Kết quả phẫu thuật 176 trường hợp ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy (1992-2009)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 176 TRƯỜNG HỢP GHÉP THẬN<br /> TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY (1992-2009)<br /> Trần Ngọc Sinh*, Chu Văn Nhuận*, Dương Quang Vũ*, Thái Minh Sâm*, Châu Quý Thuận*,<br /> Dư Thị Ngọc Thu*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Trần Trọng Trí*, Nguyễn Thị Thái Hà*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Ghép thận là một ngành mới của Y học. Gần ñây, ñã ñược phát triển ở Việt Nam.<br /> Trong bài này, chúng tôi báo cáo kết quả của các trường hợp ghép thận ñang theo dõi tại bệnh viện<br /> Chợ Rẫy.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu trường hợp lâm sàng trên các bệnh nhân ghép thận tại<br /> bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992 ñến nay. Thuốc ức chế miễn dịch dùng sau ghép thận theo công thức quy<br /> ước: Prednisone (Pred), Cyclosporine A (CyA), và Azathioprime (AZA) hoặc MMF. Chúng tôi chuyển<br /> ñổi thuốc trong những trường hợp có dấu hiệu nhạy cảm hay ngộ ñộc thuốc.<br /> Kết quả và bàn luận: 177 lần ghép với 176 người nhận (có một người ghép 2 lần). Tất cả ñều<br /> ghép từ người cho có liên hệ huyết thống. 155 người nhận hiện còn sống với thận ghép còn hoạt ñộng<br /> (88,07%). 10 trường hợp (TH) tử vong (5,68%): 3 TH tử vong do bệnh Cytomegalovirus, 1 TH do<br /> viêm màng não mủ, 1 TH do di chứng sau xạ trị, 3 TH do viêm phổi bội nhiễm, 1 TH tử vong do tự tử<br /> sau ghép 3 tháng, 1 TH không theo dõi và tử vong không rõ nguyên nhân. 1 TH mất thận do thải ghép<br /> cấp (0,59%), phải cắt bỏ thận ghép và ghép lại với người cho thứ hai, kết quả tốt. 11 TH (6,25%):<br /> thải ghép mạn tính. TH lâu nhất còn sống tốt với thận ghép là 12 năm (TH ñầu tiên).<br /> Kết luận: Tại Việt Nam, ghép thận ñã trở thành thường quy. Kết quả phẫu thuật tốt, không biến<br /> chứng nặng, không tử vong do phẫu thuật. Sau 10 năm thực hiện, chúng tôi ñã có một số kinh nghiệm.<br /> Tương lai ngành ghép ñã mở nhưng cần phải có Luật chết não ñể có thể giúp cho bệnh nhân nhiều<br /> hơn. Một số ngành cận lâm sàng khác như miễn dịch ghép, giải phẫu bệnh về ghép,… cần ñược quan<br /> tâm, hiện ñại hóa. Cần theo dõi sát ñể phát hiện sớm các biến chứng sau ghép.<br /> Từ khoá: Ghép thận ñồng loại tại Việt Nam, Ghép thận từ người cho sống, cắt thận nội soi ñể<br /> ghép.<br /> Địa chỉ tác giả : Khoa Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy; Bộ Môn Tiết Niệu, Khoa Y Đại học Y Dược<br /> thành phố Hồ Chí Minh. Địa chỉ e-mail: tnsinh@hotmail.com<br /> <br /> SUMMARY<br /> RESULTS OF THE KIDNEY TRANSPLANT CASES AT CHORAY HOSPITAL<br /> Tran Ngoc Sinh, Chu Van Nhuan, Duong Quang Vu, Thai Minh Sam, Chau Quy Thuan,<br /> Du Thi Ngoc Thu, Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Nguyen Thi Thai Ha<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 249 - 253<br /> Objective: Kidney transplantation is a new branch of medicine. It has just developed in Viet Nam<br /> recently. In this report, we would like to review the results of kidney transplanted cases being followed<br /> up at Cho Ray Hospital.