Khả năng đồng hóa tổ chức xương, sau ghép xương nhân tạo và dịch tủy xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

38
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết đánh giá hiệu quả phương pháp điều trị khớp giả thân xương dài bằng ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân; bước đầu nghiên cứu cấu trúc mô học khối can xương tại ổ khớp giả của bệnh nhân sau khi ghép hỗn hợp xương nhân tạo và tủy xương tự thân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khả năng đồng hóa tổ chức xương, sau ghép xương nhân tạo và dịch tủy xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 KHẢ NĂNG ĐỒNG HÓA TỔ CHỨC XƯƠNG, SAU GHÉP XƯƠNG NHÂN TẠO VÀ DỊCH TỦY XƯƠNG TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ XƯƠNG DÀI CHI DƯỚI Vũ Văn Khoa, Nguyễn Xuân Thùy TÓM TẮT Töø 03/ 2010 ñeán 08/2011, taïi Vieän Chaán thöông Chænh hình, BV Vieät Ñöùc, 43 beänh Khoa CTCH II, BV Việt Đức nhaân khôùp giaû xöông daøi chi döôùi ñöôïc keát hôïp xöông beân trong, gheùp dòch tuûy xöông Email: töï thaân vaø xöông nhaân taïo, theo doõi toái thieåu 12 thaùng. Tyû leä lieàn xöông 93% (40/43 drkhoa20@yahoo.com.vn beänh nhaân) vôùi thôøi gian trung bình 8 ± 2,93 thaùng (4-16 thaùng). Chuùng toâi thaùo phöông Ngày nhận: 10 - 9 - 2014 tieän keát xöông cho 16 beänh nhaân ñaõ lieàn xöông sau gheùp döïa treân laâm saøng vaø XQ, Ngày phản biện: 22 - 9 -2014 laáy maûnh xöông taïi oå can xöông nghieân cöùu caáu truùc moâ beänh hoïc cuûa toå chöùc xöông Ngày in: 08 - 10 - 2014 sau gheùp xöông nhaân taïo vaø tuûy xöông töï thaân. Keát quaû cho thaáy moâ can xöông coù caáu truùc gioáng vôùi moâ xöông bình thöôøng. Keát quaû naøy minh chöùng theâm cho hieäu quaû cuûa phöông phaùp ñieàu trò khôùp giaû xöông daøi baèng gheùp xöông nhaân taïo vaø tuûy xöông töï thaân. Ñaây laø moät phöông phaùp an toaøn, cho keát quaû toát. Töø khoaù: khôùp giaû, khoâng lieàn xöông, tuyû xöông, xöông nhaân taïo. Vu Van Khoa, Summary Nguyen Xuan Thuy From March 2010 to oct 2011, 43 patients with nonunions, pseudarthrosis of tibia and femur shaft bone were treated with internal fixation, autologous bone marrow and artificial bone grafting in Institute of Orthopaedic and Trauma surgery, VietDuc Hospital, with at least 12 months follow-up. Bone union was obtained in 40/43 of patients (93%) at an average of 8 ±2,93 months (range, 4-16 months). We have remove the means of internal fixation in 16 cases union based on clinical and XQ, taking bone fragments in bone healing research the structure of the organization histopathology. Results showed that bone tissue be structured similar to normal bone tissue, that demonstrate the effectiveness of treatment of nonunion of long bone treated with internal fixation, autologous bone marrow and artificial bone grafting. This method is safe and for best results. Key words: nonunions, Pseudarthrosis, bone marrow, artificial bone graft, structure of bone healing. 