), CD30 (phân biệt với Bệnh Hodgkin), Ki-67 và EMA (thường dương trong lymphôm loại không biệt<br /> hóa). Nguyên tắc là luôn có sự ñối chiếu ngược lại: Lymphôm tế bào B thì phải có CD20(+) và CD3(-); lymphôm tế bào T<br /> thì phải có CD3(+) và CD20(-). Sự kết hợp giữa bước 1 và 2 cho ra chẩn ñoán sau cùng(4,10).<br /> Xếp giai ñoạn lâm sàng: Dựa vào lâm sàng và một số phương tiện cận lâm sàng khác như siêu âm bụng, X quang<br /> phổi, CT scan ngực bụng, huyết ñồ, tủy ñồ.<br /> Đánh giá tiên lượng theo Chỉ số tiên lượng quốc tế IPI (International Prognostic Index): 5 yếu tố là tuổi, KPS, giai<br /> ñoạn, vị trí tổn thương ngoài hạch và LDH máu.<br /> Điều trị: Tùy theo loại giải phẫu bệnh và ñiều kiện cụ thể của từng bệnh nhân. Các phác ñồ ñược sử dụng là CEOP,<br /> CHOP, CNOP, COP, CVP. Một số trường hợp lymphôm tế bào B, CD20(+), bệnh nhân có khả năng về kinh tế ñược sử<br /> dụng rituximab phối hợp với hóa trị: phác ñồ R-CEOP, R-CHOP, R-CVP.<br /> Đánh giá ñáp ứng ñiều trị theo tiêu chuẩn IWG (International Working Group) dành cho Lymphôm năm 1999.<br /> KẾT QUẢ<br /> Các ñặc ñiểm lâm sàng của Lymphôm tế bào B và T<br /> Tỉ lệ Lymphôm tế bào B và T<br /> Lymphôm tế bào B: 254 TH (80%).<br /> Lymphôm tế bào T: 62 TH (20%).<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 633<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Lymphôm tế bào T<br /> <br /> Lymphôm tế bào B<br /> <br /> Biểu ñồ 1. Tỉ lệ Lymphôm tế bào B và T<br /> Giới<br /> - Tỉ lệ nam/nữ ở lymphôm tế bào B là 131/123 TH = 1,06; ở lymphôm tế bào T là 43/19 = 2,26.<br /> Tuổi<br /> Bảng 1. Tuổi trên và dưới 60 của lymphôm tế bào B và T<br /> ≤ 60 tuổi<br /> <br /> > 60 tuổi<br /> <br /> Lymphôm tế bào B<br /> <br /> 162 TH (63,7%)<br /> <br /> 92 TH (36,3%)<br /> <br /> Lymphôm tế bào T<br /> <br /> 52 TH (83,9%)<br /> <br /> 10 TH (16,1%)<br /> <br /> - Tuổi trung bình của lymphôm tế bào B là 55,2 tuổi; của lymphôm tế bào T là 52, 4 tuổi.<br /> Triệu chứng B<br /> - Có triệu chứng B ở lymphôm tế bào B là 103/ 254 TH (40,6%); ở lymphôm tế bào T là 22/62 TH (35,5%).<br /> KPS<br /> Bảng 2. KPS trên và dưới 70 của lymphôm tế bào B và T<br /> KPS ≤ 70<br /> <br /> KPS 80-100<br /> <br /> Lymphôm tế bào B<br /> <br /> 40 TH (15,7%)<br /> <br /> 214 TH (84,3%)<br /> <br /> Lymphôm tế bào T<br /> <br /> 28 TH (45,2%)<br /> <br /> 34 TH (54,8%)<br /> <br /> Biểu hiện lâm sàng<br /> Bảng 3. Biểu hiện lâm sàng của Lymphôm tế bào B và T<br /> Trong tổn thương hạch,<br /> kính > 5 cm) của Lymphôm<br /> của Lymphôm tế bào T là 2<br /> Vị trí tổn thương ngoài hạch<br /> Bảng 4. Các vị trí tổn thương<br /> Lymphôm tế bào B và T<br /> <br /> Tổn thương<br /> hạch<br /> <br /> Tổn thương<br /> ngoài hạch<br /> <br /> Lymphôm tế bào<br /> B<br /> <br /> 150 TH (59%)<br /> <br /> 104 TH (41%)<br /> <br /> Lymphôm tế bào<br /> T<br /> <br /> 36 