Kết quả dự phòng nhiễm nấm xâm lấn bằng Nystatin trên trẻ sơ sinh < 1500 gram tại bệnh viện Nhi Đồng 2

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhiễm nấm Candida xâm lấn là một nguyên nhân quan trọng gây nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh < 1500 gram với tỷ lệ tử vong cao và thời gian nằm viện kéo dài. Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm nấm cư trú đường tiêu hóa làm tăng nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn. Việc phòng ngừa bằng Nystatin có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm nấm cư trú đường tiêu hóa và nhiễm nấm xâm lấn. Bài viết trình bày xác định tỷ lệ nhiễm nấm cư trú đường tiêu hóa; tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn, tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện giữa nhóm không uống Nystatin và có uống Nystatin trên trẻ sơ sinh < 1500 gram tại bệnh viện Nhi Đồng 2.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả dự phòng nhiễm nấm xâm lấn bằng Nystatin trên trẻ sơ sinh < 1500 gram tại bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu Y học Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 28(1):30-35 ISSN: 1859-1779 https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.01.04 Kết quả dự phòng nhiễm nấm xâm lấn bằng Nystatin trên trẻ sơ sinh < 1500 gram tại bệnh viện Nhi Đồng 2 Lê Thị Thùy Dung1,*, Nguyễn Thị Kim Anh1, Bùi Thế Trung2, Nguyễn Thị Thiên Trang1, Nguyễn Hoàng Tâm3 1 Khoa Sơ sinh, Bệnh Viện Nhi Đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam 2 Khoa Vi sinh, Bệnh Viện Nhi Đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam 3 Bộ môn Nhi, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam Tóm tắt Đặt vấn đề: Nhiễm nấm Candida xâm lấn là một nguyên nhân quan trọng gây nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh < 1500 gram với tỷ lệ tử vong cao và thời gian nằm viện kéo dài. Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm nấm cư trú đường tiêu hóa làm tăng nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn. Việc phòng ngừa bằng Nystatin có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm nấm cư trú đường tiêu hóa và nhiễm nấm xâm lấn. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm nấm cư trú đường tiêu hóa; tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn, tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện giữa nhóm không uống Nystatin và có uống Nystatin trên trẻ sơ sinh < 1500 gram tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang từ 10/2023 đến 04/2024, thực hiện trên trẻ < 1500 gram nhập viện bệnh viện Nhi Đồng 2. Tất cả trẻ này được soi phân định kỳ hàng tuần tìm nấm cư trú đường tiêu hóa, trẻ được uống Nystatin khi soi phân có nấm. Kết quả: Có 100 trẻ sơ sinh < 1500 gram được thu thập. Tỷ lệ nhiễm nấm cư trú đường tiêu hóa là 41% (OR = 1,79); Tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn là 15,3% và 24,4% (p = 0,25); Tỷ lệ tử vong là 27,1% và 24,4% (p = 0,76) thời gian nằm viện là 43 ngày và 48 ngày (p = 0,17) (lần lượt cho nhóm không Nystatin và có Nystatin). Kết luận: Nhiễm nấm cư trú ở đường tiêu hóa tại trẻ sơ sinh < 1500 gram ở mức cao, làm gia tăng nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn. Tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện của trẻ sơ sinh rất nhẹ cân nhiễm nấm xâm lấn còn đáng lo ngại. Nystatin có vai trò giảm nấm cư trú đường tiêu hoá, từ đó làm giảm nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn. Từ khóa: nhiễm nấm xâm lấn; nhiễm nấm cư trú đường tiêu hóa; trẻ sơ sinh rất nhẹ cân Ngày nhận bài: 22-11-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 15-01-2025 / Ngày đăng bài: 20-01-2025 *Tác giả liên hệ: Lê Thị Thùy Dung. Khoa Sơ Sinh, Bệnh Viện Nhi Đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail: lethithuydung1504@gmail.com © 2025 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 30 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 1 * 2025 Abstract THE RESULTS OF ORAL NYSTATIN PROPHYLAXIS TO PREVENT INVASIVE CANDIDIASIS IN NEONATES UNDER 1500 GRAM AT CHILDREN'S HOSPITAL 2 Le Thi Thuy Dung, Nguyen Thi Kim Anh, Bui The Trung, Nguyen Thi Thien Trang, Nguyen Hoang Tam Backround: Invasive Candidiasis is a significant cause of sepsis in neonates weighted under 1500 grams, associates with high mortality and prolonged hospital stay. Many studies have shown that gastrointestinal fungal colonization increases the risk of invasive fungal infection. Prophylactic Oral Nystatin may reduce the incidence of gastrointestinal Candida colonization and invasive candidiasis. Objectives: To determine the incidence of gastrointestinal fungal colonization; the rates of invasive candidiasis, mortality, and length of hospital stay between neonates under 1500 gram not receiving Nystatin and those receiving Nystatin at Children's Hospital No. 2. Methods: A descriptive study conducted from October 2023 to April 2024, involving neonates weighted under 1500 grams and admitted to Children's Hospital No. 2. All neonates underwent weekly rectal swabs and those with fungi in their stool received Nystatin prophylaxis. l. Results: Data from 100 neonates under 1500 gram were collected. The prevalence of gastrointestinal fungal colonization was 41% (OR = 1.79). The rates of invasive fungal infection were 15.3% and 24.4% (p = 0.25), mortality rates were 27.1% and 24.4% (p = 0.76), and the lengths of hospital stay were 43 days and 48 days (p = 0.17) in the non-Nystatin and Nystatin groups, respectively. Conclusions: The rate of gastrointestinal fungal colonization in neonates under 1500 gram was high, increasing the risk of invasive fungal infections. The mortality rate and length of hospital stay for very low birth weight neonates with invasive fungal infections remain concerning. Nystatin plays a role in reducing gastrointestinal fungal colonization, thereby lowering the risk of invasive candidiasis. Keywords: invasive candidiasis; gastrointestinal fungal colonization; very low birth weight neonates 1. ĐẶT VẤN ĐỀ P trên trẻ < 1500 gram, sự cư trú của nấm ở trực tràng là 45,1% [4]. Phòng ngừa bằng Nystatin đã được chứng minh có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nấm cư trú đường tiêu hóa và nhiễm Nấm Candida là nguyên nhân đứng thứ 3 gây nhiễm trùng nấm xâm lấn ở trẻ có nguy cơ cao [5]. bệnh viện và nhiễm trùng huyết muộn ở trẻ sơ sinh < 1500 gram, với tỷ lệ tử vong và di chứng cao. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên trẻ sơ sinh nhiễm Candida xâm lấn dao động từ 1,4 – 3,6/1000 trẻ sơ sinh,
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 1* 2025 2.1. Đối tượng nghiên cứu 100.000 UI/lần, 3 lần/ngày, trong 4 tuần hoặc khi không còn Thực hiện trên trẻ < 1500 gram nhập viện bệnh viện Nhi các yếu tố nguy cơ (đặt nội khí quản, đặt đường truyền tĩnh Đồng 2, nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10/2023 đến mạch trung tâm, nuôi ăn tĩnh mạch, sử dụng kháng sinh phổ tháng 04/2024, rộng, steroids, hoặc thuốc kháng tiết acid). Nếu có triệu chứng tiêu hóa, trẻ sẽ ngưng dùng Nystatin qua ống thông dạ dày 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn nhưng vẫn tiếp tục rơ miệng. Nystatin sẽ ngưng hoàn toàn khi Tất cả trẻ sơ sinh < 1500 gram nhập viện trong 72 giờ đầu cấy dịch vô trùng ra Candida spp, bệnh nhân xuất viện, tử sau sinh