1. Đặt vấn đề: khung đỡ có tác dụng lấp đầy ổ khuyết xương, tạo Khớp giả, không liền thân xương dài là một di điều kiện cho các tế bào xương phát triển, tuy nhiên chứng thường gặp trong điều trị gãy xương, do những chúng lại thiếu các tế bào tạo xương. Tủy xương tự nguyên nhân cơ học và sinh học khác nhau. Khi điều thân có nguồn tế bào gốc và tiền thân tạo xương dồi trị các tác giả thường kết hợp xương vững chắc phối dào [2], [4]. Tủy xương tự thân trộn với xương nhân hợp với ghép xương để đạt được hai nguyên tắc cơ bản tạo sẽ cho một chất liệu ghép có đủ những ưu điểm là cố định tốt ổ khớp giả và kích thích liền xương. Để của một xương xốp tự thân: Có tính cảm ứng xương, kích thích liền xương, ghép xương xốp tự thân là tiêu có tính dẫn xương, có các tế bào tạo xương và khắc chuẩn vàng tuy nhiên có thể để lại những biến chứng phục được những nhược điểm khi lấy xương xốp tự nơi lấy xương như đau, nhiễm khuẩn, tổn thương thân, khối lượng vật liệu lại không hạn chế với các các nhánh thần kinh…và không đủ chất liệu trong khuyết hổng xương lớn. Tiedeman và cộng sự thấy các khuyết hổng lớn, để lại sẹo; Các xương nhân tạo phức hợp tủy xương- xương khử khoáng cho kết quả là một chất liệu có tính dẫn xương, chúng như một tương đương với ghép xương xốp tự thân khi mở ổ Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch 234
gãy [ 2], [8]. Năm 1998, Lane và cộng sự đã gây ấn tượng tháo dụng cụ KHX cũ nếu có và không đủ vững, lấy hết mạnh khi ghép phức hợp BMP và tủy xương tự thân điều xơ ổ khớp giả và làm mới ổ gãy, thông ống tủy. Kết hợp trị cho 68 trường hợp có khuyết hổng xương lớn cho kết xương ổ gãy bằng phương tiện KHX bên trong, nẹp vít, quả liền 100%[8]. đinh nội tủy có chốt hoặc không có chốt tùy trường hợp Tại Việt nam, điều trị khớp giả bằng ghép tế bào gốc cụ thể. tủy xương được Nguyễn Mạnh Khánh thực hiện [2], điều - Ghép xương nhân tạo vào ổ khuyết xương sau khi đã trị khớp giả bằng ghép xương nhân tạo được Phạm Đăng được KHX. Ninh thực hiện [3], chưa có tác giả nào điều trị khớp giả - Ghép tủy xương tự thân sau khi đã ghép xương nhân xương dài bằng ghép hỗn hợp xương nhân tạo và tủy tạo: Dùng kim chọc tủy đường kính 2.0mm, chọc vào cánh xương tự thân. Đặc biệt chưa có tác giả nào nghiên cứu chậu qua gai chậu trước trên. Lấy máu tủy xương, bơm cấu trúc khối can xương sau nghép xương vào ổ khớp giả trực tiếp dịch tủy lấy được vào ổ khuyết xương đã được nhằm đánh giá sự đồng hóa của tổ chức sau ghép. Xuất ghép xương nhân tạo. phát từ thực tiễn như vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khả - Cầm máu, đóng vết mổ. năng đồng hóa tổ chức xương sau ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới” - Theo dõi sau mổ: với hai mục đích: + Lâm sàng: Tình trạng toàn thân, vết mổ, chỗ lấy tủy, - Đánh giá hiệu quả phương pháp điều trị khớp giả dẫn lưu( nếu có), khả năng vận động đi lại sau mổ. thân xương dài bằng ghép xương nhân tạo và tủy xương + XQ kiểm tra sau mổ. Mức độ can xương được đánh tự thân. giá theo thang điểm của Lieberman tuỳ theo sự hình thành - Bước đầu nghiên cứu cấu trúc mô học khối can xương xương mới qua ổ gãy: độ 1 = 0-25%, độ 2 = 26-50%, độ tại ổ khớp giả của bệnh nhân sau khi ghép hỗn hợp xương 3 = 51-75%, độ 4 = 76-99% hay can 3/4 thành xương, độ nhân tạo và tủy xương tự thân. 5 = 100% hay can toàn bộ thành xương. Liền xương khi có hình ảnh can xương ít nhất 3/4 thành xương trên phim 2. Đối tượng và phương pháp thẳng và nghiêng (độ 4 và 5). nghiên cứu: - Kết quả điều trị được đánh giá là có liền xương hay Nghiên cứu của chúng tôi gồm 2 quy trình tương ứng không đạt liền xương: với 2 mục tiêu; để tiện cho việc theo dõi, phần đối tượng + Liền xương: Can xương ổ khớp giả độ 4,5 theo và phương pháp nghiên cứu chúng tôi tách làm 2 phần Lieberman tương ứng với 2 mục tiêu. + Không liền xương: Sau mổ 6 tháng không có can 