TH (58%)<br /> <br /> 26 TH (42%)<br /> <br /> Vị trí thường gặp<br /> thứ 1<br /> <br /> Vị trí thường gặp<br /> thứ 2<br /> <br /> Vị trí thường gặp thứ<br /> 3<br /> <br /> Lymphôm tế bào B<br /> <br /> Vòng Waldeyer<br /> 34 TH (32,7%)<br /> <br /> Đường tiêu hóa<br /> 21 TH (20,1%)<br /> <br /> Hốc mắt-nhãn cầu<br /> 11 TH (10,6%)<br /> <br /> Lymphôm tế bào T<br /> <br /> Hốc mũi<br /> 13 TH (50%)<br /> <br /> Vòng Waldeyer<br /> 5 TH (19,2%)<br /> <br /> Da<br /> 4 TH (15,4%)<br /> <br /> số TH có hạch to (ñường<br /> tế bào B là 43 TH (23,1%);<br /> TH (1,1%).<br /> ngoài hạch thường gặp của<br /> <br /> Giải phẫu bệnh<br /> Bảng 5. Phân loại giải phẫu bệnh của Lymphôm tế bào B và T theo Working Formulation và WHO 2001<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 634<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Lymphôm tế<br /> bào B<br /> <br /> Lymphôm tế<br /> bào T<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> PL Working Formulation<br /> Lymphôm lan tỏa loại lymphô bào<br /> Lymphôm dạng nang loại tế bào nhỏ<br /> Lymphôm dạng nang loại hỗn hợp tế bào<br /> Lymphôm dạng nang loại tế bào lớn<br /> Lymphôm lan tỏa loại tế bào nhỏ<br /> Lymphôm lan tỏa loại hỗn hợp tế bào<br /> Lymphôm lan tỏa loại tế bào lớn<br /> <br /> Số TH (%)<br /> (5,5)<br /> 10 (3.9)<br /> 2 (0,8)<br /> 11 (4,3)<br /> 7 (2,7)<br /> 5 (2,0)<br /> 196 (77,2)<br /> <br /> PL WHO<br /> MALTOMA ở dạ dày<br /> Lymphôm tế bào B giàu tế bào T<br /> Lymphôm loại không biệt hóa<br /> <br /> Số TH (%)<br /> 2 (0,8)<br /> 4 (1,6)<br /> 3 (1,2)<br /> <br /> PL Working Formulation<br /> Lymphôm lan tỏa loại lymphô bào<br /> Lymphôm lan tỏa loại tế bào nhỏ<br /> Lymphôm lan tỏa loại hỗn hợp tế bào<br /> Lymphôm lan tỏa loại tế bào lớn<br /> Lymphôm loại nguyên bào lymphô<br /> <br /> Số TH (%)<br /> 4 (6,4)<br /> 4 (6,4)<br /> 3 (4,8)<br /> 45 (72,6)<br /> 2 (3,2)<br /> <br /> PL WHO<br /> Lymphôm loại không biệt hóa<br /> <br /> Số TH (%)<br /> 3 (4,8)<br /> <br /> Xếp giai ñoạn lâm sàng<br /> Bảng 6. Xếp giai ñoạn lâm sàng của lymphôm tế bào B và T<br /> GĐI<br /> Số TH (%)<br /> <br /> GĐII<br /> <br /> GĐIII<br /> <br /> GĐIV<br /> <br /> Lymphôm tế bào B<br /> <br /> 40 (15,7)<br /> <br /> 109 (42,9)<br /> <br /> 88 (34,6)<br /> <br /> 17 (6,7)<br /> <br /> Lymphôm tế bào T<br /> <br /> 12 (19,3)<br /> <br /> 20 (32,2)<br /> <br /> 24 (38,7)<br /> <br /> 6 (9,7)<br /> <br /> LDH máu<br /> LDH máu tăng trong lymphôm tế bào B là 197 TH (77,5%); trong lymphôm tế bào T là 40 TH (64,5%).