Kết quả phẫu thuật triệt căn và hóa trị bổ trợ ung thư buồng trứng giai đoạn IC, II tại bệnh viện K

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN VÀ HÓA TRỊ BỔ TRỢ<br /> UNG THƯ BUỒNG TRỨNG GIAI ĐOẠN IC, II TẠI BỆNH VIỆN K<br /> Nguyễn Trọng Diệp1, Nguyễn Tuyết Mai2<br /> 1<br /> <br /> Trường Đại học Y Hà Nội, 2Bệnh viện K<br /> <br /> Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn IC, II<br /> bằng phẫu thuật kết hợp với hóa chất phác đồ Paclitaxel - Carboplatin tại bệnh viện K và một số yếu tố ảnh<br /> hưởng. Kết quả cho thấy thời gian theo dõi trung bình 22,9 ± 17,2 tháng, sống thêm toàn bộ trung bình là<br /> 56,3 ± 3,0 tháng, tại thời điểm 3 năm là 79,9%, 5 năm là 71,9%. Sống thêm không bệnh trung bình là 45,4 ±<br /> 3,4 tháng, tại thời điểm 3 năm là 62,8%, 5 năm là 41,2%. Bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng có nồng<br /> độ CA125 > 600 U/ml và giai đoạn II có nguy cơ bệnh tái phát và tử vong cao hơn so với những bệnh nhân<br /> có CA125 ≤ 600 U/ml và giai đoạn IC. Kết luận: điều trị ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn IC-II bằng<br /> phẫu thuật triệt căn và hóa trị bổ trợ theo phác đồ Paclitaxel - Carboplatin đã đạt được kết quả tốt.<br /> Từ khóa: ung thư biểu mô buồng trứng, giai đoạn IC - II, phẫu thuật triệt căn, phác đồ Paclitaxel Carboplatin<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư buồng trứng là bệnh phổ biến<br /> trong các ung thư phụ khoa và là nguyên nhân<br /> gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư<br /> phụ khoa ở Mỹ. Bệnh ung thư buồng trứng<br /> đứng thứ 7 trong các bệnh ung thư của phụ<br /> nữ trên toàn thế giới. Bệnh chủ yếu xuất hiện<br /> ở tuổi mãn kinh, có khoảng hơn một nửa xuất<br /> hiện sau tuổi 60 [1, 24].<br /> Trên thế giới, tỷ lệ mắc cao ở phụ nữ da<br /> trắng (13 - 15/100.000 phụ nữ), tỷ lệ mắc thấp<br /> hơn ở Nhật Bản và các quốc gia đang phát<br /> triển (10/100.000 phụ nữ). Năm 2007, tại Mỹ<br /> ghi nhận 22.430 trường hợp mới mắc, 15.280<br /> phụ nữ tử vong vì căn bệnh này, số phụ nữ tử<br /> vong vì ung thư buồng trứng bằng tổng số<br /> phụ nữ tử vong vì ung thư cổ tử cung và ung<br /> thư niêm mạc tử cung [2].<br /> Tại Việt Nam, bệnh phổ biến đứng hàng<br /> thứ ba trong các bệnh ung thư phụ khoa.<br /> Theo ghi nhận ung thư tại thành phố Hồ Chí<br /> Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Tuyết Mai, Bệnh viện K Hà Nội<br /> Email: bacsimaia@gmail.com<br /> Ngày nhận: 14/01/2013<br /> Ngày được chấp thuận: 26/4/2013<br /> <br /> 90<br /> <br /> Minh năm 2004, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là<br /> 4,4/100.000 dân, ở Hà Nội là 3,7/100.000 dân<br /> [3]. Về mô bệnh học, có tới 80 - 90% ung thư<br /> buồng trứng là loại biểu mô, 5 - 10% là ung<br /> thư tế bào mầm, và khoảng 5% ung thư có<br /> nguồn gốc mô đệm [1].<br /> Trong đó ung thư biểu mô buồng trứng là<br /> bệnh khó chẩn đoán sớm, phần lớn được<br /> phát hiện ở giai đoạn muộn, khi bệnh đã lan<br /> tràn, gieo rắc vùng chậu và ổ bụng, ngay cả ở<br /> những nước tiên tiến vẫn có khoảng 70 - 80%<br /> bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn<br /> tiến triển (III, IV). Vì vậy ung thư biểu mô<br /> buồng trứng là bệnh khó chữa khỏi, tỷ lệ tử<br /> vong cao. Về điều trị thì điều trị phẫu thuật<br /> đóng vai trò chủ đạo. Giai đoạn sớm, bệnh<br /> thường diễn biến âm thầm với triệu chứng<br /> không đặc hiệu hoặc không có triệu chứng.