2.1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị xương hoặc chụp 3 lần liên tiếp nhau cách nhau 1 tháng khớp giả thân xương dài bằng ghép xương nhân tạo và mà không thấy can xương tiến triển thêm. dịch tủy xương tự thân. - Tổng kết, xử lý số liệu, đánh giá kết quả, viết báo cáo. Đối tượng nghiên cứu: 43 bệnh nhân, gồm có 39 bệnh nhân khớp giả, không liền xương chày, 4 khớp giả xương 2.2 Nghiên cứu cấu trúc mô học khối can xương tại đùi, điều trị tại viện chấn thương chỉnh hình, bệnh viện ổ khớp giả sau khi ghép xương nhân tạo và dịch tủy Việt Đức từ tháng 04/2010 đến 07/2011. xương tự thân. Phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu. Mười sáu cặp mẫu bệnh phẩm - Chuẩn bị bệnh nhân, phương tiện KHX, kim lấy tủy. xương của 16 bệnh nhân khớp giả sau khi được ghép xương nhân tạo và dịch tủy xương tự thân, đã liền xương - Chuẩn bị xương nhân tạo: Chúng tôi dùng xương trên lâm sàng và XQ. Khi tháo phương tiện kết xương Master- Graft của hãng Metronic: Đây là xương tổng chúng tôi tiến hành sinh thiết xương tại vị trí ổ khớp giả cũ hợp gồm 15% hydroxyapatite( HA) và 85% β- tricalcium (mẫu can xương) và vị trí xương lành lân cận ngoài ổ khớp phosphate(β-TCP) , có dạng hạt xốp cấu trúc rỗng chiếm giả (mẫu xương chứng). Các cặp mẫu này được nghiên khoảng 80% không gian của khối, các lỗ rỗng đường kính cứu đánh giá, so sánh cấu trúc với nhau. khoảng 500µm, các lỗ này liên kết nhau bởi các lỗ liên kết có đường kính khoảng 125µm[6], tạo môi trường thuận Phương pháp nghiên cứu: lợi cho các tế bào xương phát triển. - Nghiên cứu vi cấu trúc các mẫu can xương và mẫu - Phẫu thuật KHX: Bệnh nhân sau khi được vô cảm đặt xương chứng trên kính hiển vi quang học, độ phóng đại ở tư thế nằm ngửa, tiến hành phẫu thuật bộc lộ ổ khớp giả, 100- 400 lần. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 235
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 - Nghiên cứu siêu cấu trúc các mẫu can xương và - Thể tích dịch tủy xương ghép vào: 20,8 ± 4,35ml mẫu xương chứng trên kính hiển vi điện tử quét và hiển (10-30ml). vi điện tử truyền qua ở độ phóng đại 75- 35000 lần. - Khối lượng xương nhân tạo ghép vào: 10,53 ± 3. Kết quả nghiên cứu. 3,19cm3 (5-20cm3) 3.1. Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu và - Diễn biến tại nơi lấy dịch tuỷ xương (n=43): kết quả liền xương. Không trường hợp nào có biến chứng: Máu tụ, nhiễm khuẩn, gãy xương, tổn thương mạch máu, thần kinh - Nhóm nghiên gồm 43 bệnh nhân với 43 khớp hoặc đau kéo dài tại nơi lấy dịch tuỷ xương. giả xương dài chi dưới (39 xương chày, 4 xương đùi), có 28 nam (65,12%), 15 nữ (34,88%); tuổi 34,4 - Biến chứng sau mổ (n=43): Theo dõi sau mổ, ± 13,00 (18-74 tuổi). chúng tôi không gặp trường hợp nào bị chảy máu, hội chứng chèn ép khoang, gãy xương hay tổn thương - Nguyên nhân gãy xương: TNGT: 32BN mạch máu, thần kinh. Có 1 bệnh nhân nhiễm trùng, (74,42%), TNLĐ: 6 bệnh nhân (13,95%), TNSH: 5 viêm rò sau mổ; 1 BN chậm liền bong nẹp phải mổ bệnh nhân (11,63%) lại; 1 BN gãy nẹp sau mổ phải mổ lại. - Phân loại gãy xương ban đầu: Có 11 ổ gãy kín - Diễn biến toàn thân sau mổ (n=43): Tất cả 43 (25,58%); còn lại 32 ổ gãy hở (74,42%). Trong đó có bệnh nhân đều diễn biến bình thường, không có 37,21% là gãy hở độ III. trường hợp nào bị tụt huyết áp, sốc hay bị phản ứng - Số lần phẫu thuật: Có 43 bệnh nhân với 42 ổ gãy sốt sau ghép. đã từng phẫu thuật, trong đó: mổ 1 lần (33 BN), mổ - Kết