Kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB – IIIB có sử dụng xạ trị áp sát suất liều cao dưới hướng dẫn hình ảnh cắt lớp vi tính mô phỏng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB - IIIB có sử dụng xạ trị áp sát suất liều cao dưới hướng dẫn hình ảnh ba chiều; Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của phương pháp trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB – IIIB có sử dụng xạ trị áp sát suất liều cao dưới hướng dẫn hình ảnh cắt lớp vi tính mô phỏng

vietnam medical journal n01 - DECEMBER - 2020 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB – IIIB CÓ SỬ DỤNG XẠ TRỊ ÁP SÁT SUẤT LIỀU CAO DƯỚI HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH MÔ PHỎNG Vũ Hoài Nam*, Lê Văn Quảng*, Tô Anh Dũng*, Đặng Thị Vân Anh* TÓM TẮT with/without cisplatin weekly. Total radiation doses were calculated as the total equivalent dose in 2 Gy 25 Mở đầu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng trên 101 fractions (EQD2) of IGBT and EBRT. Results: Mean of bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB HR-CTV D90 was 87,52 ± 5,35Gy which was higher được điều trị triệt căn có sử dụng xạ trị áp sát liều cao than total dose EQD2 of point A (81,26 ±4,43 Gy), p dưới hướng dẫn hình ảnh cắt lớp vi tính mô phỏng = 0,00. 17 patients had volume of HR CTV > 37ml at (HDR – 3D IGBT) tại bệnh viện K giai đoạn 2017 – the first brachytherapy. Mean of D2cc bladder, D2cc 2019. Hầu hết bệnh nhân được điều trị xạ trị toàn rectum and D2cc sigmoid were 80,81 ± 7,18Gy, 68 ± khung chậu 50 Gy/25 phân liều ± che chì giữa10 – 20 6,7Gy and 74,23 ± 6,65Gy, respectively. The complete Gy, nâng liều hạch chậu hoặc dây chằng rộng 10 Gy/5 response rate of treatment was 93,1%. The median of phân liều nếu còn tổn thương, kết hợp (có/ không) với follow up time was 24 months, the overall survival cisplantin theo tuần, sau đó được tiến hành điều trị xạ rate, the local control rate were 79,1% and 91,7%. trị áp sát suất suất liều cao dưới hướng dẫn CLVT. Kết Late common toxicities were usually lower grade quả: Tổng liều xạ trị tương đương sinh học 2Gy (grade 1 & 2), only 4 patients developed grade 3 (EQD2) HR-CTV D90 trung bình là 87,52 ± 5,35Gy cao rectal toxicity, no complications of grade 4. Late hơn so với tính liều điểm A (81,26 ±4,43 Gy), p = toxicity of urinary tract encountered in mild, not 0,00. Thể tích HR-CTV (lớn) được ghi nhận tại lần xạ encountered grade 3. The rate of grade 3 late toxicity áp sát đầu tiên > 37ml có 17 bệnh nhân (16,8%). was 3,9%. Conclusion: The implementation of HDR - Tổng liều xạ trị tối thiểu tại: D2cc bàng quang trung 3D IGBT brachytherapy has improved the quality of bình là 80,81 ± 7,18Gy; D2cc trực tràng trung bình là treatment in my hospital. 68 ± 6,7 Gy; D2cc đại tràng xích ma trung bình là Keywords: cervical cancer, image-guided 74,23 ± 6,65 Gy. Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 93,1%. brachytherapy, computed tomography. Thời gian theo dõi trung vị là 24 tháng, tỉ lệ sống thêm toàn bộ (OS), tỉ lệ kiểm soát tại chỗ (LC) sau 3 I. ĐẶT VẤN ĐỀ năm lần lượt là 79,1% và 91,7%. Độc tính muộn thường gặp mức độ nhẹ (độ 1, độ 2), chỉ gặp 4 bệnh Ung thư cổ tử cung (UTCTC) ở giai đoạn nhân viêm đại trực tràng chảy máu độ 3, không gặp muộn như IIB-III, vai trò của phẫu thuật là khá biến chứng độ 4. Biến chứng muộn đường tiết niệu hạn chế. Phác đồ điều trị cho UTCTC giai đoạn gặp ở mức độ nhẹ, không gặp độ 3. Tỉ lệ độc tính IIB-III