và nằm viện trên 7 ngày tại bệnh viện (BV) Nhi vong hoặc xuất hiện biến chứng như sốc, viêm ruột hoại tử. Đồng 2. Thu thập số liệu theo mẫu thu thập số liệu. Thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2.4. Biến số nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Đặc điểm dịch tễ học về giới tính, cân nặng lúc sinh, tuổi thai, phương pháp sinh. Cấy máu ra Candida spp có trước hoặc cùng lúc với soi phân có nấm men / sợi tơ nấm. Trẻ có nấm cư trú đường tiêu hóa khi soi phân có nấm men và/hoặc sợi tơ nấm. Trẻ điều trị Nystatin ≤ 7 ngày và tử vong. Nhiễm nấm xâm lấn khi dịch cấy vô trùng ra nấm Candida. Trẻ đang điều trị Nystatin ≤ 7 ngày nhưng phải ngưng thuốc do chống chỉ định (tắc ruột, viêm ruột hoại tử, sốc). 2.2.5. Xử lý và phân tích dữ liệu Số liệu được phân tích bằng SPSS 26.0. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Các biến định tính, nhị phân được trình bày dưới dạng tỷ 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu lệ n (%) (kiểm định chi bình phương hoặc Fisher’s Exact test). Biến định lượng trình bày dưới dạng trung bình (độ Nghiên cứu mô tả cắt ngang. lệch chuẩn) (T-test) hoặc trung vị [25 – 75] (Mann-Whitney 2.2.2. Cỡ mẫu U Test). Phân tích hồi quy Logistic tìm mối liên quan. ( ) Cỡ mẫu được tính theo công thức: n ≥ Z / Sự khác biệt có ý nghĩa khi p
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 1 * 2025 Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới 3.2. Nhiễm nấm cư trú đường tiêu hóa tính, tuổi thai, cân nặng lúc sinh, phương pháp sinh giữa 2 Trong 100 trẻ sơ sinh tham gia nghiên cứu, tỷ lệ có nấm cư nhóm dân số (Bảng 1). trú đường tiêu hóa là 41%. Trung vị thời điểm nhiễm nấm cư trú đường tiêu hoá là ngày 9 (7,5 – 13,5), tức khoảng giữa tuần tuổi thứ 2 (Hình 1). Tỷ lệ nhiễm nấm cư trú đường tiêu hoá 41% 59% Nhiễm Không nhiễm Hình 1. Đặc điểm nhiễm nấm cư trú đường tiêu hoá Manzoni P (2006) tại Ý (45,1%) nhưng thấp hơn nghiên cứu 3.3. Kết cục điều trị của Rundjan L (2020)7 tại Indonesia (56,3%) [4,6,7]. Thời Tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn ở nhóm không Nystatin là 15,3%, điểm nhiễm nấm cư trú đường tiêu hoá trong nghiên cứu của nhóm có Nystatin là 24,4% (p = 0,25). Tỷ lệ tử vong là 27,1% chúng tôi là 9 ngày. Kết quả tương tự như của tác giả Lily và 24,4% (p = 0,76), trung vị thời gian nằm viện là 43 ngày và Rundjan L là 10 ngày hay tác giả Ganesan K là 9 ngày [7,8]. 48 ngày (p = 0,17) (lần lượt cho nhóm không Nystatin và có Như vậy, tỷ lệ nhiễm nấm cư trú đường tiêu hóa ở trẻ trên trẻ Nystatin). Tất cả sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. < 1500 gram khá cao. Nhiễm nấm cư trú, đặc biệt là ở đường (Bảng 2). tiêu hóa và da, được coi là yếu tố dự báo quan trọng của nhiễm Bảng 2. Kết cục điều trị trên trẻ sơ sinh < 1500 gram nấm xâm lấn trên đối tượng nguy cơ cao là trẻ sơ sinh rất nhẹ cân [3,4]. Không Có Nystatin Đặc điểm Nystatin p Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn (n = 41) (n = 59) ở nhóm sử dụng Nystatin là 24,4%, cao hơn so với nhóm Nhiễm nấm xâm lấn, 9 (15,3) 10 (24,4) 0,251 không sử dụng Nystatin (15,3%). Tuy nhiên, sự khác biệt n (%) không có ý nghĩa thống kê. Như đã thảo luận, sự hiện diện của Tử vong, n (%) 16 (27,1) 10 (24,4) 0,761 nấm cư trú là yếu tố dự báo quan trọng đối với nguy cơ nhiễm Thời gian nằm viện, 43 (22 – 67) 48 (32 – 68) 0,172 (ngày, **) nấm xâm lấn [4]. Do đó, ở cùng một nhóm đối tượng bệnh nhân, nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn sẽ tăng lên khi nấm cư trú Pearson Chi-Square test; 1 Mann-Whitney U Test; 2 **trung vị [25 – 75] được phát hiện trên cơ thể. Tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn ở nhóm có Nystatin của nghiên cứu chúng tôi cao hơn so với nghiên 4. BÀN LUẬN cứu của Ozturk MA tại Thổ Nhĩ Kỳ (19,2%) và Ganesan K tại Anh (5,5%) [8,9]. Các yếu tố nguy cơ góp phần làm tăng Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm nấm cư trú nhiễm nấm xâm lấn bao gồm cân nặng khi sinh thấp, tuổi thai đường tiêu hóa là 41%. Kết quả này tương đồng với nghiên nhỏ, sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3, đặt nội khí cứu của Aydemir C (2011) tại Thổ Nhĩ Kỳ (42,9%) và quản, thời gian nằm hồi sức kéo dài, nhiễm trùng huyết do vi https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.01.04 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 33
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 1* 2025 khuẩn và nhiễm nấm cư trú tại nhiều vị trí (catheter tĩnh mạch hóa. Do đó, cần thiết phải kết hợp thêm các biện pháp dự trung tâm, ống nội khí quản, ống tiêu hoá). Các yếu tố trên sẽ phòng khác để giảm thiểu nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn. Cần khác nhau giữa các trung tâm sơ sinh và tại Việt Nam, với điều các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để cung cấp những kết kiện chăm sóc y tế còn hạn chế và tình trạng quá tải tại các quả có ý nghĩa thống kê. trung tâm sơ sinh, tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn có thể cao hơn. Tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ không sử dụng Nystatin là 27,1% Nguồn tài trợ và ở nhóm có sử dụng Nystatin là 24,4% (p = 0,76), tuy nhiên, Nghiên cứu không nhận tài trợ. sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Các nguyên nhân có thể gây nên sự khác biệt bao gồm: tử vong ở trẻ dưới 1500 Xung đột lợi ích gram thường liên quan đến nhiều yếu tố khác ngoài nhiễm Không có xung đột lợi ích tiềm ẩn nào liên quan đến bài viết nấm xâm lấn, như tuổi thai nhỏ, nhiễm khuẩn huyết, suy hô này được báo cáo. hấp, còn ống động mạch, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não thất và bệnh phổi mạn tính [10]; kích thước mẫu hạn chế có ORCID thể làm giảm khả năng phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm; do tính chất mô tả của nghiên cứu, việc so sánh giữa Lê Thị Thùy Dung hai nhóm có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây nhiễu không https://orcid.org/0009-0007-8926-692X được kiểm soát chặt chẽ, dẫn đến khó khăn trong việc xác định Nguyễn Thị Kim Anh mối liên quan giữa việc sử dụng Nystatin và tỷ lệ tử vong. Tỷ https://orcid.org/0009-0003-8775-1906 lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 27,1%, cao hơn Bùi Thế Trung so với 17,8% của tác giả Ganesan K [8]. Sự khác biệt này có thể do tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn trong nghiên cứu của chúng https://orcid.org/0009-0007-5646-6386 tôi (24,4%) cao hơn nhiều so với 5,5% của tác giả Ganesan K Nguyễn Thị Thiên Trang dẫn đến tỷ lệ tử vong tăng [8]. Hơn nữa, sự hạn chế trong phát https://orcid.org/0009-0004-6387-1708 triển kỹ thuật chăm sóc trẻ non tháng ở các quốc gia có thu Nguyễn Hoàng Tâm nhập trung bình và thấp cũng có thể là yếu tố góp phần vào tỷ https://orcid.org/0009-0000-9246-976X lệ tử vong cao hơn đáng kể. Trung vị thời gian nằm viện ở nhóm không sử dụng Đóng góp của các tác giả Nystatin là 43 ngày, trong khi ở nhóm có sử dụng Nystatin là Ý tưởng nghiên cứu: Lê Thị Thùy Dung 48 ngày (p = 0,17). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Đề cương và phương pháp nghiên cứu: Lê Thị Thùy Dung, tác giả Aydemir C, trong đó thời gian nằm tại NICU trung bình Nguyễn Thị Kim Anh, Nguyễn Hoàng Tâm là 45 ngày [6]. Trẻ sơ sinh non tháng bị nhiễm nấm thường có thời gian nằm viện kéo dài, điều này có thể liên quan đến tuổi Thu thập dữ liệu: Lê Thị Thùy Dung, Nguyễn Thị Thiên thai và cân nặng lúc sinh thấp, dẫn đến việc cần thực hiện Trang, Nguyễn Thị Kim Anh nhiều can thiệp y tế hơn như thời gian lưu catheter, thời gian Giám sát nghiên cứu: Nguyễn Hoàng Tâm đặt nội khí quản và thời gian nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài. Nhập dữ liệu: Lê Thị Thùy Dung, Nguyễn Thị Thiên Trang, Nguyễn Thị Kim Anh, Bùi Thế Trung 5. KẾT LUẬN Quản lý dữ liệu: Lê Thị Thùy Dung Nhiễm nấm cư trú ở đường tiêu hóa tại trẻ sơ sinh < 1500 Phân tích dữ liệu: Lê Thị Thùy Dung, Bùi Thế Trung gram đang ở mức cao, làm gia tăng nguy cơ nhiễm nấm xâm Viết bản thảo đầu tiên: Lê Thị Thùy Dung lấn. Tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện của trẻ nhiễm nấm xâm lấn vẫn còn đáng lo ngại. Nystatin có tác dụng trong Góp ý bản thảo và đồng ý cho đăng bài: Nguyễn Thị Kim việc ngăn chặn sự phát triển của nấm cư trú tại đường tiêu Anh, Nguyễn Hoàng Tâm 34 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.01.04
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 1 * 2025 Cung cấp dữ liệu và thông tin nghiên cứu 7. Rundjan L, Wahyuningsih R, Oeswadi CA, Marsogi M, Tác giả liên hệ sẽ cung cấp dữ liệu nếu có yêu cầu từ Ban Purnamasari A. Oral nystatin prophylaxis to prevent biên tập. systemic fungal infection in very low birth weight preterm infants: a randomized controlled trial. BMC Pediatr. 2020;20:170. Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng chuyên môn của 8. Ganesan K, Harigopal S, Neal T, Yoxall CW. Bộ môn Nhi của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Prophylactic oral nystatin for preterm babies under 33 số 2723 /QĐ-ĐHYD ngày 10/08/2023 và Hội Đồng Y Đức weeks’ gestation decreases fungal colonisation and của Bệnh viện Nhi Đồng 2, số 486/ GCN-BVNĐ2 ngày invasive fungaemia. Arch Dis Child - Fetal Neonatal Ed. 31/07/2023. 2009;94(4):F275-F278. 9. Ozturk MA, Gunes T, Koklu E, Cetin N, Koc N. Oral TÀI LIỆU THAM KHẢO nystatin prophylaxis to prevent invasive candidiasis in Neonatal Intensive Care Unit. Mycoses. 2006;49(6):484-492. 1. Aliaga S, Clark RH, Laughon M, et al. Changes in the Incidence of Candidiasis in Neonatal Intensive Care 10. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, et al. Neonatal Outcomes Units. Pediatrics. 2014;133(2):236-242. of Extremely Preterm Infants From the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2. Bộ Y Tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm 2010;126(3):443-456. xâm lấn. Quyết định số 3429/QĐ-BYT. 2021. https://kcb.vn/phac-do/quyet-dinh-so-3429-qd-byt- ngay-14-7-2021-ve-viec-ban-hanh-tai-lieu-chuyen- mon-huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-nhiem- nam-.html. 3. Kaufman D, Fairchild KD. Clinical Microbiology of Bacterial and Fungal Sepsis in Very-Low-Birth-Weight Infants. Clin Microbiol Rev. 2004;17(3):638-680. 4. Manzoni P, Farina D, Leonessa M, et al. Risk Factors for Progression to Invasive Fungal Infection in Preterm Neonates With Fungal Colonization. Pediatrics. 2006;118(6):2359-2364. 5. Al-Matary A, Almahmoud L, Masmoum R, et al. Oral Nystatin Prophylaxis for the Prevention of Fungal Colonization in Very Low Birth Weight Infants: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cureus. 2022;14(8):e28345. 6. Aydemir C, Oguz SS, Dizdar EA, et al. Randomised controlled trial of prophylactic fluconazole versus nystatin for the prevention of fungal colonisation and invasive fungal infection in very low birth weight infants. Arch Dis Child - Fetal Neonatal Ed. 2011;96(3):F164-F168. https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.01.04 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 35