quả liền xương: Có 40/43 khớp giả liền 2 lần (05 BN), mổ 3 lần (01 BN), mổ 4 lần (01 BN), xương, đạt tỷ lệ 93,02%. mổ 5 lần (01BN) và mổ 6 lần (01BN). Trong đó có 3 bệnh nhân đã được điều trị khớp giả bằng nẹp vít và - Thời gian liền xương trong nhóm nghiên cứu ghép xương chậu sau đó gãy nẹp tạo khớp giả. (n=40): 7,98± 2,93 tháng (4-16 tháng), - Có 31 bệnh nhân khớp giả vô khuẩn (72,09%), 12 3.2 Cấu trúc mô học khối can xương sau khi BN có tiền sử NK (đã ổn định > 6 tháng) (27,91%) ghép xương nhân tạo và tủy xương. - Khuyết xươngổ khớp giả: Khuyết 1-2cm chiều dài 3.4.1. Cấu trúc vi thể các mẫu xương. xương có 21 ổ KG (48,83%), khuyết nhiều 2-5cm có So sánh hình ảnh vi thể của các mẫu can xương và 20 ổ KG (46,51%), khuyết > 5cm: có 1 ổ KG (2,33%), các mẫu xương chứng cho thấy chúng đều có cấu trúc chỉ có 1 ổ KG khuyết xương ít < 1cm (2,33%) của một xương Havers đặc hoặc xốp với hệ thống các - Phương tiện kết xương: ĐNT 25 (58,14%), nẹp lá xương bè xương phát triển, các tế bào xương nằm vít 18 (41,84%). trong các lá xương. Hình 3.1. Hình ảnh vi thể của tổ chức xương tại ổ khớp giả của một số bệnh nhân sau khi ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân đạt liền xương trên lâm sàng và XQ. A, B: Hình ảnh các lá xương xếp song song nhau trên các lát cắt dọc thân xương; C, D: Hình ảnh hệ thống xương Havers với các tiêu bản cắt ngang qua thân xương. 236
Hình 3.2: Cấu trúc xương bình thường của bệnh nhân thứ nhất, lấy ngoài ổ khớp giả. C1, C2: Hình ảnh các lá xương xếp song song nhau với khoảng tủy chứa mỡ khi cắt dọc thân xương; C3, C4: Các hệ thống Havers xếp đan xen nhau của tổ chức xương đặc khi cắt ngang thân xương. - Đo đường kính ống Havers, đường kính hệ thống Kết quả tại bảng trên cho thấy, mật độ xương trung bình Havers toàn vẹn: của mẫu can xương nhỏ hơn của mẫu xương chứng nhưng Bảng 3.1 So sánh kích thước ống Havers và hệ thống sự khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Havers của “mẫu can xương” và “ mẫu xương chứng”. 3.4.2. Cấu trúc siêu vi thể các mẫu can xương tại ổ Maãu can Maãu xöông khớp giả sau ghép. Chæ soá xöông chöùng P 3.4.2.1 Trên kính hiển vi điện tử quét. (n=160) (n= 160) - Trên toàn bộ các mẫu xương được khử khoáng (pha ÑK loøng oáng hữu cơ): Chúng tôi thấy được, cấu trúc mô xương gồm p> Havers toaøn veïn 50,2 ± 6,48 53,6 ± 7,63 các lá, các bè xương tạo thành cấu trúc Havers của xương 0,05 ( X ± 2SD) µm đặc hoặc xốp. Cấu trúc Havers đặc là các lá xương đồng ÑK heä thoáng tâm quây quanh ống Havers, cấu trúc Havers xốp là các 94,9 ± 101,76 ± p> Havers toaøn veïn lá xương thưa thớt ngăn cách nhau, tạo thành các hốc 12,36 14,08 0,05 (X ± 2SD) µm (hình 3.4) Bảng 3.2. Số tế bào xương trung bình trên 1 vi trường của các bệnh nhân (n=16). Maãu xöông Maãu can xöông chöùng Soá TB Trung bình 40,8 ± 2,69 41,6 ± 2,52 t = 0,9421 < 1,96; p> 0,05 Kết quả tại bảng trên cho thấy số lượng tế bào xương của mẫu can xương và mẫu xương chứng không có sự Hình 3.3 Cấu trúc xương havers đặc và xốp của tổ khác biệt. chức can xương tại ổ khớp giả – Kính HVĐT quét. - Mật độ xương trên một vi trường. 1,2: Các lá xương đồng tâm xếp thành hệ thống Bảng 3.3 So sánh mật độ xương trung bình của mẫu Havers của xương đặc, 3,4: Các lá xương tạo thành can xương và mẫu xương chứng của các bệnh nhân hệ thống xương xốp * Nguồn: Tư liệu trong nhóm (n=16) nghiên cứu của tác giả Maãu can Maãu xöông Quan sát được các ổ tế bào xương, các tiểu quản xương xöông chöùng đi từ thành ổ xương vào thành các lá xương để liên hệ Maät ñoä xöông TB (%) 84,8 ± 3,02 86,2 ± 2,13 với nhau. t= 1,64 < 1,96; p> 0,05 Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 237
