Kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

Chia sẻ: ViChaeyoung ViChaeyoung | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật là một trong những phẫu thuật được thực hiện nhiều nhất tại khoa Ngoại Tổng Hợp – Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang, tuy nhiên kháng sinh dự phòng chưa được áp dụng thường quy. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

180 KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG Lê Huy Cường, Nguyễn Thành Phúc, Sêng Sôrya, Trần Nguyễn Quang Trung TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Phẫu thuật nội soi cắt túi mật là một trong những phẫu thuật được thực hiện nhiều nhất tại khoa Ngoại Tổng Hợp – Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang, tuy nhiên kháng sinh dự phòng chưa được áp dụng thường quy. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viên Đa khoa Trung tâm An Giang. Phương pháp: Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả 41 trường hợp phẫu thuật chương trình cắt túi mật nội soi được sử dụng kháng sinh dự phòng từ 01/03/2019 đến 30/09/2019. Kết quả: Tỷ lệ nam/nữ là 5/36, tuổi trung bình 48,24 ± 14,54, thời gian mổ trung bình 44,02 ± 10,44 phút. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ: 3.24 ± 0,89 ngày, biến chứng sớm sau mổ thấp 2,4%, chi phí điều trị trung bình: 5,6 ± 0,72 triệu VNĐ. Kết luận: Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật mang lại kết quả tốt, tỷ lệ biến chứng thấp và giảm chi phí điều trị cho người bệnh. ABSTRACT Background and objectives: Laparoscopic cholecystectomy is one of the most commonly performed operation in the Surgery department of An Giang’s General Central Hospital. However, the antibiotic prophylaxis had not been routinely given. The purpose of this study was to evaluate the results of laparoscopic cholecystectomy with using antibiotic prophylaxis. Methods: This was a prospective descriptive study of 41 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy with using antibiotic prophylaxis from march 1,2019 to september 30, 2019. Results: Sex ratio male/female was 5/36, mean age was 48,24 ± 14,54, the mean operative time was 44,02 ± 10,44 minutes. The mean hospital stay was 3.24 ± 0,89 days, the early complication rate was 2.4 %, the mean treatment cost was 5,6 ± 0,72 millions VND. Conclusion: Using antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy has good results, low complication rate and low treatment cost. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ từ trước đến nay vẫn là vấn đề luôn được quan tâm của nhiều phẫu thuật viên. Nhiễm khuẩn vết mổ gây nên quá trình làm chậm lành vết thương, khi lành sẹo mổ xấu, thời gian điều trị kéo dài và gây tốn kém chi phí cho bệnh nhân. Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp hàng đầu hiện nay, ước tính hàng năm có khoảng 2% số bệnh nhân ngoại khoa bị nhiễm khuẩn vết mổ và tỷ lệ này còn cao hơn nhiều đối với nhóm bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao [5], [9]. Một trong những can thiệp nhằm hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ là sử dụng kháng sinh dự phòng. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được Miles và Bruke thực hiện năm 1967 và đã chứng minh được tính ưu việt của phương pháp này so với phương pháp dùng kháng sinh điều trị ở những phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm [1], [13]. Bệnh sỏi túi mật là bệnh lý thường gặp trong ngoại khoa và ngày càng gia tăng trong dân số. Tại khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện ĐKTT An Giang, phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phẫu thuật phổ biến, tuy nhiên sử dụng kháng sinh dự phòng tại khoa vẫn chưa được đưa vào quy trình chung. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài này tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang với mục tiêu: “Đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật” nhằm nhân rộng quy trình này trong thực hành lâm sàng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