<br /> Methods: Prospective study for the kidney transplanted patients at Cho Ray hospital from 1992<br /> to 12/2009. The posttransplant immunos uppressant regimen is the conventional formula with:<br /> Prednisone (Pred), Cyclosporine A (CyA), and Azathioprine (AZA) or MMF. Conversion of<br /> immunosuppressants has indicated when the patients had the signs of sensibility or intoxication.<br /> Results: 155/176 recipients are alive with the active allograft (88.07%). There were10 dead<br /> cases (5.68%): 1 case had pyogenic meningitis, 1 case suffered from radiotherapy, 3 cases had<br /> * Khoa Tiết niệu - BV Chợ Rẫy<br /> <br /> Tác giả liên hệ: PGS.TS. Trần Ngọc Sinh, Email: tnsinh@hotmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 249<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> pneumonia, 1 case commited suicide, 1 case had no known causes. 1 case lost the graft by acute<br /> rejection (0.59%), had to get nephrectomy and retransplantation by the second donors and she has a<br /> good result. 11 cases had chronic allogaft nephropathy (6.25%). The recipient with longest – lived<br /> allograft was transplanted in 1992 (the first case)<br /> Conclusion: Kidney transplantation becomes conventional method of treatment. The overall<br /> surgical results were satisfactory with no severe complications, neither surgical mortality. After 10<br /> years, we have gained some experience with the biggest number of cases performed in Vietnam.<br /> However, since the need for kidney transplantation is increasing, we must consider getting kidneys<br /> from the brain dead donors.<br /> Keywords: Allograft kidney transplant in Việt Nam, lingving donor transplantation, laparoscopic<br /> living donor nephrectomy.<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Hiện nay, nhu cầu bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối cần ñược ghép thận ngày càng cao.<br /> Dưới sự chỉ ñạo của Bộ Y Tế và Hội Đồng Ghép Thận Quốc gia, bệnh viện Chợ Rẫy ñã tiến hành<br /> ghép thận từ 1992. Đến tháng 12 năm 2009, bệnh viện Chợ Rẫy ñã ghép ñược 176 cặp.<br /> Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày một số kết quả các trường hợp ghép thận tại bệnh viện<br /> Chợ Rẫy và nêu lên một số vấn ñề trong theo dõi và ñiều trị sau ghép hiện nay.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Chọn bệnh<br /> Chúng tôi tổng kết những bệnh nhân ñược ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992 ñến hết năm<br /> 2009<br /> <br /> Thuốc ức chế miễn dịch theo công thức qui ước<br /> Cyclosporin A (CSA) loại Neoral® +Prednisolone (Pred) + Azathioprin (AZA) loại Imurène hay<br /> Imuran, những trường hợp trong loạt sau năm 2000 có dùng MMF thay cho AZA. Liều lượng theo<br /> qui ñịnh của dược phẩm có gia giảm theo diễn tiến lâm sàng.<br /> <br /> Phác ñồ theo dõi<br /> Bệnh nhân ñược khám ñịnh kỳ theo hẹn: Thời ñiểm tái khám tùy thuộc vào bệnh nhân ghép thận<br /> ñã ñược bao lâu và tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.<br /> - Theo dõi sức khỏe của bệnh nhân và các biến chứng sau ghép.<br /> - Theo dõi nồng ñộ Cyclosporin A (CsA) ở thời ñiểm trước uống thuốc (Co) và sau khi uống 2<br /> giờ (C2) hoặc monitoring dược ñộng học của thuốc.