Kết quả điều trị truyền Gammaglobulin đường tĩnh mạch cho bệnh nhân không có Gammaglobulin máu liên kết nhiễm sắc thể X

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh không có Gammaglobulin máu liên kết nhiễm sắc thể X (XLA) gây giảm nặng tất cả các Globulin miễn dịch khiến người bệnh thường xuyên bị nhiễm khuẩn nặng, tái diễn nhiều đợt. Mục tiêu đánh giá hiệu quả ban đầu phương pháp điều trị truyền IVIG liều cơ bản với bệnh XLA tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả điều trị truyền Gammaglobulin đường tĩnh mạch cho bệnh nhân không có Gammaglobulin máu liên kết nhiễm sắc thể X

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 481 - THÁNG 8 - SỐ 2 - 2019 TÀI LIỆU THAM KHẢO oral and radiographic findings and ultrastructural/chemical features of enamel and 1. De Santana Sarmento DJ, de Carvalho SH, dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Melo SL et al. 2015. Mucopolysaccharidosis: Endod, 1(105), 72-78. radiographicfindings in a series of 16 cases. Oral 5. Keith O, Scully C, Weidmann GM. 1990. And Maxillofacial Radiology, 120(6), 240-246. Orofacial features of Scheie (Hurler-Scheie) 2. Ribeiro E.M, Fonteles C.S.R, Freitas A.B et al. syndrome (alpha-L-iduronidase deficiency). Oral 2015. A clinical multicenter study of orofacial features in 26 Brazilian patients with different Surg Oral Med Oral Pathol, 1(70), 70-74. types of mucopolysaccharidosis. The Cleft Palate– 6. PoncianoI S, Sampaio-MaiaII B, Areias C. Craniofacial Journal, 52(3), 352-358. 2017. Oral manifestations in children with 3. Nakamura T, Miwa K, Kanda S et al. 1992. mucopolysaccharidosis. Medical Express, 4(5), 1-5. Rosette formation of impacted molar teeth in 7. Ponciano S, Areias C, Leão-Teles E et al. mncopolysaccharidoses and related disorders. 2015. Hyposalivation, acidic saliva, decayed teeth Dentomaxillofac. RadioL, 21(2), 45-49. and oral yeast prevalence in children with 4. Guven G, Cehreli ZC, Altun C et al. 2008. mucopolysaccharidosis. Medical Express, 2(5), 1-7. Mucopolysaccharidosis type I (Hurler syndrome): KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRUYỀN GAMMAGLOBULIN ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CHO BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ GAMMAGLOBULIN MÁU LIÊN KẾT NHIỄM SẮC THỂ X Nguyễn Thị Vân Anh1, Lê Thị Minh Hương1, Nguyễn Thị Huyền Sâm1, Vũ Văn Quang2 TÓM TẮT 15 AGAMMAGLOBULINEMIA Bệnh không có Gammaglobulin máu liên kết nhiễm X-linked Agammaglobulinemia is a primary sắc thể X (XLA) gây giảm nặng tất cả các Globulin immunodeficiency, causes severe, recurrent. Periodic, miễn dịch khiến người bệnh thường xuyên bị nhiễm regular IVIG helps control infection, improve the quality khuẩn nặng, tái diễn nhiều đợt. Truyền of life of patients. Results: 27 patients completed the Gammaglobulin thay thế định kì thường xuyên, định periodic IVIG treatment for 6 months at a dose of 0.58 kỳ bằng đường tĩnh mạch giúp kiểm soát nhiễm  0.10 g/body weight, each 4.13  0.59 weeks. khuẩn, nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh Comparing with before treatment, the frequency of nhân. Phương pháp: mô tả loạt ca bệnh. Kết quả: average pneumonia during treatment decreased from 27 bệnh nhân tham gia nghiên cứu điều trị IVIG định 1.2  1.95 times / patient / 6 months to 0.24  0.80 (p kì trong 6 tháng với liều 0,58  0,10 