<br /> Tuy nhiên nếu phát hiện và điều trị bệnh kịp<br /> thời ở giai đoạn này tiên lượng tốt hơn nhiều<br /> so với giai đoạn tiến triển. Hóa chất bổ trợ sau<br /> phẫu thuật được chỉ định ở tất cả các giai<br /> đoạn của ung thư buồng trứng. Theo các<br /> nghiên cứu nước ngoài tỷ lệ sống trên 5 năm<br /> lên tới 70 - 90% đối với giai đoạn I, 50 - 60%<br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> đối với giai đoạn II, tỷ lệ này giảm xuống còn<br /> 15-20% đối với giai đoạn III và chỉ còn dưới<br /> 5% đối với giai đoạn IV [1, 2].<br /> Tại Việt Nam, hiện nay các nghiên cứu chủ<br /> yếu tập trung vào ung thư biểu mô buồng<br /> trứng giai đoạn tiến triển, có rất ít nghiên cứu<br /> riêng về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br /> cũng như kết quả điều trị bệnh ở giai đoạn<br /> sớm. Vì vậy nghiên cứu được tiến hành nhằm<br /> mục tiêu đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu<br /> mô buồng trứng giai đoạn IC - II bằng phẫu<br /> thuật kết hợp hóa chất phác đồ Paclitaxel Carboplatin tại bệnh viện K.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. Đối tượng<br /> Bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng<br /> giai đoạn IC, II được điều trị phẫu thuật và hóa<br /> trị bổ trợ tại bệnh viện K từ tháng 1 năm 2007<br /> đến tháng 11 năm 2012.<br /> Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân được<br /> chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là ung<br /> thư biểu mô buồng trứng giai đoạn IC, II theo<br /> phân loại của FIGO năm 2008; được điều trị<br /> lần đầu bằng phẫu thuật triệt căn kết hợp hóa<br /> chất phác đồ Paclitaxel - Carboplatin; theo dõi<br /> được sau điều trị và tự nguyện tham gia<br /> nghiên cứu.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh nhân không<br /> thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn ở trên.<br /> 2. Phương pháp<br /> Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm<br /> sàng ngẫu nhiên không đối chứng (Quasiexperimental study).<br /> Mẫu nghiên cứu: 75 bệnh nhân được<br /> chẩn đoán ung thư biểu mô buồng trứng giai<br /> đoạn IC, II được điều trị phẫu thuật triệt căn<br /> kết hợp hóa chất phác đồ Paclitaxel Carboplatin tại bệnh viện K từ tháng 1 năm<br /> 2007 đến tháng 11 năm 2012.<br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> 3. Các bước tiến hành<br /> Bệnh nhân được khám lâm sàng, xác định<br /> kích thước u qua chẩn đoán hình ảnh và<br /> CA125 trước điều trị.<br /> Các bệnh nhân có chỉ định sẽ được phẫu<br /> thuật triệt căn (cắt tử cung toàn bộ, 2 phần<br /> phụ và mạc nối lớn), sau đó được điều trị hóa<br /> chất theo phác đồ Paclitaxel - Carboplatin x 6<br /> chu kỳ.<br /> Theo dõi bệnh nhân sau điều trị: thời gian<br /> sống thêm toàn bộ được tính từ thời điểm<br /> phẫu thuật lần đầu đến khi bệnh nhân tử vong<br /> do bệnh. Thời gian sống thêm không bệnh<br /> được tính từ thời điểm phẫu thuật lần đầu đến<br /> khi có biểu hiện tái phát, di căn xa hoặc đến<br /> khi bệnh nhân tử vong mà không có biểu hiện<br /> tái phát và di căn bằng khám lâm sàng và các<br /> xét nghiệm (CA12.5 huyết thanh, siêu âm,<br /> Xquang, CT Scanner...). Phân tích thời gian<br /> sống thêm theo Kaplan - Meier.