<br /> - Theo dõi tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Chúng tôi ñã thực hiện 177 lần ghép với 176 người nhận (có một người ghép 2 lần). Tất cả ñều<br /> ghép từ người cho có liên hệ huyết thống trử 3TH (1TH vợ cho chồng, 1TH cha nuôi cho con, 1TH ni<br /> cô cho phật tử). 155 người nhận hiện còn sống với thận ghép còn hoạt ñộng (88,07%). 1 TH thận mất<br /> chức năng do thải ghép cấp (0,57%), phải cắt bỏ thận ghép và ghép lại với người cho thứ hai, kết quả<br /> lần ghép thứ hai tốt. Trường hợp thận ghép sống lâu nhất còn hoạt ñộng tốt trong 12 năm (trường hợp<br /> ñầu tiên).<br /> <br /> Phân bố tuổi<br /> Giới tính: Nam/nữ<br /> Tuổi TB<br /> Giới hạn tuổi<br /> <br /> Người nhận<br /> n = 176<br /> 122/54<br /> 33.32  8.99<br /> 15 và 61 tuổi<br /> <br /> Người cho<br /> n = 177<br /> 78/ 99<br /> 43.41 ± 9,34<br /> 20 và 64 tuổi<br /> <br /> Hòa hợp nhóm máu<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 250<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Cùng nhóm máu : 139/177 cặp (78,53%).<br /> - Khác nhóm máu nhưng phù hợp cho - nhận: 38/177 cặp (21,47%): người cho nhóm máu O,<br /> người nhận có nhóm máu A hoặc B.<br /> <br /> Hòa hợp HLA<br /> - Phù hợp cả 2 ñơn bội: 14/177 cặp (7,91%).<br /> - Phù hợp 1 ñơn bội nhiễm sắc thể: 139/177 cặp (78,53%).<br /> - Phù hợp dưới 1 ñơn bội nhiễm sắc thể: 24/177 cặp (13,56%).<br /> <br /> Biến chứng<br /> Biến chứng ngoại khoa<br /> - Rò nước tiểu (chỗ ñặt ống dẫn lưu niệu quản ở bàng quang) và máu tụ quanh thận: 2/176 TH<br /> (1,14%)<br /> -Rò nước tiểu qua dẫn lưu nang thận (nang trên thận ghép d=5cm) 1/176 TH (0,57%). Mổ lại<br /> ngày thứ 3 sau ghép. Rò nước tiểu phải mổ 3/176 TH (1,7%). Kết quả hết rò.<br /> Về phương diện phẫu thuật, kết quả của loạt này là hiệu quả và an toàn, thành công phẫu thuật là<br /> 100% cho người cho và nhận, không biến chứng phẫu thuật nặng và không tử vong cho phẫu thuật.<br /> Biến chứng phẩu thuật: Chảy máu phải cán thiệp lại : 2/176 TH,<br /> Biến chứng qua theo dõi và ñiều trị sau ghép<br /> Thải ghép cấp: 48/177 TH (27,12%)<br /> - Thời gian trung bình xuất hiện thải ghép cấp là 9,8 ± 6,6 ngày<br /> - Thời gian gần và xa nhất ñể xuất hiện thải ghép cấp là ngày thứ 1 và ngày thứ 18.<br /> - 8 triệu chứng thường gặp của thải ghép cấp: chán ăn, tăng trọng, sốt, tăng huyết áp, nước tiểu<br /> giảm, thận ghép to ñau, tăng creatinin huyết thanh, ñạm niệu.<br /> - 1 TH nghi thải ghép tối cấp: Phản ứng chéo và tiền mẫn cảm âm tính 2 tuần trước mổ, thận<br /> tím tái sau nhả kẹp mạch máu dù các miệng nối tốt, ñã phải tăng liều Solumedrol (1g), tình trạng<br /> có cải thiện, có nước tiểu lượng vừa, sau ñó lên 3 cơn thải ghép từ ngày 3 ñến ngày 10, phải quyết<br /> ñịnh cắt bỏ thận khi có xuất huyết quanh thận. Thử lại phản ứng chéo và tiền mẫn cảm vào ngày<br /> thứ 3 sau mổ ñều dương tính ở cả ba nhiệt ñộ.<br /> Thải ghép mạn<br /> 11/176 TH (6,25%), với creatinin huyết thanh trong khoảng 1,6mg ñến 2mg%, có ñạm niệu và<br /> tăng huyết áp. 08 trường hợp phải chạy thận nhân tạo lại.