g/kg cân nặng = 0.003), frequency of acute otitis media reduction mỗi 4, 13  0,59 tuần. So sánh với trước điều trị, tần from 0.23  0.30 times / patient / 6 months to 0.11  suất viêm phổi trung bình trong thời gian điều trị giảm 0.32 times / patient / 6 months. IVIG treatment helps từ 1,2  1,95 lần/bệnh nhân/6 tháng xuống 0,24  reduce hospitalization rates due to infections and no 0,80 (p=0,003), tần suất viêm tai giữa giảm từ 0,23  patients have severe infections. Conclusion: IVIG 0,30 lần/bệnh nhân/6 tháng xuống 0,11  0,32 treatment helps reduce the incidence of severe lần/bệnh nhân/6 tháng. Điều trị IVIG giúp giảm tỷ lệ infections, reduces the frequency of middle ear nhập viện do các đợt nhiễm khuẩn và không có bệnh infections and pneumonia for patients with XLA. nhân nào bị các đợt nhiễm khuẩn nặng. Kết luận: Key words: Primary immunodeficiency, XLA, X- Điều trị IVIG giúp giảm tỷ lệ nhiễm trùng nặng, giảm linked agammaglobulinemia, IVIG. tần suất viêm tai giữa và viêm phổi cho bệnh nhân I. ĐẶT VẤN ĐỀ XLA. Từ khoá: Suy giảm miễn dịch, XLA, không có Bệnh không có Gammaglobulin máu liên kết Gammaglobulin máu, IVIG. với nhiễm sắc thể X (X-linked Agammaglobulinenua - XLA) là bệnh di truyền do SUMMARY đột biến gen Bruton Tyrosine Kynase (BTK) nằm IVIG TREATMENT FOR X-LINKED trên nhiễm sắc thể giới tính X. Đột biến gen BTK khiến tế bào lympho B không thể biệt hóa hoặc 1Bệnh trưởng thành được, dẫn tới giảm nặng số lượng viện Nhi Trung Ương 2Đại lympho B trưởng thành trong máu ngoại vi và học Y Hải Phòng nồng độ kháng thể. Bệnh nhân XLA thường Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Vân Anh Email: bacsivananh@yahoo.com xuyên bị nhiễm khuẩn sớm sau sinh, nhiễm Ngày nhận bài: 6.6.2019 khuẩn ở nhiều cơ quan, nhiều vị trí bất thường, Ngày phản biện khoa học: 5.8.2019 tái diễn, thường xuyên phải điều trị kháng sinh Ngày duyệt bài: 9.8.2019 đường tĩnh mạch. 57
vietnam medical journal n02 - AUGUST - 2019 Liệu pháp điều trị thay thế Globulin miễn dịch trong năm năm đầu đời ra đời từ năm 1952, do sáng kiến của chính tác • Nồng độ IgG, IgM, và IgA ≤ - 2 SD với giả Ogdon Bruton sau khi đã chẩn đoán ra ca nồng độ ở trẻ bình thường cùng lứa tuổi (phụ lục bệnh XLA đầu tiên [1]. Do là bệnh di truyền, 2: nồng độ Immunoglobulin bình thường của trẻ bẩm sinh nên bệnh nhân XLA cần được điều trị theo lứa tuổi) duy trì nồng độ IgG thích hợp, thường xuyên và • Không có kháng thể kháng hồng cầu Anti-A liên tục suốt đời. Hầu hết các hướng dẫn thực và Anti-B trong máu và/hoặc đáp ứng kém với hành đều khuyến cáo liều khởi đầu của IgG từ vaccine. 0,4 đến 0,6 g/kg/mỗi 3-4 tuần. Trước đây vào 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: một trong các những năm 1980, nồng độ IgG đáy được khuyến tiêu chuẩn sau cáo là 5 g/L vì các nghiên cứu chỉ ra rằng nộng - Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch thứ phát độ IgG như vậy có thể đủ để chống lại các đợt do HIV, thuốc hoặc hóa chất. nhiễm trùng nghiêm trọng [2]. Nhiều nghiên cứu - Bệnh nhân hoặc người nhà không chấp cho thấy một số người cần liều IVIG cao hơn để thuận tham gia nghiên cứu. duy trì nồng độ IgG đáy lớn hơn 8 g/L để đảm 2.2. Phương pháp nghiên cứu bảo không bị nhiễm trùng. Nghiên cứu đa trung - Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu tâm của tác giả Jordan Orange và Panida - Cách tiến hành nghiên cứu: Bệnh