Kết quả điều trị gãy 1/3 giữa xương đòn bằng nẹp tạo hình chữ S tại Bệnh viện Trưng Vương

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 GIỮA XƯƠNG ĐÒN<br /> BẰNG NẸP TẠO HÌNH CHỮ S TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG.<br /> Nguyễn Văn Phước*, Phan Anh Tuấn*, Nguyễn Tấn Khai*, Bùi Quang Anh Phương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu và mục tiêu: Gãy xương đòn là loại gãy xương thường gặp ở chi trên. Trước đây chủ yếu là điều trị<br /> bảo tồn, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy nguy cơ khớp giả khá cao với phương pháp điều trị này đối<br /> với một số kiểu gãy. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng<br /> của gãy xương đòn và đánh giá kết quả điều trị gãy xương đòn bằng nẹp tạo hình chữ S.<br /> Phương pháp nghiên cứu: 38 bệnh nhân gãy xương đòn được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp tạo hình<br /> chữ S từ tháng 1/2013 đến 12/2014. Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 37,9 ± 12,8. Nguyên nhân gãy xương chủ yếu là tai nạn giao thông<br /> và tai nạn lao động (86.8%). Kết quả sau 3 tháng có 34/38 trường hợp (89.5%) có can xương, 100% liền xương sau<br /> 6 tháng. Chức năng khớp vai sau 3 tháng đạt 89.34 điểm, sau 6 tháng đạt 93.11 điểm và ở lần tái khám sau cùng là<br /> 95.47 theo thang điểm Constant-Murley.<br /> Kết luận: Kết hợp xương đòn bằng nẹp tạo hình chữ S đạt hiệu quả liền xương tốt và giúp bệnh nhân nhanh<br /> phục hồi chức năng của khớp vai.<br /> Từ khóa: gãy xương đòn, nẹp tạo hình chữ S.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF S-SHAPED PLATE FIXATION OF DISPLACED MIDSHAFT CLAVICULAR FRACTURES<br /> AT TRUNG VUONG HOSPITAL<br /> Nguyen Van Phuoc, Phan Anh Tuan, Nguyen Tan Khai, Bui Quang Anh Phuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 46 - 50<br /> Background & Objectives: Fractured clavicle fracture is the type common in the upper limb. In the past<br /> mostly conservative treatment, but recent studies show that the high risk of nonunion with this method for some<br /> types of fractures. We conducted a study with two objectives: 1.Evaluate the clinical and radiologic results2.Treatment outcomes midshaft clavicular fracture with S-shaped plate.<br /> Methods: 38 patients with displaced midshaft clavicular fractures reduced fixation with S-shaped plate from<br /> January 2013 to December 2014. Study design: Retrospective case series.<br /> Results: Mean ageof patient is 37.9 ± 12.8. The most fractures etiology is traffic accidents and occupational<br /> accidents (86.8%). Results after 3 months have 34/38 cases (89.5%) had union, 100% union bone after 6 months.<br /> Shoulder joint function after 3 months was 89.34 points, after 6 months was 93.11 points and at final follow-up visit<br /> was 95.47 Constant-Murley scale.<br /> Conclusion: Good results of S-shaped plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures andquickly<br /> rehabilitation of the shoulder joint function.