<br /> 3. Đạo đức nghiên cứu: nghiên cứu đã<br /> được thông qua tại Hội đồng Đạo đức Bệnh<br /> viện K.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> Đa số bệnh nhân đều ở độ tuổi ≤ 60<br /> (chiếm tỷ lệ 73,3%), còn lại 26,7% bệnh nhân<br /> > 60 tuổi. Bệnh nhân ung thư biểu mô buồng<br /> trứng giai đoạn IC chiếm tỷ lệ 53,3% và giai<br /> đoạn II chiếm 46,7%. Tỷ lệ bệnh nhân có kích<br /> thước khối u ≤ 10 cm và > 10 cm là tương<br /> đương nhau, lần lượt chiếm tỷ lệ 52,0% và<br /> 48,0%. Bệnh nhân có nồng độ CA125 huyết<br /> thanh ≤ 600U/ml là 80,0% và số bệnh nhân có<br /> nồng độ CA125 > 600U/ml là 15 (20%). Về kết<br /> quả mô bệnh học, đa số bệnh nhân ở thể ung<br /> thư biểu mô thanh dịch chiếm 52,0%. Tiếp<br /> đến là ung thư biểu mô thể nhày 28,0% và<br /> ung thư biểu mô khác 20,0%.<br /> Kết quả cho thấy tất cả bệnh nhân đều<br /> được theo dõi sau điều trị đạt 100%. Thời gian<br /> 91<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> theo dõi trung bình 22,9 ± 17,2 tháng, ngắn nhất là 5 tháng, dài nhất 65 tháng. Tại thời điểm kết thúc<br /> nghiên cứu có 68 trường hợp còn sống chiếm tỷ lệ 90,7% và đã có 7 bệnh nhân tử vong chiếm 9,3%.<br /> Bảng 1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br /> Đặc điểm<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 55<br /> 20<br /> <br /> 73,3<br /> 26,7<br /> <br /> 39<br /> 36<br /> <br /> 52,0<br /> 48,0<br /> <br /> 40<br /> 35<br /> <br /> 53,3<br /> 46,7<br /> <br /> 60<br /> 15<br /> <br /> 80,0<br /> 20,0<br /> <br /> 39<br /> 21<br /> 15<br /> <br /> 52,0<br /> 28,0<br /> 20,0<br /> <br /> Tuổi<br /> ≤ 60 tuổi<br /> > 60 tuổi<br /> Kích thước u<br /> ≤ 10 cm<br /> > 10 cm<br /> Giai đoạn ung thư biểu mô buồng trứng<br /> Giai đoạn IC<br /> Giai đoạn II<br /> CA125 trước điều trị<br /> ≤ 600 U/ml<br /> > 600 U/ml<br /> Mô bệnh học<br /> Ung thư biểu mô thanh dịch<br /> Ung thư biểu mô thể nhày<br /> Ung thư biểu mô khác<br /> <br /> Bảng 2. Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh<br /> Thời gian<br /> <br /> Trung bình (tháng)<br /> <br /> 3 năm (%)<br /> <br /> 5 năm (%)<br /> <br /> Sống thêm toàn bộ<br /> <br /> 54,1<br /> <br /> 79,9<br /> <br /> 71,9<br /> <br /> Sống thêm không bệnh<br /> <br /> 45,4<br /> <br /> 62,8<br /> <br /> 41,2<br /> <br /> Kết quả cho thấy, thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 54,1 tháng; sống thêm toàn bộ tại<br /> thời điểm 3 năm là 79,9% và 5 năm là 71,9%. Thời gian sống thêm không bệnh trung bình là 45,4<br /> tháng; sống thêm không bệnh tại thời điểm 3 năm là 62,8% và 5 năm là 41,2%.<br /> Bảng 3 cho thấy, thời gian sống thêm toàn bộ trung bình của bệnh nhân ung thư biểu mô<br /> buồng trứng giai đoạn IC là 54,0 ± 2,8 tháng, giai đoạn II (với 53,9 ± 4,0 tháng). Trong khi đó,<br /> sống thêm toàn bộ 3 năm ở nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn IC đạt<br /> 85,7%, cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn II sống thêm toàn bộ 3 năm (75,2%). Tuy nhiên,<br /> sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.