nhân Sriaroon tại Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm mới được chẩn đoán bệnh XLA sẽ được truyền phổi ở bệnh nhân có nồng độ đáy IgG là 10 g/l IVIG liều đầu tiên 1g/kg cân nặng. Sau đó sẽ giảm gấp 5 lần so với bệnh nhân có IgG đáy là 5 được truyền IVIG liều 0,4-0,6 g/kg cân nặng/lần, g/l [3]. Tuy nhiên, để duy trì được nồng độ IgG nhắc lại mỗi 4 tuần một lần. Mỗi lần truyền IVIG, cao như vậy, đòi hỏi liều truyền IVIG của bệnh bệnh nhân sẽ đánh giá mức độ và tần suất nhân cao, chi phí điều trị sẽ tăng nhiều. Hơn nhiễm khuẩn, khám lâm sàng và xét nghiệm nữa, hiệu quả điều trị còn phụ thuộc nhiều yếu nồng độ kháng thể trước và sau truyền IVIG. tố như tuổi chẩn đoán, hệ vi sinh vật gây bệnh - Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Nhi cũng như điều kiện vệ sinh môi trường của từng Trung Ương. quốc gia, từng khu vực. Vì vậy, chúng tôi tiến - Thời gian nghiên cứu: tháng 10 năm 2015 hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá hiệu quả tới tháng 10 năm 2018 ban đầu phương pháp điều trị truyền IVIG liều cơ - Cỡ mẫu nghiên cứu: 27 bệnh nhân XLA bản với bệnh XLA tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. 3. Xử lý số liệu: xử lý trên phần mềm SPSS20.0 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Bệnh Nghiên cứu của chúng tôi gồm 27 bệnh nhân nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Suy giảm miễn được chẩn đoán bệnh XLA với các triệu chứng dịch thể không có gammaglobulin máu (XLA) nhiễm trùng tái diễn ở nhiều cơ quan. Tuổi chẩn theo tiêu chuẩn của European Society for đoán trung bình là 5,2 tuổi, thời gian chậm chẩn Immunodeficiencies năm 1999 [4]. đoán trung bình là 4,43 năm. Nồng độ IgG, IgA, - Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: bệnh IgM trung vị lần lượt là: 0,19g/L; 0,01g/L; nhân nam có số lượng tế bào lympho B CD19+ 0,17g/L. Số lượng tế bào lympho B trung vị là ≤ 2% và ít nhất một tiêu chuẩn sau: 1,94 tế bào/μL, phần trăm tế bào lympho B • Tìm thấy đột biến trên gen BTK (Bruton trung vị là 0%. agammaglobulinmia tyrosine kinase) Sau khi được chẩn đoán, tất cả 27 bệnh nhân • Anh, em trai cùng mẹ của bệnh nhân, cậu được điều trị IVIG liều đầu tiên 1 g/kg cân nặng. và bác trai bên mẹ, hoặc cháu trai bên mẹ có số Tuy nhiên, 2 bệnh nhân tử vong ngay sau đó do lượng tế bào lymphoB CD19+ ≤ 2%. nhiễm khuẩn huyết; 1 bệnh nhân dừng điều trị • Không có Btk mRNA trong mẫu phân tích do bệnh nặng. Hai mươi tám bệnh nhân còn lại mARN của bạch cầu hạt trung tính và bạch cầu được được điều trị IVIG mỗi 4 tuần một lần mono theo phương pháp Northern blot analysis. trong vòng 6 tháng. Trong đó, 27 bệnh nhân • Không có protein BTK trong tế bào bạch hoàn thành quá trình điều trị, 1 bệnh nhân dừng cầu mono hoặc tiểu cầu. điều trị ở lần thứ tư do gia đình không có khả - Tiêu chuẩn chẩn đoán gần chắc chắn năng chi trả kinh phí điều trị. (possible): Bệnh nhân nam có số lượng tế bào 3.1. Triệu chứng lâm sàng lymphoB CD19+ ≤ 2% và ít nhất một tiêu chuẩn sau: Tình trạng nhiễm khuẩn chung • Xuất hiện các đợt nhiễm vi khuẩn tái diễn 58