<br /> Key words: S-shaped plate fixation, displaced midshaft clavicular fractures.<br /> * Bệnh viện Trưng Vương<br /> Tác giả liên lạc: ThSBS. Phan Anh Tuấn<br /> <br /> 46<br /> <br /> ĐT: 0932154269<br /> <br /> Email: bsphananhtuan@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Gãy xương đòn là một loại gãy thường<br /> gặp, chiếm khoảng 5% trong tổng<br /> số gãy xương nói chung và khoảng 35% trong<br /> số các gãy xương vùng vai(7), có xu hướng ngày<br /> càng tăng nhanh do sự gia tăng các phương<br /> tiện giao thông cơ giới cũng như tai nạn lao<br /> động ở nước ta.<br /> Ở Việt Nam, điều trị gãy xương đòn<br /> chủ yếu là bảo tồn. Điều trị phẫu thuật kết hợp<br /> xương chỉ trong một số trường hợp như gãy<br /> xương đòn có biến chứng tổn thương mạch<br /> máu, thần kinh, chọc vào đỉnh phổi,<br /> gãy hở hoặc khi điều trị bảo tồn không đạt kết<br /> quả. Cùng với sự phát triển của khoa học<br /> kỹ thuật và nhu cầu cuộc sống tăng cao, nhiều<br /> chỉ định kết hợp xương đòn gãy không biến<br /> chứng được đưa ra nhằm phục hồi chức năng<br /> sớm, tập vận động khớp vai không gây đau,<br /> giúp người bệnh sớm trở lại cuộc sống sinh<br /> hoạt hằng ngày. Trong phẫu thuật, nhiều kỹ<br /> thuật và phương tiện kết hợp xương khác<br /> nhau được sử dụng như nẹp ốc, đinh nội tủy,<br /> khung cố định ngoài… Sự lựa chọn tùy thuộc<br /> vào kiểu gãy, kinh nghiệm và thói quen của<br /> phẫu thuật viên cũng như điều kiện về trang<br /> thiết bị có sẵn ở từng cơ sở y tế, điều trị phẫu<br /> thuật kết hợp xương đòn được áp dụng<br /> phổ biến<br /> hiện<br /> nay ở các<br /> bệnh<br /> viện<br /> là đóng đinh nội tủy kèm có hoặc không buộc<br /> vòng chỉ thép tăng cường. Tuy nhiên, phương<br /> pháp này cố định ổ gãy không vững chắc nên<br /> chậm vận động giải phóng khớp vai cũng như<br /> dễ dẫn đến một số biến chứng như cứng khớp<br /> vai, can lệch xấu, chậm liền xương, không liền<br /> xương (khớp giả), di lệch ổ gãy thứ phát, tuột<br /> đinh hay lộ đinh dưới da.<br /> Xương đòn cong hình chữ S theo hai chiều,<br /> nằm nông ngay dưới da, nên cố định khó<br /> vững khi bị gãy. Trong đó, phương pháp phẫu<br /> thuật xương đòn bằng nẹp tạo hình chữ S với<br /> cấu trúc gần giống giải phẫu xương đòn, giúp<br /> nắn chỉnh hoàn hảo về mặt giải phẫu của<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> xương đồng thời bất động vững chắc ổ gãy đã<br /> được nhiều nơi áp dụng giúp liền xương thì<br /> đầu, giải phóng sớm khớp vai bên xương gãy,<br /> tuy nhiên đây cũng là phương pháp bóc tách<br /> mô cơ nhiều, đường mổ dài. Tại khoa Chấn<br /> thương Chỉnh hình của Bệnh viện Trưng<br /> Vương đã áp dụng điều trị gãy xương đòn<br /> bằng nẹp tạo hình trong vài năm gần đây. Để<br /> đánh giá vai trò thực sự của phương pháp kết<br /> hợp xương trên, chúng tôi tiến hành nghiên<br /> cứu này với 2 mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm<br /> sàng và cận lâm sàng của gãy 1/3 giữa xương đòn<br /> và đánh giá kết quả điều trị gãy 1/3 giữa xương<br /> đòn bằng nẹp tạo hình chữ S.