<br /> Biến chứng do thuốc ức chế miễn dịch<br /> - Tác dụng phụ của CsA: Tăng sinh nướu răng 4/176 TH<br /> - Tác dụng phụ của AZA : có 54 TH nhạy cảm với AZA với triệu chứng giảm bạch cầu hạt, rụng<br /> tóc và men gan tăng.<br /> - Tác dụng phụ của Prednisone: 34 TH, với các triệu chứng: tăng huyết áp, thèm ăn, tăng trọng,<br /> phù mặt, viêm da, nổi mụn, rậm lông.<br /> Biến chứng nhiễm trùng<br /> - Nhiễm nấm candida ñường ruột: 1 TH, ñiều trị mycostatin.<br /> - Nhiễm lao: 3 TH, ñiều trị theo công thức REHZ.<br /> - Nhiễm Cytomegalovirus: 4TH (2 TH ñiều trị dự phòng với Gancyclovir khi kiểm tra huyết<br /> thanh dương tính với Cytomegalovirus).<br /> - Nhiễm herpes virus: 4 TH, ñược ñiều trị với Zovirax.<br /> Biến chứng dẫn ñến tử vong không do nguyên nhân phẫu thuật<br /> Có 10/176 TH tử vong (5.68%) trong quá trình ñiều trị và theo dõi sau ghép bao gồm: 3 TH tử<br /> vong do bệnh Cytomegalovirus, 1TH do viêm màng não mủ, 1TH do di chứng sau xạ trị, 3 TH do<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 251<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> viêm phổi bội nhiễm, 1TH tử vong do tự tử sau ghép 3 tháng, 1 TH không theo dõi và tử vong không<br /> rõ nguyên nhân..<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Ngộ ñộc thận do CsA và thải ghép cấp và mạn<br /> Là những vấn ñề luôn hiện diện trên người ghép thận. Đối với thầy thuốc như người ñi trên<br /> dây, thải ghép là bên này và ngộ ñộc thuốc là bên kia, giữ cho thăng bằng là nhiệm vụ ñiều trị<br /> nhưng việc ñiều chỉnh này hết sức tế nhị và khó khăn.<br /> Theo dõi thường xuyên chức năng thận, nồng ñộ Co và C2, nếu cần làm monitoring nồng ñộ CsA<br /> mỗi 2 giờ liên tục trong 12 giờ ñể xác ñịnh ngộ ñộc thuốc hay thải ghép.<br /> Do chưa có giải phẫu bệnh tốt ñể chẩn ñoán ngộ ñộc thuốc, chúng tôi thường dùng phương pháp<br /> thử giảm liều trong chẩn ñoán.<br /> <br /> Tác dụng phụ của thuốc<br /> Đối với bệnh nhân có tác dụng phụ của thuốc như: Azathioprin hoặc Mycophenolat Mofetil. Phải<br /> giảm liều hoặc tạm ngưng thuốc nếu cần.<br /> <br /> Thải ghép cấp<br /> Đối với các trường hợp ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy, qua diễn tiến lâm sàng và ñiều trị, ñã chứng<br /> minh các trường hợp thải ghép cấp của chúng tôi là chẩn ñoán ñúng. Có một trường hợp phức tạp: dò<br /> nước tiểu và men gan tăng cấp tính chưa rõ nguyên nhân cùng với tăng creatinin huyết thanh ñã ñược<br /> chẩn ñoán là thải ghép cấp, diễn tiến lâm sàng ñã chứng tỏ là không ñúng. Tiêu chuẩn quan trọng của<br /> thải ghép là giải phẫu bệnh, do thiếu chuyên gia, việc này mới khởi ñầu bằng nhuộm thường theo tiêu<br /> chuẩn Banff.<br /> Điều trị thải ghép cấp với Methylprednison liều cao (pulse therapy): những TH ñầu dùng với liều<br /> cao 1000 mg tiêm tĩnh mạch “bolus” 1 lần/ngày trong 3 ngày. Do có thể gây biến chứng nặng, hiện<br /> BVCR theo khuynh hướng của ña số các tác giả: dùng bolus với 500mg. Thải ghép trên người cho có<br /> liên hệ huyết thống thường dễ trị liệu và nhạy với corticoids. Chúng tôi chưa gặp trường hợp kháng<br /> thuốc. Trừ trường hợp thải ghép phải cắt bỏ thận ghép, chúng tôi nghĩ là thải ghép dịch thể vì kháng<br /> thể chống bạch cầu sau ghép hiện diện 100% ở cả ba nhiệt ñộ (thử vào thời ñiểm 3 ngày sau ghép).