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 481 - THÁNG 8 - SỐ 2 - 2019 Biểu đồ 1. Tình trạng nhiễm khuẩn trong 6 tháng điều trị Nhận xét: Trong thời gian theo dõi 6 tháng, có 11 bệnh nhân phải nhập viện điều trị nhiễm khuẩn ít nhất 1 lần. Viêm đường hô hấp trên là thường gặp nhất, sau đó tới viêm phổi, nhiễm khuẩn ngoài da. Tổng số lượt điều trị nội trú là 19 lượt (tương đương 0,7 lượt/bệnh nhân/6 tháng). 3.1.1. Viêm phổi Nhận xét: trung vị tần suất viêm tai giữa Bảng 1. So sánh tần suất viêm phổi trong mỗi 6 tháng trước điều trị của bệnh nhân trung bình trong 6 tháng trước điều trị và 6 là 0,08 lần, cao hơn một cách có ý nghĩa thống tháng điều trị kê so với tần suất viêm viêm tai giữa trong vòng Trước Sau điều 6 tháng điều trị là 0 lần với p=0,013. Chỉ số điều trị trị 3.2. Liều điều trị và nồng độ (n=27) (n=27) Immunoglobulin G Trung bình 1,2  1,95 0,24  0,80 Trung vị 0,29 0 Tối thiểu 0 0 Tối đa 7,4 4 Kiểm định so sánh hai trung vị P=0,003 (Wilcoxon signed- rank test) Nhận xét: trung vị tần suất viêm phổi trung bình mỗi 6 tháng trước điều trị của bệnh nhân là 0,29 lần, cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với tần suất viêm phổi trong vòng 6 tháng điều trị với p=0,003. Bệnh nhân có số lần viêm phổi nhiều nhất trước điều trị là 7,4 lần/6 tháng. Viêm tai giữa Bảng 2. So sánh tần suất viêm phổi trung bình trong 6 tháng trước điều trị và 6 Nhận xét: Với liều điều trị IVIG trung bình tháng điều trị. 0,58  0,10 g/kg cân nặng mỗi 4, 13  0,59 Trước điều Sau điều tuần trong 161 lượt điều trị của 27 bệnh nhân, Chỉ số trị (n=27) trị (n=27) nồng độ IgG trung bình trước truyền là 5,65  Trung bình 0,23  0,30 0,11  0,32 1,20 g/L. Nồng độ IgG trung bình sau truyền là Trung vị 0,08 0 12,37  1,63 g/L. Tối thiểu 0 0 Tối đa 1,11 1,00 IV. BÀN LUẬN Kiểm định so 4.1. Các biểu hiện lâm sàng. Trong nghiên sánh 2 trung vị cứu của chúng tôi, 27 bệnh nhân được điều trị P=0,013 và theo dõi định kì trong vòng 6 tháng, có 11 (Wilcoxon signed-rank test) bệnh nhân phải nhập viện điều trị các bệnh nhiễm khuẩn ít nhất 1 lần. Tổng số lượt điều trị 59
vietnam medical journal n02 - AUGUST - 2019 nội trú là 19 lượt (tương đương 0,69 lượt/bệnh IgG đáy này càng thấp thì nguy cơ nhiễm trùng nhân/6 tháng). sẽ cao hơn. Mặc dù trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ Mặc dù trong nghiên cứu của chúng tôi, viêm phổi trong thời gian điều trị giảm đi đáng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kể so với trước điều trị, nhưng vẫn có 8 lượt mối liên quan giữa nguy cơ nhiễm trùng nói bệnh nhân phải nhập viện điều trị (0,24 chung cũng như nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô lượt/bệnh nhân/6 tháng trong thời gian điều trị hấp nói riêng với nồng độ IgG đáy. Tuy nhiên so với 1,2 lượt/bệnh nhân/6 tháng). Tuy nhiên, việc thiếu ý nghĩa thống kê có thể do cỡ mẫu tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi trong thời gian điều trị của chúng tôi còn hạn chế, có thể được giải của chúng tôi còn cao hơn nhiều so với các quyết bằng các nghiên cứu lớn hơn trong tương nghiên cứu khác trên thế giới. Khi so sánh với lai. Nghiên cứu của chúng tôi cũng chưa cho nghiên cứu tại Iran Theo nghiên cứu của tác giả đánh giá mối liên quan giữa thời điểm xuất hiện Aghamohammadi tại Iran (2004) trên tổng số 23 nhiễm trùng với thời điểm truyền IVIG. bệnh nhân, theo dõi trung bình 6,8 4,1 năm với liều điều trị IVIG trung bình 0,3-0,4 g/kg/mỗi 3-4 V. KẾT LUẬN tuần, chỉ có 18 lượt viêm phổi trên 157,25 lượt Điều trị bệnh không có Gammaglobulin máu bệnh nhân năm [5]. liên kết với nhiễm sắc thể X với liều trung bình Nghiên cứu của tác giả Plebani và cộng sự 0,4-0,6 