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> 38 bệnh nhân gãy xương đòn được phẫu<br /> thuật kết hợp xương bằng nẹp tạo hình chữ S từ<br /> 1/2013 đến 12/2014.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Hồi cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> Kỹ thuật nghiên cứu<br /> - Đặc điểm lâm sàng: ghi nhận các triệu chứng<br /> của gãy xương, đường gãy, kiểu di lệch, nguyên<br /> nhân tai nạn, cơ chế chấn thương, các thương tổn<br /> phối hợp, các đặc điểm X quang.<br /> - Chỉ định phẫu thuật: gãy có di lệch chồng<br /> ngắn hoặc di lệch trước sau lớn hơn 2 cm, hoặc di<br /> lệch lên trên cao hơn 1 cm, gãy có nhiều mảnh rời<br /> hoặc gãy nhiều tầng, gãy xương đòn hai bên,<br /> khớp vai “bập bềnh” tức là gãy xương đòn và đầu<br /> trên xương cánh tay, các gãy xương có biến chứng<br /> như tổn thương bó mạch thần kinh hay chọc vào<br /> phổi gây tràn khí, tràn máu.<br /> - Kỹ thuật mổ: bệnh nhân nằm ngửa, kê vai<br /> 15-30o và được gây mê nội khí quản hay gây tê bậc<br /> thang. Rạch da dọc theo xương đòn ngay trên<br /> vùng xương gãy, bộc lộ cố gắng bảo vệ các nhánh<br /> thần kinh cảm giác trên đòn, làm sạch diện gãy,<br /> thám sát các tổn thương mạch máu thần kinh nếu<br /> có. Nắn xương theo cấu trúc giải phẫu, có thể<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015<br /> <br /> 47<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> buộc tăng cường chỉ thép hay bắt ốc néo ép giữa<br /> các mảnh gãy tùy vào tình trạng xương gãy, đặt<br /> nẹp ở mặt trên hay bờ trước của xương, mỗi đầu<br /> gãy phải đủ tối thiểu 3 ốc để đảm bảo ổ gãy vững<br /> chắc. Kiểm tra ổ gãy, vận động trong mổ, cầm<br /> máu kỹ, đóng vết mổ theo cấu trúc lớp.<br /> <br /> Đánh giá kết quả<br /> Theo dõi đánh giá sau mổ nhằm phát hiện các<br /> biến chứng trong thời gian hậu phẫu, đánh giá<br /> liền xương ở các thời điểm 3 và 6 tháng. Đánh giá<br /> chức năng khớp vai theo thang điểm ConstantMurley vào thời điểm 1, 3 và 6 tháng.<br /> Xử lý số liệu<br /> Số liệu được phân tích và xử lý bằng chương<br /> trình SPSS 16, Excel 2007.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong 38 bệnh nhân có 25 nam (65,8%) và 13<br /> nữ. Tuổi trung bình 37,9 ±12,8 tuổi (20-61), lứa tuổi<br /> mắc bệnh cao nhất 20-40 tuổi có 23 trường hợp<br /> (60,5%). Nguyên nhân gãy xương chủ yếu là tai<br /> nạn giao thông và tai nạn lao động (86.8%) với cơ<br /> chế chấn thương chủ yếu là gián tiếp 30 trường<br /> hợp (78,9%) do ngã đập vai xuống nền cứng.<br /> Đường gãy của chúng tôi chủ yếu là gãy phức tạp<br /> nhiều mảnh và gãy nát 27 trường hợp (71%) với<br /> lực chấn thương năng lượng cao.<br /> Bảng 1: Kiểu di lệch và đườnggãy trên X/Quang<br /> Đ c đi m c n lâm sàng<br /> Ki u di l ch<br /> G p góc<br /> Ch ng ng n<br /> Di l ch xa<br /> Sang bên<br /> Đư ng gãy<br /> Ngang<br /> Chéo<br /> Xo n<br /> M nh th 3<br /> Gãy nát<br /> <br /> S lư ng<br /> 20<br /> 4<br /> 3<br /> 11<br /> 2<br /> 4<br /> 5<br /> 17<br /> 10<br /> <br /> T l (%)<br /> 52,6<br /> 10,5<br /> 7,9<br /> 28,9<br /> 5,3<br /> 10,5<br /> 13,2<br /> 44,7<br /> 26,3<br /> <br /> Nắn chỉnh ổ gãy hoàn toàn 38 trường hợp,<br /> không có biến chứng nào trong thời gian hậu<br /> phẫu. Thời gian điều trị sau mổ trung bình là 7,18<br /> ngày (5-14).