<br /> <br /> Vấn ñề chọn bệnh tiền phẫu góp phần làm giảm các biến chứng sau mổ<br /> Nếu chọn bệnh trước ghép kỹ sẽ tránh ñược các tình trạng nhiễm trùng cơ hội khác sau mổ như:<br /> lao, CMV, Herpes …. Trên thế giới hiện nay, nếu người nhận mang kháng nguyên HBV hay<br /> antiHCV (+), hoặc có bằng chứng của sự tăng sinh của virus viêm gan B hoặc C thì chống chỉ ñịnh<br /> ghép.<br /> <br /> Việc theo dõi, tái khám sau mổ ñóng vai trò quan trọng<br /> Theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng, ñiều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch theo phác ñồ và theo<br /> tình trạng của bệnh nhân góp phần duy trì và bảo ñảm kết quả phẫu thuật ñược tốt.<br /> Hiện nay tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi ñã ño ñược nồng ñộ thuốc Sandimmun và Tacrolimus<br /> trong máu theo phương pháp Automatic Fluorescent Polyrasation Analyser, do ñó chúng tôi có thể chỉnh<br /> liều Sandimmun và Tacrolimus theo nồng ñộ của thuốc trong máu.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Tại bệnh viện Chợ Rẫy, ghép thận ñã trở thành thường quy. Sau 18 năm ñã có một số kinh<br /> nghiệm. với số trường hợp nhiều nhất tại Việt nam, hơn phân nữa trong tổng số các trường hợp ghép<br /> tại Việt Nam. Tương lai ngành ghép ñã mở, nhưng số lượng ghép chưa nhiều so với nhu cầu, và so<br /> với dân số.<br /> Qua 176 trường hợp trong 18 năm về phẫu thuật ñã có nhiều tiến bộ về kỹ thuật, ñặc biệt là<br /> mổ lấy thận qua nội soi, với nội soi sau phúc mạc cắt thận ñể ghép. Phẫu thuật trong loạt này là<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 252<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hiệu quả và an toàn, thành công phẫu thuật là 100% cho người cho và nhận, không biến chứng<br /> phẫu thuật nặng và không tử vong cho phẫu thuật.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> Amend W.J.C. (1998). Renal transplantation. Text book of medicine, Cecil 18th edition. W.B. Sauners Company.<br /> Danovitch G.M. (1996). Handbook of kidney Transplantation, 2nd Edition. A Little, Brown.<br /> Hodge E.E., Flechner S.M., Novick A.C., et al (1996). Renal Transplantation, in Adult and Pediatric Urology, published by MosbyYearbook, Inc., USA, Third edition, Chapter 22, 1501-1574.<br /> Holley J.L., McCauley C., Doherty B. et al (1996). Patient ‘s views in the choice of renal transplant. Kidney Int 49: 494.<br /> Kong N.C. (1996). Basis nephrology. Falkuti Perubatan, Universiti Kebansaan Malaysia.<br /> Lucas A. B. (1991). Donor neprectomie et organ preservation, in Urologic Surgery, 4th edition, published by Lippincott J.B. Company,<br /> chapter 19,215-235.<br /> Morris P.J (1988). Kidney transplantation, Principles and practice, 3rd edition. W.B. Saunders Company.<br /> Thibault P (1990). La transplantation rénale. Rapport prérenté au 92 e congrès francais de chirurgie. Paris, Masson.<br /> Trần Ngọc Sinh (1994). Choix d’une Voie d’Abord et d’une Technique d’anastomose vasculaire en Transplantation Rénale. Mémoire<br /> fin de stage sous parainage du Professeueur F.R. Pruvot, hôpital A. Calmette, CHRU de Lille.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 253<br /> <br />