181 1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện ĐKTT An Giang từ 01/03/2019 đến 30/9/2019. 2. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật theo chương trình. 3. Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân mổ cấp cứu. - Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng và được chỉ định kháng sinh trước phẫu thuật. - Bệnh nhân có nguy cơ dễ bị nhiễm trùng do bệnh lý toàn thân nặng (ASA >2) như: suy giảm miễn dịch, đái tháo đường type 2, hội chứng Cushing, bệnh nhân suy kiệt (BMI < 18) hoặc béo phì (BMI ≥ 25), bệnh nhân suy thận (eGR < 60ml/phút). - Chẩn đoán sau mổ là: viêm mủ túi mật, viêm túi mật mạn, túi mật sứ… - Tiền sử dị ứng với nhóm Beta-lactam. 4. Kháng sinh trong nghiên cứu: Sử dụng kháng sinh dự phòng Cefoxitin 2g, dạng bào chế: dạng bột pha tiêm. 5. Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả. 6. Phương pháp tiến hành: Các bước cơ bản như sau: - Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật. - Tại phòng mổ, bệnh nhân được tiêm mạch chậm Cefoxitin 2g trước rạch da 30 phút, nếu thời gian mổ quá 2 giờ sẽ được tiêm mạch nhắc lại Cefoxitin 1g. - Hậu phẫu không dùng thêm kháng sinh. 7. Đo lường và định nghĩa các biến: - Thời gian phẫu thuật: được tính bằng phút, kể từ khi rạch da đến khi may lại các lỗ Trocar. - Theo dõi sau mổ: thân nhiệt sau mổ mỗi 24h. Xét nghiệm công thức máu trước khi xuất viện. Tình trạng vết mổ mỗi ngày. Tình trạng bụng (áp xe tồn lưu, tụ dịch sau mổ). - Thời gian nằm viện: được tính theo công thức: số ngày nằm viện = ngày xuất viện - ngày nhập viện. - Tiêu chuẩn ra viện: Không có dấu hiệu nhiễm trùng (lâm sàng và cận lâm sàng), vết mổ khô tốt và hết đau hay đau ít. Trung tiện được, bệnh nhân tự đi lại và tự vệ sinh. - Theo dõi và tái khám: Bệnh nhân được hẹn tái khám sau xuất viện 5-10 ngày để đánh giá tình trạng vết mổ và biến chứng sau mổ. - Nhiễm khuẩn vết mổ: Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC (The Centers for Disease Control and Prevention) [14]. Nhiễm trùng vết mổ phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: + Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. + Chảy mủ từ vết mổ. + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ + Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. - Dấu hiệu nhiễm trùng: Chỉ dịnh dùng kháng sinh điều trị theo Quyết định 708/QĐ – BYT [2], bao gồm: Tiêu chí chính: có ổ nhiễm trùng trên lâm sàng. Tiêu chí phụ: ▪ Khi có ≥ 2 dấu chứng của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: 1. Sốt >38oC hoặc 90 lần /phút. 3. Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PaCO2 12.000/mm3 hoặc 10% tế bào non ở máu ngoại vi. ▪ Kết hợp với: CRP> 4 lần bình thường hoặc Procalcitonin > 2 lần bình thường. - Kết quả điều trị: ▪ Thành công: vết mổ lành tốt, không dấu hiệu nhiễm trùng sau mổ. ▪ Thất bại: Bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ hoặc ổ bụng phải dùng kháng sinh điều trị hoặc can thiệp ngoại khoa.
182 8. Xử lý số liệu: Các số liệu được ghi nhận vào phiếu thu thập lập sẵn và được xử lý mô tả bằng phần mềm SPSS 20.0. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/03/2019 đến 30/09/2019, chúng tôi thực hiện được 41 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt túi mật được sử dụng kháng sinh dự phòng. Trong đó có 5 trường hợp là nam (12,2%) và 36 nữ (87,8%), tuổi trung bình là 48,24 ± 14,54 (23-80 tuổi). Về nghề nghiệp, đa phần làm nội trợ (31,7%), kế đến là hết tuổi lao động (22,0%) và làm ruộng (22,0%) còn lại là công nhân viên (17,1%), buôn bán (4,9%). 13 trường hợp (31,7%) có chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường, 1 trường hợp (2,4%) gầy (BMI=17,7 kg/m2), còn lại 27 bệnh nhân (65,9%) thừa cân (BMI từ 23 - 25 kg/m2). Về triệu chứng lâm sàng, hai triệu chứng chính là đau hạ sườn phải chiếm 38 trường hợp (92,7%) và rối loạn tiêu hóa: 23 trường hợp (56,1%). 