<br /> <br /> 48<br /> <br /> Bảng 2: Thời gian liền xương sau mổ<br /> Th i gian<br /> Sau 3 tháng<br /> Sau 6 tháng<br /> <br /> S BN có can<br /> xương<br /> 34 (89,5%)<br /> 38 (100%)<br /> <br /> S BN chưa có<br /> can<br /> 4 (10,5%)<br /> 100 (0%)<br /> <br /> Bảng 3: Chức năng khớp vai sau mổ<br /> Th i đi m đánh giá Đi m Constant-Murley trung bình<br /> Sau 1 tháng<br /> 82,63 ± 3,54<br /> Sau 3 tháng<br /> 89,34 ± 2,71<br /> Sau 6 tháng<br /> 93,11 ± 1,89<br /> L n tái khám sau cùng<br /> 95,47 ± 2,28<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm cận lâm sàng.<br /> Vị trí gãy xương thường gặp là 1/3 giữa với 32<br /> trường hợp chiếm 84,2%, ít gặp nhất là gãy 1/3<br /> giữa trong có 1 trường hợp chiếm 2,6%, 1/3 giữa<br /> ngoài có 5 trường hợp chiếm 13,2%. Kết quả này<br /> không có sự khác biệt lớn với các nghiên cứu của<br /> các tác giả trong ngoài nước(2,8) và tỷ lệ này thường<br /> dao động trong khoảng 75-85%. Do đặc điểm cấu<br /> trúc giải phẫu của xương đòn, vùng thân xương<br /> cốt hóa sớm và có hình dạng một đường uốn cong<br /> đôi, vì vậy điểm yếu nhất của xương đòn là nơi<br /> nối 1/3 giữa và 1/3 ngoài, hơn nữa đây là vùng<br /> xương mỏng nhất và thiếu sự hỗ trợ của các cơ<br /> hoặc dây chằng nên gãy xương thường gặp nhất ở<br /> vùng này(3).<br /> Năm 2002, Nowak qua nghiên cứu những<br /> trường hợp can xương lệch và khớp giả cho thấy<br /> sự di lệch ở hai đầu xương đặc biệt là phát hiện<br /> trong lần chụp X quang đầu tiên, hoặc có mảnh<br /> rời là một yếu tố nguy cơ cao can lệch, khớp giả có<br /> ý nghĩa thống kê. Về lâm sàng bệnh nhân thường<br /> xuyên đau hoặc nhìn thấy biến dạng trên 20 tuần<br /> sau gãy xương thì sẽ có nguy cơ cao cho sự liền<br /> xương. Để phát hiện mảnh xương di lệch thì nên<br /> chụp X quang ở hai mặt phẳng thẳng và chếch 450<br /> vì ở mặt phẳng 00 sẽ không phát hiện được.<br /> Kiểu di lệch gãy xương đòn thường gặp<br /> nhất là gập góc với 20 trường hợp (52,6%), tiếp<br /> đến là di lệch sang bên với 11 trường hợp sang<br /> bên (28,9%), phù hợp giải phẫu với nhóm cơ<br /> ức đòn chũm bám bên trong kéo đoạn gãy<br /> xương đòn phía trong lên trên và trọng lượng<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> cánh tay bên ngoài kéo đoạn gãy xương đòn<br /> phía ngoài xuống dưới.<br /> Đường gãy được ghi nhận trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi chủ yếu là gãy phức tạp nhiều<br /> mảnh cao hơn so với các nghiên cứu khá(4,9), có lẽ<br /> do đối tượng chọn bệnh của chúng tôi là các<br /> trường hợp có chỉ định phẫu thuật nên kết quả có<br /> khác nhau. Qua đó cũng cho thấy xu hướng chỉ<br /> định phẫu thuật chủ yếu đặt ra cho đối tượng này.