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Hình 3.4 Các ổ tế bào xương tìm thấy trong tổ chức xương tại ổ khớp giả sau khi ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân đã liền xương trên lâm sàng và XQ. 8: Các ổ tế bào xương bên cạnh hệ thống Havers; 9: Hình ảnh ổ tế bào xương với các vi quản xương. Trên bề mặt mẫu xương ở độ phóng đại 500 lần đại 30.000-35.000 lần, thấy cấu trúc sợi collagen của trở lên, thấy sợi collagen phát triển đan xen nhau tạo xương là các sợi có các vân sáng tối xen kẽ, tạo thành thành từng bó, theo hướng nhất định ; trên đường đi các bó chạy song song nhau, các bó này lại có các sợi của mình các bó có thể phân nhánh hay tách ra các sợi liên kết chặt chẽ nhau( hình 3.5 D) liên kết với các bó lân cận ( hình 3.5 C). Ở độ phóng Hình 3.5 Cấu trúc sợi collagen của tổ chức can xương: C: Cac bó sợi collagen và các sợi liên kết giữa các bó ở độ phóng đại 20.000- 35.000 lần, D: Các sợi collagen với các vân sáng tối rõ rệt, ở độ phóng đại 35.000 lần. Trên bề mặt xương còn quan sát được các nhánh mạch đi vào nuôi xương. Hình 3.6 Hình ảnh mạch máu tân tạo xâm nhập vào mô xương 238
- Trên các mẫu được khử hữu cơ (pha khoáng): tâm quây quanh ống Havers, ở độ phóng đại 5000- 15000 Trên các mặt cắt ngang quan sát được cấu trúc xương lần thấy được các hạt khoáng tạo thành các lá xương sáng gồm các hệ thống Havers toàn vẹn và hệ thống Havers và tối. trung gian, các lá xương sắp xếp thành các vòng tròn đồng Hình 3.7: Vùng xương Havers đặc- mẫu xương đã khử hữu cơ. A: Hệ thống Havers toàn vẹn bên cạnh là hệ thống Havers không toàn vẹn- độ phóng đại 200 lần; B- Các lá xương sáng và tối xen kẽ nhau thuộc hệ thống Havers (HVĐTQ x 15000) Chúng tôi nhận thấy ở các bề mặt tự nhiên của xương sát trên kính hiển vi điện tử quét, thấy bề mặt khoáng hoá xác định được 3 vùng có hình thái cấu trúc khác nhau nằm của xương giống hình ảnh các dải sợi sắp xếp có hướng xen kẽ nhau: Vùng xương đã hình thành; vùng xương đang theo hướng đi của các sợi collagen. Chúng tôi cũng quan hình thành và vùng phá huỷ xương. sát thấy các ổ xương với nhiều hình dạng khác nhau: hình Vùng xương đã hình thành các tinh thể khoáng lấp đầy tròn, hình ovan, hình đa giác. Đáy ổ xương có các miệng lòng sợi collagen và khoảng không gian giữa các sợi. Quan lỗ tiểu quản xương đi ra, (hình 3.8). Hình 3.8: Vùng xương đã hình thành, mẫu xương đã khử hữu cơ. A: Ổ xương với các tiểu quản xương (HVĐTQ, x 5000). B: Các tinh thể khoáng sắp xếp thành các dải sợi (HVĐTQx500) Ở vùng xương đang hình thành các hạt khoáng có kích thước to, nhỏ không đều, nằm cách xa nhau và sắp xếp lôn xộn, không theo một hướng nhất định. Hình 3.9: Vùng xương đang hình thành: Các hạt khoáng to nhỏ không đều, sắp xếp lộn xộn. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 239