<br /> Chỉ số tiên lượng quốc tế<br /> Bảng 7. Chỉ số tiên lượng quốc tế của Lymphôm tế bào B và T<br /> Nguy cơ thấp<br /> <br /> Nguy cơ trung bình-thấp<br /> <br /> Nguy cơ trung bình-cao<br /> <br /> Nguy cơ cao<br /> <br /> Lymphôm tế bào B<br /> <br /> 37 (14,5)<br /> <br /> 92 (36,2)<br /> <br /> 95 (37,4)<br /> <br /> 30 (11,8)<br /> <br /> Lymphôm tế bào T<br /> <br /> 8 (12,9)<br /> <br /> 18 (29,0)<br /> <br /> 22 (35,4)<br /> <br /> 14 (22,5)<br /> <br /> Kết quả ñiều trị<br /> Phương pháp ñiều trị<br /> Bảng 8. Các phương pháp ñiều trị của Llymphôm tế bào B và T<br /> Hóa trị<br /> <br /> Hóa trị + Xạ trị<br /> <br /> Lymphôm tế bào B<br /> <br /> 152 TH (59,5%)<br /> <br /> 102 TH (40,1%)<br /> <br /> Lymphôm tế bào T<br /> <br /> 44 TH (71,%)<br /> <br /> 18 TH (29%)<br /> <br /> Phác ñồ hóa trị<br /> Bảng 9. Các phác ñồ hóa trị ñược sử dụng ở bệnh nhân lymphôm tế bào B và T<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 635<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> CEOP/CHOP<br /> <br /> Phác ñồ khác<br /> <br /> Lymphôm tế bào B<br /> <br /> 218 TH (85,8%)<br /> <br /> 36 TH (14,2%)<br /> <br /> Lymphôm tế bào T<br /> <br /> 52 TH (83,9%)<br /> <br /> 10 TH (16,1%)<br /> <br /> Tỉ lệ ñáp ứng<br /> Bảng 10. Tỉ lệ ñáp ứng của lymphôm tế bào B và T<br /> Đáp ứng hoàn toàn (CR)<br /> <br /> Đáp ứng một phần (PR)<br /> <br /> Đáp ứng toàn bộ (RR)<br /> <br /> Lymphôm tế bào B<br /> <br /> 136 (53,5)<br /> <br /> 58 (22,8)<br /> <br /> 194 (76,4)<br /> <br /> Lymphôm tế bào T<br /> <br /> 14 (22,6)<br /> <br /> 18 (29,0)<br /> <br /> 32 (51,6)<br /> <br /> Sống còn toàn bộ<br /> 1.2<br /> <br /> P = 0,0003<br /> <br /> 1.0<br /> <br /> .8<br /> <br /> .6<br /> <br /> .4<br /> <br /> Lymphôm tế bào<br /> B<br /> <br /> .2<br /> <br /> Lymphôm tế<br /> bào T<br /> <br /> 0.0<br /> <br /> -.2<br /> 0<br /> <br /> 10<br /> <br /> 20<br /> <br /> 30<br /> <br /> 40<br /> <br /> Biểu ñồ 2. Sống còn toàn bộ của Lymphôm tế bào B và T Sống còn không bệnh<br /> 1.1<br /> <br /> 1.0<br /> <br /> P = 0,007<br /> .9<br /> <br /> .8<br /> <br /> .7<br /> <br /> Lymphôm tế bào<br /> B<br /> <br /> .6<br /> <br /> .5<br /> <br /> Lymphôm tế<br /> bào T<br /> <br /> .4<br /> .3<br /> 0<br /> <br /> 10<br /> <br /> 20<br /> <br /> 30<br /> <br /> 40<br /> <br /> Biểu ñồ 3. Sống còn không bệnh của Lymphôm tế bào B và T<br /> BÀN LUẬN<br /> Các ñặc ñiểm lâm sàng của Lymphôm tế bào B và T<br /> Tỉ lệ Lymphôm tế bào B và T<br /> Theo biểu ñồ 1: Tỉ lệ của lymphôm tế bào B là 80%, của lymphôm tế bào T là 20%. Như vậy Lymphôm tế bào B<br /> nhiều hơn lymphôm tế bào T với tỉ lệ là 4:1. Tỉ lệ này giống với nghiên cứu của Lippman: Lymphôm tế bào B chiếm<br /> 80,7%, lymphôm tế bào T chiếm 19,3%(6). Theo một nghiên cứu của nhóm GELA, tỉ lệ lymphôm tế bào B là 70% và T là<br /> 30%(1).<br /> Giới<br /> Trong lymphôm tế bào B, tỉ lệ nam/nữ là 1,06. Trong lymphôm tế bào T, tỉ lệ nam/nữ là 2,26. Suy ra trong lymphôm<br /> tế bào T, nam thường gặp hơn nữ so với lymphôm tế bào B. Điều này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,23).<br /> Tuổi<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 636<br /> <br />