<br /> Theo quan điểm cũ, nguy cơ khớp giả và chậm<br /> liền xương cao đối với các trường hợp gãy phức<br /> tạp các xương nói chung và với xương đòn nói<br /> riêng nên nhiều tác giả không ủng hộ cho việc chỉ<br /> định điều trị kết hợp xương đòn. Nhưng những<br /> nghiên cứu gần đây đều cho thấy điều trị bảo tồn<br /> trong trường hợp này lại có nguy cơ khớp giả<br /> cao(1,3) và kết quả điều trị của bệnh nhân chúng tôi<br /> cũng không ghi nhận có trường hợp nào bị khớp<br /> giả đối với nhóm bệnh nhân này.<br /> <br /> Phương pháp điều trị gãy xương đòn.<br /> Về chỉ định điều trị, do xương đòn là xương<br /> dễ liền nên phần lớn các phẫu thuật viên đều<br /> thích điều trị bảo tồn bằng nhiều phương pháp<br /> khác nhau nhưng phổ biến nhất hiện nay là sử<br /> dụng băng số tám. Tuy vậy, vẫn có một tỷ lệ nhất<br /> định những biến chứng muộn do điều trị bảo tồn<br /> như khớp giả, can xương lệch, can xương quá<br /> phát chèn ép bó mạch dưới đòn…đối với một số<br /> kiểu gãy đặc biệt như gãy 1/3 giữa ngoài xương<br /> đòn di lệch nhiều, gãy phức tạp, gãy chồng ngắn<br /> trên 2 cm…(1,5,6). Với sự phát triển của các phương<br /> tiện và kỹ thuật kết hợp xương, các hiểu biết mới<br /> về giải phẫu và sinh lý của xương đòn đã giúp mở<br /> rộng chỉ định phẫu thuật kết hợp xương đòn giúp<br /> bệnh nhân sớm quay trở lại với các sinh hoạt bình<br /> thường đồng thời tránh được nguy cơ biến chứng<br /> muộn. Kết quả của chúng tôi ghi nhận sau 3 tháng<br /> 89,5% bệnh nhân đã có can xương tốt và sau 6<br /> tháng tất cả các trường hợp còn lại đều liền xương<br /> cho thấy hiệu quả của phương pháp điều trị.<br /> Về vị trí đặt nẹp, chúng tôi thường đặt nẹp<br /> mặt trên xương đòn là vị trí chống lại lực kéo của<br /> cơ ức đòn chủm và trọng lượng của chi trên để<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tránh nguy cơ di lệch thứ phát. Hơn nữa, nếu gãy<br /> ở 1/3 giữa ngoài, đầu ngoài xương đòn thường dẹt<br /> nên đặt nẹp mặt này sẽ giúp nẹp áp sát với xương<br /> tốt hơn. Riêng một số trường hợp do xương gãy<br /> phức tạp trải rộng từ 1/3 ngoài đến 1/3 giữa, nếu<br /> đặt nẹp ở mặt trên việc uốn nẹp phù hợp với<br /> chiều cong sinh lý của xương đòn khá khó khăn<br /> và đôi khi khó đạt được bất động vững chắc ổ<br /> gãy, chúng tôi lại đặt nẹp ở bờ trước. Trong lô<br /> nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp<br /> nào bị bung nẹp ở cả hai vị trí đặt nẹp.<br /> Về loại phương tiện kết hợp xương, có nhiều<br /> loại khác nhau có thể sử dụng để bất động ổ gãy<br /> như đinh Kirschner, nẹp ốc, đinh Knowles, đinh<br /> Rockwood… Nẹp ốc khắc phục được nhược điểm<br /> chồi đinh sớm, sự di trú của đinh, phục hồi tốt độ<br /> cong sinh lý và cấu trúc giải phẫu của xương đòn,<br /> bất động vững chắc ổ gãy cho phép tập vận động<br /> sớm, cũng như thời gian liền xương không quá<br /> dài trung bình 14 tuần (dao động 8-20 tuần).<br /> Riêng nẹp tạo hình lại có thể uốn theo nhiều chiều<br /> không gian khác nhau nên rất phù hợp cho xương<br /> đòn và về mặt kinh tế nẹp tạo hình có giá thành<br /> thấp hơn nẹp khóa. Do đó, chúng tôi nhận thấy<br /> đây vẫn là một lựa chọn phù hợp trong giai đoạn<br /> hiện nay dù rằng một số tác giả cho rằng có nguy<br /> cơ gãy nẹp tạo hình nhưng trong lô nghiên cứu<br /> của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào<br /> như vậy.