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Tại vùng phá huỷ xương thấy các hốc lõm dạng thấy rõ hình ảnh nhân tế bào. Đồng thời, chúng tôi tổ ong, với các bờ viền rõ nét phù hợp với diềm bàn cũng quan sát được hình ảnh lưới nội bào nằm ở phần chải của huỷ cốt bào cắm sâu vào xương trong quá bào tương cạnh màng ngoài nhân của tế bào xương, trình huỷ xương. Trên nền phá huỷ xương bắt gặp và bộ golgi trong bào tương. những vùng ổ xương mà thành ổ xương đã bị phá huỷ, chỉ còn lại đáy ổ xương với các miệng lỗ tiểu quản xương (hình 3.10). Hình 3.12 Hình ảnh thu được khi nghiên cứu các mẫu xương tại ổ khớp giả sau khi ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân đã liền xương Hình 3.10: Vùng phá huỷ xương: Bề mặt phá bằng kính HVĐT truyền qua. 1: Hệ thống lưới huỷ xương; Đáy ổ xương với các tiểu quản nội bào. xương đi ra (HVĐTQ, x 1000). Trên các mẫu tiêu bản chúng tôi nhận thấy, 3.4.2.2 Trên kính HVĐT truyền qua. collagen xương tập trung thành từng bó, các sợi trong Khi nghiên cứu các mẫu xương trên kính hiển vi cùng một bó liên kết chặt chẽ với nhau và được sắp điện tử truyền qua, ở tất cả các mẫu xương, chúng tôi xếp theo một hướng nhất định. Trong khi đó, các bó quan sát thấy các ổ xương, chủ yếu có dạng hình tròn sợi collagen lại đi theo nhiều hướng khác nhau. Quan hoặc hình ovan. Từ thành ổ xương có các tiểu quản sát được các vân sáng, vân tối dọc theo suốt chiều dài xương đi ra các lá xương. của sợi collagen (hình 3.21). Không thấy hiện tượng trương phồng, đứt đoạn hoặc biến dạng các sợi Hình 3.11 Hình ảnh thu được khi nghiên cứu các mẫu xương tại ổ khớp giả sau khi ghép xương Hình 3.13 Hình ảnh thu được khi nghiên cứu nhân tạo và tủy xương tự thân đã liền xương các mẫu xương tại ổ khớp giả sau khi ghép bằng kính HVĐT truyền qua: A,B: Ổ xương với xương nhân tạo và tủy xương tự thân đã liền các tiểu quản xương đi ra từ ổ xương, các tế bào xương bằng kính HVĐT truyền qua. A: Hình xương nằm trong ổ xương với các nhánh bào ảnh các sợi collagen với các vân sáng tối, xếp tương nằm trong tiểu quản xương. song song nhau thành bó; B: Hình ảnh bó sợi collagen cắt ngang với các sợi collagen liên kết Trong các ổ xương có các tế bào xương. Thành trong bó đi theo hướng khác. ổ xương được ngăn cách với tế bào xương bằng một khoảng không. Các tế bào xương có nhiều nhánh bào 3.4.3. Xét nghiệm số lượng và công thức bạch tương, các nhánh bào tương xuất phát từ thân tế bào cầu, nồng độ CRP trong máu của một số bệnh nhân đi ra các tiểu quản xương. Chúng tôi cũng quan sát tại thời điểm xa sau ghép. 240
Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm máu một số bệnh nhân sau mổ > 1 năm (n=18) Soálöôïng BC haït Noàng ñoä Thöù töï bn Lymphoxit Monoxit Öa axit Öa Bazo baïch caàu trung tính CRP 1 6,63 74,9 15,7 5,6 3,6 0,2 0,17 2 5,9 51,4 39,7 5,4 3,2 0,3 1,02 3 4,19 47,0 37,2 10,0 5,3 0,5 0,65 4 6,37 48,5 37,7 5,8 7,7 0,3 3,69 5 6,25 57,2 30,9 5,1 6,6 0,2 0,49 6 9,17 60,7 25,3 6,2 7,7 0,1 1,9 7 4,78 53,8 31,6 9,2 5,2 0,2 0,86 8 8,82 47,6 29,5 4,8 18,0 0,1 0,26 9 5,62 54,4 29,2 12,1 3,9 0,4 1,34 10 9,93 63,0 27,6 5,8 3,4 0,2 0,47 11 8,94 59,0 27,3 10,9 2,6 0,2 0,27 12 3,76 63,6 20,7 14,4 1,3 0 0,62 13 7,82 69,3 23,8 5,8 1,0 0,1 1,1 14 5,02 52,3 33,5 9,0 4,8 0,4 0,62 15 6,97 51,5 24,1 10,3 13,8 0,3 16 7,0 45,6 31,8 8,6 13,5 0,5 17 5,43 62,8 26,2 5,5 5,3 0,2 0,63 18 6,81 61,6 28,3 8,06 1,44 0,59 0,35 Qua bảng trên ta thấy, số lượng và công thức bạch cầu trúc xốp của xương nhân tạo đưa vào, thành phần cấu tạo của các bệnh nhân sau mổ, tại thời điểm xa tối thiểu 14 của xương master graft gồm 85% α-TCP và 15% HA cấu tháng trong giới hạn bình thường. Nồng độ Protein phản trúc xốp của vật liệu tạo điều kiện rất thuận lợi để cho ứng ( CRP) nằm trong giới hạn bình thường ( < 10 