là hóa trị đồng thời hoặc xạ trị đơn thuần muộn độ 3 tính chung là 3,9%. Kết luận: Việc triển với sự kết hợp xạ trị từ ngoài và xạ áp sát tại cổ khai kỹ thuât xạ trị áp sát HDR – 3D IGBT đã cải thiện tử cung1. Theo hướng dẫn điều trị của GEC- chất lượng điều trị tại cơ sở Từ khóa: ung thư cổ tử cung, xạ trị áp sát dưới ESTRO2 và hiệp hội xạ trị áp sát Hoa Kỳ (ABS)3 hướng dẫn hình ảnh, cắt lớp vi tính cũng như hướng dẫn ICRU 89 cho xạ áp sát của IAEA đã công bố hướng dẫn triển khai xạ áp sát SUMMARY dưới hướng dẫn hình ảnh ba chiều, chỉ định liều OUTCOMES OF HDR CT BASE-GBT FOR theo thể tích thực nhờ vậy mà lập kế hoạch cho CERVICAL CANCER STAGE IIB–IIIB IN K xạ áp sát chính xác hơn. Tại Việt Nam, bệnh viện HOSPITAL FROM 2017 - 2019 K là một trong những cơ sở y tế đầu tiên ứng Introduction: This clinical intervention study dụng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao có evaluated outcomes of 101 cervical cancer patients treated with CT-based 3D image guided brachytherapy hướng dẫn hình ảnh cắt lớp vi tính (HDR 3D- (IGBT) in K hospital from 2017 to 2019. All patients IGBT) để điều trị điều trị bệnh UTCTC từ năm received whole-pelvis external beam RT (EBRT) of 50 2017. Tuy nhiên, kỹ thuật xạ trị HDR 3D -IGBT là Gy in 25 fractions ± central shield of 10-20 Gy, ± kỹ thuật mới không chỉ đối với Việt Nam mà còn boost parametrium/node 10 Gy in 5 fractions, với nhiều nước trên thế giới, nên còn tồn tại nhiều quan điểm điều trị khác biệt giữa các trung *Bệnh viện K tâm xạ trị lớn như Hoa Kỳ, Châu Âu và Nhật Chịu trách nhiệm chính: Vũ Hoài Nam Bản2,3,4,. Chính vì vậy, nghiên cứu là hết sức cần Email: vuhoainam.bvk@gmail.com thiết để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật điều trị Ngày nhận bài: 5.10.2020 mới tới kết quả điều trị UTCTC. Chúng tôi tiến Ngày phản biện khoa học: 10.11.2020 hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu sau: Ngày duyệt bài: 24.11.2020 1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung 98
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 497 - THÁNG 12 - SỐ 1 - 2020 giai đoạn IIB - IIIB có sử dụng xạ trị áp sát suất Tổng liều EQD2 tại trực tràng 5,35Gy liều cao dưới hướng dẫn hình ảnh ba chiều. D2cc (Gy) 67,99±6,7Gy 2. Nhận xét một số tác dụng không mong (từ 45,5 – muốn của phương pháp trên. Tổng liều EQD2 tại đại tràng 84,3Gy) sigma D2cc (Gy) 74,23±6,65Gy II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (53,5-86,9Gy) Chúng tôi đưa vào nghiên cứu 101 bệnh nhân Tổng liều EQD2 tại bàng quang 80,81±7,18Gy (BN) UTCTC giai đoạn IIB – IIIB được xạ trị từ D2cc (Gy) (62,3-93Gy) ngoài kết hợp với xạ trị áp sát liều cao dưới hướng dẫn hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) tại Nhận xét: Tổng thời gian điều trị trung bình: bệnh viện K từ tháng 11 năm 2017 tới tháng 4 64,34 ± 14,04 ngày (từ 41- 101 ngày); tổng liều năm 2019. EQD2 tại điểm A trung bình là 81,26 ± 4,43 Gy III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU thấp hơn tổng liều tại HR-CTV D90 là 87,52 ± 3.1 Đặc điểm chung và đặc điểm điều trị 5,35 Gy, với p =0,00; D2cc bàng quang là 80,81 của nhóm đối tượng nghiên cứu ± 7,18 Gy, D2cc trực tràng là 67,99 ± 6,7 Gy; 3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm đối D2cc đại tràng xích ma là 74,23 ± 6,65. tượng nghiên cứu 3.2. Kết quả điều trị và độc tính biến Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm chứng muộn đối tượng nghiên cứu (n = 101) Thời gian theo dõi trung bình là 24 tháng, Số