2 bệnh nhân (5,6%) có biểu hiện sốt trước khi nhập viện 1 tháng và có tự điều trị thuốc giảm đau hạ sốt ở y tế tư nhân, nhưng đến khi nhập viện thân nhiệt bệnh nhân trở lại bình thường, còn lại 39 bệnh nhân (95,1%) không có sốt. Kết quả cận lâm sàng trước mổ, 39 bệnh nhân (95,1%) bệnh nhân có chỉ số bạch cầu trước mổ bình thường, 2 bệnh nhân (4,9%) có chỉ số bạch cầu tăng nhẹ (11.280/mm3 và 11.330/mm3) nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng, chỉ số bạch cầu đa nhân trung tính và CRP bình thường. Siêu âm có 16 trường hợp (39,0%) có 1 viên sỏi, 23 trường hợp (56,1%) có nhiều viên sỏi, 2 trường hợp (4,9%) polype túi mật. Tất cả các bệnh nhân được đánh giá trước mổ theo thang điểm ASA (American Society of Anesthegiologist) nhằm tiên lượng nguy cơ phẫu thuật, ASA là 1 điểm ở 18 bệnh nhân (43,9%) và 2 điểm ở 23 bệnh nhân (56,1%). Thời gian mổ trung bình là 44,02 ± 10,44 phút (30-65 phút) và không có trường hợp nào tai biến và biến chứng xảy ra trong mổ. Sau phẫu thuật, thời gian trung tiện trung bình là 1,15 ± 0,35 ngày (1-2 ngày). Xét nghiệm sau mổ có 1 bệnh nhân (2,4%) sốt nhẹ (38oC), bạch cầu tăng > 12.000/mm3 và nhiễm trùng vết mổ nông nên được chuyển qua kháng sinh điều trị, 40 trường hợp còn lại (97,6%) vết mổ khô, sạch và không có biểu hiện nhiễm trùng. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3.24 ± 0,89 ngày (3- 5 ngày) với đỉểm đau sau mổ ngày 1 trung bình là 3,66 ± 0,66 điểm, hậu phẫu ngày 3 là 1,61 ± 0,62 điểm. Chi phí điều trị trung bình là 5,6 ± 0,72 triệu VNĐ. BÀN LUẬN Sau thành công của trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên trên thế giới do Phillip Mouret thực hiện năm 1987 và ở Việt Nam do Nguyễn Tấn Cường tiến hành năm 1992, phương pháp này đã nhanh chóng được áp dụng rộng rãi và trở thành “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị ngoại khoa bệnh lý sỏi túi mật, viêm túi mật cấp và mạn tính, ung thư túi mật giai đoạn sớm chưa di căn [4]. Biến chứng thường gặp trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật là nhiễm khuẩn vết mổ và kháng sinh dự phòng đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát biến chứng này [6], [7], [8]. Trong 41 trường hợp chúng tôi nghiên cứu, kết quả cho thấy về tuổi trung bình là 48,24 ± 14,54, tuổi nhỏ nhất là 23, lớn nhất là 80 tuổi, điều này cũng tương đồng với nghiên cứu của các tác giả khác như Nguyễn Thị Thu Hương (2012) [4] tuổi trung bình là 43,4, Trần Thiện Trung (2005) [6] là 48,9 tuổi và Ravinder Vohra (2017) [12] là 51,10 ± 16.3. Về giới tính, nữ giới chiếm đa số (87,8%) điều này cũng phù hợp với đa số các nghiên cứu [4], [7], [12], [15] đó là vì giới tính nữ là một trong những yếu tố nguy cơ mắc phải sỏi túi mật do Estrogen làm tăng tiết Cholesterol và Progesterol làm giảm co bóp túi mật [3]. Về triệu chứng lâm sàng, đau hạ sườn phải (92,7%) và rối loạn tiêu hóa (56,1%) là những biểu hiện thường gặp nhất và là lý do khiến bệnh nhân nhập viện. Kết quả tương đồng với Lê Trung Hải (2010) [3] với đau hạ sườn phải là 83,1% và rối loạn tiêu hóa 48,1%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào sỏi túi mật không triệu chứng. Trong thời gian từ 01/03/2019 đến 30/09/2019, Khoa Ngoại Tổng Hợp chúng tôi thực hiện 174 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật chương trình, tuy nhiên chỉ có 41 trường hợp được sử dụng kháng sinh
183 dự phòng, đó là do bệnh nhân thường đến muộn với tình trạng túi mật viêm dày và có dấu hiệu nhiễm trùng cần dùng kháng sinh điều trị ngay, và trong thực tế có 24 trường hợp (58,5%) bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tự ý điều trị nội khoa thuốc giảm đau và các biểu hiện buồn nôn, chán ăn, đầy hơi v.v…khi có biểu hiện đau hạ sườn phải và rối loạn tiêu hóa trước khi đến khám và nhập viện. Điều này cho thấy vấn đề tầm soát bệnh và giáo dục sức khỏe chưa được quan tâm đúng mức, nhất là với những đối tượng nguy cơ cao bị sỏi túi mật. Tình trạng bệnh nhân trước mổ theo thang điểm ASA: Thể trạng bệnh nhân bình thường (ASA=1) chiếm 43,9%, bệnh nhân có bệnh lý nhẹ kèm theo nhưng không ảnh hưởng sức khỏe và sinh hoạt hằng ngày (ASA = 2) chiếm 56,1%. Như vậy, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nằm trong nhóm có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ thấp và là khoảng điểm an toàn cho phẫu thuật [4], [5], trong thực tế chúng tôi không có bệnh nhân nào bị tai biến, biến chứng phẫu thuật liên quan đến bệnh lý nội khoa. Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 44,02 ± 10,44 phút (nhanh nhất là 30 phút và chậm nhất là 65 phút). Với kỹ thuật ngày càng tiến bộ và sự quen thuộc về kỹ năng của các phẫu thuật viên, đồng thời trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều là những trường hợp chưa có viêm túi mật gây viêm dày dính phức tạp nên thời gian mổ tương đối ngắn, kết quả này tương đồng với các tác giả Nguyễn Thị Thu Hương [3]là 49,83 ±10,04 phút và ngắn hơn Võ Phùng Nguyên [7] là 60,43 ± 3,36 phút. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3.24 ± 0,89 ngày tương đương với các tác giả Trần Thiện Trung [6] và Yoichi Matsu [15], đa số bệnh nhân xuất viện ngày hậu phẫu 3 thứ (39,0%), do phẫu thuật nội soi nhẹ nhàng, ít đau sau mổ với điểm đau ngày hậu phẫu 3 trung bình chỉ 1,61 điểm nên bệnh nhân có thể xuất viện sớm. Tuy nhiên do một số trường hợp rơi vào ngày thứ 7 và chủ nhật không thể làm thủ tục xuất viện nên thời gian nằm viện sau mổ kéo dài hơn. Chi phí điều trị trung bình là 5,6 triệu đồng, đây là chi phí thấp, chấp nhận được ở bệnh nhân nghèo. Viện phí thấp là do phẫu thuật nội soi rút ngắn được ngày nằm viện, đặc biệt là chúng ta chỉ sử dụng kháng sinh chỉ một liều duy nhất. Trong 41 trường hợp nghiên cứu, có 1 trường hợp (2,4%) nhiễm khuẩn nông dưới da ở lỗ trocar rốn vào ngày hậu phẫu thứ 2, chúng tôi rửa xử lý vết mổ tại chổ và sử dụng kháng sinh uống sau đó lành tốt, kết quả này của Nguyễn Thị Thu Hương [4] là 6,67%, Võ Phùng Nguyên [7] là 4,88%, Gaur [10] là 7,9% và Yoichi Matsu [15] là 1%. Còn lại 40 trường hợp diễn tiến hậu phẫu ổn định, xuất viện tái khám không ghi nhận thêm biến chứng nào. Từ những kết quả trên cho thấy tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi là 97,6%, đây là kết quả đáng khích lệ cho việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu của chúng tôi, có thể kết luận rằng sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật là hiệu quả, an toàn, thời gian nằm viện ngắn và chi phí điều trị thấp, mang lại lợi ích thiết thực người bệnh và ngành y tế. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bệnh viện Chợ Rẫy (2016), “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Nhà xuất bản Y học TP.HCM, tr. 25-29. 2. Bộ Y tế (2015), “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – Ban hành kèm quyết định 708/QĐ-BYT”, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 17-262. 3. Lê Trung Hải (2010), “Phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi túi mật đơn thuần ở người cao tuổi”, Tạp chí Y dược học quân sự, số 3, tr. 132-139. 4. Nguyễn Thị Thu Hương (2012), “Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội, tr. 1-59. 5. Phạm Thị Kim Huệ (2018), “Khảo sát việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch, sạch - nhiễm tại Bệnh viện Đại học y dược TP.HCM giai đoạn 09/2016 đến 05/2017”, Tạp chí Y học TP.HCM, tập 1, tr. 83-88. 6. Trần Thiện Trung (2005), “Hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi”, Tạp chí Y học TP.HCM, tập 9, tr. 96-99.
184 7. Võ Phùng Nguyên (2014), “Khảo sát sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật tại bệnh viện nhân dân Gia Định năm 2009-2011”, Tạp chí Y học TP.HCM, tập 18, tr. 395-400. TIẾNG ANH 8. Ashwani Kumar (2013), “Role of Antibiotic Prophylaxis in Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Prospective Study”, JIMSA, 26(4), pp. 209 -211. 9. Christina Macano (2017), “Current practice of antibiotic prophylaxis during elective laparoscopic cholecystectomy”, Ann R Coll Surg England, 99(3), pp. 216–217. 10. Gaur A and Pujahari AK (2010), “Role of Prophylactic Antibiotics in Laparoscopic Cholecystectomy”, Med J Armed Forces India, 66(3), pp. 228-230. 11. Juan Camilo Gomez (2018), “Antibiotic Prophylaxis in Elective Laparoscopic Cholecystectomy: a Systematic Review and Network Meta-Analysis”, Journal of Gastrointestinal Surgery, 22(7), pp.1-11. 12. Ravinder Vohra (2017), “Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis in Non-emergency Cholecystectomy Using Data from a Population-Based Cohort Study”, World J Surg, 41(9), pp. 2231–2239. 13. Sang Hong Kim (2018), “Role of prophylactic antibiotics in elective laparoscopic cholecystectomy: A systematic review and meta-analysis”, Ann Hepatobiliary Pancreat Surg, 22(3), pp. 231-247. 14. The Centers for Disease Control and Prevention (2017), “Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection”, United States of America, pp.1 – 11. 15. Yoichi Matsu (2014), “Antibiotic Prophylaxis in Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial”, Department of Surgery - Kansai Medical University, 9(9), pp. 1-9.