mg/L). các tế bào tạo xương “làm tổ “, khối máu tủy xương đưa vào có nguồn tế bào tạo xương dồi dào và có chứa những 4. Bàn luận: hormon, các chất có tính cảm ứng, kích thích quá trình - Nhóm nghiên cứu gồm rất nhiều bệnh nhân nặng, liền xương diễn ra thuận lợi. Hơn nữa tôi cho rằng phương nhiều nguy cơ dẫn đến khớp giả, không liền xương: Tỷ pháp của chúng tôi giúp quá trình liền xương diễn ra phù lệ gãy hở cao (32/43) đặc biệt có tới 37,8% gãy hở độ III. hợp với quá trình liền xương sinh lý vì chúng tôi tạo lại Hơn nữa nhóm bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng, viêm được cục máu đông ổ gãy, mà vai trò của cục máu đông rò cao(12/43- 27,9%), có nhiều bệnh nhân đã mổ vài lần trong liền xương đã biết đến từ lâu như một yếu tố khởi trước đó nạo viêm, lấy xương chết, có những BN mổ 5-6 phát quá trình liền xương sinh lý. Thực tế cho thấy quá lần, đây là các nguy cơ tiền ẩn dễ dẫn đến không liền trình liền xương của các bệnh nhân diễn ra rất thuận lợi, tỉ xương và thất bại trong điều trị; song kết quả chúng tôi đạt lệ liền xương của chúng tôi đạt 93%( 40/43), thời gian liền được liền xương 40/43 trường hợp đây là một kết quả tốt, xương trong nhóm của chúng tôi là 8 ± 2,93 tháng(4-16 cao hơn của Tiedeman và cộng sự liền xương 30/39 trường tháng); tỉ lệ liền xương của chúng tôi cao hơn, thời gian hợp khớp giả được ghép chất đệm xương khử khoáng và liền xương của chúng tôi ngắn hơn của tác giả MC. Adrrew tủy xương tự thân [10]. (p= 0,05) điều trị cho 43 bệnh nhân khớp giả hoặc khuyết xương dài - Phương pháp điều trị này đạt được hai nguyên tác bằng TCP không có tủy xương kèm theo, cho kết quả liền cơ bản là kết hợp xương vững và kích thích liền xương ổ xương 85% sau 12 tháng, ngắn nhất 6 tháng[8]. khớp giả. Phương tiện kết hợp xương của chúng tôi dùng - Sau mổ không có BN nào có biến chứng tại nơi lấy có thể là nẹp vít, đinh nội tủy có chốt hoặc không chốt tùy tủy: máu tụ, nhiễm khuẩn, tổn thương mạch máu, TK hay trường hợp cụ thể nhưng đảm bảo cố định vững được ổ đau nơi lấy tủy. Đây là kết quả tốt, chúng tôi chỉ dùng kim khớp giả. Còn kích thích liền xương chúng tôi cho rằng nhỏ 2.0 chọc vào xương chậu để lấy dịch tủy không làm chất liệu ghép của chúng tôi có đầy đủ các tính chất của tổn thương tổ chức nhiều, nên không để lại di chứng như một xương xốp tự thân, có tính dẫn xương nhờ vào cấu trường hợp mổ mở lấy mảnh xương chậu để ghép. Hoàng Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 241
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Văn Chiến điều trị khớp giả xương dài bằng ghép của hai mẫu xương là như nhau (bảng 3.1; 3.2; 3.3). xương mào chậu, có nhiều BN đau kéo dài tại nơi lấy Chúng cũng đều là tổ chức xương bình thường, có xương[1]. các lá xương, bè xương phát triển, tế bào xương nằm - Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu trong bè xương, tạo thành hệ thống havers đặc trưng đều có khuyết xương ít hoặc nhiều,tỉ lệ khuyêt 2-5cm của tổ chức xương mà không thể nhầm lẫn với các tổ chiều dài thân xương tương đối cao (46,51%); một chức khác [5], [7]. ổ khuyết xương thực sự, một khoảng trống sau khi - Đặc biệt khi nghiên cứu các mẫu xương trên ghép khung xương nhân tạo vào (không phải tổ chức kính hiển vi điện tử, ta bắt gặp đầy đủ các thành phần sống), đã đạt liền xương; hơn nữa với tỉ lệ cao, đây là cấu trúc của một tổ chức xương đang sống: Có các tế kết quả tốt, phương pháp