bệnh trong số 101 bệnh nhân nghiên cứu đã có 15 Đặc điểm lâm sàng trường hợp tử vong do tái phát di căn; 04 trường nhân(%) Tuổi trung bình: 53,9 ± 9,3 hợp tái phát, di căn còn sống tại thời điểm kết 101 (100%) thúc nghiên cứu. (từ 32 -71 tuổi) Giai đoạn FIGO: IIB 64 (63,4%) 3.2.1. Đáp ứng điều trị và một số yếu tố IIIB 37 (36,6%) tiên lượng Kích thước u: 4,3 ± 1,06cm (3 – 7,7 cm) Bảng 3. Đáp ứng điều trị U < 5 cm 72 (71,3%) Đáp ứng điều trị N (%) U ≥ 5 cm 29 (28,7%) Đáp ứng hoàn toàn 94(93,1%) Kích thước hạch chậu (mm) Đáp ứng một phần 4 (3,9%)3 Không 55 (54,5%) Bệnh giữ nguyên hoặc tiến triển (3%) < 1cm 18 (17,8%) Nhận xét: Đánh giá sau 3 tháng: tỉ lệ đáp ≥ 1cm 28 (27,7%) ứng hoàn toàn là 93,1.Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn Mô bệnh học: UTBM vảy 89 (88,1%) theo giai đoạn IIB, IIIB lần lượt là 95,3%, UTBM tuyến 10 (9,9%) 89,2,với p >0,05. Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn ở UTBM tuyến vảy 02 (2%) nhóm có thể tích HR- CTV < 37ml là 97,6% cao Nhận xét: Tuổi trung bình là 53,9 tuổi; hơn nhóm có thể tích HR-CTV ≥ 37ml (70,6%), 63,4% bệnh nhân ở giai đoạn IIB; 45,5% ghi với p = 0,002 < 0,01. nhận có hạch chậu, 27,7% hạch chậu ≥ 1cm; u 3.2.2. Sống còn toàn bộ và một số yếu tố có kích thước ≥ 5cm có tỉ lệ 28,7%; ung thư liên quan biểu mô vảy chiếm 88,1%. 3.1.2 Đặc điểm điều trị của nhóm đối tượng nghiên cứu Bảng 2: Đặc điểm điều trị của nhóm đối tượng nghiên cứu (n = 101) Tổng thời gian điều trị (ngày) 64,34 (41 – 101) Thể tích HR- CTV(VHR-CTV) trung bình: 29,5 ± 7,1ml (Từ 16,7 – 53,2 ml) VHR-CTV > 37 ml (lớn); 17 (16,8%); VHR-CTV ≤ 37ml; 84 (83,2%) Biểu đồ 1: Sống còn toàn bộ Tổng liều xạ trị trung bình Nhận xét: Sống còn toàn bộ sau một năm là EQD2 (xạ ngoài + xạ áp sát) 81,26 ± 4,43 93%; ba năm là 79,1%. Sống còn toàn bộ sau 3 Tổng liều EQD2 tại điểm A (Gy) Gy năm của nhóm bệnh nhân giai đoạn IIB là Tổng liều EQD2 tại HR-CTV D90 (Gy) 87,52 ± 85,4% cao hơn nhóm bệnh nhân giai đoạn IIIB 99
vietnam medical journal n01 - DECEMBER - 2020 (67,3%), với p= 0,122 > 0,05. bệnh nhân viêm trực tràng chảy máu độ 3 (3,9%). Độc tính muộn đường tiết niệu gặp ở mức độ nhẹ 6,9% (với 4,9% mức độ 1 và 2% mức độ 2), chưa gặp mức độ 3 trở lên. IV. BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm điều trị: Khi nói về lợi ích của xạ trị áp sát cho UTCTC dưới hướng dẫn hình ảnh ba chiều, Akila N Viswanathan 3 cho rằng không có liệu pháp nào khác có thể đưa một liều lượng bức xạ rất cao vào vị trí khối u, đồng thời giảm liều nhanh chóng đến các cấu Biểu đồ 2: Sống còn toàn bộ theo giai đoạn trúc lân cận tương tự như phương pháp này. So (p = 0,122) với xạ trị áp sát dựa trên phim X-quang truyền 3.2.3 Kiểm soát tại chỗ thống (HDR- 2D), việc sử dụng hình ảnh CLVT hoặc CHT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị áp sát trong điều trị UTCTC cho phép tính liều lượng xạ trị tại tổn thương, cũng như khảo sát giới hạn liều bàng quang, trực tràng, đại tràng xích ma và các cơ quan vùng chậu khác có nguy cơ (OAR) theo không gian ba chiều, từ đó giúp giảm thiểu các biến chứng xạ trị. Theo khuyến cáo của GEC- ESTRO thì CHT nên được sử dụng để xác định các thể tích điều trị IR-CTV và HR-CTV do khả Biểu đồ 3. Kiểm soát tại chỗ tích lũy năng phân biệt các tổ chức mô mềm so với phim CLVT2,3. Tuy nhiên, do tình hình thực tiễn thiếu đồng bộ về trang thiết bị tại các cơ sở xạ trị, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Do vậy một giải pháp thay thế trong thực hành lâm