<br /> Thời gian sống thêm không bệnh trung bình của bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng giai<br /> đoạn IC là 46,1 ± 3,0 tháng cao hơn so với giai đoạn II (với 40,4 ± 3,4 tháng). Đồng thời, sống<br /> thêm không bệnh 3 năm ở bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn IC đạt 72,2% cao<br /> <br /> 92<br /> <br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> hơn so với 53,4% bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn II sống thêm không bệnh 3<br /> năm, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.<br /> Bảng 3. Mối liên quan giữa sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh với giai đoạn bệnh<br /> Thời gian sống thêm<br /> <br /> Giai đoạn IC<br /> <br /> Giai đoạn II<br /> <br /> 54,0 ± 2,8<br /> <br /> 53,9 ± 4,0<br /> <br /> 85,7<br /> <br /> 75,2<br /> <br /> 46,1 ± 3,0<br /> <br /> 40,4 ± 3,4<br /> <br /> 72,2<br /> <br /> 53,4<br /> <br /> p<br /> <br /> Sống thêm toàn bộ<br /> Sống thêm toàn bộ trung bình (tháng)<br /> Sống thêm toàn bộ 3 năm (%)<br /> <br /> p > 0,05<br /> <br /> Sống thêm không bệnh<br /> Sống thêm không bệnh trung bình (tháng)<br /> Sống thêm không bệnh 3 năm (%)<br /> <br /> p > 0,05<br /> <br /> Bảng 4. Phân tích đa biến về một số yếu tố liên quan đến tử vong<br /> Các yếu tố ảnh hưởng<br /> <br /> OR<br /> <br /> 95% CI<br /> <br /> Tuổi (> 60 tuổi/≤ 60 tuổi)<br /> <br /> 0,7<br /> <br /> 0,78 - 6,42<br /> <br /> Kích thước khối u (>10 cm/≤10 cm)<br /> <br /> 1,1<br /> <br /> 0,35 - 3,52<br /> <br /> Nồng độ CA125 (> 600U/ml/≤ 600U/ml)<br /> <br /> 6,9<br /> <br /> 1,35 - 35,30<br /> <br /> Thể giải phẫu bệnh (thanh dịch/thể khác)<br /> <br /> 1,3<br /> <br /> 0,28 - 6,41<br /> <br /> Giai đoạn bệnh (IC, II)<br /> <br /> 8,1<br /> <br /> 1,02 - 70,73<br /> <br /> Trên mô hình phân tích hồi quy đa biến cho thấy những bệnh nhân ung thư biểu mô buồng<br /> trứng có nồng độ CA125 > 600 U/ml và bệnh ở giai đoạn II có nguy cơ tử vong cao hơn so với<br /> những bệnh nhân có CA125 ≤ 600 U/ml và bệnh ở giai đoạn IC. Các yếu tố còn lại như tuổi,<br /> kích thước khối u và thể giải phẫu bệnh không có liên quan đến nguy cơ tử vong ở các bệnh<br /> nhân này.<br /> Bảng 5. Phân tích đa biến về một số yếu tố liên quan đến tái phát bệnh<br /> Các yếu tố ảnh hưởng<br /> <br /> OR<br /> <br /> 95% CI<br /> <br /> Tuổi (> 60 tuổi/ ≤ 60 tuổi)<br /> <br /> 0,3<br /> <br /> 0,03 - 2,38<br /> <br /> Kích thước khối u (> 10cm/ ≤ 10cm)<br /> <br /> 1,1<br /> <br /> 0,35 - 3,52<br /> <br /> Nồng độ CA125 (> 600U/ml/≤ 600U/ml)<br /> <br /> 7,3<br /> <br /> 2,75 - 38,50<br /> <br /> Thể giải phẫu bệnh (thanh dịch/thể khác)<br /> <br /> 1,1<br /> <br /> 0,35 - 3,65<br /> <br /> Giai đoạn bệnh (IC, II)<br /> <br /> 5,7<br /> <br /> 1,43 - 23,38<br /> <br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br /> 93<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Trên mô hình phân tích hồi quy đa biến cho thấy những bệnh nhân ung thư biểu mô buồng<br /> trứng có nồng độ CA125 > 600 U/ml và bệnh ở giai đoạn II có nguy cơ bệnh tái phát cao hơn so<br /> với những bệnh nhân có CA125 ≤ 600 U/ml và bệnh ở giai đoạn IC. Các yếu tố còn lại như tuổi,<br /> kích thước khối u và thể giải phẫu bệnh không có liên quan đến nguy cơ tái phát bệnh ở các<br /> bệnh nhân này.