điều trị này đạt được mục bào xương nằm trong ổ xương với các bào quan bên đích liền xương với hiệu quả cao. trong (hình 3.11, 3.12), hệ thống havers đặc với các - Sự dung nạp của cơ thể với hỗn hợp xương nhân lá xương đồng tâm xung quanh ống havers, hệ thống tạo và tủy xương tự thân, khi ghép vào cho các bệnh mạch nuôi xương từ bề mặt tiến vào tổ chức, đặc biệt nhân theo chúng tôi là rất tốt, thể hiện trên lâm sàng hệ thống sợi collagen với các vân sáng tối xen kẽ không có biểu hiện của phản ứng viêm hoại tử tổ chức, nhau đặc trưng của xương (hình 3.5, 3.13). các bệnh nhân của chúng tôi đều đạt liền xương, tại 5. Kết luận: chỗ không viêm tấy. Chúng tôi đánh giá kết quả xét - Nghiên cứu điều trị khớp giả xương dài chi dưới nghiệm máu cho 18 bệnh nhân sau ghép tại thời điểm bằng ghép tủy xương tự thân và xương nhân tạo là tối thiểu 14 tháng, bằng các xét nghiệm: Số lượng và phương pháp mới, bước đầu cho kết quả tốt. Hiệu công thức bạch cầu, nồng độ CRP (Protein C phản quả liền xương cao. ứng) đều nằm trong giới hạn bình thường (bảng 3.4). - Tỉ lệ liền xương đạt 93% với thời gian 8 ± 2,93 - Khi so sánh hình ảnh vi thể tổ chức can xương tháng. sau ghép với tổ chức xương lành lân cận của chính bệnh nhân đó, chúng tôi không thấy có sự khác biệt - Tổ chức can xương sau ghép có cấu trúc giống về hình ảnh cũng như cấu trúc; khi so sánh cấu trúc với tổ chức xương bình thường của bệnh nhân. hai mẫu xương ta thấy đường kính lòng ống havers, - Không có hiện tượng thải ghép xảy ra với các kích thước hệ thống havers cũng như số lượng tế bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Sự đồng hóa của tổ bào đếm được trên một vi trương và mật độ xương chức xương sau ghép diễn ra ở tất cả các bệnh nhân. Tài liệu tham khảo 1. Hoàng Văn Chiến (2004), “Nghiên cứu điều trị khớp 5. Einhorn T.A. (2005), “The science of fracture healing”, giả thân xương dài chi dưới sau chấn thương bằng kết J Orthop Trauma, 19(10S), pp. S4-S6. xương nẹp vít và ghép xương tự thân”, Luận văn thạc sĩ 6. Medtronic Sofamor Danek USA, INC. (2002), y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nội. "MasterGraft- Resorbable Ceramic Granules", www. 2. Nguyễn Mạnh Khánh (2010), “ Nghiên cứu ứng dụng sofamordanek.com. ghép tế bào gốc tủy xương tự thân điều trị chậm liền, 7. Meyrueis J.P.,( 2004), “ Fracture healing”, EMC- khớp giả thân xương chày”, Luận án tốt nghiệp tiến sỹ y Rhumatologie- Orthopedie, vol 1, pp 138- 162. học- học viện quân y 8. Lane J.M., Yasko A.W., ( 1998),” Bone marrow and 3. Phạm Đăng Ninh (2009), “Nghiên cứu đánh giá độ an recombinant human bone morphgenetic protein-2 in toàn và hiệu quả của xương nhân tạo nano trong điều osseous repair”, Clinical orthopaedics and related trị chậm liền xương, khớp giả và khuyết hổng xương ở reseach, nember 361,pp 216-227. tứ chi” Đề tài nghiên cứu cấp bộ, Học viện Quân y-bệnh viện 103, Hà nội. 9. McAndrew, Mark P, Gorman, (1988), “ Tricalcium phosphate as a bone graft substitute in trauma: 4. Connolly J.F., Guse R., Tiedeman J., Dehne R. Preliminary report”, Journal of Orthropaedic Trauma, (1991), “Autologous marrow injection as a substitute for 10. Tiedeman JJ, Connolly JF, Strates BS, Lippiello operative grafting of tibial nonunions”, Clin Orthop, 266, L (1995), "Treatment of nonunion by percutaneous pp 259-270. injection of bone marrow and demineralized bone matrix", Clin Orthop, 268, pp 294-302. 242