sàng là sử dụng CLVT mô phỏng3,4,5. Khi nghiên cứu về tổng liều điều trị, chúng tôi nhận thấy có 2 xu hướng trên thế giới. Các tác giả phương Tây có xu hướng dùng tổng liều xạ trị cao, từ 80-85Gy cho giai đoạn IIB-IIIB, thậm chí đến 90 Gy đối với các trường hợp giai đoạn Biểu đồ 4. Tái phát tại chỗ liên quan đến IIIB, khối u có kích thước lớn hoặc kém đáp giai đoạn bệnh (P = 0,38) ứng2,3. Tại một số nước Châu Á, dẫn đầu là Nhật Nhận xét: Tỉ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ sau 3 Bản, có xu hướng dùng tổng liều xạ trị thấp hơn năm là 91,7%; tái phát tại chỗ thường sảy ra và thời gian điều trị ngắn hơn so với các trung trong 2 năm đầu. Tỉ lệ tái phát tại chỗ theo giai tâm xạ trị tại Mỹ và châu Âu. Naoya Murakami 4 đoạn IIB là 6,6 %; IIIB là 11,5% (p > 0,05) xạ ngoài kết hợp xạ áp sát 3D- IGBT dưới hướng 3.2.4. Một số độc tính muộn sau xạ trị, dẫn CLVT có tổng liều trung bình HR-CTV D90 Bảng 4. Độc tính muộn sau xạ trị (EQD2) là 65 Gy. Toita T xạ trị đơn thuần ung Mức độ biến thư cổ tử cung (xạ trị ngoài gia tốc kết hợp xạ trị n Tỉ lệ % chứng tính chung trong suất liều cao) giai đoạn IIB và IIIB chỉ Chưa có 79 78,2 % dùng tổng liều trung bình tại điểm A là 53,9 ± Độ 1+2 18 17.9 % 8,3Gy, cao nhất là 72Gy. Theo hướng dẫn của Độ 3 04 3.9 % NCCN 2020, liều khuyến cáo cho HR-CTV D90 ≥ Độ 4 0 0% 80- 85Gy, thậm chí với trường hợp u kích thước Tổng 101 100 % lớn, đáp ứng kém với xạ trị liều khuyến cáo ≥ Nhận xét: Biến chứng muộn chung thường 87Gy. Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng gặp ở mức độ nhẹ 17,9%, độ 3 là 3,9%; không theo các hướng dẫn điều trị của ABS và GEC – gặp độ 4. Tỉ lê biến chứng muộn với hệ tiêu hóa ESTRO và ICRU 89 cho xạ áp sát và ICRU 50 & thường gặp ở mức độ 1& độ 2:16,8%. Có 4 62 cho xạ trị từ ngoài. 100
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 497 - THÁNG 12 - SỐ 1 - 2020 3.2. Kết quả điều trị và độc tính muộn: nhóm có VHR-CTV < 37 ml là 82,3 % cao hơn Chúng tôi đã điều trị và theo dõi 3 năm cho 101 nhóm có VHR-CTV ≥ 37 ml (64,2 %) với p 0,05). Kết quả nghiên cứu và thời gian theo dõi dài hơn để có thể đưa ra này cũng tương tự với nhiều tác giả Âu, Mỹ khác những số liệu thống kê có ý nghĩa lâm sàng. như Weiping Wang9 và Kento Tomizawa8. Tỉ lệ TÀI LIỆU THAM KHẢO kiểm soát tại chỗ theo giai đoạn bệnh của chúng 1. Vincent T, De Vita Jr. Cancer: Principles and tôi cũng tương tự với Richard Pötter. Trong Practices of Oncology (10th edition). Lippincott - nghiên cứu của Takeaki Kusada5 và cộng sự năm Raven Publishers - Philadelphia, New York, pp: 2017 đánh giá kết quả xạ trị áp sát suất liều cao 1028- 1050. (2015) 2. Potter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E et dưới hướng dẫn hình ảnh sử dụng CLVT mô al(2006). Recommendations from gynaecological phỏng, kết quả cũng cho thấy mối liên quan giữa (GYN) GEC ESTRO working group (II): concepts tỉ lệ tái phát tại chỗ với thể tích HR-CTV và HR- and terms in 3D image-based treatment planning CTV D90. Chúng tôi ghi nhận sự khác biệt có ý in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume nghĩa thông kê về tỉ lệ tái phát tại chỗ giữa parameters and aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics, radiobiology. Radiother nhóm có VHR-CTV < 37 ml là 5,7% thấp hơn nhóm Oncol. 2006, 78: 67-77. có VHR-CTV ≥ 37 ml (31,2%), với p = 0,000 < 3. Akila N.Viswanathan1SushilBeriwal2Jennifer 0,001; tỉ lệ sống thêm toàn bộ sau 3 năm ở F.De Los Santos3 et al. American Brachytherapy 101