<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Giai đoạn IC, II có chỉ định điều trị hóa chất<br /> bổ trợ sau phẫu thuật triệt căn với phác đồ Paclitaxel - Carboplatin giúp cải thiện thời gian<br /> sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm<br /> không bệnh, điều này được chứng minh trong<br /> 2 thử nghiệm lâm sàng ở châu Âu. Số lượng<br /> chu kỳ hóa trị vẫn đang trong giai đoạn nghiên<br /> cứu, chưa có khẳng định rõ ràng, thử nghiệm<br /> pha III GOG so sánh hiệu quả điều trị 3 chu kỳ<br /> Paclitaxel-Carboplatin so với 6 chu kỳ trên 457<br /> bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng giai<br /> đoạn sớm nguy cơ cao, kết quả cho thấy<br /> nhóm bệnh nhân nhận 6 chu kỳ có xu hướng<br /> làm giảm nguy cơ tái phát (20% so với 25%,<br /> p = 0,18) nhưng tương tự về thời gian sống<br /> thêm 5 năm (83% so với 81%, p > 0,05). Tuy<br /> nhiên độc tính trên hệ thần kinh, hệ tạo huyết<br /> là cao hơn ở nhóm nhận 3 chu kỳ [4]. Trong<br /> nghiên cứu này, các bệnh nhân được điều trị<br /> 6 chu kỳ sau phẫu thuật triệt căn. Kết quả cho<br /> thấy thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là<br /> 56,3 ± 3,0 tháng; sống thêm toàn bộ 3 năm là<br /> 79,9 %, 5 năm là 71,9%; sống thêm không<br /> bệnh trung bình là 45,4 ± 3,4 tháng, 3 năm là<br /> 62,8%, 5 năm là 41,2%. Theo tác giả Chan và<br /> cộng sự (2008) khi nghiên cứu 506 bệnh nhân<br /> ung thư biểu mô buồng trứng cho thấy cả tỷ lệ<br /> sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh<br /> tại 5 năm đều cao hơn nghiên cứu này với giá<br /> trị lần lượt là (81,7% so với 71,9%) và (75,5%<br /> so với 41,2%) [5]. Sự khác biệt này có thể<br /> được giải thích là do chất lượng điều trị ở<br /> nước ta còn gặp một số hạn chế hoặc do việc<br /> đánh giá giai đoạn bệnh chưa thật sự chính<br /> 94<br /> <br /> xác nên hiệu quả điều trị còn chưa cao. Tuy<br /> nhiên, nghiên cứu này cho kết quả sống thêm<br /> toàn bộ và sống thêm không bệnh cao hơn<br /> nhiều so với một số nghiên cứu tại Việt Nam<br /> đã tiến hành trước đây như của tác giả<br /> Nguyễn Văn Lợi [6] và Lê Thị Vân [7] với thời<br /> gian sống thêm toàn bộ tại 3 năm 10,3% và<br /> 0% sau 5 năm. Nguyên nhân là do những<br /> nghiên cứu trước đây tại Việt Nam các đối<br /> tượng tham gia nghiên cứu bao gồm cả giai<br /> đoạn III, điều đó chứng tỏ giai đoạn bệnh có<br /> ảnh hưởng quyết định kết quả điều trị.<br /> Đa số các bệnh nhân đều có nồng độ<br /> CA125 cao hơn bình thường. Khi tiến hành<br /> khảo sát bệnh nhân với ngưỡng CA125 huyết<br /> thanh > 600 U/ml tại thời điểm chẩn đoán<br /> nhận thấy có nguy cơ tái phát bệnh gấp 7,3<br /> lần và nguy cơ tử vong gấp 6,9 lần so với<br /> bệnh nhân có nồng độ CA 125 huyết thanh<br /> ≤ 600 U/ml phù hợp với kết quả của nhiều tác<br /> giả trong nước và trên thế giới. Theo tác giả<br /> Crawford và cộng sự (2004) cho thấy nồng độ<br /> CA125 huyết thanh trước phẫu thuật phản<br /> ánh thể tích u nhưng không có ý nghĩa tiên<br /> lượng độc lập trong dự báo thời gian sống<br /> thêm và đến hiện nay quan điểm này vẫn còn<br /> nhiều tranh luận chưa thống nhất. Nồng độ<br /> CA125 huyết thanh sau phẫu thuật và đặc biệt<br /> nồng độ CA125 huyết thanh trong suốt quá<br /> trình và khi kết thúc điều trị hóa chất lần đầu<br /> đều có giá trị tiên lượng. Một số nghiên cứu<br /> đã chứng minh rằng nồng độ CA125 huyết<br /> thanh trở về bình thường sau 3 chu kỳ hóa<br /> chất đầu tiên và khi nồng độ này đạt được<br /> TCNCYH 82 (2) - 2013<br /> <br />