g/kg/mỗi 4 tuần giúp giảm có ý nghĩa tần trên 73 bệnh nhân trong thời gian tích luỹ là 585 suất nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng nặng. năm được điều trị IVIG, chỉ có 15 bệnh nhân KIẾN NGHỊ: Tần suất nhiễm trùng sau điều trị (20,5%) viêm phổi nặng cần nhập viện. Kết quả tuy có giảm so với trước điều trị nhưng còn cao nghiên cứu của họ cũng cho thấy nhiễm trùng đường hô hấp vẫn là vấn đề lâm sàng nổi bật hơn so với thế giới. Vì vậy, cần xem xét rút ngắn nhất ở bệnh nhân XLA, mặc dù đã được điều trị khoảng cách giữa các đợt truyền hoặc nâng cao thay thế globulin miễn dịch [6]. liều điều trị. Tác giả Quartier cũng nghiên cứu trên 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO bệnh nhân tại Pháp được điều trị IVIG liều > 1. Bruton O C (1952), Agammaglobulinemia, 0,25 g/kg cân nặng mỗi 3 tuần trong thời gian Pediatrics, 9, 722–8. tối thiểu 4 năm với trung vị nồng độ IgG trước 2. Roifman CM, H Levison, EW Gelfand (1987), High-dose versus low-dose intravenous mỗi đợt điều trị là 7 g/L. Tần suất nhiễm khuẩn immunoglobulin in hypogammaglobulinaemia and cần nhập viện điều trị là 0,06 lượt/bệnh chronic lung disease., Lancet, 8541, 1075–7. nhân/năm [7]. Điều này có thể giải thích do 3. Orange JS, WJ Grossman, al Navickis RJ et bệnh nhân của chúng tôi được chẩn đoán muộn (2010), Impact of trough IgG on pneumonia với nhiều biến chứng, tần suất viêm phổi trước incidence in primary immunodeficiency: a meta- analysis of clinical studies, Clin Immunol, 137(1), điều trị cao hơn các nghiên cứu khác nên tỷ lệ 21–30. nhiễm khuẩn trên nền bệnh nhân tổn thương 4. Mary Ellen Conley, Notarangelo Luigi D., phổi mạn tính cao. Hơn nữa, Việt Nam nằm Etzioni Amos (1999), Diagnostic Criteria for trong vùng khí hậu nhiệt đới, tỷ lệ bệnh nhiễm Primary Immunodeficiencies, Clinical Immunology, 93, 190–7. trùng cao hơn so với các nước vùng cận nhiệt 5. Asghar Aghamohammadi, Moin Mostafa, đới và ôn đới. Farhoudi Abolhasan, Rezaei Nima, Pourpak 4.2. Nồng độ Immunoglobulin. Nồng độ Zahra, Movahedi Masoud, et al. (2004), IgG đáy là nồng độ IgG đo được trong máu bệnh Efficacy of intravenous immunoglobulin on the prevention of pneumonia in patients with nhân trước mỗi chu kì truyền IVIG. Càng lâu sau agammaglobulinemia, FEMS Immunology & truyền IVIG thì nồng độ IgG trong huyết thanh Medical Microbiology, 40(2), 113-8. bệnh nhân càng thấp do có sự suy giảm do tiêu 6. Alessandro Plebani, Soresina Annarosa, thụ cũng như sự phân hủy tự nhiên, trong khi đó Rondelli Roberto, Amato Giorgio M., Azzari Chiara, Cardinale Fabio, et al. (2002), Clinical, bệnh nhân lại không có hoặc giảm khả năng sản Immunological, and Molecular Analysis in a Large xuất kháng thể. Nồng độ IgG đáy là nồng độ IgG Cohort of Patients with X-Linked đo được trong máu bệnh nhân trước mỗi chu kì Agammaglobulinemia: An Italian Multicenter Study, truyền IVIG. Do đó chúng tôi đưa ra giả thuyết Clinical Immunology, 104(3), 221-30. rằng khi nồng độ IgG đạt đến giá trị đáy trong 7. Quartier P., M. Debre, J. De Blic, E. Haddad, S. Blanche (1999), Early and prolonged tuần thứ ba và thứ tư sau khi tiêm truyền (ngay intravenous immunoglobulin therapy in childhood trước chu kỳ điều trị tiếp theo), nguy cơ mắc agammaglobulinemia: A retrospective survey of 31 nhiễm trùng sẽ cao hơn, cũng như nếu nồng độ patients, J Pediatr, 134, 589 –96. 60