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua thời gian nghiên cứu và đánh giá kết quả<br /> điều trị gãy 1/3 giữa xương đòn bằng nẹp tạo hình<br /> chữ S từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 12 năm 2014<br /> với 38 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy nẹp tạo<br /> hình chữ S là phương tiện kết hợp xương đòn đạt<br /> hiệu quả liền xương tốt, phục hồi tốt hình dạng<br /> giải phẫu cũng như giúp bệnh nhân nhanh phục<br /> hồi chức năng khớp vai.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Canadian Orthopedic Trauma Society (2007), “Nonoperative<br /> treatment compared with plate fixation of displaced midshaft<br /> clavicular fractures. A multicenter, randomized clinical trial”, J<br /> Bone Joint Surg Am., 89(1), p. 1-10.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015<br /> <br /> 49<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 50<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Haider I.Z. and Khan T.A. (2010), “Clavicle fractures: Incidence a<br /> two years study”, Professional Medical Journal, Vol. 17, p. 325-7.<br /> Houwelingen A.P.V (2006), “Clavicular Fractures: Open Reduction<br /> Internal Fixation”, Master Techniques in Orthopaedic Surgery:<br /> Fractures, Edited by Donald A. Wiss, p. 4.<br /> Kitsis C.K., et al. (2003), “Late comlications following clavicula<br /> fractures and their operative management”, Related Articles, 34(1),<br /> p. 69-74.<br /> McKee M.D., et al. (2006), “Deficits Followwing Nonoperative<br /> Treatment of Displaced Midshaft Clavicular Fractures”, J Bone<br /> Joint Surg Am., 88(1), p. 35-40.<br /> Nguyễn Thành Chơn (2008), “Điều trị phẫu thuật gãy xương đòn<br /> bằng đinh Knowles”, Hội nghị thường niên lần thứ XV, Hội Chấn<br /> Thương Chỉnh Hình Tp. Hồ Chí Minh, tr. 311-5.<br /> Phạm Ngọc Nhữ (1994), “Một số nhận xét qua 151 bệnh nhân gãy<br /> xương đòn được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp<br /> xương bên trong”, Luận văn Thạc Sĩ Y Học, Học viện Quân Y.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> Phan Hữu Chính và Nguyễn Văn Trinh (2006), “Bước đầu so sánh<br /> kết quả phẫu thuật kết hợp xương đòn bằng đinh nội tủy và nẹp<br /> vít tại bệnh viện tỉnh Khánh Hòa 2004-2005”, Hội nghị thường<br /> niên lần thứ XIII, Hội Chấn Thương Chỉnh Hình Tp. Hồ Chí<br /> Minh, tr. 252-5.<br /> Robinson C.M. (2004), “Estimating the risk of nonunion following<br /> nonoperative treatment of a clavicular fracture”, J Bone Joint Surg<br /> Am., 86(7), p. 1359-65.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 10/8/2015<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 12/8/2015<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 05/10/2015<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Trưng Vương năm 2015<br /> <br />